Đối tượng nghiên cứu của bài viết là 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh viện Quân y 103. Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di căn tại Khoa Giải phẫu bệnh.
Trang 1150
VAI TRÒ CỦA HẠCH DI CĂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ DẠ DÀY SỐ LƢỢNG HAY VỊ TRÍ CỦA
HẠCH DI CĂN QUAN TRỌNG HƠN?
* ạ A * Đặng Việt Dũ *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính thường gặp nhất trong đường tiêu hóa,
hạch di căn có vai trò quan trọng trong xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng sau mổ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu 105 bệnh nhân (BN) ung thư 1/3 dưới
dạ dày được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2 nội soi từ 9 - 2009 đến 3 - 2013 tại Bệnh
viện Quân y 103 Hạch nạo vét được đánh số, nhuộm HE và đọc kết quả xác định tình trạng di
căn tại Khoa Giải phẫu bệnh
Kết quả: trong 105 BN, 46 BN pN2 theo JGCA 2 nd Trong đó, theo JGCA 3 rd
có 10 BN ở pN1, 18 BN ở pN2 và 18 ở pN3 Tỷ lệ sống của 46 BN là 58,7%, trong đó, pN1 là 80%; pN2 là
66,7% và pN3 là 38,9%, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001
Kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn
vị trí hạch di căn
* Từ khóa: Ung thư dạ dày; Nạo vét hạch nội soi; Giai đoạn hạch di căn
ROLES OF LYMPH NODE METASTASIS IN LAPAROSCOPIC
GASTRECTOMY FOR CANCER WHICH IS MORE IMPORTANT,
QUANTITY OF LYMPH NODE METASTASIS OR ITS LOCATION?
SUMMARY
Background: Gastric cancer is the most common malignancy in the gastrointestinal disease,
lymph node metastasis has an important role in determining stage and prognosis after surgery
Method: a study was conducted on 105 lower third gastric carcinoma patients, who
underwent laparoscopic gastrectomy with D2 lymph node dissection from 9 - 2009 to 3 - 2013
at 103 Hospital The lymph node was numbered, HE was stained and its result was used to
determined the situation of metastasis disease at Department of Pathology
Result: Out of 105 patients, according to JGCA 2 nd , there were 46 patients with pN2 Among
which, according to JGCA 3 rd , there were 10 patients with pN1, 18 patients pN2 and 18 patients
pN3 The overall survival rate for 46 patients was 58.7%, where pN1 occupied 80%; pN2
accounted for 66.7% and pN3 was 38.9%, significant difference with p = 0.001
Conclusion: The number of lymph node metastasis is more important than its location in
significant prognosis
* Key words: Gastric cancer; Laparoscopic lymph node dissection; N-staging metastasis
* Bệnh viện Quân y 103
N ười p ả i ( rresp di ): ( c it 76(@y .c m)
N y ậ b i: 06/05/2014 N y p ả biệ đá iá b i bá : 30/07/2014
N y b i bá được đă : 01/08/2014
Trang 2151
đặt vấn đề
Ung thư dạ dày là bệnh lý ỏc tớnh thứ 2
sau ung thư phổi ở nam và ung thư vỳ ở
nữ Trờn thế giới cú 3 tổ chức lớn nghiờn
cứu về UTDD là Ủy ban Phũng chống Ung
thư thế giới (UICC), Hiệp hội Phũng chống
Ung thư Mỹ (AJCC) và Hội Ung thư Dạ dày
Nhật Bản - JGCA)
Phõn loại UTDD theo hệ thống TNM
được UICC ỏp dụng từ năm 1954, đến năm
1966 bắt đầu ỏp dụng cho UTDD Năm
1977, phiờn bản đầu tiờn phõn chia giai đoạn
UTDD theo TNM được UICC/AJCC cụng bố,
đến nay đó qua 7 lần sửa đổi
Hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản phõn loại
UTDD theo hệ thống TNM từ năm 1962
Bạch huyết là con đường di căn phổ biến
trong UTDD Phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp
nạo vột hạch D2 khụng những điều trị
UTDD mà cũn giỳp bỏc sỹ, phẫu thuật viờn
tiờn lượng đỳng giai đoạn bệnh Điểm khỏc
biệt giữa UICC/AJCC và JGCA là cỏch phõn
chia giai đoạn hạch di căn Trong cỏc ấn
bản từ năm 1992 trở về trước, UICC/AJCC
phõn chia giai đoạn hạch di căn theo khu
vi 3 cm Tuy nhiờn, khi ỏp dụng cỏc tỏc giả
đều nhận thấy cỏch phõn loại này khụng
hiệu quả và yếu tố tiờn lượng khụng cao
đổi cỏch phõn chia giai đoạn hạch dựa vào
số lượng hạch di căn trờn cơ sở vột được
tối thiểu 15 hạch/1 BN: pN1 di căn từ 1 - 6
15 hạch [4, 10]
Hội UTDD Nhật Bản JGCA cú quan điểm riờng, phõn chia nhúm hạch và nạo vột theo
vị trớ giải phẫu Hạch di căn đến vị trớ thuộc chặng hạch nào sẽ được xếp vào giai đoạn
đú [5] Cỏch phõn chia cỏc nhúm hạch theo
vị trớ giải phẫu rất thuận lợi cho việc nạo vột hạch Tuy nhiờn, đỏnh giỏ giai đoạn bệnh theo vị trớ hạch khụng hợp lý do cú những trường hợp di căn hạch nhảy tắt Trong thực tế vẫn gặp di căn 1 - 2 hạch ở chặng 2 hoặc chặng 3, nhưng tiờn lượng bệnh tốt hơn di căn nhiều hạch chặng 1 Nghiờn cứu của Karpeh, Kranenbarg và Sayegh đó đưa
phụ thuộc vào số lượng hạch di căn hợp lý hơn vị trớ hạch di căn [7, 9, 10]
Sau nhiều nghiờn cứu và hội thảo, năm
2010 lần đầu tiờn 3 tổ chức UICC, AJCC và JGCA cú bảng phõn loại UTDD thống nhất với cỏch phõn chia giai đoạn hạch di căn
3 - 6 hạch, pN3a di căn từ 7 - 15 hạch và pN3b di căn ≥ 15 hạch [3, 6]
Nghiờn cứu này so sỏnh tớnh hợp lý của
dựa trờn kết quả phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vột hạch D2 tại Bệnh viện Quõn y
103
đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên
cứu
1 Đối tƣợng nghiờn cứu
105 BN UTDD 1/3 dưới, được phẫu thuật cắt dạ dày nạo vột hạch D2 nội soi tại Khoa Ngoại Bụng, Bệnh viện Quõn y 103 từ 4 -
2009 đến 3 - 2013 BN được chẩn đoỏn xỏc định là ung thư biểu mụ tuyến dạ dày dựa trờn kết quả mụ bệnh học
Trang 3152
2 Phương pháp nghiên cứu
- Tiến cứu cắt ngang, không so sánh
* Trang bị dụng cụ
Dàn máy PTNS Stryker, dụng cụ PTNS,
dao Hemonic Scaple, Ligasure
* Cách lấy bệnh phẩm
- Trong mổ nạo vét hạch D2 theo quy
trình thống nhất, được Kitano và các tác giả
trên thế giới áp dụng, gồm những bước
sau [2, 8]:
đánh giá tổn thương và khả năng phẫu
thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2
+ Giải phóng mạc nối lớn, vét nhóm hạch
4sb, 4d, 6, 14v
+ Giải phóng tá tràng, vét nhóm 5, 12a,
12b, cắt tá tràng bằng stapler
+ Giải phóng mạc nối nhỏ, vét nhóm
hạch 1, 3, 7, 8a, 8p, 9, 11p
+ Mở đường nhỏ sát mũi ức, lấy bệnh
phẩm ra ngoài và thực hiện miệng nối
- Sau mổ, phẫu tích lấy riêng từng hạch,
sắc, mật độ, số lượng và kích thước,
sau đó, ngâm trong dung dịch formon 10%
trong 24 giờ Gửi Khoa Giải phẫu bệnh pha
đúc parafin, nhuộm HE và đọc kết quả dưới
kính hiển vi điện tử
- Kết quả phân chia chặng hạch và đánh
giá giai đoạn bệnh sau mổ theo 2 cách
* JGCA quy định nạo vét hạch D2 trong
từng mức cắt dạ dày như sau:
- Cắt toàn bộ dạ dày (hình 1):
Vét nhóm 1, 2, 3, 4sa, 4sb, 4d, 5, 6, 7,
8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a Khối u tâm vị phải
vét thêm nhóm 19, 20, 110 và 111
- Cắt bán phần dưới dạ dày (hình 2): Vét nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a
- Cắt bán phần trên dạ dày (hình 3): Vét nhóm 1, 2, 3a,4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 11p Khối u tâm vị phải vét thêm nhóm 19,
20,110
- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (hình 4): Vét dưới D2 gồm nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 6,
7, 8a và nhóm 9
* Phương pháp xử lý số liệu:
- Xử lý số liệu với phần mềm SPSS 15.0
- Tính thời gian sống thêm theo phương pháp Kaplan - Meier, sử dụng test log rank (Mantel - Cox) khi so sánh thời gian sống thêm
Hình 1: Cắt toàn bộ dạ dày
Hình 2: Cắt bán phần dưới
Trang 4153
Hình 3: Cắt bán phần trên
Hình 4: Cắt bảo tồn môn vị
Các mức cắt dạ dày và vét hạch D2
theo JGCA 2010 [5]
KÕt qu¶ nghiªn cøu
Bảng 1: Kết quả vét hạch D2 nội soi
C¶ nhãm
(n = 105)
Vét được nhiều nhất
40 hạch
pN1 (n = 13)
JGCA 1998
pN2 (n = 46)
JGCA 1998
Bảng 2: Phân chia chặng hạch theo
Biểu đồ 1: Theo dõi sống pN1- UICC 7th
p = 0,687
Biểu đồ 2: Theo dõi sống pN2- UICC 7th
= 0,64
Trang 5154
p = 0,568
p = 0,001
Bảng 3: Tỷ lệ sống pN1-UICC 7th
Bảng 4: Tỷ lệ sống pN2-UICC 7th
BÀN LUẬN
1 Quy trình kỹ thuật nạo vét hạch D2 nội soi điều trị ung thƣ dạ dày
Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD được Kitano thực hiện lần đầu tiên năm 1991 Cho đến nay, kỹ thuật này được thực hiện tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [2] Tại Nhật Bản, Tổ chức Nghiên cứu Thực nghiệm Lâm sàng học (JCOG) kết thúc giai đoạn II (2008) xác nhận tính an
Năm 2010, Tổ chức PTNS Tiêu hóa Hàn Quốc (KLASS) kết thúc nghiên cứu so sánh PTNS và phẫu thuật mổ mở cắt đoạn dạ dày nạo vét hạch, kết quả không khác biệt giữa hai nhóm Trên cơ sở đó, các tác giả Nhật Bản và Hàn Quốc đã xây dựng quy trình PTNS cắt dạ dày nạo vét hạch điều trị UTDD [8]
xác định tổn thương và khả năng phẫu thuật cắt dạ dày nạo vét hạch D2, sau đó tiến hành cuộc mổ Quy trình nạo vét hạch nội soi bắt đầu từ giữa mạc nối lớn đi sang trái tới lách, cắt bỏ mạc nối vị tỳ, vét nhóm 4sa, 4sb Dùng dao siêu âm giải phóng sang phải tới môn vị tá tràng vét nhóm 4d, 6 và 14v Giải phóng môn vị tá tràng, vét nhóm 5, 12a, 12b, di động tá tràng và cắt tá tràng bằng stapler Giải phóng mạc nối nhỏ đi từ
bờ trên tụy, vét nhóm 8a trước, lấy nhóm 8a làm mốc đi sang phải vào rốn gan vét nhóm 12p, đi sang trái vét nhóm 9, bộc lộ động mạch thân tạng và đầu động mạch lách để vét nhóm 11p, bộc lộ và cắt động mạch vị trái sát gốc Lúc này nâng dạ dày lên, lấy bỏ toàn bộ nhóm 7 dọc theo động mạch vị trái, vét lá phúc mạc thành sau và mạc nối nhỏ lên sát tâm vị trụ hoành phải, vét nhóm 1
Trang 6155
và 3 [2] [8] Lấy hạch ra ngoài qua đường
mở nhỏ Qua 105 trường hợp, chúng tôi
thấy PTNS thuận lợi hơn so với phẫu thuật
mở ở những vùng tâm phình vị, rốn lách và
cuống gan, camera với màn hình độ nét cao
cho phép quan sát rõ mạch máu và hệ
bạch huyết giúp nạo vét được triệt để
2 Kết quả nạo vét hạch D2 nội soi và
phân chia giai đoạn hạch
Kết quả nạo vét hạch nội soi (bảng 1): cả
nhóm nghiên cứu (n = 105) vét được trung
bình 22,18 ± 6,18 hạch, di căn 4,89 ± 6,01
hạch/1 BN Nhóm di căn hạch chặng pN1
21,54 ± 3,75 hạch, di căn 2,69 ± 0,95
hạch/1 BN, Nhóm di căn hạch chặng pN2
23,34 ± 7,01 hạch, di căn 6,32 ± 4,98
hạch/1 BN Kết quả này phù hợp với
Karpeh (23,9 hạch), cao hơn nghiên cứu
của Đỗ Văn Tráng (15,3 hạch), Trịnh Hồng
Sơn (18,5 hạch) [1, 2, 7]
Phân chia giai đoạn hạch không di căn
33 BN (31,4%), thấp hơn Đỗ Văn Tráng
(45,7%) [2], Karpeh (38,5%) [7], cao hơn
Trịnh Hồng Sơn (19,28%) và Kranenbarg
(15,2%); pN2 và pN3: 26,7%
3 Theo dõi sống sau mổ và vai trò
tiên lƣợng của chặng hạch di căn
Biểu đồ 1 và bảng 3: theo dõi sống theo
pN1, tỷ lệ sống 75%, phân tích theo JGCA
0,687
Biểu đồ 2 và bảng 4: theo dõi sống theo
pN2, tỷ lệ sống 71,4%, phân tích theo JGCA
Biểu đồ 3 và bảng 5: theo dõi sống theo
0,568
Biểu đồ 4 và bảng 6: theo dõi sống theo
pN1, pN2 và pN3 có sự khác biệt rõ rệt với
Karpeh nghiên cứu 1.038 BN thấy, đánh giá giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn chính xác hơn khi phải lấy đủ 15 hạch [7] Kranenbarg theo dõi sống theo pN1 và
không khác biệt với p > 0,05; phân tích ngược lại thấy khác biệt rõ rệt với p = 0,0005 Tác giả kết luận: phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn hợp lý hơn theo vị trí hạch di căn Tác giả đề nghị chỉ cần lấy 5 hạch xét nghiệm là đủ (thay vì 15 hạch) để xác định tình trạng không di căn [9]
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 105 BN, chúng tôi thấy phân chia giai đoạn hạch theo số lượng hạch di căn có ý nghĩa tiên lượng tốt hơn phân chia theo vị trí hạch trên cơ sở phải lấy hết hạch chặng 2 Bảng phân chia giai
lượng phù hợp hơn so với phân chia giai
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trịnh Hồng Sơn Nghiên cứu nạo vét hạch
trong điều trị UTDD Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2001.
2 Đỗ Văn Tráng Nghiên cứu kỹ thuật nạo
vét hạch bằng PTNS trong điều trị UTDD vùng hang môn vị Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2012
Trang 7156
3 Ahn H.S, Lee H.J et al Evaluation of the seventh American Joint Committee on
cancer/International Union against cancer classification of gastric adenocarcinoma in comparison
with the sixth classification Cancer 2010, 15, pp.5592-5598
4 American Joint Committee on Cancer Chapter 10: Stomach, AJCC cancer staging manual, 5th
edition, Part II: Staging of cancer at specific Anatomic sites Lippincott Philadelphia 1997, pp.71-76
4 Japanese Gastric Cancer Association Japanese gastric cancer treatment guidelines Gastric
Cancer 2010, ver.3, pp.1-11
5 Japanese Gastric Cancer Association Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition Gastric Cancer 2011, 14, pp.101-112
7 Karpeh M, Leon L et al Lymph node staging in gastric cancer: Is location more important than
number? An analysis of 1.038 patients Annals of Surgery 2000, Vol 232, (3), pp.362-371
8 Kitano S and Yang H.K Laparoscopic gastrectomy for cancer: Standard techniques and clinical
evidences Springer London 2012
9 Kranenbarg E.K, Hermans J et al Evaluation of the 5th edition of the TNM classification for
gastric cancer: Improved prognostic value British Journal of Cancer 2001, 84 (1), pp.64-71
10 Sayegh M et al TNM and Japanese staging systems for gastric cancer: How do they
coexist? Gastric Cancer 2004, 7, pp 140-148.