Gây mê hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực

Trong quá trình gây mê với thông khí một phổi bên phải các thông số SpO2, ETCO2 và huyết động không có biến đổi. Nhưng trong thông khí một phổi bên trái SpO2 giảm và EtcO2 tăng có ý nghĩa so với lúc thông khi 2 phổi. Sau khi sử dụng PEEP (5cmH2O) và tăng tần số thở chúng tôi thấy SpO2 và ETCO2 cải thiện và trở về trị số bình thường Như vậy sử dụng PEEP5 là biện pháp đơn giản và có hiệu quả cải thiện ôxy máu rất tốt trong gây mê thông khí một phổi cho bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực và thông khí một phổi bên phải dường như đảm bảo thông khí tốt hơn bên trái.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

Nguyễn Văn Chừng*, Lê Văn Chung**

TÓM TẮT

Sự thành công trong gây mê hồi sức cho phẫu thuật lồng ngực là đảm bảo và duy trì tốt thông khí một phổi.Phẫu thuật lồng ngực gặp đa số ở các bệnh nhân lớn tuổi và có tiền sử bệnh lý về phổi vì thế có sự rối loạn về sinh lý hô hấp và tim mạch 90 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu, ASA III, IV trong đó nam chiếm 77%, nữ chiếm 23% với độ tuổi trung bình 68±6,9 và có tiền sử bệnh lý về phổi chiếm 75,5% Trong quá trình gây mê với thông khí một phổi bên phải các thông số SpO 2 , ETCO 2 và huyết động không có biến đổi Nhưng trong thông khí một phổi bên trái SpO 2 giảm và EtcO 2 tăng có ý nghĩa so với lúc thông khi 2 phổi Sau khi sử dụng PEEP (5cmH 2 O) và tăng tần số thở chúng tôi thấy SpO 2 và ETCO 2 cải thiện và trở về trị số bình thường

Như vậy sử dụng PEEP 5 là biện pháp đơn giản và có hiệu quả cải thiện ôxy máu rất tốt trong gây mê thông khí một phổi cho bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực và thông khí một phổi bên phải dường như đảm bảo thông khí tốt hơn bên trái

SUMMARY

ANAESTHESIA-RESUSCITATION FOR THORACIC SURGERY

Nguyen Van Chung, Le Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 59 – 63

Successful thoracic anaesthesia requires the ability to controle ventilation of the patient , s two lungs independantly

Patients undergoing thoracic surgery are commonly older and less fit than other patients and ignorantly reduce cardiorespiratory physiological reserve The aim of current study was to evaluation the efficacy of one lung ventilation (OLV) by double lumen tube Seventy adult patients (ASA physical status III, IV) 70 males,20 females The mean of is 68,3±6,9 years

The SpO 2 decreased and ETCO 2 increased significantly during one left lung vetilation (OLLV).One right lung vetilation (ORLV) did not changed However, in the current study, we have confirmed that dramatic improvement in SpO 2 values with the application PEEP 5 The use of PEEP 5 is simple and effective improving oxygenation with OLV during aneasthesia for patients undergoing thoracic surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đảm bảo và duy trì tốt thông khí phổi là yếu tố

hàng đầu quyết định thành công trong gây mê hồi

sức cho bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, nhất là các

trường hợp thông khí một phổi(1,6,7,9) Phẫu thuật lồng

ngực gặp đa số bệnh nhân lớn tuổi, có tiền căn bệnh

lý trước đó như hút thuốc lá lâu năm, nấm phổi, lao

phổi và nhiều bệnh lý khác, vì thế thường có rối loạn

về chức năng sinh lý hô hấp và tim mạch trước mổ

Vì vậy trong quá trình gây mê hồi sức với thông khí một phổi có nhiều nguy cơ rối loạn trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch, hậu quả thiếu ôxy và thừa khí CO2tổ chức(9) Theo Sanders D, bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực trên 70 tuổi chiếm khoảng 30%; và trên 50% bệnh nhân thuộc nhóm ASA III, IV Ngày nay với tiến bộ của ngành gây mê hồi sức vấn đề phẫu thuật lồng ngực có nhiều thuận lợi và đạt hiệu quả cao hơn Đa số các công trình đã nghiên cứu sử dụng các biện pháp thực hành để đảm bảo thông

* Đại học Y Dược TPHCM

** BV Nhân dân Gia Định, TPHCM

của máy soi mềm qua ngả khí quản để xác định đúng

vị trí bóng chèn phế quản, nhiều tác giả đã sử dụng

biện pháp thông khí với áp lực dương, tăng tần số thở

và hoặc tăng thể tích khí lưu thông(Vt) hoặc sử dụng

một số thuốc như NO và hoặc Almitrine trong lúc

thông khí một phổi nhằm duy trì và đảm bảo tốt trao

đổi khí và hoặc khắc phục tình trạng thiếu ôxy và

thừa CO2 tổ chức xảy ra trong quá trình gây mê hồi

sức(2,3,8,9,) Trong nghiên cứu tổng quan 90 bệnh nhân

của chúng tôi với mục đích nhận xét diễn biến quá

trình thông khí một phổi với sử dụng ống nội khí

quản 2 nòng thông qua theo dõi SpO2 và ETCO2 trong

gây mê hồi sức cho phẫu thuật lồng ngực tại bệnh

viện Nhân Dân Gia Định trong 2 năm 2003 và 2004

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân có chỉ định mổ lồng ngực

cần phân lập phổi

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả

Phương tiện phục vụ cho nghiên cứu

- Máy gây mê Ohmeda,

- Máy theo dõi chức năng sống(Monitor):

Datascop và Phillip

- Ống nội khí phế quản 2 nòng của hãng Kendall

- Catheter, bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn

Thuốc

Hypnovel, Diprivan, Fetanyl, Esmeron, Tracrium,

Suxammethonium, Isoflurane Sevoran, các thuốc

vận mạch, loxen, dịch truyền các loại

Tiến hành

- Khám bệnh nhân trước mổ đánh giá theo tiêu

chuẩn của hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA), tiên

lượng đặt nội khí quản theo Mallamparty

- Tiền mê: Hypnovel 0,05mg/kg, Fentanyl

4mcg/kg; Esmeron 0,6mg/kg hoặc suxamethonium 1mg/kg

- Duy trì mê: Fentanyl: 2-2,5mcg/kg và Esmeron: 0,3mg/kg, Isoflurane:3-4%, Sevoran 2-3%

- Sau khởi mê đủ thời gian tác dụng của thuốc giãn cơ tiến hành đặt ống nội khí quản 2 nòng số 35 hoặc 37

-Đặt catheter tĩnh mạch trung ương theo dõi CVP

- Đặt catheter vào động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (một số trường hợp)

- Phân lập phổi kiểm tra bằng nghe phổi trực tiếp và capnography

- Đặt lại các thông số máy thở: Vt=8-10ml/kg; tần số(f)=14l/p, và điều chỉnh sao cho áp lực đường thở vào (PI) < 20 cmH2O

-Thay đổi tần số thở (F) và hoặc thể tích khí lưu thông (Vt) khi độ bão hoà ôxy mạch (SpO2) giảm và hoặc ETCO2 tăng

- Lập bảng theo dõi các thông số trong quá trình gây mê hồi sức: huyết áp, nhịp tim, SpO2, ETCO2 các thời điểm: ngay sau đặt ống nội khí-phế quản (thông khí 2 phổi), sau khi phân lập phổi 1 phút, 3 phút, và cả quá trình mê mỗi 5 phút

- Xử trí các thông số:trung bình và độ lệch chuẩn (SD);T-test

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả chung

Bảng 1: Tiền sử bệnh lý

Tỷ lệ % Tiền sử bệnh lý Số bệnh

nhân Theo bệnh Theo nhóm

Bệnh tại phổi

75,5

Bệnh khác

Không tiền sử 20 22,2

24,5

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Tiền sử bệnh phổi cao nhất chiếm 75,5%, trong

đó ho ra máu chiếm 27,7%, Cao huyết áp chiếm

22,2%

Bảng 2:Tuổi, giới tính và trọng lượng

Stt Các thông số Trị số trung bình ±ĐLC

1

2

3

Tuổi Trọng lượng (kg)

Giớitính (nam/nữ)

68,3±6,9 59,5±7,1 70/20

Bảng 3: Một số đặc điểm trong và sau mổ

Stt Đặc điểm Trị số trung bìn±ĐLC

1

2

3

4

Thời gian mổ (phút)

Thời gian thông khí 1 phổi (phút)

Thời gian nằm hồi sức (ngày)

Thời gian nằm viện (ngày)

240,5±11,3 221,9±10,2 1,85±2,7 8,5±3,1

Bảng 4: Các loại bệnh phẫu thuật gặp trong nghiên

cứu

Tỷ lệ % Nhóm

bệnh Loại bệnh

Số bệnh nhân Theo tổng số bệnh nhóm Theo

U thuỳ trên phổi phải 25 27,7

U thuỳ dưới phổi phải 10 11

U thuỳ trên phổi trái 19 21

Nhóm u

phổi

U thuỳ dưới phổi trái 20 27,7

82,2

K phế quản trái 10 11

Kén khí phổi trái 8 8,8

Nhóm

khác

Phổi biệt trí trái 2 2,2

17,8

Bệnh chúng tôi gặp trong nghiên cứu chủ yếu là u phổi

(82,2%)

Bảng 5: Các diễn biến trong khi thông khí một phổi

Các thông số Thông khí phổi phải Thông khí phổi trái

Các thông số: nhịp tim; huyết áp giữa 2 nhóm không

khác nhau Nhưng ETCO 2 và SpO 2 của 2 nhóm khác

nhau có ý nghĩa

Bảng 6: Diễn biến SpO 2 và ETCO 2 trong lúc thông khí một phổi bên trái và hiệu quả của PEEP

Sau khi thông khí một phổi bên trái Thời gian

Thông số

Thông khí

2 phổi (a) 1 phút(b) 3 phút(c) 5 phút(d)

ETCO 2 (mHg) 36,7±5,7 45,6±6,3 38,3±6,5 36,4±8,4

Các thông số SpO 2 và ETCO 2 giữa thời điểm (b) và (c) khác nhau có ý nghĩa

Bảng 7: Sự cải thiện SpO 2 khi thông khí một phổi vơi tần số cao

Thông khí một phổi Thời điểm

Thông số

Thông khí 2 phổi 1 phút 3 phút

SpO 2 được cải thiện bởi tăng tần số thở lean hơn gấp đôi

Bảng 8: Diễn biến sau mổ

Diễn biến Tỷ lệ %

Suy hô hấp phải thở máy lại

Mổ lại Tử vong

4(4,4%)

2 (2,8%) 1(1,4%)

BÀN LUẬN

Bàn luận chung

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi nghiên cứu

90 bệnh nhân trong đó bệnh nhân nam chiếm 77% (70BN), bệnh nhân nữ chiếm 23% (20 BN), với độ tuổi trung bình 68±6,9 (từ 45-75 tuổi) Theo Sanders ông gặp trong phẫu thuật lồng ngực >50% bệnh nhân là ASA III, IV, hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là ASA III, IV theo phân loại của hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Thời gian phẫu thuật trung bình 240,5±11,3 phút với thời gian thông khí một phổi trung bình 221,9±10,2 phút

Các loại bệnh chúng tôi gặp trong nghiên cứu phần lớn là u phổi chiếm 82,2% (bảng 4) và đều có chỉ định cắt một phần phổi Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Mukaida T và cộng sự Ngoài ra trong nghiên cứu chúng tôi cũng gặp một số bệnh khác như ung thư phế quản trái (chiếm 11%), nấm phổi trái (6,6%) Cũng trong nghiên cứu chúng tôi gặp 2 trường hợp phổi biệt trí bên trái (2,8%), đây là bệnh lý hiếm gặp và chúng tôi tiến hành hạ huyết áp chỉ huy bằng Loxen trong lúc phẫu thuật và đã thành công

khác cho thấy hầu hết bệnh nhân phẫu thuật lồng

ngực đều có bêïnh lý phổi trước đó, vì thế đã có rối

loạn về sinh lý hô hấp và tuần hoàn Trong nghiên

cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đều ít có nhiều

tiền sử bệnh lý về phổi chiếm 75,5% (bảng 1) trong

đó ho ra máu chiếm ưu thế hơn (27,7%) sau đó là lao

phổi và nấm phổi Do vậy vấn đề đảm bảo và duy trì

trao đổi khí trong lúc thông khí một phổi là một

thách thức của người gây mê hồi sức(2,9) Cũng trong

nhóm nghiên cứu chúng tôi gặp các bệnh nhân có

bệnh kèm theo khác như cao huyết áp chúng tôi hạ

huyết áp chỉ huy trong lúc mổ bằng loxen, kiểm soát

đường huyết trong và sau mổ bằng Insulin đối với

bệnh nhân có tiền sử tiểu đường, và điều chỉnh các

bêïnh lý về tim mạch trước trong và sau mổ Tất cả

bệnh nhân chúng tôi đều được tổ chức hội chẩn và

điều trị theo chuyên khoa trước khi phẫu thuật nhằm

giảm thiểu các biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra

trong quá trình gây mê hồi sức và phẫu thuật(7)

Diễn biến trong quá trình thông khí

một phổi

Theo đa số các tác giả khi thông khí một phổi ít

nhiều có biến loạn về trao đổi ôxy máu biểu hiện trên

SpO2 và hoặc trên khí máu động mạch Đã có nhiều

công trình nghiên cứu về kỹ thuật đặt ống nội

khí-phế quản 2 nòng với sự hiện diện của máy nội soi

ống mềm khí phế quản và điều chỉnh vị trí bóng

chèn đường vào phế quản qua ngả khí quản Cũng

trong nghiên cứu các tác giả sử dụng các biện pháp

thông khí áp lực dương hoặc sử dụng thuốc như NO

(40ppm) qua khí dung và hoặc kết hợp Almitrine

đường tĩnh mạch nhằm duy trì thông khí và cải thiện

ôxy máu rất tốt, đây cũng là các biện pháp có thể

khắc phục tình trạng thiếu ôxy máu trong quá trình

gây mê hồi sức với thông khí một phổi cho phẫu

thuật lồng ngực(6,9,10)

Thông khí một phổi bên phải

Nhóm bệnh nhân thông khí một phổi bên phải

trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn đều được

duy trì và đảm bảo về ôxy máu tốt thông qua theo dõi

quá trình thông khí cho gây mê hồi sức (bảng 5) Như vậy theo chúng tôi khi thông khí một phổi bên phải dường như đảm bảo trao đổi ôxy máu tốt hơn trong quá trình gây mê hồi sức cho phẫu thuật ở phần lớn các bệnh nhân(5,9) Nhận định này cũng phù hợp với Capan LM và một số tác giả khác Tuy nhiên theo giải phẫu phế quản gốc phải phân chia cho thuỳ trên sớm hơn và nguy cơ sẽ xẹp thuỳ trên phổi phải trong quá trình thông khí một phổi, để khắc phục nhược điểm trên chúng tôi dùng ống nội phế quản có thêm lỗ bên (hãng Mallinckrodt)

Diẽn biến trong quá trình thông khí một phổi bên trái

Nhóm bệnh nhân thông khí một phổi bên trái trong nghiên cứu của chúng tôi vớí 35 bệnh nhân trong đó có 12 bệnh nhân (chiếm 34%) diễn biến về độ bão hoà ôxy mạch (SpO2) không ổn định (bảng 6) Sau khi phân lập phổi và thông khí qua phổi trái 3 phút chúng tôi thấy SpO2 giảm dần, SpO2 ở thời điểm thông khí 2 phổi (a), sau khi phân lập phổi và thông khí một phổi bên trái 1 phút (b) khác biệt nhau có ý nghĩa thống kê (với p<0,001)â Cũng trong nghiên cứu, cùng với sự giảm SpO2 thì ETCO2 cũng tăng nhưng không có ý nghĩa thống kê (bảng 6) Chúng tôiù sử dụng thông khí với áp lực dương cuối thì thở ra

5 cmH2O (PEEP5), sau 1 phút thấy SpO2 dần dần cải thiện và chúng tôi tiếp tục duy trì đến phút thứ 2 thấy SpO2 cải thiện rõ rệt(2,4,9) và duy trì trong giới hạn bình thường suốt quá trình thông khí một phổi cho gây mê và phẫu thuật (bảng 6) Cohen E, Alfery D, Katz JA và các tác giả khác đã sử dụng thông khí áp lực dương liên tục (CPAP) và hoặc PEEP (từ 5-10 cmH2O) và đưa ra nhận xét: thông khí với áp lực dương, ôxy máu được cải thiện rất tốt và nó cũng là cứu cánh với tình trạng thiếu ôxy máu khi thông khí một phổi trong phẫu thuật lồng ngực Như chúng ta đã biết sử dụng CPAP/PEEP làm tăng quá trình trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch, cải thiện trao đổi khí của các phế nang lành vùng ngoại vi phổi chưa được trao đổi khí tối đa Trong nghiên cứu của chúng tôi tuy số lượng bệnh nhân còn ít, nhưng sử

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

dụng PEEP5 dường như cải thiện ôxy máu một cách

khá rõ rệt trong lúc thông khí một phổi Nhận định

của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của đa số

các tác gỉa Cũng trong nghiên cứu chúng tôi gặp

thấy các thông số về huyết áp động mạch và khí CO2

cuối thì thở ra (ETCO2) có biến động nhưng đều trong

giới hạn chấp nhận được

Một số bàn luận khác

Trong nghiên cứu gặp 5 trường hợp SpO2 giảm

khi thông khí một phổi (cả bên phải và bên trái) sử

dụng PEEP không có hiệu qủa, chúng tôi đã tiến

hành tăng tần số thở lên 30 lần/phút sau 1 phút nhận

thấy SpO2 cải thiện tốt hơn (bảng 7) Tuy nhiên trước

đó chúng tôi phải thông khí tạm thời 2 phổi bằng bóp

bóng để đảm bảo dưỡng khí

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi

đều được rút nội khí quản sớm, thời gian nằm hồi sức

trung bình 1,65±2,7 ngày, thời gian nằm viện trung

bình 8,5±3,1 ngày Chúng tôi gặp 4 trường hợp

(4,4%) suy hô hấp sau mổ phải thở máy nhưng đều

được rút nội khí quản trong vòng 24 giờ sau mổ

Cũng trong nghiên cứu chúng tôi gặp 1 trường hợp

tử vong (1,4%) do nhiễm trùng phổi còn lại sau phẫu

thuật cắt toàn bộ một bên phổi Các bệnh nhân sau

mổ chúng tôi đều sử dụng thuốc giảm đau phối hợp

giữa nhóm opioide với nhóm không stroide trong 24

giờ đầu

KẾT LUẬN

Từ nghiên cứu lâm sàng với 90 bệnh nhân thông

khí một phổi trong gây mê hồi sức cho phẫu thuật

lồng ngực chúng tôi có nhận xét như sau:

Sử dụng PEEP5 đơn giản và có hiệu quả cao trong

việc cải thiện và duy trì ôxy máu và tăng tần số thở

trong khi thông khí một phổi có lẽ là một trong

những giải pháp khắc phục tình trạng thiếu ôxy máu khi thông khí một phổi trong gây mê hồi cho phẫu thuật lồng ngực

Nhóm bệnh nhân thông khí một phổi bên phải dường như đảm bảo và duy trì trao đổi khí tốt hơn khi thông khí phổi bên trái trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Văn Chừng, Trương Thanh Hoàng Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt thần kinh giao cảm Đại hội toàn quốc lần thứ tư và hội nghị khoa học Hội gây mê hồi sức Việt Nam; 6/2003:7-8

lung ventilation: The effects of PEEP and blood flow restoration of the non-ventilated lung Anesth Analg (61)1982: 406-501

changes during one-lung ventilation J Cardiothoracic anesthesia.(2)1988:134-40

4 Capan LM, et al Otimization of arterial oxygenation during one-lung anesthesia Anesth Analg

68:1999:1-321

5 Campos JH et al Is there a better right-sided tube for one-lung vetilation? A comparision of the right-sided double-lumen tube with the single-lumen tube with right-sided enclose bronchial blocker Anesth Analg.1998: 696-700

6 Cohen E: New developments in thoracic anesthesia Annual meeting refresher course lectures 2003 (163)1-7

7 Morgan GE, et al Anesthesia for thoracic surgery in: G.Eward Morgan Jr eds Clinical anesthesiology 3 rd New York: Mc Graw- Hill; 2002: 525-551

endobronchial anesthesia: Effect of tidal volume and PEEP Anesthesiology 56 1982:164

IH Oxford handbook of aneasthsia Oxford university press inc, New York; 2001: 363-5

10 Wilson WC, et al Inhaled nitric oxide (40ppm) during one-lung ventilation, in the lateral decubetus position, does not decrease pumonary vascular resistance or improve oxygenation in normalpatients CardiothoracVascAnesth 111997:17