Nghiên cứu sơ bộ giá trị của chỉ số tỉ lệ AST- tiểu cầu cải tiến trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan của bệnh lý chủ mô gan mạn tính

Đề tài Nghiên cứu sơ bộ giá trị của chỉ số tỉ lệ AST- tiểu cầu cải tiến trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan của bệnh lý chủ mô gan mạn tính này với nhằm mục tiêu đánh giá sơ bộ giá trị của APRIm trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan trên bệnh lý chủ mô gan mạn.

NGHIÊN CỨU SƠ BỘ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ TỈ LỆ AST – TIỂU CẦU

CẢI TIẾN TRONG CHẨN ĐỐN MỨC ĐỘ XƠ HĨA GAN

CỦA BỆNH LÝ CHỦ MƠ GAN MẠN TÍNH

Nguyễn Phương*, Lê Thành Lý*

TĨM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: chỉ số tỉ lệ AST-Tiểu cầu (APRI) được biết đến nhờ cĩ giá trị trong chẩn

đốn xơ hĩa gan Tuy nhiên “giới hạn trên bình thường của AST” khơng giống nhau giữa các phịng

xét nghiệm cũng như giữa các nghiên cứu gây khĩ khăn cho việc ứng dụng Do đĩ, chúng tơi bỏ yếu

tố: “giới hạn trên bình thường của AST” trong cơng thức và gọi chỉ số mới là chỉ số AST-tiểu cầu cải

tiến (APRIm) Nghiên cứu này nhằm mục tiêu đánh giá sơ bộ giá trị của APRIm trong chẩn đốn mức

độ xơ hĩa gan trên bệnh lý chủ mơ gan mạn

Phương pháp nghiên cứu: Các đối tượng nghiên cứu >16 tuổi được xác định cĩ bệnh lý chủ mơ

gan mạn qua siêu âm và làm các xét nghiệm thường quy: cơng thức máu tồn phần, men

transaminase (AST, ALT), đơng máu tồn bộ và đồng ý tham gia nghiên cứu Chẩn đốn mơ học qua

sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng

Kết quả: mẫu gồm 28 nam và 19 nữ Nguyên nhân gây bệnh gồm viêm gan siêu vi B, C, rượu,

gan nhiễm mỡ và nguyên nhân khác Cĩ mối tương quan giữa biến số APRIm và mức độ xơ hĩa gan

(r = 0,558, p value = 0.000) Diện tích dưới đường cong của APRIm trong chẩn đốn xơ hĩa F2-4 và

F4 lần lượt 0,702 ± 0,081 và 0,876 ± 0,052 Giá trị ngưỡng của APRIm trong chẩn đốn F2-4 và F4

lần lượt là ≥ 14 và ≥ 40 Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ tiên đốn dương và âm của trong chẩn đốn mức

độ xơ hĩa gan ≥ F2 lần lượt là 87,5%, 46,7%, 77,8% và 63,3%; và trong chẩn đốn F4: 90%, 78,4%,

52,9% và 96,7%

Kết luận: Chỉ số APRIm cĩ giá trị trong chẩn đốn xơ hĩa gan Tuy nhiên, cần tiến hành nghiên

cứu thêm với mẫu lớn và tập trung từng nguyên nhân gây bệnh lý chủ mơ gan mạn để cĩ kết luận

chính xác hơn

Từ khĩa: Xơ gan, chỉ số tỉ lệ AST-tiểu cầu cải tiến

ABSTRACT

VALUE OF ASPARTATE AMINOTRANSFERASE TO PLATELET RATIO INDEX MODIFICATION

(APRIM) IN ASSESSMENT OF HEPATIC FIBROSIS

Nguyen Phuong, Le Thanh Ly * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 474 -

478

Backgrounds and aims: APRI is known as a valuable noninvasive index for predicting hepatic

fibrosis However “upper normal limit” of aspartate transaminase (AST) differs from labor to labor

and the result is different from this to the other studies So it’s hard to apply the result of study in

clinical We have removed the factor “upper normal limit” of AST in the formula and the new index is

called Aspartate transaminase to platelet ratio index modification (APRIm) We evaluate the value of

APRIm in predicting F2-4 and F4 hepatic fibrosis (metavir score)

Methods: patients > 16 y.o with chronic hepatic disease diagnosed by ultrasound and were

performed blood test: complete blood formula, AST, ALT, coagulation test and signed to consent

form Histologic diagnosis by hepatic biopsy is the gold standard

Results: 28 males and 19 females with chronic hepatic diseases caused by HBV infection, HCV,

alcolhol, NAFLD and others There is a relationship between APRIm and degree of hepatic fibrosis (r

* Khoa Nội tiêu hĩa-gan mật, BV Chợ Rẫy

= 0.558, p value = 0.000) The area under ROC of APRIm in predicting F2-4 and F4 hepatic fibrosis

respectively 0.702 ± 0.081 and 0.876 ± 0.052 Cut-off values of APRIm in predicting F2-4 and F4

hepatic fibrosis respectively ≥ 14 and ≥ 40 Sensitivity, specificity, PositivePV and NegativePV in

predicting F2-4 hepatic fibrosis respectively: 87.5%, 46.7%, 77.8% và 63.3%; and F4 hepatic

fibrosis: 90%, 78.4%, 52.9% và 96.7%

Conclusions: APRIm is valuable in predicting F2-4 and F4 hepatic fibrosis However, we need

to perform the study with large number of patients for accuracy results

Keywords: Hepatic fibrosis, modified aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRIm)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh lý gan gây tổn thương tế bào gan mạn tính đều dẫn đến hậu quả xơ hĩa tại gan Trước

kia xơ hĩa được cho là tiến trình khơng thể đảo ngược Hiện nay người ta nhận ra rằng xơ hĩa là một

tiến trình động, nghĩa là cĩ thể ngưng và thậm chí giảm nếu được điều trị thích hợp(1) Do đĩ, người ta

đã tập trung nghiên cứu, thử nghiệm và tìm ra nhiều biện pháp điều trị xơ hĩa và song song đĩ là phát

triển các phương pháp đánh giá xơ hĩa gan

Hiện nay tuy cĩ nhiều biện pháp đánh giá tình trạng xơ hĩa của gan nhưng khơng cĩ biện pháp

nào lý tưởng tuyệt đối Sinh thiết gan hiện tuy được xem là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá mức độ xơ

hĩa của gan Nhưng sinh thiết gan là biện pháp tốn kém, xâm lấn, cần nhập viện tối thiểu 24h Sinh

thiết gan cịn cĩ thể bị một số biến chứng với tỉ lệ 0,3-0,6% như đau, xuất huyết, viêm phúc mạc mật,

tổn thương các cơ quan lân cận như màng phổi, ruột, túi mật, biến chứng tử vong cĩ thể xảy ra với tỷ

lệ 0,05% Sinh thiết gan chỉ cĩ thể lấy 1/50.000 cơ quan để khảo sát và do đĩ cĩ thể kết luận sai (tăng

hoặc giảm) mức độ tổn thương, chính điều này dẫn đến tỉ lệ khơng khớp giữa các nhà giải phẫu bệnh

cĩ thể tới 10-20%(2)

Chỉ số tỉ lệ AST - tiểu cầu là một trong số các phương pháp đánh giá độ xơ hĩa gan đơn giản, rẻ

tiền cĩ thể thực hiện tại bất kỳ cơ sở y tế nào Trên thế giới đã cĩ nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của

chỉ số tỷ lệ AST - tiểu cầu trong chẩn đốn mức độ xơ hĩa gan trong một số bệnh lý gan như viêm gan

siêu vi C mạn, viêm gan siêu vi C mạn kèm nhiễm HIV, viêm gan siêu vi C mạn ở bệnh nhân suy thận

giai đoạn cuối, viêm gan siêu vi C mạn ở bệnh nhân hemophilia, viêm gan siêu vi B mạn, viêm gan

thối hĩa mỡ khơng do rượu Các nghiên cứu cho thấy chỉ số tỷ lệ AST - tiểu cầu cĩ gíá trị trong chẩn

đốn mức độ xơ hĩa của gan(4) mà khơng liên quan đến nguyên nhân gây xơ gan(6)

Cơng thức tính AST/Tiểu cầu (APRI – AST to platelet ratio index):

APRI = (100 × AST ÷ giới hạn trên bình thường của AST) ÷ Tiểu cầu

Với • AST: IU/l

• Tiểu cầu: ngàn/mm3

Tuy nhiên yếu tố “giới hạn trên bình thường của AST” trong cơng thức chỉ số tỉ lệ AST - tiểu

cầu gây khĩ khăn cho việc ứng dụng Đây là giá trị cố định khơng liên quan đến bệnh lý của bệnh

nhân trong khi giá trị này khơng thống nhất giữa các nước và thậm chí giữa các phịng xét nghiệm

trong cùng một nước Và do đĩ các nghiên cứu khác nhau sẽ cĩ giá trị APRI khác nhau

Từ những khĩ khăn trên, chúng tơi quyết định bỏ yếu tố “giới hạn trên bình thường của AST”

trong cơng thức tính chỉ số APRI Và chỉ số theo cách tính mới này được gọi là chỉ số AST-tiểu cầu

cải tiến (aspartate aminotransferase to platelet ratio index modification hay APRIm)

Cơng thức tính APRIm: APRIm = 100 × AST ÷ tiểu cầu

Tại nước ta hiện chưa cĩ nghiên cứu nào đánh giá giá trị của chỉ số APRI cũng như APRIm trong

chẩn đốn mức độ xơ hĩa của gan Vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá giá trị của chỉ số tỷ

lệ AST-Tiểu cầu cải tiến (APRI modification hay APRIm) trong chẩn đĩan xơ hĩa gan

Mục tiêu nghiên cứu

Xác định ngưỡng giá trị của chỉ số trong chẩn đĩan xơ hĩa gan mức độ quan trọng (giai đoạn F2)

và trong chẩn đĩan xơ gan (F4) theo phân độ METAVIR

Xác định độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ lệ âm tính giả, dương tính giả của chỉ số tỉ lệ AST

- tiểu cầu cải tiến trong đánh giá độ xơ hĩa của gan trong bệnh lý chủ mơ gan mạn

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội tiêu hĩa gan mật bệnh viện Chợ Rẫy

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn nhận bệnh

Bệnh nhân trên 16 tuổi, cĩ bệnh lý chủ mơ gan mãn, đủ điều kiện sinh thiết gan và bệnh nhân

đồng ý ký cam kết tham gia nghiên cứu Mẫu sinh thiết đủ tiêu chuẩn (dài tối thiểu 1,5cm, cĩ ít nhất 3

khoảng cửa), được làm xét nghiệm AST và đếm tiểu cầu trong vịng 1 tuần

Cỡ mẫu tối thiểu: n= 30

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả, cắt ngang

Các bước tiên hành nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng kết quả sinh thiết gan làm tiêu chuẩn vàng

Sinh thiết gan: Giải phẫu bệnh xác định mức độ xơ hĩa theo thang điểm Metavir Giai đọan

xơ hĩa chia theo F0-F4, với F0: khơng cĩ hiện tượng xơ hĩa, F1: cĩ hiện tượng xơ hĩa khỏang

cửa, F2: cĩ hiện tượng xơ hĩa khỏang cửa với ít vách, F3: cĩ hiện tượng xơ hĩa khoảng cửa với

nhiều vách nhưng chưa xơ gan, F4: Xơ gan

Các thơng số

Giới, tuổi, HCVAb, HBsAb, HBcAb, HbeAg, HbeAb, AST, tiểu cầu,

Rượu: được xem là nghiện rượu khi alcool > 30g/ngày ở nam, 20g/ngày ở nữ Ngưng rượu trên 6

tháng được xem như đã cai rượu

Xử lý thống kê, phân tích dữ liệu

Đánh giá mối tương quan giữa chỉ số APRIm và mức độ xơ hĩa của gan: xơ hĩa mức độ quan

trọng (metavir F2) và xơ gan (F4) bằng hồi quy tuyến tính, xác định hệ số tương quan spearman và p

value P value < 0,05 được xem là cĩ ý nghĩa thống kê

Đánh giá giá trị của APRIm trong chẩn đốn xơ hĩa gan bằng diện tích dưới đường cong ROC

Dùng đường cong ROC để xác định ngưỡng giá trị cắt cho chẩn đốn mức độ xơ hĩa F2 và F4 trong

nghiên cứu này

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm của mẫu:

Cỡ mẫu: 47 ca gồm 28 nam và 9 nữ

Tuổi từ 16-78, tuổi trung bình: 42.1 ± 12.5

Nguyên nhân gây bệnh lý chủ mơ gan:

Nguyên nhân bệnh lý gan mãn

Nguyên nhân khác 5 10,6

Mức độ xơ hĩa gan theo Metavir

Phân độ xơ hĩa theo Metavir

Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy cĩ mối tương quan giữa biến số APRIm và mức độ xơ

hĩa gan với r = 0,558, p value = 0,000

Giá trị của APRIm trong chẩn đốn

Diện tích dưới đường cong trong chẩn đốn xơ hĩa gan F2= 0.702 ± 0.081

Diện tích dưới đường cong trong chẩn đốn xơ gan F4: = 0.876 ± 0.052

Xác định ngưỡng giá trị của APRIm trong chẩn đĩan mức độ xơ hĩa gan

Chẩn đĩan xơ hĩa gan F2: Tại ngưỡng APRIm = 0.29 ×48 = 13.9, độ nhạy = 87.5%, độ đặc hiệu

= 46.7% Do đĩ, chúng tơi chọn ngưỡng APRIm ≥ 14 Tại ngưỡng đã chọn:

Tỉ lệ tiên đĩan dương = 28/36 = 77.8%

Tỉ lệ tiên đĩan âm = 7/11= 63.3%

Chẩn đĩan xơ gan (F4): Tại ngưỡng cắt APRIm = 0.83 × 48 = 39.84, độ nhạy = 90%, độ đặc hiệu

= 78.4% Do đĩ, chúng tơi chọn ngưỡng APRIm ≥ 40 Tại ngưỡng đã chọn:

Tỉ lệ tiên đĩan dương = 9/17 = 52.9%

Tỉ lệ tiên đĩan âm = 29/30 = 96.7%

BÀN LUẬN

Chẩn đĩan xơ hĩa gan mức độ F2

Trong nghiên cứu của chúng tơi diện tích dưới đường cong là 0,7 Kết quả này cũng phù hợp với

kết quả của các nghiên cứu cứu khác như Viana MS(0,87 ở nhĩm thử nghiêm, 0,83 ở nhĩm kiểm

chứng), Loaeza-del-Castillo A(5) (0,776 ở nhĩm Viêm gan siêu vi C, 0.564 ở nhĩm Viêm gan thĩai

hĩa mỡ khơng do rượu, 0.602 ở nhĩm viêm gan tự miễn), Shin WG(7) (0,86) Như vậy chỉ số APRI

cũng như APRIm đều cĩ giá trị trong chẩn đốn xơ hĩa gan F2, Tuy nhiên ngưỡng giá trị cắt của

APRIm = 14 (tương đương 0,29) thấp so với ngưỡng giá trị cắt của các tác giả khác như Silva Jr RG(8)

(0,92), Carvalho-Filho RJ 3 (1,8)(3) Sự khác biệt cĩ lẽ do cỡ mẫu của chúng tơi nhỏ, đối tượng lấy mẫu

của chúng tơi cĩ nhiều nguyên nhân

Độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tơi (87,5%) tương đương với độ nhạy trong một số nghiên

cứu như Silva Jr RG (92,9%)(3), Wai CT (91% ở ngưỡng giá trị cắt APRI = 0,5)(9) Tuy nhiên độ đặc

hiệu trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn so với các tác giả như Silva Jr RG (95.5%)(3), Shin WG

(76%)(7) Sự khác biệt này cĩ lẽ do cỡ mẫu của chúng tơi nhỏ, đối tượng chọn mẫu của chúng tơi cĩ

nhiều nguyên nhân

Chẩn đốn xơ gan (F4)

Diện tích dưới đường cong, độ nhạy, độ đặc hiệu lần lượt là 0.86, 90 và 78.4%

Kết quả này giống với các tác giả khác như Wai CT 0.89, 89% và 75 % ở ngưỡng cắt dưới (APRI

= 1)(9), Silva Jr RG 0.92, 77% và 93%(3)

Giá trị ngưỡng trong nghiên cứu của chúng tơi (0,83) thấp hơn đa số các tác giả khác như

Wai CT (1 và 2), Silva Jr RG (1,73) Cĩ lẽ do cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tơi nhỏ, đối

tượng trong nghiên cứu của chúng khơng khu trú

KẾT LUẬN

Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy APRIm cĩ giá trị trong đánh giá xơ hĩa gan

Ngưỡng giá trị APRIm ≥ 14 giúp chẩn đốn xơ hĩa gan F2 với diện tích dưới đường cong 0,7, độ

nhạy 87,55%, độ đặc hiệu 46,7%

Ngưỡng giá trị APRIm ≥ 40 giúp chẩn đốn xơ gan với diện tích dưới đường cong là 0,86, độ

nhạy 90% và độ đặc hiệu 78,4%

Đây là phương pháp rẻ tiền, dễ làm, cĩ tính ứng dụng cao Để cĩ thể ứng dụng rộng rãi, chúng ta

cần thêm những nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn, đối tượng nghiên cứu khu trú vào từng nguyên

nhân hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Borsoi Viana MS, Takei K, Collarile Yamaguti DC, Guz B, Strauss E, (2009) "Use of AST platelet ratio index (APRI Score) as

an alternative to liver biopsy for treatment indication in chronic hepatitis C.", Ann Hepatol Jan-Mar; 8(1):26-31

2 Cadranel J.F., Rufat P., Degos F., (200) "Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey" For

the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF) Hepatology;32:477-81

3 Carvalho-Filho RJ, Schiavon LL, Narciso-Schiavon JL, Sampaio JP, Lanzoni VP, Ferraz ML, Silva AE., (2008) "Optimized

cutoffs improve performance of the aspartate aminotransferase to platelet ratio index for predicting significant liver fibrosis in

human immunodeficiency virus/hepatitis C virus co-infection." Liver Int Apr;28(4):486-93

4 Karoui S, Taieb Jomni M, Bellil K, Haouet S, Boubaker J, Filali A., (2007)."Predictive factors of fibrosis for chronic viral

hepatitis C", Tunis Med Jun;85(6):454-60 (French)

5 Loaeza-del-Castillo A, Paz-Pineda F, Oviedo-Cárdenas E, Sánchez-Avila F, Vargas-Vorácková F., (2008) "AST to platelet

ratio index (APRI) for the noninvasive evaluation of liver fibrosis.", Ann Hepatol Oct-Dec;7(4):350-7

6 Pissaia A Jr, Borderie D, Bernard D, Scatton O, Calmus Y, Conti F., (2009) "APRI and FIB-4 Scores Are Useful After Liver

Transplantation Independently of Etiology.", Transplant Proc Mar;41(2):679-81

7 Shin WG, Park SH, Jang MK, Hahn TH, Kim JB, Lee MS, Kim DJ, Jun SY, Park CK, "Aspartate aminotransferase to platelet

ratio index (APRI) can predict liver fibrosis in chronic hepatitis B.", Dig Liver Dis 2008 Apr;40(4):267-74 Epub 2007 Dec 4

8 Silva Jr RG, Fakhouri R, Nascimento TV, Santos IM, Barbosa LM, "Aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for

fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients.", Braz J Infect Dis 2008 Feb;12(1):15-9

9 Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, Lok AS, "A simple noninvasive index can

predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C.", Hepatology 2003 Aug; 38(2):518-26