Nghiên cứu được thiết kế nhằm mô tả các đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cảnh trong và liên quan của chúng với các cấu trúc lân cận. Nghiên cứu thực hiện trên 27 xác (16 nam, 11 nữ, độ tuổi từ 49 đến 90) được lựa chọn theo cách thuận tiện.
Trang 1MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CỦA TĨNH MẠCH CẢNH NGOÀI
VÀ TĨNH MẠCH DƯỚI ĐÒN
Dương Văn Hải*, Lê Nguyễn Yên*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm giải phẫu của TMDĐ và TMCT và liên quan của chúng với các cấu trúc lân
cận
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang, nghiên cứu giải phẫu trên xác Cơ sở: Bộ môn giải phẫu, Đại học Y
Dược, TP HCM
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 27 xác (16 nam, 11 nữ, độ tuổi từ 49 đến 90) được lựa chọn theo
cách thuận tiện Phép thử Chi bình phương được dùng để xử lý thống kê
Kết quả: Đường kính, chiều dài và liên quan với các cấu trúc lân cận của TMDĐ và TMCT được ghi
nhận Các chi tiết nguy hiểm cũng như các biến chứng liên quan đến chọc TM trung tâm (CVC) cũng được bàn luận
Kết luận: Các kết quả nghiên cứu này cho thấy các đặc điểm giải phẫu có thể góp phần vào các thuận lợi
cũng như khó khăn khi xử dụng TMDĐ và TMCT trong thủ thuật CVC
Từ khóa: tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, chọc tĩnh mạch trung tâm
ABSTRACT
ANATOMICAL CHARACTERISTICS OF THE SUBCLAVIAN VEIN
AND THE INTERNAL JUGULAR VEIN
Duong Van Hai, Le Nguyen Yen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 166 - 170
Objectives: To describe the anatomical characteristics of the SCV, the IJV and their relations to surrounding
structures
Method:Cross – sectional, anatomical study of human cadavers Setting: Anatomy Department, University
Medical Center, HCMC Subjects: 27 human cadavers (16 males, 11 females, age range: 49 – 90) were conveniently selected for this study The Chi – Square Test was used for statistical analysis of data
Results: Diameters, lenghts and relations to surrounding structures of the SCV and the IJV were recorded
Some anatomical pitfalls and complications associated with CVC were also disscussed
Conclusions: These findings suggest that anatomical characteristics may partly account for the advantages
and the disadvantages of using the SCV and the IJV in CVC
Keywords: subclavian vein, internal jugular vein, central venous catheterization
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đặt catheter TM trung tâm (CVC, central
venous catheterization) là thủ thuật thường
dùng trong ngoại khoa, gây mê, hồi sức cấp
cứu(32) CVC cũng được sử dụng trong dinh
dưỡng qua đường tĩnh mạch, theo dõi các chỉ số
tim mạch Tuy nhiên, biến chứng trầm trọng có thể xảy ra nếu nhà lâm sàng thiếu kiến thức giải phẫu, vốn rất quan trọng trong thực hành thành công CVC(24,25,35) Thiếu kiến thức giải phẫu có thể kéo dài thủ thuật, làm tăng tỉ lệ biến chứng
và tử vong Khả năng thực hiện các thủ thuật lâm sàng như CVC chỉ có được khi có đủ kiến
Trang 2thức và kỷ năng thực hiện an toàn và thành
công
Cho nên, nhận định giải phẫu học trong các
thủ thuật chuyên biệt vẫn là nền tảng cho kiến
thức này Phillips(42) chỉ ra sự quan trọng trong
nhận định các đặc điểm giải phẫu trong thực
hiện CVC
Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu
khảo sát một số đặc điểm hình thái của TM dưới
đòn (TMDĐ) và TM cảnh trong (TMCT) ứng
dụng trong thủ thuật đặt catheter TM trung tâm
PHƯƠNG TIỆN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Chúng tôi nghiên cứu trên 27 xác ở bộ môn
Giải phẫu học, khoa Y, ĐHYD, TP.HCM theo
cách lấy mẫu thuận tiện Các biến số được chọn
cho phù hợp với các thủ thuật CVC (chiều dài,
đường kính, liên quan với các thành phần
khác…) Biến số định lượng được trình bày bằng
số trung bình ± độ lệch chuẩn và so sánh bằng
phép kiểm Chi bình phương
Chiều dài TMDĐ: bờ dưới xương đòn đến
hội lưu với TMCT
Chiều dài TM chủ trên: hội lưu TMDĐ và
TMCT đến chỗ TM chủ đổ vào tâm nhĩ (P)
Đường kính: đo ½ chu vi (ép dẹp mạch
máu), dùng công thức tính đường kính bằng
chu vi
KẾT QUẢ
Một số đặc điểm của mẫu
Tuổi trung bình của mẫu là 65,5 (49-90) ±
13,4
Chiều cao trung bình của mẫu là 158,5
(145-183) ± 8,8 cm
Với các đặc điểm của giới tính như sau (Bảng
1):
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu
Số cá thể 16 (59,3%) 11 (40,7%)
Tuổi trung bình 65,1 66,2 p>0,05
Chiều cao (cm) trung
bình 163,2 151,6 p>0,05
Chiều dài và đường kính TMDĐ (P) lớn hơn bên (T), và ở nam giới lớn hơn nữ giới, nhưng không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2) Chung cho
cả 2 giới, chiều dài trung bình là 32,83mm, đường kính trung bình là 6,86mm
Bảng 2: Các kích thước của TMDĐ
TMDĐ (P) (mm) TMDĐ (T) (mm) Chiều dài Đường
kính
Chiều dài Đường
kính Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
Trung bình 34,78 31,95 7,38 6,46 33,34 31,27 7,22 6,41 Nhỏ
nhất 21,7 25,6 5,4 4,7 21,5 24,8 4,6 4,3 Lớn
nhất 40,3 40,1 10,6 9,4 39,9 39,4 9,9 8,3
Độ lệch chuẩn
6,17 4,41 1,45 1,52 5,16 5,82 1,62 1,1
TMDĐ nằm sau 1/3 trong xương đòn, trước
cơ bậc thang trước, đám rối TK cánh tay và ĐMDĐ; nằm trên sườn 1 và đỉnh màng phổi
Mô chung quanh, chủ yếu là mạc trước khí quản, dính rất chắc vào TM và lá thành màng phổi trung thất, bóc tách rất khó
Bảng 3: Kích thước TM chủ trên
Chiều dài (mm) Đường kính (mm)
Trung bình 59,02 53,15 9,62 9,9 Nhỏ nhất 43,3 41,5 7,6 7,3 Lớn nhất 67,3 62,9 11,1 14,1
Độ lệch chuẩn 1,95 2,34 0,22 0,69
Ở TM chủ, chiều dài của nam lớn hơn của
nữ, nhưng đường kính trung bình của nữ lại lớn hơn của nam (P>0,05) (Bảng 3) Chung cho cả 2 giới, chiều dài trung bình là 56,08mm, đường kính trung bình là 9,76mm
ĐMDĐ đi sau cơ bậc thang trước, và có lộ trình trên và sau hơn so với TMDĐ
TK hoành đi ở mặt trước cơ bậc thang trước, bên trong chỗ bám của cơ này vào củ cơ bậc thang ở mặt trên sườn 1, tiếp xúc với mặt sau dưới của TMDĐ nơi TM này nối với TMCT
TK X nằm trong bao cảnh, thường ở phía sau TMCT Ở mức độ thấp hơn, TK X ở phía sau trong của góc hợp lưu TM
Trang 3Ống ngực dẫn lưu vào góc hợp lưu TM bên
(T) sau khi đi qua cơ bậc thang trước Ống ngực
tìm thấy ở 23 trường hợp (85,2%), ống bạch
huyết (P) không tìm thấy trên mẫu này
Đỉnh phổi phải thường thấp và nằm ngoài
hơn so với bên trái Đỉnh màng phổi khoảng
5mm ngay sau TMDĐ, vượt quá bờ bảo vệ của
sườn 1 Đỉnh này được bao phủ bởi màng trên
màng phổi (mạc Sibson) từ chỗ nối 1/3 trong và
1/3 ngoài của xương đòn đến khớp ức đòn
Điểm cao nhất có thể cao 2,5cm trên xương đòn
Đỉnh màng phổi tiếp xúc với mặt sau dưới của
TMDĐ
Cơ bậc thang trước bám vào củ cơ bậc thang
trên sườn 1, tiếp xúc với TMDĐ ở mặt trước,
ĐMDĐ và đám rối TK cánh tay ở mặt sau
Chiều dày của cơ này là 3,91mm ± 1,42 (2,3-9,3)
TMCT nằm trên đường thẳng nối mõm
chũm và đầu trong xương đòn và dễ căng dãn
hơn TMDĐ Nhìn chung, các kích thước của
nam lớn hơn của nữ Tuy nhiên, đường kính
trung bình TMCT (T) của nữ lớn hơn của nam
(p>0,05) Đường kính trung bình lớn nhất của
TMCT thường ở bên trên bờ trên sụn nhẩn
khoảng 10-20mm (Bảng 4) Chung cho cả 2 giới,
chiều dài trung bình là 138,09mm, đường kính
trung bình là 7,51mm
Mỏm ngang của đốt đội, đám rối TK cổ, cơ
bậc thang trước và giữa đều nằm sau TMCT
Phía dưới hơn, là TK hoành, thân giáp cổ và
phần đầu tiên của ĐMDĐ ĐM cảnh chung và
TK X nằm bên trong TMCT Khi TM đến gần hội
lưu, nó đi vào trong và nằm trong tam giác giữa
2 đầu cơ ức đòn chũm (tam giác Sedilott) Có 24
trường hợp, vị trí hội lưu tĩnh mạch cân đối 2
bên; 2 trường hợp bên phải ở cạnh trong, bên
trái ở đỉnh tam giác; 1 trường hợp bên phải ở
cạnh ngoài, bên trái ở đỉnh (Bảng 5)
Bảng 4: Kích thước TM cảnh trong
TM cảnh trong Chiều dài Đ.kính Đ kính
lớn nhất Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
Bên
phải
(mm)
Tr bình 146,23 134,11 7,59 6,93 8,1 7,57
Nhỏ nhất 121,2 111 4,6 5 4,8 5,3
Lớn nhất 172 160,1 11,8 10,2 11,8 10,2
ĐL chuẩn 14 15,96 2,76 1,93 2,01 1,5 Bên
trái (mm)
Tr bình 141,07 130,95 7,65 7,9 8,36 8,02 Nhỏ nhất 119,3 108,1 4,3 5,1 5,1 6,3 Lớn nhất 170 171,3 11,8 12,3 12,2 12,1
ĐL chuẩn 15,84 15,59 2,27 2,38 2,22 1,77
Bảng 5: Vị trí hội lưu TM trong tam giác Sedilott
Vị trí hội lưu TM Số trường hợp %
BÀN LUẬN
TMDĐ dài khoảng 30- 40mm(40), đường kính khá lớn, khoảng 8-9mm(36), và vẫn không xẹp khi giảm thể tích máu Đó là nhờ vào các mô liên kết chung quanh gắn bó TM vào các cấu trúc bên cạnh(30) Tuy nhiên, khi bệnh nhân (BN) sốc nặng, nên bộc lộ TM hiển trong hoặc TM cảnh ngoài Ở BN tỉnh hoặc chấn thương nghi tổn thương cột sống cổ, nên chọn TMDĐ vì kỹ thuật không lệ thuộc cử động của đầu
Tỉ lệ thành công khi đặt catheter TMDĐ khá cao, nhưng tỉ lệ biến chứng nặng cũng cao, nên tránh dùng TM này ở BN có đông máu bất thường do khó ép cầm máu ĐMDĐ khi không may chọc vào ĐM này
Góc TM tạo nên do TMDĐ và TMCT hợp nhau, tạo thành TM tay đầu, góc này khoảng 90° hay lớn hơn(37)
TM chủ trên có chiều dài thay đổi từ 3 – 10
cm, tùy thuộc trọng lượng bệnh nhân(39), chỗ nối của TM chủ trên với tâm nhĩ phải ở 1/3 khoảng cách từ khuyết trên ức đến mõm ức(39) Carrillo- Esper và cs(31) tường trình 1 trường hợp nam 52 tuổi tồn tại TM chủ trên trái đổ vào xoang TM vành (tâm nhĩ phải vẫn có TM chủ trên Các tác giả này nhấn mạnh các bất thường mạch máu bẩm sinh có thể gây ra biến chứng phức tạp)
ĐM dưới đòn chạy sau cơ bậc thang trước, nằm sau trên hơn so với TMDĐ(41)
TK hoành chạy ở mặt trước cơ bậc thang trước, bên trong chỗ bám của cơ này ở cũ cơ bậc thang trên sườn 1, tiếp xúc với mặt sau dưới của TMDĐ nơi TM này và TM cảnh trong gặp
Trang 4nhau(41) TK này có thể tổn thương nếu đâm kim
quá sâu vào các TM này ĐM ngực trong chạy
gần TK hoành sau khi xuất phát từ ĐMDĐ(39)
Takasaki và cs(45) tường trình 1 trường hợp
liệt TK hoành sau đặt CVC thành công Theo các
tác giả này, đầu catheter dính vào thành TM
mỏng, chèn ép TK hoành khi chạy dọc theo TM
chủ trên
TK X nằm trong bao cảnh, thường ở phía
sau TM cảnh trong(41) Thấp hơn, TK X nằm sau
trong góc tĩnh mạch(39)
Ống ngực dẫn lưu vào góc TM (T) sau khi
bắt chéo cơ bậc thang trước(41) Nguy cơ trong
đặt CVC (T) là tổn thương ống ngực, tuy rất
hiếm gặp(38), nhưng có tỉ lệ biến chứng cao
Shimada và Sato(38) tường trình các dạng dẫn lưu
của đoạn cuối ống ngực Dạng thường gặp nhất
đổ vào góc TM (38%), kế đến là TM cảnh ngoài
(28%), TM cảnh trong (27%) và dạng dẫn lưu
phức tạp (7%) Ống ngực có nguy cơ bị tổn
thương khi làm CVC ở TMDĐ và TM cảnh
trong bên (T)
Ống ngực (P) dẫn lưu vào ống TM (P) sau
khi bắt chéo cơ bậc thang trước(41) phía sau TM
cảnh trong(39)
Đỉnh màng phổi (P) thường thấp hơn bên
(T)(33), nên thường được chọn, cùng lý do với
ống ngực nằm bên (T) Nếu làm CVC ở TMDĐ
(P) thất bại, nên thử làm ở TM cảnh trong (T),
trước khi quyết định làm ở bên (T)
Màng phổi cổ nằm cách 5mm sau TMDĐ,
vượt quá mép bảo vệ của sườn 1(44) Màng phổi
được màng trên màng phổi (màng Sibson) bao
phủ, ở khoảng chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 trong của
xương đòn Điểm cao nhất có thể cao đến 2,5cm
trên xương đòn Đỉnh màng phổi tiếp xúc với
mặt sau dưới của TMDĐ Cho nên, nếu kim
đâm xuyên qua cả 2 thành của TMDĐ, cũng đi
qua màng phổi thành, khoang màng phổi, phổi
và gây ra tràn khí màng phổi Đồng thời, mạch
máu rách sẽ gây tràn máu màng phổi hoặc tổn
thương ĐRTK cánh tay Tất cả các rễ của ĐRTK
cánh tay (C5 – N1) đều đi phía sau ĐMDĐ(40)
Cơ bậc thang trước bám vào củ cơ bậc thang của sườn 1, TMDĐ ở trước củ cơ, ĐMDĐ và ĐRTK cánh tay(41) ở sau củ cơ này Cơ này dầy khoảng 10 – 15mm ở người lớn và khoảng 5 – 8mm ở trẻ con(39) Cho nên, chọc TMDĐ ít có tổn thương ĐMDĐ do ĐM này nằm sau cơ bậc thang trước
Các yếu tố nguy cơ về giải phẫu khi làm CVC ở TMCT tương tự như ở TMDĐ: TM chủ trên, TK hoành, TK X, ống ngực, ống ngực (P), đỉnh phổi và đỉnh màng phổi
TMCT được dùng nhiều nhất trong CVC
TM này nằm trên đường thẳng nối mõm chũm với đầu trong của xương đòn và đàn hồi nhiều hơn so với TMDĐ Điều này được chứng minh bởi sự thu hẹp khẩu kính TM khi bắt mạch cảnh kéo dài(26) Đường kính mạch cảnh trong lớn nhất ở bên dưới sụn nhẩn, có thể đến 2 – 2,5cm(27)
Mõm ngang đốt đội, ĐRTK cổ ở vùng cổ trên, các cơ bậc thang trước và giữa đều nằm sau TMCT Xuống phía dưới là TK hoành, thân giáp cổ và phần đầu của ĐMDĐ ĐM cảnh chung và TK X nằm trong TMCT(27) Khi
đi về phía hội lưu với TMDĐ (trên xương đòn), TMCT đi vào trong hơn trong tam giác nằm giữa 2 đầu cơ ức đòn chũm
Tư thế đầu thấp 15° (tư thế Trendelenburg) làm TMCT căng nhiều Các động tác làm căng
cổ và xoay đầu gây khó khăn trong đặt catheter Làm căng ĐM cảnh có thể làm thay đổi cấu trúc giải phẫu Cho nên, Bazaral và cs khuyên, sau khi định vị thì không làm căng ĐM
TMCT dễ xẹp hơn so với TMDĐ Khi đẩy kim vào có thể đè thành trước vào thành sau
TM, không định vị được lòng TM Nếu không
có máu sau khi kim vào sâu 2 – 2,5cm thì nên rút kim ra và tái lập lòng ống bằng cách tách thành trước khỏi thành sau
TMCT (P) được chuộng hơn do có lộ trình đi thẳng vào TM chủ trên và tâm thất (P), dễ thành công hơn
Một nghiên cứu giải phẫu của Botha(29) cho thấy TMCT nằm ngay sau đỉnh tam giác tạo bởi
Trang 52 đầu ức và đòn của cơ ức đòn chũm (tam giác
Sedillot) trong 78,79% bên (T) và 97,14% bên (P)
TM cảnh ngoài (TMCN) bắt ngang cơ ƯĐC
ở 1/3 khoảng cách từ đầu ức xương đòn đến
mõm chũm TM này ngăn cách với cơ bằng mạc
cổ và có 1 hay nhiều bộ van trong suốt lộ trình ở
cổ(28)
ĐM cảnh trong thường nằm bên trong
TMCT(34) Một nghiên cứu của Denys cho thấy
có 92% các trường hợp (n=200) TMCT nằm trước
ngoài ĐMCT Ở 1%, TMCT nằm ngoài ĐMCT
cách khoảng 1cm TMCT có thể nằm trước trong
ĐMCT ở 2%, và ở 5% TMCT nằm hoàn toàn
ngoài lộ trình xác định do các mốc ngoài da
KẾT LUẬN
Các kết quả trên cho thấy các đặc điểm giải
phẫu của TMDĐ và TMCT có ảnh hưởng đến
các thuận lợi và khó khăn trong sử dụng các TM
này ở thủ thuật chọc TM trung tâm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
24 Abraham, E., M Shapiro, and S Podolsky(1983), Central venous
catheterization in the emergency setting Crit Care Med 11(7): p
515-7
25 Arai, T and Yamashita M (2004), Audio-Doppler guidance
using a small-caliber Doppler probe for internal jugular venous
puncture for central venous catheterization in infants and
children Paediatr Anaesth 14(9): p 744-7
26 Armstrong, P.J., R Sutherland, and D.H Scott (1994), The effect
of position and different manoeuvres on internal jugular vein
diameter size Acta Anaesthesiol Scand 38(3): p 229-31
27 Bazaral, M and S Harlan (1981), Ultrasonographic anatomy of
the internal jugular vein relevant to percutaneous cannulation
Crit Care Med 9(4): p 307-10
28 Boon, J.M., et al (2008), Central venous catheterization an
anatomical review of a clinical skill Part 2 Internal jugular vein
via the supraclavicular approach Clin Anat 21(1): p 15-22
29 Botha, R., van Schoor, AN (2006), Anatomical considerations of the anterior approach for central venous catheter placement Clin Anat, 19: p 101-105
30 Buithieu, J., et al (1996), A special anatomic preparation for teaching central venous catheterization Clin Anat 9(4): p
219-26
31 Carrillo-Esper, R., Contreras-Dominguez, V (2003), Persistent left vena cava: Infrequent localization of central venous catheter Cir Cir, 71: p 319-323
32 Chudhari, L.S., et al.(1998), Comparison of two different approaches for internal jugular vein cannulation in surgical patients J Postgrad Med 44(3): p 57-62
33 Dronen, S., et al.(1982), Subclavian vein catheterization during cardiopulmonary resuscitation A prospective comparison of the supraclavicular and infraclavicular percutaneous approaches Jama 247(23): p 3227-30
34 Edwards, M and Payton V (1976), Cardiac catheterization Technique and teaching Nurs Clin North Am, 11(2): p 271-81
35 Evaluation of right heart catheterization in critically ill patients Ontario Intensive Care Study Group Crit Care Med, 1992 20(7):
p 928-33
36 Fortune, J.B and P Feustel(2003), Effect of patient position on size and location of the subclavian vein for percutaneous puncture Arch Surg 138(9): p 996-1000; discussion 1001
37 Jesseph, J.M., D.J Conces, Jr., and G.T Augustyn (1987), Patient positioning for subclavian vein catheterization Arch Surg 122(10): p 1207-9
38 Kwon, S.S., A Falk, and H.A Mitty(2002), Thoracic duct injury associated with left internal jugular vein catheterization: anatomic considerations J Vasc Interv Radiol 13(3): p 337-9
39 Michell, S., Clark, RA (1979), Complications of central venous catheterization AJR Am J Roentgenol, 133: p 467-476
40 Mitchell, S.E and R.A Clark (1979), Complications of central venous catheterization AJR Am J Roentgenol 133(3): p 467-76
41 Moosman, D.A (1973), The anatomy of infraclavicular subclavian vein catheterization and its complications Surg Gynecol Obstet, 136(1): p 71-4
42 Phillips, S.J.(1968), Technique of percutaneous subclavian vein catheterization Surg Gynecol Obstet, 127(5): p 1079-80
43 Shimada, K., Sato, I (1997), Morphological and histological analysis of the thoracic duct at the jugulo- subclavian junction in Japanese cadavers Clin Anat 10: p 163-172
44 Smith, B.E., et al (1965)., Complications of Subclavian Vein Catheterization Arch Surg, 90: p 228-9
45 Takasaki, Y and T Arai (2001), Transient right phrenic nerve palsy associated with central venous catheterization Br J Anaesth 87(3): p 510-1