Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch hiếm gặp, do dòng thác cytokine hoạt hóa quá mức, đặc trưng bởi thực bào các thành phần máu như thực bào hồng cầu, tiểu cẩu, bạch cầu và tế bào đầu dòng, ở trong tủy và các mô cơ quan khác, tỷ lệ tử vong 15 - 60%.
Trang 1HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU THỨ PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN
LAO PHỔI AFB (+): CA BỆNH LÂM SÀNG
Hoàng Thị Phượng*; Lê Trung Thọ*; Trần Thị Thu Nga* và CS
TÓM TẮT
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là tình trạng rối loạn điều hòa miễn dịch hiếm gặp, do dòng thác cytokine hoạt hóa quá mức, đặc trưng bởi thực bào các thành phần máu như thực bào hồng cầu, tiểu cẩu, bạch cầu và tế bào đầu dòng, ở trong tủy và các mô cơ quan khác, tỷ lệ
tử vong 15 - 60% Trong đó có 2 thể: tiên phát (thể gia đình) và thứ phát: xảy ra sau hoặc đi
kèm với bệnh nhiễm virut (EBV, CMV, Adenovirut, HBV…), vi khuẩn (S typhi, E coli, S aureus, lao…), ký sinh trùng (Leishsmania spp, Plasmonium…), nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính
(ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ thống (lupus…) Chúng tôi báo cáo một trường hợp mắc HCTBM thứ phát ở một nam giới 38 tuổi được chẩn đoán lao phổi AFB (+) tại Bệnh viện Phổi Trung ương với các biểu hiện lâm sàng: sốt cao kéo dài, suy kiệt, cận lâm sàng giảm
2 dòng tế bào máu bạch cầu, tiểu cầu không rõ nguyên nhân; siêu âm: hình ảnh gan to, lách to, định lượng ferritin tăng, fibrinogen giảm, huyết tủy đồ hình ảnh thực bào máu Ở bệnh nhân (BN) sốt cao kéo dài, công thức máu giảm 2 - 3 dòng tế bào không rõ nguyên nhân cần nghĩ đến HCTBM
* Từ khoá: Hội chứng thực bào máu; Lao phổi; Ca bệnh lâm sàng
Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Syndrome in Patient with Pneumonia Tuberculosis AFB (+): A Case Report
Summary
Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) is a rare immunoregulated disorders due to excessive activation of cytokines It is characterized by hemophagocytosis (phagocytosis by macrophages of erythrocytes, leukocytes, platelets, and their precursors) in bone marrow and other tissues, mortality rate 15 - 60% It is classified in 2 forms: primary (family) and secondary: occurs after or acquired with infection: the virus (EBV, CMV, adenovirus, HBV ), bacteria (S typhi, E coli, S aureus, tuberculosis ), parasites (Leishsmania spp, Plasmonium .), fungi (Candida, Aspergillus ), malignancy (leukemia, lymphoma ), systematic diseases (lupus )
We reported a case of hemophagocytic lymphohistiocytosis in 38 years old man with pneumonia tuberculosis AFB (+) in National Lung Hospital The patient revealed severe clinical presentations: high fever for a long time, exhaustion and subclinical presentation: blood cell abnormalities (low white cell and platelets) with no reseason, ultralsound: enlarge liver and spleen, increased ferritine and decreased fibrinogene in the blood, abnormal bone marrow test evidence of hemophagocytosis In the patients, who has prolonged fever and decreased 2 - 3 blood cell line with no reseaon, it is necessary to think about hemophagocytic lymphohistiocytosis
* Key words: Hemophagocytic lymphohistiocytosis; Pneumonia tuberculosis
* Bệnh viện Phổi Trung ương
Người phản hồi (Corresponding): Trần Thị Thu Nga (tranthunga125@gmail.com)
Ngày nhận bài: 04/04/2016; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/06/2016
Ngày bài báo được đăng: 28/06/2016
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu là tình trạng
rối loạn điều hòa miễn dịch hiếm gặp và
nguy hiểm, do dòng thác cytokine hoạt
hóa quá mức, đặc trưng bởi thực bào các
thành phần máu như thực bào hồng cầu,
tiểu cẩu, bạch cầu, tế bào đầu dòng ở
trong tủy và tế bào ở các mô, cơ quan
khác trong cơ thể như da, xương, phổi,
gan, lách, nướu răng, mắt, tai và/hoặc hệ
thần kinh trung ương… HCTBM thứ phát
sau nhiễm lao là bệnh lý ít gặp, diễn biến
bệnh và tỷ lệ tử vong cao, bệnh khó được
chẩn đoán đúng ngay từ đầu do các biểu
hiện lâm sàng, cận lâm sàng dễ nhầm lẫn
với tác dụng phụ của thuốc lao Chúng tôi
trình bày một trường hợp HCTBM/lao
phổi AFB (+) có 6/8 tiêu chuẩn chẩn đoán
thực bào máu của Hiệp hội Bệnh lý thực
bào máu thế giới 2004: sốt kéo dài,
ferritin tăng, fibrinogen giảm, triglycerid
tăng, gan lách to, huyết tủy đồ hình ảnh
thực bào máu
GIỚI THIỆU CA BỆNH
BN nam 38 tuổi, là nhân viên bảo vệ
tại Tây Hồ, Hà Nội, tiền sử chưa phát
hiện các bệnh lý mạn tính, vào viện với lý
do sốt kéo dài Bệnh diễn biến từ tháng
10 - 2015 với các biểu hiện: sốt cao liên
tục, 39 - 40⁰C, sốt nóng, không rét run,
không rõ thời điểm sốt trong ngày, ho
khạc đờm trắng đục, gày sút cân
6 kg/tháng, kèm vàng da, vàng củng mạc
mắt Viện Phổi Hà Nội chẩn đoán lao phổi
AFB (+)/giảm 3 dòng tế bào máu chưa rõ
nguyên nhân, điều trị 2 tuần bệnh tiến
triển chậm, chuyển Bệnh viện Phổi TW
điều trị từ ngày 11 - 2015 BN được chẩn
đoán sơ bộ khi vào viện: lao phổi AFB
(+)/ADRS thuốc lao, điều trị hỗ trợ gan
tích cực, hạ sốt, chống dị ứng, bệnh đỡ ít,
BN tiếp tục sốt cao 39 - 40⁰C, gày sút cân, suy kiệt
Đánh giá các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy: xét nghiệm đờm AFB (+), Hain test vi khuẩn lao nhạy rifampicin, isoniazid HBsAg dương tính (IgM âm tính); xét nghiệm HCV, EBV, HIV, các xét nghiệm bệnh tự miễn âm tính Các thông số tim mạch, điện tâm đồ, chức năng thận trong giới hạn bình thường Siêu âm ổ bụng cho thấy hình ảnh gan to, lách to
2 phổi CT ổ bụng: hình ảnh gan to, lách to
Trang 3Xét nghiệm công thức máu giảm 2
dòng bạch cầu, tiểu cầu (BC 1,42; N
68,3%; TC 57); rối loạn đông máu
(fibriongen 0,77); sinh hóa máu ferritin
2.000; triglycerid tăng (triglycerid 3,1);
suy tế bào gan (transaminase tăng,
bilirubin tăng, albumin giảm nhiều) Kết
quả xét nghiệm huyết tủy đồ: thực bào
máu BN được hội chẩn với Viện Huyết
học Truyền máu Trung ương, chẩn đoán:
HCTBM thứ phát/lao phổi AFB (+), sau 4
tuần điều trị dexamethson theo phác đồ,
BN đáp ứng tốt, hết sốt, xét nghiệm công
thức máu ngoại vi, 3 dòng tế bào máu trở
lại bình thường (BC 5,88; N 72,7%; HC
3,2; HST 91; TC 168)
hình ảnh thực bào máu
BÀN LUẬN
Năm 1952, HCTBM lần đầu tiên được
các bác sỹ nhi khoa người Scotland
James Farquhar và Albert Clarieaux ghi
nhận ở 2 trẻ sơ sinh với những biểu hiện
phức tạp: giảm tế bào máu, gan lách to,
sốt cao liên tục 2 trẻ sơ sinh đã tử vong
vài tuần sau khi được thông báo lần đầu
Đây là một bệnh hiếm gặp có tỷ lệ mắc
1/50.000/năm (Mỹ) nhưng nguy cơ tử
vong cao 15 - 60%, đặc trưng bởi rối loạn
điều hòa miễn dịch, gây ra hoạt hóa quá mức đại thực bào, dẫn đến hiện tượng thực bào các thành phần máu như hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu trong tủy xương
và các mô cơ quan khác [2] Rối loạn điều hòa miễn dịch này là do tình trạng hoạt hóa quá mức của dòng cytokine Bệnh được phân thành 2 loại: HCTBM nguyên phát (FHLH - Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis) di truyền theo tính lặn
và HCTBM thứ phát (SHLH – Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis) sau hoặc đi kèm với bệnh nhiễm trùng: virut (EBV, CMV, Adenovirut, HBV…), vi khuẩn
(S typhi, E coli, S aureus, lao…), ký sinh trùng (Leishsmania spp, Plasmonium…), nấm (Candida, Aspergillus…), ác tính
(ung thư máu, ung thư hạch…), bệnh hệ thống (lupus…) HCTBM thứ phát xảy ra
ở mọi lứa tuổi, hiện chưa có nghiên cứu
đề cập đến tỷ lệ mắc hoặc phân bố tuổi ở
BN mắc HCTBM thứ phát Tại Mỹ, năm
2006, một nghiên cứu về HCTBM trên BN lao cho thấy, tỷ lệ mắc lao ngoài phổi là chủ yếu, tỷ lệ sống của nhóm BN này từ
60 - 78% nếu được điều trị nguyên nhân kết hợp với corticoid, trong khi tỷ lệ khỏi ở nhóm BN không được điều trị là 0% [4] Đầu tháng 1 - 2016, tại Ấn Độ đã báo cáo
ca lâm sàng trên BN mắc lao hạch cách đây 7 năm và tử vong sau 3 tuần phát hiện bệnh [7] Năm 2012, tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP Hồ Chí Minh đã tiến hành nghiên cứu mô tả trên 30 BN mắc hội chứng thực bào ở người lớn điều trị
từ tháng 9 - 2009 đến 10 - 2011 Nguyên nhân HCTBM bao gồm: ung thư hạch, theo dõi bệnh bạch cầu, nhiễm khuẩn (trong đó 3 BN lao), bệnh tự miễn và không rõ nguyên nhân (n = 21) Thời gian
Trang 4từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán được
HCTBM là 7 ngày (2 - 15 ngày) [1]
Hội chứng thực bào máu được chẩn
đoán xác định khi có 1 hoặc 2 tiêu chuẩn
(International Histiocytosis Society, 2004)
[3]:
- Chẩn đoán di truyền phân tử khẳng
định là HLH
- Chẩn đoán ban đầu: có đầy đủ 5/8
dấu hiệu sau: sốt; lách to; giảm ít nhất 2/3
dòng tế bào máu ngoại biên; tăng
triglycerid (> 3 mmol/l); hoặc giảm
fibrinogen (< 1,5 mmol/l); tủy đồ/lách
đồ/hạch đồ có thực bào tế bào máu; giảm
mất hoạt động tế bào nhiễm khuẩn (tế
bào diệt tự nhiên - natural killer); ferritin ≥
500 µg/l; CD 25 hòa tan ≥ 2.400 U/ml
Điều trị nguyên nhân kết hợp hóa trị:
dexamethason + etoposide để ngăn chặn
sự hoạt hóa đại thực bào, đồng thời
điều trị tình trạng tăng cytokine/máu,
cyclosporin, huyết thanh kháng lympho
(SAL), IL alpha, immunoglobulin IV đang
là biện pháp điều trị hiệu quả cho BN mắc
HCTBM Ngoài ra còn có một số biện
pháp điều trị khác như: thay huyết tương,
tia xạ, ghép tủy… Việc lựa chọn phác đồ
điều trị phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng
của từng BN Tuy nhiên, hiện nay có một
số nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng
phối hợp thuốc ức chế miễn dịch làm
trầm trọng thêm bệnh nền do vi khuẩn [5,
6] Chúng tôi báo cáo một ca lâm sàng
được chẩn đoán lao phổi AFB (+) có biểu
hiện sốt cao kéo dài, giảm 3 dòng tế bào
máu chưa rõ nguyên nhân, BN có đủ 6/8
tiêu chuẩn (sốt kéo dài, ferritin tăng,
fibrinogen giảm, triglycerid tăng, gan lách
to, huyết tủy đồ hình ảnh thực bào máu)
để chẩn đoán HCTBM thứ phát/lao phổi
AFB (+), được điều trị duy trì thuốc chống lao kết hợp dexamethason theo phác đồ HLH 2004, BN tiến triển tốt và có thể ra viện, tiếp tục điều trị ngoại trú sau 4 tuần từ khi được chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, tại Việt Nam tiêu chuẩn 6 (giảm mất hoạt động tế bào nhiễm khuẩn) chưa được đánh giá và tiêu chuẩn 8 đánh giá chỉ số CD 25 mới được thử nghiệm tại Viện Huyết học Truyền máu Trung ương
từ cuối năm 2015 Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị HCTBM có thể được xem xét khi không đủ 6/8 tiêu chuẩn Tại Khoa Lao hô hấp, Bệnh viện Phổi Trung ương, chúng tôi ghi nhận thêm 3 ca lâm sàng từ
9 - 2015 đến12 - 2015 được chẩn đoán
và điều trị HCTBM/lao phổi khi chưa có
đủ 6/8 tiêu chuẩn, 2/3 BN này đã tử vong
và 1 BN tiếp tục được điều trị và tiến triển tốt
KẾT LUẬN
Hội chứng thực bào tế bào máu thứ phát ở BN lao phổi là bệnh hiếm gặp, tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao, triệu chứng của bệnh dễ bị nhầm với các bệnh nhiễm trùng và tác dụng phụ của thuốc chống lao Bất thường công thức máu (giảm 1 hoặc 2 hoặc cả 3 dòng tế bào máu ngoại biên), sốt kéo dài là gợi ý ban đầu quan trọng cần thiết thực hiện các xét nghiệm để chẩn đoán HCTBM Cần phối hợp chuyên khoa huyết học - lao điều trị hiệu quả HCTBM, hạn chế tử vong cho người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Bửu Châu. HCTBM ở người lớn: nhân 30 trường hợp điều trị tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TP Hồ Chí Minh Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2012, 16 (1)
Trang 52 Roman Leonid Kleynberg MD, Gary
Jschiller MD. Secondary hemophagocytic
lymphohistiocytosis in adults: An update on
diagnosis and therapy clinical advances in
hematology & oncology 2012, 10 (11)
3 JI Henter, A Horne, M Aricó, RM Egeler,
AH Filipovich, S Imashuku et al. HLH - 2004:
diagnostic and therapeutic guidelines for
hemophagocytic lymphohistiocytosis pediatr
Blood Cancer 2007, 48 (2), pp.124-131
4 PK Brastianos, JW Swanson, M Torbenson,
J Sperati, PC Karakousis Tuberculosis -
associated haemophagocytic syndrome Lancet
Infect Dis 2006, 6 (7), pp.447-454
5 M Ramos-Casals, P Brito-Zerón, A López-Guillermo, MA Khamashta, X Bosch.
Adult haemophagocytic syndrome Lancet
2013, p.26
6 J Sandrini, AB Beucher, MC Rousselet,
M Gardembas, C Lavigne. Tuberculosis with a hemophagocytic syndrome Med Mal Infect
2010, 40 (8), pp.476-479
7 Naaima Zemed , Samia Khatib, Houda Oualil, Jamal-eddine Bourkadi. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis related
to hematopoietic tuberculosis Egyptian Journal
of Chest Diseases and Tuberculosis 2016,
65, pp.365-367