Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận, kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận.
Trang 1104
NHẬN XÉT VỀ PHẪU THUẬT LẤY TỤY-THẬN TỪ NGƯỜI CHO CHẾT NÃO NHÂN TRƯỜNG HỢP GHÉP ĐỒNG THỜI TỤY-THẬN ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM Hoàng Mạnh An*; Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Ngọc Trung*
Lê Thanh Sơn*; Tô Vũ Khương*; Vũ Minh Dương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: nhận xét về phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ người cho chết não Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm: kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận; kỹ
thuật rửa và bảo quản tụy-thận Kết quả: tá tràng, tụy và lách được lấy cùng một khối, sau đó bóc tách, sửa chữa mảnh ghép tá tụy Sử dụng dung dịch HTK lạnh 4 0 C với số lượng 5.000 - 6.000 ml, áp lực truyền khoảng 150 mmHg Kết luận: để ghép tạng thành công đòi hỏi sự chuẩn
bị kỹ càng về chuyên môn và công tác tổ chức Lấy tụy-thận từ người cho chết não được thực hiện theo quy trình lấy đa tạng
* Từ khóa: Ghép đồng thời tụy-thận; Người cho chết não.
Remark on Operative Maneuvers for Pancreas, Kidney Procurement from the Brain-dead Donor
Summary
Objective: review of the operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor Subjects and methods: the clinical obsevation study, including, surgical, vascular reconstruction techniques and technique of pancreas, kidney perfusion and preservation Results: duodenum, pancreas and spleen were taken with a block, then vascular and organs reconstruction Use cold HTK solution 5,000 - 6,000 ml, passed around 150 mmHg pressure Conclusion: for organ transplantation success requires careful preparation of professional and organization The operative maneuvers for pancreas, kidney procurement from the brain-dead donor follow multipleorgans procurement
* Key words: Pancreas-kidney transplantation; Brain-dead donor
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường và biến chứng
của nó là một trong những nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu tại nhiều quốc gia
trên thế giới Đối với nhiều bệnh nhân đái
tháo đường týp I có biến chứng suy thận giai đoạn cuối, ghép tụy-thận là phương pháp điều trị cuối cùng để có thể nâng cao chất lượng cuộc sống
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trường Giang (truonggiangdr@gamil.com)
Ngày nhận bài: 03/11/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/12/2014
Trang 2105
Hơn 20 năm qua, kể từ ca ghép thận đầu
tiên thành công, chuyên ngành ghép tạng ở
nước ta đã có nhiều tiến bộ đáng kể và thu
được kết quả khả quan Năm 2007, Luật
Hiến mô tạng từ người cho chết não được
thông qua, tạo tiền đề cho sự phát triển của
ghép tạng nói chung và ghép tụy-thận nói
riêng
Trong ghép tạng, phẫu thuật lấy và bảo
quản tạng có vai trò rất quan trọng đối với
chức năng tạng sau ghép và kết quả lâu dài
Kỹ thuật lấy đa tạng (thận, gan, tụy, tiểu
tràng) lần đầu tiên được Starzl và CS mô tả
vào năm 1984 Đến nay, nhiều trung tâm đã
sử dụng kỹ thuật lấy đa tạng và có những
thay đổi về kỹ thuật của riêng mình Mỗi kỹ
thuật đều có ưu, nhược điểm, tuy nhiên,
điểm quan trọng là bảo đảm lấy an toàn các
tạng, ngay cả trong trường hợp tình trạng
người cho không ổn định
Ngày 1 - 3 - 2014, các thầy thuốc Bệnh
viện Quân y 103, Học viện Quân y đã thực
hiện trường hợp ghép đồng thời tụy-thận
trên người đầu tiên tại Việt Nam Ca
ghép thành công, không chỉ đánh dấu một
mốc son lịch sử, chứng tỏ sự trưởng thành
mọi mặt của đội ngũ chuyên môn mà còn là
cơ hội quý giá để các thầy thuốc học hỏi, thu
được nhiều kiến thức và kinh nghiệm về kỹ
thuật và tổ chức điều hành ghép tạng
Chúng tôi xin rút ra một số nhận xét về
phẫu thuật lấy, rửa và bảo quản tụy-thận từ
người cho chết não nhân trường hợp ghép
tụy-thận đầu tiên này
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
- Người cho chết não: nam, 34 tuổi
- Chẩn đoán: chết não do đa chấn thương: chấn thương sọ não nặng, Chấn thương ngực kín do tai nạn giao thông ngày thứ 5 Chẩn đoán chết não theo đúng quy định của pháp luật
- Nhóm máu: O
- Thời gian phẫu thuật lấy tạng: 2 giờ - 3 giờ 30 ngày 1 - 3 - 2014
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng, gồm các chỉ tiêu nghiên cứu sau:
- Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận:
+ Kỹ thuật đặt canuyn thiết lập hệ thống truyền rửa tạng
+ Kỹ thuật lấy tụy-thận
+ Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy, thận trước ghép
- Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận: + Loại dung dịch rửa, bảo quản
+ Thời điểm, số lượng, áp lực truyền rửa
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Kỹ thuật phẫu thuật lấy tụy-thận
- Mở ngực - bụng và đánh giá tạng: + Đường rạch từ hõm ức đến xương mu cùng với đường ngang qua Các mép đường mổ được kéo lật ra sau và cố định bằng kìm kẹp săng
Trang 3106
+ Di chuyển toàn bộ tiểu tràng lờn trờn,
sang trỏi để bộc lộ đoạn cuối động mạch
(ĐM) chủ bụng chỗ phõn chia ĐM chậu và
tĩnh mạch (TM) chủ dưới cựng vị trớ
- Thiết lập hệ thống truyền rửa tạng:
+ Thắt, cắt ĐM mạc treo tràng dưới và
búc tỏch ĐM chủ bụng, sau đú đặt 2 dõy
nõng ĐM ở vị trớ chuẩn bị đặt canuyn để rửa
tạng
+ Xỏc định TM mạc treo tràng dưới, búc
tỏch và đặt 2 sợi chỉ để chuẩn bị đặt canuyn
vào hệ thống TM cửa
+ Búc tỏch đoạn III tỏ tràng để xỏc định,
búc tỏch và đặt dõy nõng ĐM mạc treo tràng
trờn TM thận trỏi ở ngay dưới ĐM mạc treo
tràng trờn
+ Cắt toàn bộ dõy chằng tam giỏc bờn
trỏi của gan, đồng thời cắt dõy chằng gan dạ
dày, bộc lộ và đặt dõy nõng ĐM chủ phớa
trờn ĐM thõn tạng, cẩn thận trỏnh tổn
thương ĐM gan
+ Thỏm sỏt cuống gan, cú thể sờ thấy
ĐM gan chung đập ở bờ ngoài cuống gan,
phớa trước ĐM là ống mật chủ và phớa trong
là TM cửa
+ Xỏc định ĐM gan chung đến tận điểm
xuất phỏt từ ĐM thõn, búc tỏch ngay vị trớ
phõn nhỏnh ĐM gan chung để xỏc định
+ Búc tỏch hạn chế ống mật chủ,
thắt ống mật chủ ở vị trớ ngay bờ trờn tụy,
sau đú cắt ống mật chủ, đầu trung tõm để
hở tự do Khõu mối tỳi và mở tỳi mật, dựng
nước muối bơm rửa sạch tỳi mật và ống
mật chủ
+ Cho heparin toàn thõn đường TM với
liều 300 UI/kg Đặt canuyn cỡ 24 Fr
ĐM chủ và thắt đầu ngoại vi Đặt canuyn
14 Fr vào TM mạc treo tràng dưới và thắt phớa ngoại vi
+ Bơm 500 ml dung dịch amphotericin B (50 mg/l) qua sonde dạ dày vào đoạn II tỏ tràng
- Truyền rửa và bảo quản tạng:
+ Kẹp ĐM chủ ngay trờn ĐM thõn tạng và truyền dung dịch rửa lạnh qua 2 canuyn Cắt
TM chủ dưới trờn cơ hoành gần vị trớ đổ vào nhĩ phải, hỳt bỏ mỏu và dịch rửa
+ Đổ đỏ bào vào ổ bụng và khoang màng tim để làm lạnh toàn bộ cỏc tạng
+ Truyền tổng số 6.000 ml dung dịch rửa,
qua TM mạc treo tràng dưới) Đỏnh giỏ kỹ thuật rửa đạt yờu cầu khi gan, ruột, thận, tụy trắng đều, mật độ mềm
- Lấy tụy-thận:
+ Sau khi kết thỳc quy trỡnh truyền rửa, bắt đầu lấy cỏc tạng ổ bụng
+ Cắt cơ hoành và cỏc dõy chằng giữ gan để làm di động gan Búc tỏch ĐM gan chung cho đến ĐM thõn tạng, cắt ĐM vị tỏ tràng và ĐM lỏch, sau đú cắt cả mảnh thành
ĐM chủ cú lỗ vào ĐM thõn tạng
+ Búc tỏch và cắt TM cửa ở cuống gan, đoạn TM cửa cũn lại ở tụy cú độ dài 2 cm
+ Cắt đầu dưới TM chủ dưới ở vị trớ ngay trờn TM thận phải, giải phúng phần gan dớnh với cơ hoành và hoàn tất lấy gan
+ Cắt mạc nối dọc theo bờ cong lớn, đưa
dạ dày lờn trờn và ra ngoài để bộc lộ toàn bộ tụy
Trang 4107
+ Cắt các dây chằng lách Cẩn thận bóc
tách và cắt rời lách tụy khỏi phúc mạc thành
sau
+ Bóc tách đoạn I tá tràng và dùng
stapler cắt đoạn I tá tràng ra khỏi dạ dày
ngay dưới môn vị Tương tự, dùng stapler
cắt tá tràng ngay góc Treitz Khâu thắt và
cắt rời gốc của mạc treo đại tràng ngang
chạy dọc mặt trước tụy
+ Cắt mạc treo tiểu tràng cùng với ĐM và
TM mạc treo tràng trên Cắt gốc ĐM mạc
treo tràng trên cùng với một mảnh ĐM chủ
+ Lấy tá tràng, tụy và lách theo cùng một
khối
+ Giải phóng bờ ngoài của hai thận, tìm
niệu quản hai bên và cắt niệu quản ở vị trí
gần bàng quang
+ Cắt ĐM chủ bụng và TM chủ dưới, chỗ
phân chia động TM chậu, lật ngược và giải
phóng phía sau ĐM chủ bụng và TM chủ
dưới sát với cột sống Cắt, lấy hai thận
cùng với ĐM chủ, TM chủ cùng một khối
- Sửa chữa chuẩn bị tụy-thận ghép:
+ Cắt TM thận trái ngay sát TM chủ, mở
dọc ĐM chủ để xác định và cắt các ĐM thận
cùng với miếng vợt thành ĐM chủ và tách
riêng từng thận
+ Cắt lách rời khỏi tụy và khâu thắt đầu
ĐM, TM lách
+ Sử dụng stapler cắt ngắn tá tràng để lại
đoạn dài 10 cm, khâu đóng tăng cường hai
đầu
+ Khâu thắt đầu cắt của ống mật chủ,
khâu thắt đầu ngoại vi ĐM và TM mạc treo
tràng trên
+ Sử dụng đoạn ĐM chậu chỗ phân chia (chữ Y) từ người cho để tạo hình ĐM cấp máu cho tụy Nối đầu ĐM chậu ngoài với đầu trung tâm của động mạc treo tràng trên
và ĐM chậu trong với ĐM lách
2 Kỹ thuật rửa và bảo quản tụy, thận
- Truyền rửa qua canuyn ĐM chủ và TM mạc treo tràng dưới:
+ Loại dịch: HTK (custodiol, breschneider)
+ Số lượng truyền: 6.000 ml (4.000 ml qua ĐM chủ và 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới)
+ Áp lực truyền: 150 mmHg
+ Đổ đá bào vào ổ bụng và khoang màng tim để làm lạnh toàn bộ các tạng
- Bảo quản sau khi lấy:
quá trình sửa chữa chuẩn bị ghép
BÀN LUẬN
1 Về phẫu thuật lấy tụy-thận từ người cho chết não
Lấy tụy-thận từ người cho chết não thường nằm trong quy trình lấy đa tạng
Hiện nay, kỹ thuật lấy đa tạng về cơ bản đã thống nhất ở các trung tâm ghép Tuy nhiên, mỗi trung tâm vẫn có một số thay
đổi về kỹ thuật: một vài trung tâm thực hiện bóc tách triệt để các tạng trước khi truyền dung dịch rửa và bảo quản tạng; có trung tâm lại truyền dung dịch rửa và bảo quản tạng sớm, lấy cả khối các tạng (en block), sau đó mới bóc tách riêng từng tạng
Trang 5108
Chúng tôi thấy, xác định và bóc tách các
mạch máu khi chưa bơm dung dịch rửa tạng
sẽ thuận lợi hơn Tuy nhiên, nếu bóc tách kỹ
quá có thể gây mất máu và kéo dài thời
gian, bất lợi cho hồi sức, ảnh hưởng đến
chức năng tạng Ngược lại, nếu để bóc tách
mạch máu sau khi rửa tạng sẽ có nhiều khó
khăn, dễ sai sót kỹ thuật
Từ lý do trên, chúng tôi chủ trương nhanh
chóng bộc lộ để đặt canuyn ĐM chủ, TM
mạc treo tràng dưới, bộc lộ ĐM mạc treo
tràng trên và ĐM chủ ngay dưới cơ hoành
(cùng thời gian với kíp phẫu thuật lấy tim)
Nếu tình trạng huyết động không ổn định sẽ
liệt tim và truyền dung dịch rửa tạng ổ bụng
ngay, nếu huyết động ổn định sẽ tiếp tục
bóc tách mạch máu gan, tụy và truyền rửa
đường mật
Về kỹ thuật lấy tụy, hầu hết các trung tâm
đều thống nhất lấy tụy, đoạn tá tràng và lách
thành một khối, sau đó cắt lách và cắt ngắn
tá tràng trong thì sửa chữa trước ghép Tuy
vậy, vẫn còn sự khác nhau: một số trung
tâm lấy gan riêng và khối tá tụy riêng, một
số trung tâm khác lại tiến hành lấy gan, tụy,
đoạn tá tràng và lách cùng một khối Sự
khác nhau này xuất phát từ giải phẫu hệ
thống mạch máu của gan và tụy
Theo chúng tôi, thực hiện kỹ thuật nào
phụ thuộc vào mức độ bóc tách mạch máu
cuống gan trước rửa tạng, để khi cắt phải
tính toán được cụ thể vị trí cắt TM cửa và
ĐM cấp máu cho gan cũng như tá tụy Việc
lấy gan, tá tụy thành một khối, sau đó cắt
tách sẽ dễ dàng và an toàn hơn đối với
phẫu thuật viên trong những ca mổ đầu
Đối với kỹ thuật lấy thận, các phẫu thuật viên đều thống nhất lấy hai thận, đoạn ĐM chủ bụng và TM chủ dưới cùng một khối, sau đó phẫu tích tách riêng từng thận Nên lấy ĐM thận cùng với miếng vạt thành ĐM chủ để đảm bảo miệng nối thận lưu thông tốt hơn
Kỹ thuật sửa chữa, chuẩn bị tụy trước ghép đã được thống nhất ở hầu hết các trung tâm ghép Đối với TM cửa, cần chú ý đảm bảo đủ độ dài phía tụy 1,5 - 2 cm để không phải ghép thêm đoạn TM khi nối với
TM chậu Theo nhiều nghiên cứu, việc ghép thêm đoạn TM vào TM cửa sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng tắc mạch Đối với ĐM lách và ĐM mạc treo tràng trên sẽ được tạo hình với đoạn chữ Y của ĐM chậu Một điểm cần lưu ý nữa là cần khâu cầm máu thật cẩn thận các đầu mạch máu, tổn thương rách bao tụy để tránh chảy máu sau khi tái tưới máu
Về kỹ thuật xử lý đoạn tá tràng, có hai vấn đề đó là chiều dài và khâu đóng hai mỏm cắt đoạn tá tràng Đoạn tá tràng thường được cắt lại trong thì sửa chữa trước ghép với chiều dài khoảng 10 cm là
đủ Hai đầu được cắt bằng stapler 3,8
mm hoặc 4,5 mm, sau đó khâu tăng cường bằng chỉ không tiêu Nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo nên dùng chỉ không tiêu để tránh bục rò mỏm muộn, nhất là với kỹ thuật
2 Về kỹ thuật rửa và bảo quản tụy-thận
Hầu hết các trung tâm ghép đều thực hiện thống nhất kỹ thuật đặt canuyn của hệ thống rửa tạng, đó là qua ĐM chủ bụng,
Trang 6109
TM mạc treo tràng dưới cùng với hệ thống
liệt tim Tuy vậy, một số tác giả đưa ra kỹ
thuật đặt canuyn trực tiếp vào TM cửa Theo
chúng tôi, đặt canuyn vào TM mạc treo tràng
dưới có nhiều lợi thế, do kỹ thuật đơn giản,
đủ lưu lượng và quan trọng là không làm tổn
thương TM cửa, ảnh hưởng đến miệng nối
khi ghép
Một số tác giả cho rằng, cần kẹp ĐM mạc
treo tràng trên sau khi truyền rửa được
1.000 ml để tránh làm tổn thương tụy do quá
lưu lượng Tuy nhiên, theo chúng tôi, cần
phải đánh giá cụ thể tình trạng tụy khi rửa,
nếu tổ chức tụy trắng, mềm, có thể kẹp ĐM
mạc treo tràng trên theo quy trình Ngược
lại, nếu tình trạng tổ chức tụy chưa tốt, cần
tiếp tục duy trì dòng rửa qua ĐM mạc treo
tràng trên
Hạ nhiệt độ là một trong những yếu tố cơ
bản trong bảo quản tạng, nhiệt độ thấp sẽ
làm giảm nhu cầu chuyển hóa của tế bào
giảm 95%, do vậy tế bào có thể chịu đựng
thiếu oxy trong một thời gian dài Vì vậy, các
dung dịch rửa và bảo quản tạng phải được
thời với truyền rửa, cần làm lạnh trực tiếp bề
mặt tạng bằng đá bào mịn đổ đầy trong
khoang phúc mạc và khoang màng phổi hai
bên
Có nhiều loại dịch bảo quản tạng, trong
đó có 2 dung dịch rửa và bảo quản các tạng
dịch University of Wisconsin (UW) và dung
dịch Histidine Tryptophan Ketoglutarate
(HTK) Trong đó, UW thường được sử dụng
ở Mỹ, còn HTK được sử dụng nhiều tại các
nước châu Âu
chất đệm là histidine được cho là bảo vệ tế bào tốt hơn, đảm bảo thời gian thiếu máu lạnh dài hơn (9 - 12 giờ) Nhiều nghiên cứu cho thấy, vì có độ nhớt thấp nên HTK có khả năng làm sạch lòng mạch và làm lạnh tế bào nhanh hơn Ngoài ra, khả năng giữ ổn định màng tế bào, giảm phù nề tế bào của HTK cũng tốt hơn các dung dịch khác Chúng tôi còn thấy một ưu điểm nữa của HTK,
đó là do chỉ dùng một liều duy nhất nên không phải truyền rửa bổ sung, tiết kiệm thời gian
Về số lượng dung dịch được truyền rửa, các tài liệu đều đưa ra 3.000 ml qua ĐM chủ
và 2.000 ml qua TM mạc treo tràng dưới Tuy nhiên, cần phải đánh giá cụ thể các tạng, đặc biệt là gan để bổ sung dịch truyền rửa Sau khi lấy, để các tạng trong khay dịch
thấy cần thiết
KẾT LUẬN
Qua trường hợp mổ lấy tụy-thận từ người cho chết não để ghép đồng thời tụy-thận tại Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi rút ra một
số nhận xét:
- Lấy tụy-thận từ người cho chết não được thực hiện theo quy trình lấy đa tạng Theo đó, lấy tá tràng, tụy và lách cùng một khối, sau đó bóc tách, sửa chữa mảnh ghép
tá tụy ĐM cấp máu cho tụy được tạo hình với đoạn chữ Y của ĐM chậu nối với ĐM mạc treo tràng trên và ĐM lách
- Truyền rửa các tạng ổ bụng qua canuyn
ĐM chủ và TM mạc treo tràng
Trang 7110
với số lượng 5.000 - 6.000 ml, áp lực truyền
khoảng 150 mmHg Bảo quản tụy-thận trong
suốt quá trình sửa chữa chuẩn bị ghép bằng
dung dịch huyết thanh mặn đẳng trương
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Quốc hội Nước Cộng hòa Xã hội Chủ
nghĩa Việt Nam Khóa XI, Kỳ họp thứ 10
Luật Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người
và hiến, lấy xác NXB Lao ®ộng 2007
2 Chính phủ Nước Cộng hòa Xã hội Chủ
nghĩa Việt Nam Nghị định số 56/2008/NĐ-CP
ngày 29 - 4 - 2008 quy định về tổ chức, hoạt
động của Ngân hàng Mô và Trung tâm điều phối
Quốc gia về ghép bộ phận cơ thể
3 Bộ Y tế Quy định tiêu chuẩn lâm sàng, cận
lâm sàng và các trường hợp không
áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết
não (Ban hành kèm theo quyết định số
32/2007/QĐ-BYT ngày 15 - 8 - 2007 của
Bộ trưởng Bộ Y tế)
4 Dictus C, Vienenkoetter B, Esmaeilzadeh M et
al Critical care management of potential organ
donors: our current standard Clin Transplant 2009, 23 (Suppl 21), pp.2-9
5 Farzad K, Saman N Kidney-pancreas
transplantation Understanding the Complexities of Kidney Transplantation InTech 2011,
pp.387-406
6 Fridell JA, Mangus RS, Powelson JA
Organ preservation solutions for whole organ pancreas transplantation Curr Opin Organ Transplant 2011, 16 (1), pp.116-122
7 Mark LS, Abhinav H Standard multiorgan
procurement Atlas of Organ Transplantation Springer-Verlag London Limited 2006
8 Mascia L, Mastromauro I, Viberti S, Vincenzi
M, Zanello M Management to optimize organ
procurement in brain dead donors Minerva Anestesiol 2009, 75, pp.125-133.