Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị của phương pháp về mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, làm liền xương và phục hồi chức năng và rút ra một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng.
Trang 1NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY KHUNG CHẬU KHÔNG VỮNG BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI
Nguyễn Văn Ninh*; Nguyễn Tiến Bình*; Phạm Đăng Ninh*; Nguyễn Bá Ngọc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả điều trị gãy khung chậu không vững bằng phương pháp cố định
ngoài trên các mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, sự liền xương và phục hồi chức năng, rút ra
một số nhận xét về chỉ định, kỹ thuật và biến chứng Đối tượng và phương pháp: 71 bệnh nhân
gãy khung chậu không vững được điều trị bằng cố định ngoài tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bỏng Quốc gia từ tháng 5 - 2010 đến 2 - 2017 Phân loại gãy B, C theo Tile.M Nghiên cứu tiến cứu 49 bệnh nhân và hồi cứu 22 bệnh nhân Dùng khung cố định ngoài là bộ cọc ép ren ngược chiều của Nguyễn Văn Nhân, 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm xuyên vào mào chậu
Kết quả: 69 bệnh nhân (97%) ổn định, thoát sốc; 2 bệnh nhân sốc không hồi phục và tử vong
do chấn thương ở bộ phận cơ thể khác Nắn chỉnh khung chậu: tốt 56 bệnh nhân (78,9%), khá 8 bệnh nhân (11,3%), trung bình 4 bệnh nhân (5,6%), kém 3 bệnh nhân (4,2%) Kỹ thuật kết xương đạt yêu cầu 100%; thời gian mang khung trung bình 8,45 tuần Kết quả xa: 62 bệnh nhân (87,3%), thời gian theo dõi xa từ 6 - 78 tháng, trung bình 33,74 tháng Liền xương tốt
62 bệnh nhân (100%); phục hồi chức năng (theo tiêu chuẩn của Majeed S.A, 1989): tốt 52 bệnh nhân (83,9%), khá 3 bệnh nhân (4,8%), trung bình 4 bệnh nhân (6,5%), kém 3 bệnh nhân (4,8%).
Kết luận: điều trị gãy khung chậu không vững bằng khung cố định ngoài có kết quả tốt, đơn giản, dễ
làm, cố định chắc ổ gãy xương, giúp giảm đau, cầm máu, phòng chống sốc và thuận tiện cho chăm sóc bệnh nhân
* Từ khóa: Gãy khung chậu không vững; Cố định ngoài
Remarks on Treatment Results of Unstable Fracture of the Pelvic Ring by External Fixation
Summary
Objectives: To evaluate treatment results of the unstable fractures of the pelvic ring by external fixation method on the anatomical recovery, the union of bone and rehabilitation and take out some comments on indications, techniques and complications Subjects and methods:
71 patiens with unstable fractures of the pelvic ring were treated by external fixation in 103 Military Hospital and National Institute of Burns from May 2010 to Feb 2017 Classification of fracture type B, C according to Tile.M Prospective study of 49 patients and retrospective of 22 patients External frame of Nguyen Van Nhan was used, 4 Ø 4.5 mm Schanz pins was placed in the illiac crests Results: 69 patients (97%) became stable, out of shock; 2 patients with shock unrecover and death due to injuries in the other body parts: good 56 patients (78.9%), fair
8 patients (11.3%), average 4 patients (5.6%), poor 3 (4.2%) The technique fixation: Achieve 100%;
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Ninh (nguyenvanninh77@gmail.com)
Ngày nhận bài: 02/07/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/08/2018
Ngày bài báo được đăng: 29/08/2018
Trang 2the time for skeletal recover and release the frame: 8.45 weeks The later results: 62 patients (87.32%); time of follow-up: from 6 to 78 months, average 33.74 months Good union of bone
62 patients (100%) Results of rehabilitation: Good 52 patients (83.9%), fair 3 patients (4.8%), average 4 patients (6.5%), poor 3 patients (4.8%) Conclusion: Treatment of unstable pelvic fracture
by the external fixation frame has good results This technique is simple, easy to fixed the skeletal fracture, reduce painful, stop bleeding, prevent shock, convenient for treating the patient
* Keywords: Unstable fractures of the pelvic ring; External fixation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu (KC) là chấn thương
hay gặp và là một tổn thương nặng
Melton (1981) thống kê trong 10 năm
(1968 - 1977) tại Minnesota thấy tần suất
gặp gãy KC 37 bệnh nhân (BN)/100.000
dân/năm [4] Ở Việt Nam, theo thống kê
của Ngô Bảo Khang (1995), gãy KC chiếm
3 - 5% tổng số gãy xương, tỷ lệ tử vong
cao, đứng thứ 2 về tử vong do nguyên
nhân chấn thương, chỉ sau tử vong do
chấn thương sọ não Nguyên nhân chủ yếu
do tai nạn giao thông [1]
Phương pháp điều trị: cho BN nằm bất
động, gác chân tư thế ếch, nếu có di lệch
trượt lên thì kéo liên tục kết hợp với băng
treo để ép KC, tuy dễ thực hiện nhưng
kết quả phục hồi giải phẫu kém, cố định
không chắc chắn và phải nằm bất động lâu
[2]
Phương pháp kết xương bên trong tuy
phục hồi được về giải phẫu, BN vận động
sớm, tránh được biến chứng do nằm lâu,
nhưng là phẫu thuật lớn nên không thể chỉ
định trong giai đoạn cấp cứu và hạn chế
chỉ định với gãy KC hở
BN gãy KC có chảy nhiều máu tại ổ gãy
và rất đau nên để phòng chống sốc có
hiệu quả, cần cố định chắc ổ gãy và ép
2 mặt gãy cầm máu và giảm đau Trên
thế giới và Việt Nam đã có nhiều phẫu
thuật viên nghiên cứu ứng dụng phương
pháp cố định ngoài (CĐN) vào điều trị
cấp cứu gãy KC nhằm phòng chống sốc, tạo thuận lợi cho xử trí tổn thương kết hợp và dự phòng biến chứng do nằm lâu [6] Nhiều năm qua, Bộ môn - Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Quân y 103
đã ứng dụng phương pháp CĐN một bên bằng bộ cọc ép ren ngược chiều (CERNC) của Nguyễn Văn Nhân để điều trị cho gãy
KC và thu được kết quả rất khả quan [2, 3]
Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu này
nhằm mục tiêu:
- Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp về mặt nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, làm liền xương và phục hồi chức năng
- Rút ra một số nhận xét về chỉ định,
kỹ thuật và biến chứng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
71 BN gãy KC không vững (41 nam,
30 nữ), tuổi từ 13 - 74 (trung bình 36 tuổi) được điều trị kết xương bằng khung CĐN tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Bỏng Quốc gia Tất cả BN đều được phẫu thuật,
chăm sóc, theo dõi, đánh giá kết quả điều trị
* Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN được
chẩn đoán gãy KC không vững (loại B, C) theo phân loại của Tile.M (2003); điều trị kết xương bằng CĐN [5]
* Tiêu chuẩn loại trừ: gãy KC vững
(loại A); điều trị kết xương bằng các phương pháp khác không phải CĐN
Trang 32 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu 49 BN, hồi cứu
22 BN
* Dụng cụ: bộ CERNC của Nguyễn Văn
Nhân dài 35 cm; 2 đoạn đinh Steinmann
Ø 5 mm, dài 6 cm dùng để liên kết 2 cọc
với nhau; 4 đinh Schanz Ø 4,5 mm, dài
18 cm; khoan tay, khoan điện và mũi khoan
Ø 3,5 mm
Hình 1: Bộ dụng cụ CĐN KC
* Phương pháp vô cảm:
Nếu làm tại buồng bệnh, chỉ cần gây tê
tại chỗ ở các vị trí khoan và bắt đinh
Schanz, kết hợp thuốc giảm đau toàn
thân Thuốc tê: dung dịch lidocain 2% +
adrenalin 0,1%
* Kỹ thuật xuyên đinh lắp khung CĐN:
Thực hiện tại buồng bệnh hoặc tại phòng
mổ ngay sau khi mổ xử trí các thương tổn
trong ổ bụng, hoặc trước khi kết xương
ổ gãy xương chi dưới BN nằm ngửa,
hai đùi gác trên hai giá Braun tư thế
“con ếch’’
Xác định vị trí xuyên đinh: mào chậu
2 bên (mỗi bên 2 đinh), đinh thứ nhất cách gai chậu trước trên 1,0 - 1,5 cm, đinh thứ 2 cách đinh thứ nhất 5 cm Gây
tê tại chỗ, sau đó rạch da dài 1 cm tại vị trí bắt đinh Schanz, tách phần mềm đến sát xương mào chậu, đưa ống bảo vệ phần mềm (Sleeve-trocar) vào vết mổ đến sát vỏ xương và phải giữ chặt vào mào chậu trước khi khoan Dùng mũi khoan 3,5 mm (qua ống bảo vệ) khoan dẫn đường qua vỏ xương mào chậu, dùng khoan tay
để bắt 2 đinh Schanz theo lỗ vừa khoan, theo hướng từ trước ra sau, chếch từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới
A
B
Hình 2: (A) Xuyên 2 đinh Schanz vào
mào chậu
Trang 4- Lắp 2 CERNC kết nối 4 đinh qua phía
trước thành bụng, liên kết 2 cọc với nhau
bằng hai đoạn đinh Steinman tạo khung
CĐN, kết hợp nắn chỉnh trực tiếp và dùng
cờ lê 10 vặn dần dần, tùy thuộc từng loại
gãy mà vặn ép hoặc giãn từng CERNC
để nắn chỉnh di lệch ổ gãy và nắn chỉnh
sai khớp mu, khớp cùng chậu:
- KC gãy kiểu mở quyển sách: ép trực
tiếp từ ngoài vào qua 2 cánh chậu hoặc
gián tiếp qua mấu chuyển lớn, đồng thời
vặn ép 2 thanh CERNC làm thu hẹp
khớp mu, khớp cùng chậu hoặc nắn chỉnh
di lệch ổ gãy về vị trí giải phẫu
- KC gãy không vững kiểu khép quyển
sách: nắn chỉnh bằng cách ấn trực tiếp
vào cánh chậu bên tổn thương từ trong ra
ngoài hoặc gián tiếp bằng cách để chân
bên tổn thương lên gối bên đối diện làm
xoay ngoài đùi, qua đó xoay ngoài cánh
chậu Với dạng gãy ngành ngồi mu, chậu
mu và bán sai khớp cùng chậu, vặn giãn
qua cọc CERNC trước dưới làm xoay
ngoài nửa KC bên tổn thương, vặn ép
qua cọc CERNC sau trên để nắn chỉnh
hết sai khớp cùng chậu Với dạng gãy
ngành ngồi mu, chậu mu và gãy dọc
cánh chậu, vặn giãn qua 2 cọc CERNC
làm xoay ngoài nửa KC bên tổn thương
để nắn chỉnh hết di lệch
- KC gãy loại C (không vững theo cả
chiều xoay và chiều thẳng đứng): xuyên
đinh Kirschner qua lồi cầu đùi bên tổn
thương, kéo liên tục trên giá Bohler nắn
chỉnh di lệch lên trên Kiểm tra X quang
thấy hết di lệch lên trên thì tiến hành kết
xương CĐN, đồng thời vặn ép 2 cọc CERNC
nắn chỉnh hết di lệch theo chiều xoay
Hình 3: Hoàn thành cuộc mổ
Căn cứ vào mức độ di lệch mất vững của KC, tình trạng gioãng của khớp mu trên phim X quang để vặn ép cho 2 mặt gãy áp với nhau làm KC vững hơn Chụp lại X quang sớm khi toàn thân BN ổn định
để vặn chỉnh tiếp khi ổ gãy xương chậu hay khớp mu còn di lệch giãn cách nhiều
* Đánh giá kết quả:
- Kết quả gần: kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu, chụp X quang ngày thứ hai sau phẫu thuật với BN đã nắn chỉnh đạt yêu cầu, không cần nắn chỉnh bổ sung;
BN phải nắn chỉnh bổ sung được chụp
X quang sau khi đã hoàn thành nắn chỉnh
bổ sung di lệch còn lại, đo kích thước
di lệch trên phim X quang KC thẳng (phim tiêu chuẩn), X quang kỹ thuật số tỷ lệ 100%,
đo di lệch của KC theo phương pháp của Richard C Henderson (1989) [8]; kết quả liền xương, thời gian mang khung CĐN; nhiễm khuẩn chân đinh
- Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu của Tile.M [5], Richard
C Henderson (1989) [8], Majeed (1989) [9], Lindahl (1999), xây dựng bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu
Trang 5Bảng 1: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu
Di lệch gioãng khớp mu hoặc cung
- Kết quả xa: đánh giá kết quả phục
hồi chức năng theo bảng phân loại của
Majeed S.A (1989) gồm 4 mức: tốt
> 85 điểm; khá 70 - 84 điểm; trung bình
55 - 69 điểm; kém < 55 điểm [9]
* Bảng điểm đánh giá kết quả phục hồi
chức năng theo Majeed (1989) [9]:
Đau: 30 điểm; hiệu suất làm việc:
20 điểm; ngồi: 30 điểm; quan hệ tình dục:
4 điểm; đi đứng: 30 điểm, trong đó đi có
dụng cụ trợ giúp 12 điểm, đi không có
dụng cụ trợ giúp 12 điểm, có khả năng
đi xa 12 điểm
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm chung.
* Nguyên nhân chấn thương: tai nạn
giao thông 39/71 BN (54,9%); ngã cao
20/71 BN (28,2%); tai nạn lao động 8/71 BN
(11,3%); tai nạn sinh hoạt 4/71 BN (5,6%)
* Phân loại gãy KC theo Tile.M (2003) [5]:
- Nhóm B: gãy KC mất vững không
hoàn toàn (mất vững chiều xoay, còn vững
chiều thẳng đứng) 58 BN (81,7%)
- B1: gãy KC kiểu mở quyển sách (open
book-lực ép trước sau)19 BN (26,8%)
- B2: gãy KC kiểu khép quyển sách
(close book-lực ép bên) 36 BN (50,7%)
- B3: gãy KC cả hai bên, thường là dạng
mở quyển sách 3 BN (4,2%)
+ Nhóm C: 13 BN (18,3%), gãy KC mất vững hoàn toàn (cả chiều xoay và chiều thẳng đứng) gồm:
- C1: gãy KC không vững cả chiều xoay
và thẳng đứng một bên (Malgaigne):
4 BN
- C2: gãy KC không vững cả chiều xoay
và thẳng đứng ở hai bên: 7 BN
- C3: gãy KC cả hai bên loại C: 2 BN
37 BN (52,1%) có sốc chấn thương, trong đó 17 BN (23,9%) nhập viện đang trong tình trạng sốc chấn thương, 20 BN (28,2%) có sốc nhưng đã điều trị ổn định tại bệnh viện tuyến trước trước khi nhập viện 2 BN (3%) tử vong, trong đó 1 BN
tử vong tại viện (BN sốc đa chấn thương mức độ nặng: chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, tụ máu lớn sau phúc mạc; gãy KC loại C3 theo Tile.M; gãy dập nát 1/3 dưới cẳng chân phải) và 1 BN có suy
hô hấp nặng dẫn đến sốc không hồi phục, gia đình xin về, sau đó tử vong tại nhà (BN sốc đa chấn thương: chấn thương ngực kín, gãy cung sau xương sườn 4, 5,
6, 7, dập phổi, tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trái; gãy KC loại B3 theo Tile.M
* Tổn thương kết hợp:
- 14 BN có chấn thương sọ não kèm theo, trong đó 2 BN chấn thương sọ não, máu
tụ ngoài màng cứng phải mổ lấy máu tụ (1 BN mổ đặt CĐN KC ngay sau khi mổ
Trang 6lấy máu tụ nội sọ ngày đầu, 1 BN mổ đặt
CĐN KC ngày thứ 3 sau chấn thương,
đến ngày thứ 7 phát hiện có khối máu tụ
ngoài màng cứng, được mổ sọ não lấy
máu tụ mà không phải tháo khung)
- 8 BN có chấn thương bụng kín, trong
đó thủng trực tràng 3 BN, thủng hỗng
tràng 1 BN, sảy thai do chấn thương 1 BN,
vỡ thận độ II 1 BN, thủng trực tràng + vỡ
bàng quang + thoát vị cơ hoành 1 BN,
1 BN vỡ gan + thoát vị cơ hoành + chấn
thương ngực kín, tràn máu, tràn khí
khoang màng phổi 2 bên, gãy xương sườn
5 - 9 (trái), 4, 7, 8 (phải), vỡ đốt sống D12,
trượt đốt sống D11
- 10 BN máu tụ lớn sau phúc mạc
- 8 BN chấn thương ngực kín, trong đó
3 BN dập phổi và 5 BN có tràn máu, tràn
khí khoang màng phổi
- 12 BN chấn thương tiết niệu sinh dục:
đứt niệu đạo ở nam (2 BN), trong đó 1 BN
kèm theo vỡ bàng quang; vỡ bàng quang
(4 BN); rách âm đạo (2 BN); vết thương
phần mềm bẹn bìu, tụ máu lớn bìu (4 BN)
- 42 BN có chấn thương xương khớp
khác: gãy đốt sống 7 BN (trong đó 1 BN
gãy đốt sống D12, trượt D11, dập tủy, hạ
liệt hoàn toàn); gãy KC kèm theo gãy ổ
cối 14 BN, trong đó sai khớp háng thể
trung tâm 3 BN (9 BN gãy loại B2, 3 BN
gãy loại B1, 1 BN gãy loại C2 và 1 BN
gãy loại C3), gãy cổ xương đùi 2 BN, thân
xương đùi 6 BN, liên mấu chuyển 3 BN,
gãy xương chày 6 BN; gãy xương gót 3 BN;
gãy xương bàn chân 4 BN; gãy xương bả
vai 2 BN; gãy xương cánh tay 3 BN, xương
cẳng tay 8 BN, xương đòn 3 BN; gãy xương
sườn 8 BN; vết thương phần mềm 25 BN
- Bỏng 2 BN: 1 BN bỏng điện 17% đầu mặt, cổ thân mình, 1 BN bỏng lửa xăng 60% mặt, cổ, thân, cẳng chân
- 13 BN gãy KC loại C (mất vững cả chiều xoay và dọc) một bên hoặc cả 2 bên cánh chậu bị trượt lên trên và 3 BN gãy loại B2 (cơ chế ép) kèm theo gãy ổ cối sai khớp háng thể trung tâm, chúng tôi xuyên đinh kéo liên tục qua lồi cầu xương đùi để nắn chỉnh khớp háng và KC về vị trí giải phẫu, chụp phim X quang kiểm tra thấy hết di lệch hoặc còn di lệch ít mới thực hiện đặt CĐN Sau khi đặt khung CĐN mới tháo kéo liên tục
* Thời điểm thực hiện kỹ thuật:
- Ngay sau khi BN thoát sốc hoặc BN được hồi sức tích cực mà chưa thoát sốc, sau khi mổ cấp cứu xử trí các thương tổn trong ổ bụng như bàng quang, niệu đạo, đại tràng, hỗng tràng
+ 0 - 24 giờ: 10 BN; > 24 - 72 giờ: 28 BN;
> 3 - 7 ngày: 19 BN; > 7 ngày: 14 BN Một số BN được CĐN KC muộn do đã điều trị tổn thương kết hợp ở bệnh viện khác, sau đó chuyển đến Bệnh viện Quân y 103
và Bệnh viện Bỏng Quốc gia điều trị tiếp
- CĐN thực hiện sau khi hoàn tất xử trí thương tổn ổ bụng và đóng vết mổ để tránh cản trở thao tác trong ổ bụng, có thể làm đồng thời (nếu toàn trạng BN cho phép) với tổn thương về sọ não, lồng ngực CĐN KC trước khi xử trí tổn thương xương khớp khác
- Thời gian mang khung từ 8 - 10 tuần
2 Kết quả gần
Đánh giá kết quả gần sau kết thúc cuộc
mổ, chụp lại phim X quang kiểm tra đến khi
BN liền xương và tháo khung CĐN
Trang 753 BN thấy đỡ đau ở KC ngay sau khi
xuyên đinh và lắp khung CĐN 16 BN sau
khi tỉnh lại mới thấy KC đỡ đau (6 BN mổ
bụng kết hợp, 1 BN mổ sọ não, 9 BN sốc
được CĐN khi đang thở máy); 1 BN suy
hô hấp nặng do dập phổi kết hợp và sốc
không hồi phục, gia đình xin về sau đó
tử vong tại nhà; 1 BN bị đa chấn thương
phải phẫu thuật ổ bụng xử trí tổn thương,
cắt cụt cẳng chân một bên, rối loạn đông
máu sau truyền máu dẫn đến sốc không
hồi phục, tử vong tại bệnh viện ngày
thứ 2
Kiểm tra X quang thấy 64 BN (92,8%) nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu từ mức khá trở lên; 2 BN (2,9%) chỉ đạt mức trung bình; 3 BN (4,3%) ở mức kém Trong đó, 1 BN kèm theo gãy cột sống liệt
2 chi dưới, 1 BN gãy di lệch lớn đến viện muộn được CĐN KC sau tai nạn 37 ngày nên khó nắn chỉnh 1 BN kèm theo bỏng điện nặng vùng chẩm, chấn thương sọ não, quá trình thay băng, chăm sóc bỏng phải xoay trở BN nhiều nên ảnh hưởng đến kết quả nắn chỉnh và CĐN (3 BN này có kết quả phục hồi chức năng kém)
Bảng 2: Phân bố loại gãy theo kết quả phục hồi giải phẫu (n = 69)
Kết quả phục hồi hình thể giải phẫu Phân loại
Tốt (n, %) Khá (n, %) Trung bình (n, %) Kém (n, %)
Tổng
(n, %)
Loại mở quyển
sách
18 26,1%
3 4,3%
0 0,0%
0 0,0%
21 30,4%
Loại khép quyển
sách
33 47,8%
1 1,4%
1 1,4%
1 1,4%
36 52,2%
7,2%
4 5,8%
1 1,4%
2 2,9%
12 17,4%
Tổng (n, %) 56
81,2%
8 11,6%
2 2,9%
3 4,3%
69 100,0%
Gãy KC loại C có tỷ lệ kết quả phục hồi hình thể giải phẫu kém hơn các loại khác, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
* Kết quả kết xương: đinh Schanz bắt đúng vị trí, nằm trong xương mào chậu
Không BN nào xuyên đinh trượt ra ngoài
* Nhiễm khuẩn chân đinh: 22 BN (31,0%) phải can thiệp điều trị (độ III, IV) 5/71 BN
(7%) với 14/284 (5%) chân đinh nhiễm khuẩn
3 Kết quả xa
Thời gian theo dõi, đánh giá kết quả xa từ tháng thứ 6 sau mổ 62/69 BN (89,9%) được kiểm tra đánh giá kết quả xa 7 BN không đánh giá được kết quả xa do thất lạc địa chỉ BN được theo dõi, đánh giá kết quả xa ngắn nhất 6 tháng, xa nhất 78 tháng, trung bình 33,74 tháng
Trang 869/69 BN (100%) liền xương tốt, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào không liền xương Thời gian liền xương trung bình của các loại gãy:
+ Gãy không vững kiểu mở quyển sách 8,38 tuần
+ Gãy không vững kiểu khép quyển sách 8,39 tuần
+ Gãy không vững loại C 8,75 tuần
+ Thời gian liền xương trung bình cả nhóm 8,45 tuần
- Kết quả phục hồi chức năng: tốt 52 BN (83,9%), khá 3 BN (4,8%), trung bình 4 BN (6,5%), kém 3 BN (4,8%)
Bảng 3: Kết quả phục hồi chức năng theo phân loại gãy (n = 62)
Kết quả phục hồi chức năng Phân loại gãy
Loại mở quyển sách
(n, %)
16 25,8%
2 3,2%
1 1,6%
0 0,0%
19 30,6% Loại khép quyển sách
(n, %)
29 46,8%
1 1,6%
1 1,6%
1 1,6%
32 51,6% Loại C
(n, %)
7 11,3%
0 0,0%
2 3,2%
2 3,2%
11 17,7%
83,9%
3 4,8%
4 6,5%
3 4,8%
62 100,0%
BÀN LUẬN
1 Về kết quả nắn chỉnh phục hồi
hình thể giải phẫu
Khung CĐN có khả năng nắn chỉnh tốt
với các gãy loại B, kết quả nắn chỉnh gãy
loại B tốt và khá đạt 96,5% (55/57 BN),
trong đó: B1 - gãy kiểu mở quyển sách
(21/57BN = 37,0%), B2 - gãy kiểu khép
quyển sách (34/57BN = 59,6%) Kết quả
nắn chỉnh gãy loại C tốt và khá đạt 75,0%
(9/12 BN)
Lindahl (1999) với tiêu chuẩn của mình,
đạt tỷ lệ tốt và khá 40/110 BN (41,51%)
Do tổn thương về giải phẫu của gãy
KC rất phức tạp, việc nắn chỉnh phục hồi
hình thể rất khó khăn, kết quả đạt được
không theo ý muốn KC với chức năng
chính chứa các cơ quan trong ổ bụng và
tiếp chuyển trọng lực của toàn bộ cơ thể
từ thân mình xuống hai chi khi ở tư thế đứng
và xuống hai ụ ngồi, khi ở tư thế ngồi, KC méo mó biến dạng, trong chừng mực nào
đó ảnh hưởng ít nhiều đến chức năng của KC
2 Kết quả phục hồi chức năng.
Chúng tôi thống nhất với các tác giả châu Âu sử dụng bảng đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Majeed (1989) [9] Kiểm tra kết quả xa cho 62/69 BN (89,9%), kết quả phục hồi chức năng ở mức khá và tốt 88,7% Trong nghiên cứu,
49 BN phục hồi giải phẫu mức tốt, tất cả đạt kết quả phục hồi chức năng ở mức tốt
03 BN đạt kết quả phục hồi giải phẫu mức kém, kết quả phục hồi chức năng cũng kém Mối liên quan giữa kết quả phục hồi giải phẫu và phục hồi chức năng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Chúng tôi so sánh kết quả nghiên cứu với một số tác giả khác
Trang 9Bảng 4: So sánh kết quả phục hồi chức năng
Số liệu
(29%)
18 (44%)
7 (17%)
4 (10%)
(46,7%)
36 (29,5%)
24 (19,7%)
5 (4,1%)
(27,2%)
30 (37,0%)
20 (24,7%)
9 (11,1%)
83,9%
3 4,8%
4 6,5%
3 4,8%
Kết quả nghiên cứu của các tác giả
khác nhau ở từng loại, nhưng nhìn
chung tổng tỷ lệ tốt + khá tương đương,
kết quả tốt của các tác giả thấp hơn của
chúng tôi, nhưng tỷ lệ khá lại cao hơn
Chúng tôi cho rằng thời gian theo dõi xa
khác nhau, nghiên cứu này trung bình
33,74 tháng (Nguyễn Ngọc Toàn 25,6 tháng;
Rommens P.M 21,6 tháng) nên kết quả
cũng khác nhau (chúng tôi nhận thấy
những BN khi kiểm tra kết quả xa trong
năm đầu cho kết quả phục hồi chức năng
khá, nhưng sau một thời gian tích cực
luyện tập kéo dài, sang năm thứ 2, 3 đã
cho kết quả tốt)
3 Về chỉ định phương pháp CĐN trong
điều trị gãy KC
Theo Tile.M [5], Pol M Rommens [6],
Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang [1],
việc chọn một phương pháp điều trị cho
BN gãy KC phải căn cứ vào tình trạng
toàn thân của BN, phân loại gãy KC
Bảng phân loại của Tile.M hiện đang
được nhiều phẫu thuật viên áp dụng Đối
với gãy loại A (A1, A2, A3) - là các loại
gãy KC vững, nếu không có tổn thương
kết hợp, chỉ cần cho BN nằm bất động,
gác chân trên giá đỡ trong 4 tuần Với gãy
loại B (B1, B2, B3) - là gãy không vững theo chiều xoay (dạng mở hoặc khép quyển sách) và gãy loại C (C1, C2, C3) - gãy mất vững cả chiều xoay và chiều thẳng đứng: cần phẫu thuật kết xương làm vững KC Lý do chúng tôi chọn phương pháp nắn chỉnh kín CĐN vì:
- Thao tác kỹ thuật đơn giản, chấn thương phẫu thuật không lớn, độ an toàn cao,
có thể làm ngay tại phòng hồi sức và làm sớm trong ngày đầu sau khi đã loại trừ tình trạng bụng ngoại khoa
- Việc cố định ổ gãy vững chắc có tác dụng giảm đau, tiện lợi cho chăm sóc BN Những năm gần đây, phương pháp nắn chỉnh mở kết xương bên trong điều trị gãy KC được áp dụng rộng rãi trên thế giới, có nhiều nghiên cứu và báo cáo khoa học về phương pháp này Đây là phương pháp kết xương giúp phục hồi hình thể giải phẫu và cố định ổ gãy xương tốt nhất, BN vận động sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế: phẫu thuật lớn nên không thể chỉ định trong giai đoạn cấp cứu và hạn chế chỉ định với gãy KC hở, gãy KC có tổn thương phần mềm phức tạp [11]
Trang 104 Về kỹ thuật kết xương
- Thời điểm tiến hành: chúng tôi cho
rằng nên làm càng sớm càng tốt, vì mục
tiêu quan trọng là giảm đau, cầm máu để
phòng chống sốc Do đó, nếu BN có tổn
thương kết hợp phải mổ cấp cứu (tổn
thương các cơ quan trong ổ bụng phải
can thiệp ngoại khoa), đưa BN lên phòng
mổ xử trí tổn thương trong ổ bụng và kết
hợp CĐN KC sau khi đóng vết mổ Nếu BN
không có thương tổn kết hợp trong ổ bụng,
nên làm ngay tại giường bệnh và cần
làm sớm khi loại trừ được cấp cứu bụng
ngoại khoa
Theo Tile.M [5], Pol M Rommens [6],
Nguyễn Vĩnh Thống, Ngô Bảo Khang [1],
Phạm Đăng Ninh [2], Nguyễn Ngọc Toàn
[3], khi gãy KC mục đích CĐN để nắn
chỉnh KC về giải phẫu, cố định ổ gãy giúp
giảm đau, cầm máu và chống sốc, tạo điều
kiện cho việc di chuyển BN khi cần thiết,
do chấn thương phẫu thuật không nhiều
nên chủ trương làm sớm Với một số BN
gãy KC loại B (gãy kiểu mở, khép quyển
sách - theo Tile.M), khi vào cấp cứu, sau
khi thực hiện biện pháp chống sốc cơ bản
như tiêm giảm đau, truyền đủ dịch và
máu mà vẫn chưa thoát sốc, chúng tôi
thực hiện CĐN ngay, kết quả BN ổn định
Tuy nhiên, đối với gãy loại C có di lệch
theo chiều thẳng đứng, trước tiên chúng
tôi kéo liên tục KC bên tổn thương, vừa
để nắn chỉnh di lệch lên cao, vừa bất
động ổ gãy, tùy trường hợp có thể cho
chụp lại X quang KC của BN từ ngày thứ
2 sau khi kéo liên tục, nếu thấy nửa KC
về vị trí giải phẫu, tiến hành CĐN, sau đó
có thể tháo kéo liên tục
Vị trí xuyên đinh: chúng tôi chọn mào chậu là vị trí xuyên đinh Vị trí này sờ ngay dưới da, dễ làm và không gây tổn thương mạch máu, tổn thương tạng trong
ổ bụng Vị trí xuyên đinh vào mào chậu cũng được các tác giả trên thế giới và trong nước lựa chọn [1, 2, 3, 4, 6, 8 Tile M [10], Kim W.Y [12] nghiên cứu ảnh hưởng của vị trí xuyên đinh đến độ vững của hai mô hình CĐN khác nhau, tác giả nhận thấy vị trí xuyên đinh giữa gai chậu trước trên và gai chậu trước dưới cho kết quả cố định khớp cùng chậu ít di lệch hơn khi xuyên đinh vào mào chậu Tác giả kết luận: xuyên đinh vào vị trí giữa gai chậu trước trên và gai chậu trước dưới tạo kết xương vững chắc hơn Tuy nhiên,
kỹ thuật xuyên đinh vào gai chậu trước dưới phức tạp hơn, cách xuyên đinh này thường chỉ định cho BN mổ cấp cứu trì hoãn, điều kiện toàn trạng đã ổn định
Kỹ thuật xuyên đinh thực hiện dưới vô cảm gây mê toàn thân [4]
Khoan trước bằng mũi khoan đường kính 3,5 mm qua vỏ xương chậu, sau đó dùng khoan tay bắt đinh có ren Làm như vậy để bắt đinh chính xác và chắc vào thành xương chậu Khi dùng đinh Schanz
có đầu nhọn, có thể lắp trực tiếp đinh và khoan chậm mà không cần khoan trước bằng mũi khoan Làm thế nào để bắt đinh nằm gọn chính giữa xương cánh chậu, không bị trượt sang bên Vì nếu khoan bị trượt sang bên phải khoan lại, đinh không còn cắm chắc vào xương nữa, có thể dùng 1 đinh Kirschner đưa qua vết mổ vào sát mặt trong cánh chậu tại vị trí xuyên đinh để định hướng cho khoan và bắt đinh Schanz