Giảm đau bằng tê cạnh cột sống trong phẫu thuật ung thư vú

Tê khoang cạnh cột sống đơn độc hoặc kết hợp với mê toàn diện giúp kiểm soát đau tốt trong và sau mổ với ít tác dụng phụ khi so sánh với các phương thức giảm đau khác trong phẫu thuật ung thư vú. Và mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống với bupivacaine 0,5% trong phẫu thuật ung thư vú.

GIẢM ĐAU BẰNG TÊ CẠNH CỘT SỐNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ

Nguyễn Thị Thanh*, Nguyễn Trung Thành**

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Tê khoang cạnh cột sống đơn độc hoặc kết hợp với mê toàn diện giúp kiểm soát đau tốt trong và

sau mổ với ít tác dụng phụ khi so sánh với các phương thức giảm đau khác trong phẫu thuật ung thư vú

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống với bupivacaine 0,5% trong phẫu thuật

ung thư vú

Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo trường hợp bệnh

Phương pháp nghiên cứu: Tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống ở ba vị trí T1, T3, T6 với tổng liều

0,3ml/kg bupivacaine 0,5% trước khi gây mê toàn diện ở 10 bệnh nhân ung thư vú được phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch

Kết quả: Trong thời gian ba tháng từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 7 năm 2011, tê cạnh cột sống tiêm thuốc

một lần được thực hiện cho 10 bệnh nhân ung thư vú phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch Điểm đau VAS ở mức thấp (0,6-1,5) kéo dài 24 giờ sau mổ Sau mổ, 90% bệnh nhân không cần thuốc giảm đau nào thêm, chỉ 1 bệnh nhân cần thêm paracetamol để giảm đau sau mổ Không ghi nhận tai biến và tác dụng phụ nghiêm trọng nào

Kết luận: Tê cạnh cột sống tiêm thuốc một lần là kỹ thuật đơn giản, an toàn và có hiệu quả giảm đau tốt kéo

dài trên 24 giờ sau phẫu thuật ung thư vú

Từ khóa: Tê cạnh cột sống, tê vùng, đoạn nhũ, phẫu thuật ung thư vú, giảm đau, bupivacaine

ABSTRACT

PARAVERTEBRAL BLOCK ANALGESIA FOR BREAST CANCER SURGERY

Nguyen Thi Thanh, Nguyen Trung Thanh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 51 - 56

Background: Paravertebral block (PVB) alone or in addition to general anaethesia provide a better

postoperative pain control with little adverse effects compared with other analgesic treatment strategies for breast cancer surgery

Objectives: To evaluate the effectiveness and the safeness of paravertebral block with bupivacaine 0.5% for

breast cancer surgery

Study design: case series

Methods: Single Injection paravertebral block was given at the level of T 1 T 3 T 6 with total dose 0.3ml/kg bupivacaine 0.5% before general anaethesia was inducted in 10 women undergoing mastectomy and axillary dissection surgery

Results: From April 2011 to July 20011, 10 patients undergoing mastectomy with axillary dissection surgery have received paravertebral block before general anesthesia The verbal analogue pain scores were low

during 24 hours after surgery with VAS 0.6- 1.5 Ninety percent patients did not need any analgesic and only 1

* Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Thị Thanh, ĐT: 0918578857 Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn

patient (10%) required paracetamol for pain relief No serious complication and side-effect of block was seen

Conclusions: Single injection paravertebral block is a simple, safe and effective technique in providing and

prolonging postoperative analgesia for breast cancer surgery

Key words: Paravertebral block, regional anaesthesia, mastectomy, breast cancer surgery, analgesia,

bupivacaine

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật đoạn nhũ kết hợp nạo hạch nách

trong phẫu thuật ung thư vú là một phẫu thuật

lớn, đau nhiều sau mổ và có nguy cơ cao bị đau

mãn tính sau mổ Giảm đau hiệu quả trong và

sau mổ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng,

đồng thời có thể phòng ngừa đau mãn tính

Hiện nay phương pháp vô cảm thường dùng

trong phẫu thuật đoạn nhũ là gây mê toàn diện

và giảm đau sau mổ là sử dụng kết hợp các

thuốc giảm đau toàn thân

Tê khoang cạnh cột sống đoạn ngực là kỹ

thuật tiêm thuốc tê vào khoang cạnh cột sống ở

đoạn ngực, nơi có chứa các rễ thần kinh xuất

phát từ tủy sống Tê khoang cạnh cột sống đoạn

ngực là phương pháp đơn giản, hiệu quả, và an

toàn để giảm đau trong phẫu thuật một bên

vùng ngực, thậm chí có thể thay thế gây mê toàn

diện trong phẫu thuật ung thư vú(4,5,6) Tê cạnh

cột sống thực hiện lần đầu năm 1905 bởi Hugo

Sellheim Nghiên cứu đầu tiên về tê khoang

cạnh cột sống đoạn ngực trong phẫu thuật ung

thư vú là năm 1994, đến nay đã có rất nhiều

nghiên cứu về kỹ thuật này đã chứng tỏ hiệu

quả giảm đau kéo dài sau phẫu thuật đoạn nhũ

Một phân tích gộp từ 15 thử nghiệm lâm sàng

trên 877 bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú đã

kết luận tê cạnh cột sống đơn độc hoặc phối hợp

mê toàn diện kiểm soát đau sau mổ tốt hơn với

ít tác dụng phụ khi so sánh với các phương thức

Định, tê khoang cạnh cột sống được thực hiện

lần đầu vào năm 2007 và đã chứng minh là an

toàn và giảm đau hiệu quả trong phẫu thuật mở

tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện ở

bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của tê cạnh cột sống trong phẫu thuật ung thư vú với các

mục tiêu sau:

Xác định điểm đau trung bình VAS vào các thời điểm sau mổ

Xác định tỉ lệ sử dụng thêm thuốc giảm đau trong và sau mổ

Xác định sự thay đổi của mạch, huyết áp,

Xác định tỷ lệ tai biến, tác dụng phụ

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả trường hợp bệnh

Phương pháp nghiên cứu

Chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân nữ ung thư vú được phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch Tiêu chuẩn loại trừ: Trường hợp không thực hiện theo đúng quy trình theo dõi và chăm sóc

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 4/2011 đến tháng 7 /2011 tại khoa Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Nhân Dân Gia Định

Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân được khám tiền mê ngày trước

mổ, được giải thích rõ về kỹ thuật cũng như các tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy

ra trong và sau mổ của phương pháp tê cạnh cột sống (TCCS) và ký cam kết đồng ý thực hiện Bệnh nhân được thực hiện TCCS ngay trước khi khởi mê ở tư thế ngồi, xác định mốc tê cách mỏm gai T1, T3, T6 2,5 cm về phía phẫu thuật

Tê tại chổ với Lidocain 2% sau khi sát trùng da với dung dịch Povidin Thực hiện TCCS bằng kim Tuohy 22G, đâm kim thẳng góc với mọi mặt

ngang Sau đó, lùi kim ra và đổi hướng kim

xuống dưới trượt ra khỏi mỏm ngang vào sâu

thêm 1 cm so với khoảng cách da – mỏm ngang

Thử cảm giác không có sức cản khi bơm thuốc

Tiêm thuốc tê bupivacain 0,5% với liều 0,1ml/kg

ở mỗi vị trí

Sau khi gây tê, bệnh nhân được gây mê và

đặt nội khí quản với midazolam 0,05 mg/kg,

sufentanil 0,2 µg/kg, propofol 2 mg/kg,

rocuronium 0,6 mg/kg Duy trì mê với

isoflurane Trong quá trình mổ, bệnh nhân được

cho thêm sufentanil 0,2µg/kg để giảm đau khi

M, HA tăng ≥ 30% so với số căn bản Sau mổ

bệnh nhân được chuyển đến phòng Hồi tỉnh

theo dõi, rút nội khí quản khi tỉnh mê hoàn toàn

Đánh giá điểm đau bằng thước chia độ đau

VAS vào các thời điểm: tỉnh mê, 1, 2, 4, 8, 12, 24

giờ sau mổ Nếu VAS trên 3 điểm, bệnh nhân

được cho thêm giảm đau 1g Perfalgan

(paracetamol) truyền tĩnh mạch > Nếu vẫn còn

đau sẽ lần lượt cho thêm Ketorolac 30mg TM,

Morphin 2-3mg TM

Các số liệu cần thu thập

- Đặc điểm về dịch tễ học: tuổi, cân nặng,

chiều cao

- Thời thực hiện thủ thuật (từ lúc sát

trùng da đến lúc kết thúc tiêm thuốc tê), thời

gian từ lúc kết thúc gây tê đến khi rạch da, thời

gian phẫu thuật

- Khoảng cách da-mỏm ngang,

ngay sau rạch da, cuối cuộc mổ M, HA, nhịp

điểm 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ sau mổ

- Tổng liều Sufentanil trong mổ Các

thuốc giảm đau sử dụng thêm sau mổ ngày thứ

1 và thứ 2

- Các tai biến (chạm mạch, thủng màng

phổi, ngộ độc hay dị ứng thuốc tê) Các tác

dụng phụ: nôn ói, bí tiểu sau mổ

Các số liệu được thu thập vào phiếu thu thập số liệu cho từng trường hợp Phân tích

số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 15.0 Các biến số liên tục có phân phối chuẩn được tình bày bằng số trung bình  độ lệch chuẩn Các biến số định tính được trình bày bằng tần suất và tỉ lệ phần trăm (%)

KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ

Trong thời gian 3 tháng từ tháng 4/2011 dến tháng 7/2011, có 10 bệnh nhân nữ bị ung thư vú được làm tê canh cột sống tiêm thuốc một lần để phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch

Tuổi trung bình là 55,0 ± 7,6 tuổi (tối thiểu 37 tuổi, tối đa 64 tuổi)

Cân nặng trung bình là 55,1 ± 8,9 kg (tối thiểu 40 kg, tối đa 65 kg)

Chiều cao trung bình là 153,7 ± 4,4 cm (tối thiểu 150 cm, tối đa 164 cm)

Khoảng cách da-mỏm ngang

Khoảng cách da-mỏm ngang trung bình ở mức T1 là 3,9 ± 1,1 cm; ở mức T3 là 3,5 ± 0,8 cm

và ở mức T6 là 3,1 ± 0,9 cm

Kỹ thuật

Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình là 13,0 ± 5,4 phút (tối thiểu 5 phút, tối đa 20 phút) Thời gian từ tê - rạch da trung bình là 20,5 ± 6,8 phút (tối thiểu 10 phút, tối đa 30 phút) Thời gian phẫu thuật trung bình là 142,5 ± 36,8 phút (tối thiểu 95 phút, tối đa 200 phút)

Hiệu quả giảm đau

Liều Sufentanil trung bình trong mổ là 14,5 ± 4,4 µg (tối thiểu 10 µg, tối đa 25 µg) Không có bệnh nhân nào phải dùng thêm sufentanil trong mổ

VAS sau mổ

Biểu đồ 1: VAS trung bình sau mổ

Mức độ đau:

Biểu đồ 2: Mức độ đau theo thời gian

Thuốc giảm đau dùng thêm sau mổ

Biểu đồ 3: Thuốc giảm đau dùng thêm sau mổ

Thay đổi sinh hiệu

Biểu đồ 4: Thay đổi mạch, huyết áp trung bình,

SpO 2 trong và sau mổ

Tai biến-Tác dụng phụ

Ghi nhận 1 trường hợp chạm mạch khi đâm kim ở T6, sau đó thực hiện lại và hiệu quả giảm đau tốt, không ghi nhận tai biến hay tác dụng phụ

Các trường hợp khác, không ghi nhận tai biến, tác dụng phụ nào khác liên quan kỹ thuật

tê và tai biến ngộ độc thuốc tê, không nôn ói hay

bí tiểu sau mổ

BÀN LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp

tê cạnh cột sống tiêm thuốc một lần có hiệu quả giảm đau trong mổ và kéo dài đến 24 giờ sau

mổ phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch do ung thư

vú Lượng sufentanil sử dụng trong mổ thấp, trung bình 14,5 µg, chủ yếu được tiêm lúc dẫn

mê nhằm giảm đau do động tác đặt nội khí quản gây ra Trong quá trình mổ, bệnh nhân không cần dùng thêm sufentanil Sự thay đổi mạch và huyết áp ở các thời điểm trong mổ không có ý nghĩa thống kê đặc biệt là giữa thời điểm trước và sau rạch da Chín bệnh nhân (90%) không cần dùng thêm thuốc giảm đau nào

24 giờ đầu sau mổ, một bệnh nhân đòi hỏi thêm giảm đau (VAS 4) và chỉ cần thêm paracetamol

là đủ hiệu quả giảm đau VAS trung bình là 0,7;

0,6; 0,7; 0;9; 1,3; 1,5 tương ứng các thời điểm 1, 2,

4, 8, 12, 24 giờ sau mổ Kết quả nghiên cứu của

chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của

Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu của Kuma và

cộng sự, điểm VAS ở các thời điểm sau mổ

trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều

Trong nghiên cứu của Kuma, điểm VAS là 2,5;

2,9; 3; 3,8; 4 tương ứng 1, 3, 6, 12, 24 giờ sau mổ

trong đó 22% bệnh nhân không dùng thêm giảm

đau, 52% bệnh nhân cần thêm diclofenac và 28%

bệnh nhân phải sử dụng thêm morphin để giảm

do mẫu nghiên cứu của chúng tôi không đủ lớn

và đây chỉ mới là đánh giá bước đầu

Về tai biến và biến chứng, nghiên cứu của

chúng tôi không nghi nhận tai biến hay tác

dụng phụ liên quan đến kỹ thuật tê và ngộ độc

thuốc tê Khi thực hiện thủ thuật, có 1 trường

hợp chạm mạch khi đâm kim Trường hợp này,

chúng tôi rút kim ra và thực hiện tê lại ngay; sau

đó ghi nhận giảm đau đạt kết quả tốt và không

ghi nhận bất thuờng gì sau đó

Khác với tê ngoài màng cứng, tê cạnh cột

sống chỉ phong bế giao cảm một bên nên khả

năng gây tụt huyết áp và bí tiểu thấp Điều này

cũng thể hiện rõ trong kết quả nghiên cứu của

chúng tôi với các chỉ số mạch và huyết áp ổn

định trong và sau mổ, không ghi nhận trường

hợp bí tiểu nào

Có nhiều cách thực hiện tê cạnh cột sống

Các tác giả Châu Mỹ ưa chuộng tê nhiều

điểm, trong khi các tác giả Châu Âu thích tê ở

một điểm hơn Mặc dù chưa có nghiên cứu

nào so sánh hiệu quả của các cách tiếp cận

trên, nhưng các tác giả đều chứng tỏ được

hiệu quả giảm đau qua các nghiên cứu của

mình(1,2,5,6,8,10,11,13) Chúng tôi cho rằng mỗi cách

tê đều có những mặt thuận lợi và bất lợi riêng

Nếu tê ở một điểm thuận lợi cho sự thoải mái

của bệnh nhân vì chỉ bị đâm kim một lần

nhưng có bất lợi là sự lan rộng thuốc tê thay đổi và sự liên tục của khoang cạnh cột sống

có thể bị giới hạn Tê ở nhiều điểm thuận lợi

là sự lan rộng thuốc tê tốt hơn nhưng nguy cơ đâm thủng các tổ chức lân cận (màng phổi, màng cứng, mạch máu) càng tăng theo số điểm chích tê và bệnh nhân kém thoải mái hơn do bị đâm kim nhiều lần Chúng tôi chọn cách tê 3 điểm để dung hòa các thuận lợi và bất lợi ở hai cách nêu trên

Việc kéo dài thời gian giảm đau có thể thực hiện bằng cách luồn catheter trong lúc TCCS cho bệnh nhân và duy trì thuốc tê liên tục sau mổ Tuy nhiên nghiên cứu gần đây của Buckenmaier

đã không ủng hộ việc đặt catheter vì không có khác biệt về hiệu quả giữa 2 nhóm TCCS có hay

cách TCCS chỉ tiêm thuốc một lần vì tính đơn giản và hiệu quả của nó Hơn nữa, do khoang cạnh cột sống chật hẹp nên việc luồn catheter trong khoang cạnh cột sống khó hơn

Tuy nhiên, đây là kinh nghiệm của các trường hợp đầu tiên Hiện nay, chúng tôi đang tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng trên cỡ mẫu lớn hơn để tiếp tục đánh giá hiệu quả của phương pháp tê cạnh cột sống trong giảm đau cho phẫu thuật ung thư vú

KẾT LUẬN

Tê cạnh cột sống tiêm thuốc một lần là kỹ thuật đơn giản, an toàn và có hiệu quả giảm đau tốt, kéo dài trên 24 giờ sau phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Frenzel JC, Hunt

KK, Ames FC, Kuerer HM, Lucci A (2009) Improved postoperative pain control using thoracic paravertebral block for breast operations Breast J, 15: 483-8

2 Boughey JC, Goravanchi F, Parris RN, Kee SS, Kowalski AM, Frenzel JC, Bedrosian I, Meric-Bernstam F, Hunt KK, Ames FC, Kuerer HM, Lucci A (2009) Prospective randomized trial of paravertebral block for patients undergoing breast cancer surgery Am J Surg, 198: 720-5

3 Buckenmaier III CC, Kwon KH, Haward RS, McKnight GM, Shriver CD, Fritz WT, Garguilo GA, Joltes KH, Stojadinovic A(2010) Double-blinded, Placebo-controlled, prospective randomized, trial evaluating the efficacy of paravertebral block with and without continuous paravertebral analgesia in

outpatient breast cancer surgery Pain Medicine, 11: 790-9

4 Crawford-Sykes AM, Chin DE, Hambleton IR (2004)

Paravertebral anaesthesia for breast surgery an initial experience

at the University Hospital of the West Indies West Indian Med J,

53: 174-7

5 Kairaluoma PM, Bachmann MS, Korpinen AK, Rosenberg PH,

Pere PJ (2004) Single-injection paravertebral block before

general anesthesia enhances analgesia after breast cancer surgery

with and without associated lymph node biopsy Anesth Analg,

99(6): 1837-43

6 Kumar A, Srivastava U, Saxena S, Kannaujia A K, Saraswat N,

Mishra A R, Sharma S (2009) Single Injection Paravertebral

Block for Major Cancer Breast Surgery J Anaesth Clin

Pharmacol, 25: 281-284

7 Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F (2006)

Effectiveness of analgesic techniques after breast surgery: a

meta-analysis, Ann Fr Anesth Reanim, 25: 947-54

8 Najarian MM, Johnson JM, Landercasper J, Havlik P, Lambert

PJ, McCarthy D (2003) Paravertebral block: an alternative to

general anesthesia in breast cancer surgery Am Surg, 69: 213-8

9 Nguyễn Trung Thành, Nguyễn Thị Thanh, Huỳnh Vĩnh Phúc,

Lê Đình Trà Mân (2009) Đánh giá hiệu quả giảm đau của tê cạnh cột sống trong giảm đau sau mổ lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn.Y học TPHCM, 13: 236-40

10 Ono K, Danura T, Koyama Y, Hidaka H (2005) Combined use

of paravertebral block and general anesthesia for breast cancer surgery Masui, 54:1273-6

11 Pusch F, Freitag H, Weinstabl C, Obwegeser R, Huber E, Wildling E (1999) Single-injection paravertebral block compared

to general anaesthesia in breast surgery Acta Anaesthesiol Scand, 43(7):770-4

12 Schnabel A, Reich S U, Kranke P, Pogatzki E M, Zahn P K (2010) Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials British Journal of Anaesthesia, 105: 842–52

13 Terheggen M, Wille F, Rinkes I H B, Ionescu T U, Knape J T (2002) Paravertebral Blockade for Minor Breast Surgery.Anesth Analg, 94: 355–9