Hiệu quả sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật tim mạch

Bóng đối xung nội động mạch chủ là phương tiện cơ học thường được sử dụng để hỗ trợ suy thất trái không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần. Nghiên cứu tại Viện Tim TPHCM nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện huyết động, tỷ lệ biến chứng và bước đầu tìm kiếm những yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm ở những bệnh nhân này.

HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH

Nguyễn Tất Bình*, Hoàng Anh Khôi*, Nguyễn Thị Quý*

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) là phương tiện cơ học thường được sử dụng

để hỗ trợ suy thất trái không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần Nghiên cứu tại Viện Tim TPHCM nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện huyết động, tỷ lệ biến chứng và bước đầu tìm kiếm những yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm ở những bệnh nhân này

Kết quả: Hiệu quả của BĐXNĐMC cho thấy cải thiện được huyết áp tâm trương ngay sau khi đặt bóng và

rõ nhất sau 72 giờ (p = 0,028) Nhịp tim bắt đầu cải thiện từ ngày thứ 5 (p = 0,008) Liều thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamine, epinephrine, norepinephrine) giảm được từ ngày thứ 5 và 7 sau khi đặt bóng (p = 0,007) Biến chứng thường gặp là nhiễm trùng (24,3%) và thiếu máu chi (5,4%)

Kết luận: Nghiên cứu đã cho thấy BĐXNĐMC có vai trò hỗ trợ tuần hoàn hiệu quả trong giai đoạn chu

phẫu cho các bệnh nhân phẫu thuật tim mạch nặng Tuy nhiên, đây là một phương tiện hỗ trợ xâm lấn nên tỉ lệ biến chứng còn cao Những yếu tố có liên quan đến nguy cơ tử vong sớm bao gồm: mổ cấp cứu và thời gian gây

mê phẫu thuật kéo dài trên 8 giờ

Từ khoá: BĐXNĐMC: Bóng đối xung nội động mạch chủ, Hội chứng cung lượng tim thấp, THNCT:

Tuần hoàn ngoài cơ thể

ABSTRACT

EFFECTIVENESS OF INTRA – AORTIC BALLOON PUMPING IN SEVERE HEART FAILURE

PATIENTS IN CARDIAC SURGERY

Nguyen Tat Binh, Hoang Anh Khoi, Nguyen Thi Quy

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 94 - 100

Objective: To define the effectiveness on hemodynamic, complications of intra – aortic balloon pumping

(IABP) support in cardiac surgery As a first step, we identify the risk factors for early mortality in these patients

Design: Retrospectively study

Setting: Uni-institution

Participants: A total of 37 consecutive adult patients requiring IABP support of 3,112 patients undergoing

cardiac surgery from 01/01/2005 to 30/06/2010 at Heart Institute of Ho Chi Minh City

Intervention: All patients were assigned into 1 of 2 groups: survival (n = 20) and non – survival (n = 17) Main results: The effectiveness on hemodynamic showed that the diastolic pressure improved after balloon

insertion increased significantly after 72 hours (p = 0.028) The heart rate reduced after 5 days (p = 0.008) Inotropic dosages (dobutamine, epinephrine, norepinephrine) were reduced after 5 or 7 days (p = 0.007) Complications were infection (24.3%), and limb ischemia (5.5%)

Conclusion: These data suggest that IABP has got success in hemodynamic supporting for severe patients

in intra – operative period However, it is an invasive mechanical assistant device So the mortality and morbidity

* Khoa Gây mê – Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Tất Bình, ĐT: 01219.406.208 Email: drnguyentatbinh@gmail.com

are high The risk factors for early mortality were emergency operation and anesthetic duration over 8 hours

Key words: IABP: Intra – aortic balloon pump, cardiac surgery, LCOS: Low cardiac output syndrome,

CPB: cardio – pulmonary bypass

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù ngày càng có nhiều tiến bộ mới

trong điều trị nội khoa, nhưng trong một số tình

huống suy tim cấp (đặc biệt là suy thất trái)

chúng ta không thể điều trị hiệu quả bằng

phương pháp nội khoa đơn thuần Trong

trường hợp này, chỉ có hỗ trợ tuần hoàn theo

phương pháp cơ học mới cho phép cải thiện

được tình trạng huyết động, giúp cho chức năng

thất trái có thời gian hồi phục trở lại Một trong

những thiết bị thường được sử dụng nhất là

bóng đối xung nội động mạch chủ

(BĐXNĐMC)(11)

BĐXNĐMC được sử dụng lần đầu tiên

trong lâm sàng vào năm 1968 để hỗ trợ cho

những bệnh nhân (BN) bị sốc tim (cardiogenic

shock) sau nhồi máu cơ tim cấp Sau đó,

BĐXNĐMC nhanh chóng được phát triển rộng

ra trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể

(THNCT) cũng như hồi sức sau mổ tim Tại

Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh (TPHCM),

BĐXNĐMC đã được đưa vào sử dụng từ năm

2003 để hỗ trợ tuần hoàn trên các bệnh nhân sốc

tim sau nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp

ĐMV, thất bại khi cai THNCT và đặc biệt trong

giai đoạn hồi sức đã cho phép cải thiện đáng kể

kết quả phẫu thuật Mục đích của nghiên cứu

nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện

huyết động, tỷ lệ các biến chứng và bước đầu

tìm kiếm các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử

vong sớm ở những BN suy tim nặng có đặt

BĐXNĐMC được phẫu thuật tại Viện Tim

TPHCM

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được mổ chương trình

hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM trong khoảng

thời gian 01/01/2005 đến ngày 30/06/2010 có đặt

BĐXNĐMC Những BN có đặt bóng nhưng

không được phẫu thuật sẽ bị loại ra khỏi danh

sách nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Tại Viện Tim TPHCM, BĐXNĐMC được đặt theo kỹ thuật Seldinger qua ngã động mạch đùi Bóng được xem là đúng vị trí khi đầu mút của bóng phải cách động mạch dưới đòn trái 2 – 3

cm Thiết bị bơm bóng được sử dụng là Arrow ACATTM Plus (CE 0123) với cỡ bóng tương ứng chiều cao BN (chiều cao < 152 cm: bóng 25 mL;

152 – 163 cm: 34 mL; 163 – 183: 40 mL; > 183 cm:

50 mL) Phòng ngừa huyết khối bằng heparine không phân đoạn truyền tĩnh mạch để đạt TCK

từ 50 – 70 giây

Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm sống và nhóm tử vong Số liệu thu thập dựa trên

hồ sơ bệnh án gồm các biến số liên quan đến BN

và BĐXNĐMC:

Biến số liên quan đến đặc điểm BN

Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng

Tiền sử bệnh trước mổ: nhồi máu cơ tim (đã được chẩn đoán hoặc có biểu hiện trên điện tâm đồ), đái tháo đường type II (đã được chẩn đoán hay đang dùng thuốc kiểm soát đường huyết), tăng huyết áp (nếu huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (đã được chẩn đoán hoặc đang dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol máu (nếu cholesterol > 5.6 mmol/L hoặc đang dùng các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại biên (đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch máu não (đã được chẩn đoán), hút thuốc lá (nếu hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu men bilirubin toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so với bình thường), suy thận (nếu creatinine máu >

130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (đã chẩn đoán), dùng thuốc tiêu sợi huyết, mổ cấp cứu (trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán)

Mức độ suy tim BN theo phân độ NYHA (New York Heart Association), tình trạng thể chất BN theo ASA (American Society of

Anesthesiologists), nguy cơ tử vong phẫu thuật

tim mạch theo EUROSCORE (European System

for Cardiac Operative Risk Evaluation) và chẩn

đoán bệnh tim trước mổ

Kết quả một số xét nghiệm tiền phẫu: siêu

âm tim (đường kính thất trái, phân suất tống

máu), điện tâm đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch

máu (hẹp nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh ĐMV,

hẹp mạch máu ngoại biên), X quang tim phổi

(chỉ số tim lồng ngực)

Thời gian THNCT, thời gian kẹp động

mạch chủ, thời gian gây mê, phương pháp

mổ, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung

tâm (ALTMTT) khi ngưng THNCT, tình trạng

sốc điện khi cho tim đập lại, tình trạng ngưng

tim sau mổ, suy thận cấp phải làm thẩm phân

phúc mạc, mổ lại cầm máu, thời gian thở máy,

thời gian nằm hồi sức

Biến số liên quan đến BĐXNĐMC

Chỉ định đặt

Mạch, huyết áp, ALTMTT, chức năng co bóp

tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) trước đặt

bóng, sau đặt bóng, sau 6 giờ, sau 12 giờ, sau 24

giờ, sau 48 giờ, sau 72 giờ, sau 5 ngày, sau 7 ngày và sau khi rút bóng

Thời gian sử dụng bóng, biến chứng, tử vong sớm (tử vong trong thời gian nằm viện)

Phân tích và xử lí số liệu

Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0 (đăng ký 2007) Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) Tính tần xuất và tỉ lệ phần trăm (%) các biến định tính So sánh các biến liên tục bằng phép kiểm t, so sánh tỉ lệ bằng phép kiểm χ2

hoặc phép kiểm chính xác Fischer Lượng giá các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm bằng phương pháp phân tích hồi qui đơn biến Giá trị p < 0,05 tính toán trong các phép so sánh được xem là có ý nghĩa thống kê

Kết quả nghiên cứu

Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 37

BN (1,19%) được đặt BĐXNĐMC trong tổng số

3112 BN người lớn mổ tim Những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ được mô tả trong các Bảng 1, 2, 3 và 4

Bảng 1: Đặc điểm chung trước mổ

Đặc điểm TB ± ĐLC BN (%) Sống (TB,%) Tử vong (TB,%) p

Tuổi (năm) 49,81 ± 15,54 (19 - 73) 45,55 ± 16,68 54,82 ± 12,80 NS

BMI (kg/m2) 19,25 ± 4,37 (12,96 – 34,08) 19,03 ± 4,94 19,51 ± 3,72 NS

Chẩn

đoán

Bảng 2: Tiền sử bệnh trước mổ

Yếu tố nguy cơ

trước mổ

Sống (BN,%) Tử vong

(BN,%)

p

Cao huyết áp 2 (5,41) 10 (27,03) 0,015

Mổ cấp cứu 0 (0,00) 4 (10,81) 0,036

Bảng 3: Đánh giá NYHA, ASA và EUROSCORE

Phân độ BN (%) Sống (%) Tử vong (%) p

I & II 18 (48,65) 8 (21,62) 10 (27,03) NS

NYHA

III & IV 19 (51,35) 12 (32,43) 7 (18,92) NS

I & II 8 (21,62) 2 (5,41) 6 (16,22) NS

ASA

III & IV 29 (78,38) 18 (48,65) 11 (29,73) NS

Phân độ BN (%) Sống (%) Tử vong (%) p

5,57 ± 3,46 (0 - 19) Thấp 4 (10,81) 3 (8,11) (2,70) NS Trung bình 15 (40,54) 6 (16,22) 9 (24,32) NS

euro score

Cao 18 (48,67) 11 (29,73) 7 (18,92) NS

Bảng 4: Đặc điểm hình ảnh học

Đặc điểm TB ± ĐLC Sống

(TB,%)

Tử vong (TB,%)

p

EF (%) 52,95 ± 10,08

(20 - 66)

51,35 ± 8,57

54,82 ± 11,60

NS

Chỉ số tim lồng ngực

0,61 ± 0,09 (0,52 - 0,70)

0,61 ± 0,09 0,65 ± 0,10 NS

Hẹp nhánh trái 4 (10,81) 7 (18,92) NS

Đặc điểm TB ± ĐLC Sống

(TB,%)

Tử vong (TB,%)

p

ĐMV

Hẹp ba nhánh

ĐMV

3 (8,11) 6 (16,22) NS

Những đặc điểm của BN liên quan đến phẫu

thuật, gây mê và hồi sức và BĐXNĐMC được

ghi nhận trong các Bảng 5, 6 và 7

Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây

mê hồi sức

Đặc điểm TB ± ĐLC Sống

(TB,%)

Tử vong (TB,%)

p

Thời gian

THNCT (phút)

127,14 ± 57,73

(45 - 313)

113,70 ± 38,25

142,94 ± 72,59

NS

Thời gian kẹp

ĐMC (phút)

71,11 ± 26,93 (32 - 133)

66,90 ± 21,16

76,06 ± 32,42

NS

Thời gian gây

mê phẫu thuật

(phút)

359,19 ± 111,69 (200 - 660)

313,00 ± 75,47

413,53 ± 124,50

0,005

HATB (mmHg) 68,09 ± 10,85

(50 - 97)

65,30 ± 9,45

71,37 ± 11,73

NS

Nhịp tim

(lần/phút)

102,03 ± 19,45

(70 - 140)

104,50 ± 22,53

99,12 ± 15,23

NS

ALTMTT

(mmHg)

7,54 ± 0,96 (6 - 9)

7,60 ± 0,88

7,47 ± 1,07

NS

Sốc điện phá

rung

6 (16,21) 2 (5,41) 4 (10,81) NS

Bảng 6: Đặc điểm BN trong hồi sức

Đặc điểm TB ±

ĐLC

BN (%) Sống

(TB,%)

Tử vong (TB,%)

p

Thời gian

thở máy

(ngày)

16,97 ±

13,80 (2 -

64)

19,00 ± 16,58

14,71 ± 9,85

NS

Thời gian

nằm hồi sức

(ngày)

20,11 ±

14,78 (2 -

64)

22,21 ± 17,40

17,76 ± 11,23

NS

Ngưng tim

sau mổ

1 (2,70) 0 (0,00) 1 (2,70) NS

Mổ lại cầm

máu/lấy gạc

10 (27,00) 5 (13,51) 5 (13,51) NS

Suy thận

cấp sau mổ

18 (48,60) 10 (27,03) 8 (21,62) NS

Bảng 7: Chỉ định và thời gian đặt bóng

Đặc điểm TB ± ĐLC Sống

(TB,%)

Tử vong (TB,%)

p

Thời gian sử dụng

bóng (ngày)

6,85 ± 3,18 (2 - 15)

6,76 ± 3,14

7,43 ± 3,65

NS

Chỉ định

Sốc tim 2 (5,4)

Cai THNCT 10 (27)

Hội chứng CLT thấp 25 (67,6)

Hiệu quả cải thiện huyết động học của

BĐXNĐMC, chúng tôi nhận thấy nhịp tim được cải thiện rõ từ ngày thứ 5 (p = 0,008) Huyết áp của BN được cải thiện rõ ngay sau khi đặt bóng (p = 0,001) cho đến khi rút bóng Huyết áp tâm trương bắt đầu cải thiện ngay sau khi đặt bóng

và rõ nhất sau khi đặt bóng được 72 giờ (p = 0,028) (Biểu đồ 1 và 2)

95 100 105 110 115

l/p

Biểu đồ 1: Thay đổi nhịp tim

H…

H…

Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trung bình và tâm

trương

Phân suất tống máu của tim bắt đầu cải thiện (p = 0,014) từ giờ thứ 24 trở đi (Biểu đồ 3)

20 25 30 35 40

EF (%)

%

Biểu đồ 3: Thay đổi chức năng co bóp của tim

Đối với thuốc TCBCT, liều thuốc dobutamine giảm một cách có ý nghĩa từ ngày thứ 5 trở đi khi so sánh với thời điểm bắt đầu đặt bóng (p = 0,007) Liều thuốc

norepinephrine cũng được giảm đáng kể (p =

0,001) từ ngày thứ 5 sau đặt bóng trở đi Riêng

liều thuốc epinephrine đến ngày thứ 7 mới

giảm liều một cách có ý nghĩa (p = 0,001) khi

so với thời điểm đặt bóng (Biểu đồ 4 và 5)

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Dobutamine

mcg/kg/ph

Biểu đồ 4: Thay đổi liều thuốc TCBCT (1)

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

1

1.1

1.2

Norepinephrine Epinephrine

mcg/kg/ph

Biểu đồ 5: Thay đổi liều thuốc TCBCT (2)

Biến chứng do đặt BĐXNĐMC chủ yếu là

nhiễm trùng (24,32%), thiếu máu chi (5,41%),

giảm tiểu cầu (2,70%) và suy đa cơ quan (2,70%)

BÀN LUẬN

Trong hơn 40 năm qua, kể từ khi

BĐXNĐMC được áp dụng trong thực hành lâm

sàng để hỗ trợ huyết động, tỉ lệ đặt bóng trong

tổng số ca phẫu thuật tim cũng thay đổi tùy

thuộc vào từng trung tâm mổ tim Theo thống

kê của Roger và cộng sự (cs)(13) thì tỉ lệ này vào

khoảng 1,5 – 17% Trong nghiên cứu của chúng

tôi, tỉ lệ đặt BĐXNĐMC là 1,19%, thấp hơn so

với tỉ lệ đặt bóng của các trung tâm mổ tim khác

trên thế giới Điều này là do kinh nghiệm của

chúng tôi về phương tiện hỗ trợ này trong những năm đầu tiên sử dụng còn nhiều hạn chế nên số lượng BN được đặt bóng không cao Cai THNCT nên được tiến hành khi huyết

áp động mạch trung bình 60 – 80 mmHg, nhịp tim vào khoảng 75 – 95 lần/phút với áp lực đổ đầy 7 – 8 mmHg Như vậy, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, BN được cai THNCT với một huyết động đảm bảo an toàn cho BN Tuy nhiên,

để đạt được huyết động này, chúng tôi phải sử dụng BĐXNĐMC để hỗ trợ trong 10 TH (27%) mới cai THNCT thành công Hiệu quả hỗ trợ của bóng trong giai đoạn này cũng được một số tác giả ghi nhận Theo kinh nghiệm của tác giả Nguyễn Thị Quý(12) đã thực hiện cai THNCT thành công 100% trên 09 BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành với sự hỗ trợ của BĐXNĐMC Tác giả

Lê Trung Hiếu và cs(9) với kinh nghiệm 14 trường hợp đặt BĐXNĐMC, trong đó có 04 trường hợp bị rách vỡ thất không thể dùng thuốc tăng co bóp để hỗ trợ đã thành công khi

áp dụng BĐXNĐMC để cai máy THNCT một cách an toàn và hiệu quả

Một số tác giả như Akyurekli, Sarnoff trong nghiên cứu xác định những yếu tố huyết động ảnh hưởng đến tiêu thụ của oxy cơ tim và hiệu quả của BĐXNĐMC trong việc giảm tải cho tim trong thời kì tâm thu đều có chung nhận xét BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim(1) Trong nhiều nghiên cứu về sốc tim cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến việc giảm thể tích cuối tâm trương

và cuối tâm thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít, tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu và thể tích nhát bóp và trên tất cả các trường hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng

và huyết động sau khi dùng bóng(3) Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim được cải thiện ngay sau khi đặt bóng, tuy nhiên sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ghi nhận được từ ngày thứ 5 trở đi khi so sánh với thời điểm ngay sau khi đặt bóng Điều này, theo chúng tôi là do BN vẫn còn sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim liều cao nên nhịp tim chưa thể giảm đi ngày sau khi đặt bóng mà cần phải có thời gian để chức năng tim cải thiện và nhịp tim mới dần trở lại

bình thường Riêng về huyết áp trung bình được

cải thiện rõ ngay sau khi đặt bóng (p < 0,05) cho

đến khi rút bóng Huyết áp tâm trương cũng

được cải thiện ngay sau khi đặt bóng, nhưng ghi

nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê từ ngày

thứ 3 sau khi đặt bóng (p < 0,05) Với kết quả có

được sau khi phân tích, chúng tôi nhận thấy

BĐXNĐMC đóng vai trò tích cực trong việc cải

thiện huyết động cho các BN nặng sau mổ tim

tương tự như kết quả của nhiều nghiên cứu

khác đã ghi nhận

Về sự thay đổi chức năng co bóp tim,

Maddoux và Pappas(10) khi đánh giá hiệu quả

của BĐXNĐMC trên 67 BN phẫu thuật bắt cầu

chủ vành với THNCT có mạch đập và không có

mạch đập đã kết luận BĐXNĐMC có tác dụng

làm tăng chức năng tâm thu thất trái Một số tác

giả khác cũng đã ghi nhận BĐXNĐMC đã làm

tăng CLT từ 0,5 – 1 lít/phút, tức khoảng 30%

CLT của người bình thường(1) Trong nghiên cứu

của chúng tôi, phân suất tống máu bắt đầu được

cải thiện (p < 0,05) từ giờ thứ 24 trở đi sau khi

đặt bóng Liều lượng các thuốc TCBCT như

dobutamine, norephinephrine, epinephrine đều

được giảm dần theo mức độ cải thiện của chức

năng thất trái trong vòng 5 – 7 ngày Kết quả

này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả

khác cho thấy hiệu quả của BĐXNĐMC trong

việc cải thiện chức năng co bóp của tim

BĐXNĐMC là một phương tiện cơ học hỗ

trợ tuần hoàn, nhưng do tính chất xâm lấn

nên biến chứng trong quá trình sử dụng bóng

cũng là một vấn đề đáng quan tâm Theo

nhiều tác giả(13) tỉ lệ biến chứng xảy ra vào

khoảng 11 – 33% Các biến chứng lớn thường

gặp như sau: thiếu máu chi, nhiễm trùng, tổn

thương mạch máu và chảy máu Tỉ lệ thiếu

máu chi cũng thay đổi theo từng nghiên cứu,

từ 3 – 42%(14) Chúng tôi gặp 02 trường hợp

(5,41%) bị thiếu máu chi và đã được phát hiện

sớm bằng cách theo dõi hàng ngày mạch mu

chân và mạch chày sau bằng siêu âm Doppler

Bệnh nhân đã được cai bóng sớm hơn, mặc dù

huyết động chưa ổn định và liều thuốc

TCBCT còn cao Một biến chứng khác cũng

thường gặp là tình trạng nhiễm trùng Kantrowitz và cs(7) thống kê tỉ lệ này khoảng 22% Nhưng cũng có tác giả không ghi nhận trường hợp nào(5) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này cũng khá cao (24,32%) Điều này có thể do nhiều yếu tố gây ảnh hưởng không được kiểm soát trước đó: thủ thuật cấp cứu không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt (Ví dụ: trong lúc can thiệp mạch vành ở những BN bị sốc tim), hay những trường hợp mổ lại lần thứ hai với thời gian bóc tách kéo dài làm tăng thời gian phơi nhiễm Biến chứng gây tổn thương mạch máu, chúng tôi không ghi nhận TH nào Điều này cũng tương tự với thống kê của các tác giả khác từ 0 – 4%(2) Đối với biến chứng chảy máu do giảm tiểu cầu (có thể do nguyên nhân

cơ học và do sử dụng heparin), chúng tôi gặp

01 trường hợp (2,7%) trong khi đang dùng bóng Tỉ lệ này được các tác giả khác thống kê

từ 0,3 – 15%(7) Biến chứng nặng nhất dẫn đến

tử vong là TH suy đa cơ quan vào ngày thứ 6 sau khi đặt bóng, BN có biểu hiện vàng da men gan tăng cao, suy thận vô niệu, nhồi máu ruột gây hoại tử ruột, nhiễm trùng nhiễm độc nặng phải mổ cấp cứu cắt ruột và BN tử vong sau đó 2 ngày Qua phân tích TH này, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân của hoại tử ruột

có thể do huyết khối gây thuyên tắc các ĐM mạc treo ruột, làm nhồi máu các tạng trong bụng (gan, thận, ruột…) và gây suy chức năng

đa cơ quan Theo tác giả Zile Singh Mehawal

và cs(15) khi phân tích trên 911 trường hợp biến chứng mạch máu do bóng BĐXNĐMC gây ra cũng ghi nhận nguyên nhân thuyên tắc mạch

do huyết khối chiếm khoảng 2,7% Tỉ lệ này cũng phù hợp với tỉ lệ biến chứng thuyên tắc mạch gây suy đa cơ quan mà chúng tôi gặp phải

So sánh giữa 2 nhóm BN sống và tử vong, chúng tôi nhận thấy có 3 yếu tố có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm: bệnh cao huyết áp, mổ cấp cứu, và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài Tuy nhiên khi đưa các yếu tố này vào phân tích hồi qui đơn biến, chúng tôi nhận

thấy chỉ có 2 yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử

vong sớm là: mổ cấp cứu (p = 0,01) và thời gian

gây mê phẫu thuật kéo dài (p = 0,04)

Yếu tố nguy cơ mổ cấp cứu được xem là một

trong những yếu tố nguy cơ tử vong chu phẫu

Tuy nhiên sự đồng thuận của nó cũng không

được thống nhất Theo Hilmi(6) mổ cấp cứu là

một trong những yếu tố nguy cơ tử vong

Tương tự tác giả Hilmi, chúng tôi đồng ý rằng

BN mổ cấp cứu thường ở trong tình trạng tim

mạch nguy kịch hơn, việc chuẩn bị cho cuộc mổ

sẽ không được đầy đủ và chắc chắn nguy cơ

nhiễm trùng sẽ cao hơn so với mổ chương trình

Một số tác giả như Lagasse(8) đồng ý rằng

gây mê nội khí quản kéo dài là một trong những

yếu tố nguy cơ tử vong của bất kì phẫu thuật

nào Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận

được thời gian GM kéo dài (> 8 giờ) là một yếu

tố có liên quan đến tử vong sớm Điều này có

thể do: sửa chữa ngoại khoa khó khăn, thời gian

THNCT và kẹp động mạch chủ kéo dài, dẫn đến

hậu quả thiếu máu cơ tim và có thể bị sốc tim

sau mổ không cho phép cai THNCT dễ dàng, rối

loạn đông máu, thời gian phơi nhiễm lâu

KẾT LUẬN

BĐXNĐMC là phương tiện rất tốt giúp hỗ

trợ gây mê hồi sức trong các trường hợp sốc

tim, cai THNCT, hội chứng cung lượng tim

thấp sau phẫu thuật tim hở… Hiệu quả này

được thể hiện trong việc cải thiện được huyết

động: làm chậm nhịp tim, làm tăng huyết áp,

tăng chức năng co bóp của tim, giảm được

liều lượng các thuốc vận mạch

Biến chứng thường gặp là nhiễm trùng

(24,32%), thiếu máu chi (5,41%), giảm tiểu cầu

nặng (2,7%) và thuyên tắc do huyết khối dẫn

đến suy đa cơ quan (2,7%)

Các yếu tố nguy cơ được xác định có liên

quan đến tử vong sớm ở bệnh nhân đặt BĐXNĐMC sau mổ tim là mổ cấp cứu và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài

TÀI LIỆU THAM KHẢO

intra – aortic balloon counterpulsation and systolic unloading”, Can J Surg (23), pp 122 – 126

trauma associated with IABP: indentification of risk factors”, Am Surg, (59), pp 813 – 817

in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infraction: data from the National Registry of Myocardial Infraction – 2” Am Heeart J, (141), pp 993 – 939

4 Bolooki H (1998),”Clinical application of intra – aortic balloon pump”, 3rd ed Armonk, NY: Futura, pp 95 – 98

related to percutaneous insertion of IABP”, Ann Thorac Surg, (58), pp 1476 – 1480

who were not able to be weaned from CBP after CABG and mortality predictors in the perioperative and early postoperative period”, Anadolu Kardiyol Derg (3), pp 124 – 128

Ann Thorac Surg (50), pp 672 – 674

of the published literature and analysis of current orginal data”, Anesthesiology (6), pp 1335 – 1337

Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh (2008),”Một số kinh nghiệm

sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong hồi sức tim mạch qua 14 trường hợp”, Thời sự Tim mạch học TP HCM, tr

19 – 22

10 Maddoux G, Pappas G, Jenkins M, et al (1976),”Effect of pulsatile and non pulsatile flow during cardiopulmonary bypass on left ventricular ejection fraction early after aortocoronary bypass surgery”, Am J Cardiol, (37), pp 1000 – 1006

11 Naunheim KS, Swartz MT, Pennington DG, et al (1992),”Intra – aortic balloon pumping in patients requiring cardiac operations Risk analysis and long – term follow – up”, J Thorac Cardiovasc Surg, (104), pp 1654 – 1661

12 Nguyễn Thị Quý (2007),”Gây mê hồi sức trong phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành: Phân tích kết quả và các yếu tố nguy cơ”, Luận

án Tiến sĩ Y học, tr 27 – 129

13 Roger JF, William AG, Andrew M, Gregory MH (2002),”The intra – aortic balloon pump in cardiac surgery” Ann Thorac Surg, (74), pp 1276 – 1287

14 Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Friedrich M, Dalichau H (2000),”Ischemic complications with IABP: incidence and management”, Cardiovasc Surg, (8), pp 66 – 71

15 Zile SM, Naresh T (2002),”Vascular complications of IABP insertion in patients undergoing CABG: analysis of 911 cases”, Eur Journal of Cardiothoracic Surg, (21), pp 741 – 747