Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tình trạng hút thuốc lá thụ động ở bệnh nhân nữ. Đề tài nghiên cứu được tiến hành từ 6/2006 đến 6/2008, có 138 bệnh nhân nữ hít khói thuốc lá thụ động, tuổi trung bình là 48,3 (2-77 tuổi).
Trang 1ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG HÚT THUỐC LÁ THỤ ĐỘNG
Ở BỆNH NHÂN NỮ
Ngô Thanh Bình*, Quang Văn Trí*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tình trạng hút thuốc lá thụ động ở bệnh nhân nữ
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang phân tích
Kết quả: Từ 6/2006 đến 6/2008, có 138 bệnh nhân nữ hít khói thuốc lá thụ động Tuổi trung bình là 48,3
(22 – 77 tuổi) Có 84,06% trường hợp từ 35 tuổi trở lên và 87,68% đã lập gia đình Có 44,2% trường hợp hít phải khói thuốc lá thụ động tại nhà, 22,47% tại nơi làm việc và 33,33% tại cả hai nơi Hít phải khói thuốc lá thụ động cả ở nhà và nơi làm việc thì nguy cơ mắc bệnh lý phổi cao gấp 1,63 lần so với tại một nơi (p = 0,037) Bệnh nhân nữ có người thân sống cùng gia đình hút thuốc lá ≥ 10 gói/năm (74,64%) thì nguy cơ mắc bệnh lý phổi cao gấp 2,47 lần nhiều hơn so với nhóm khác (p = 0,014) Biểu hiện lâm sàng thường gặp là khó thở nhẹ (88,41%), ho khan (71,01%), khạc đàm (35,51%), đau ngực (34,06%), đau họng (31,88%), khó ngủ (59,42%) và lo âu, mệt mỏi, hay quên (65,94%) Trên X-quang phổi chủ yếu là hình ảnh mô kẽ phổi (68,12%), khí phế thũng (11,6%), hình khối u (2,17%) Đồng thời, 75,75% có chức năng hô hấp bình thường hoặc hội chứng hạn chế mức độ nhẹ Mặt khác, 126 trường hợp (91,3%) hít khói thuốc lá thụ động có biểu hiện bệnh lý phổi, trong đó, thường gặp nhất là viêm phế quản (58,7%), viêm họng (21,01%); kế đến là 11 trường hợp hen phế quản, 5 xơ phổi và 3 ung thư phổi Ngoài ra, 65,94% trường hợp có biểu hiện rối loạn trạng thái tâm thần
Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân nữ hít phải khói thuốc lá thụ động dễ mắc nhiều bệnh
lý, thường gặp là bệnh lý hô hấp và biểu hiện rối loạn trạng thái tâm thần
ABSTRACT
EVALUATION OF SECOND-HAND SMOKE ON WOMEN PATIENTS
Ngo Thanh Binh, Quang Van Tri
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No 4 - 2008: 140 - 145
Objective: to evaluate passive smoking on women patients
Method: analytical cross-sectional study
Result: From 6/2006 to 6/2008, there were 138 cases of second-hand smoke on women patients The average
age was 48.3 (range, 22 – 77) 84.06% among them were over 35 years old and 87.68% were got married There were 44.2% cases of involuntary smoking at home, 22.47% at workplaces and 33.33% at both Passive smoking at home and at workplaces was 1.63 times higher than at one (p = 0.037) Group of women patients whose relatives have smoked ≥ 10 pack/year (74.64%) was easy to suffer from lung diseases 2.47 times higher than another (p = 0.014) Clinical symptoms were often mild breathless (88.41%), cough (71.01%), sputum productive (35.51%), chest tight (34.06%), sore throat (31.88%), trouble in sleep (59.42%) and anxious, exhausted, forgetful (65.94%)
On the chest X-rays, there were mainly interstial lession (68.12%), emphysema (11.6%), tumor (2.17%) Simultaneously, 75.75% cases had normal lung function or mild limitation syndrome Besides, 126 cases (91.3%)
of passive smoking were respiratory diseases, including bronchitis (58.7%), pharyngitis (21.01%), next to 11 cases of asthma, 5 lung fibrosis and 3 lung cancer On the other hand, there was 65.94% cases of mental disorders
Conclusion: in our study, passive smoking women patients were easy to get many diseases but the most
* Bộ Môn Lao và Bệnh phổi – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2common was respiratory diseases and mental disorders
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hàng
ngày trên thế giới có khoảng 250 triệu phụ nữ và
gần 1 tỷ nam giới hút thuốc lá, tức là tỉ lệ hút
thuốc lá ở nam giới nhiều gấp hơn 4 lần so với
nữ giới (48% so với 12%), và đặc biệt, tỉ lệ hút
thuốc lá ở nữ giới ngày càng gia tăng, dự báo có
thể tăng lên đến 20% vào năm 2025(1,5,8,9,11,13,15,19) Ở
Việt nam, theo điều tra năm 1997, tỉ lệ hút thuốc
lá ở nam giới là 50% và nữ giới là 3,4%(4) Khói
thuốc lá chứa nhiều chất độc hại (khoảng 4.000
chất) và là yếu tố thuận lợi gây nên nhiều bệnh
lý nguy hiểm cho bản thân người phụ nữ như
ung thư (thường gặp nhất là ung thư phổi), bệnh
lý hô hấp (viêm phế quản mãn tính, hen phế
quản,…), bệnh lý tim mạch, bất thường về sức
khỏe sinh sản và tình trạng rối loạn tâm
thần…(2,4-7,10,12,14,18,19) Số tỉ lệ tử vong ở phụ nữ hít
phải khói thuốc lá ngày càng gia tăng; chẳng
hạn, ở Châu Âu, con số tử vong này là 10.000
vào năm 1955 tăng lên 113.000 vào năm 1995(9);
và ở trên toàn thế giới vào năm 2000, khoảng
990.000 phụ nữ tử vong do các bệnh lý liên quan
đến hút thuốc lá(11,13,21)
Hút thuốc lá thụ động ở phụ nữ và những
tác hại của nó đã được nghiên cứu và ghi nhận ở
một số nước trên thế giới bởi các tổ chức y tế,
chính phủ và các nhà khoa học(28,10,12,14-22) Hút
thuốc lá thụ động có thể xảy ra tại nơi sinh sống,
nơi làm việc, và nơi công cộng Theo Tổ chức
Lao động quốc tế, ước đoán ít nhất 200.000
người tử vong mỗi năm do tiếp xúc với khói
thuốc lá tại nơi làm việc(13,19) Theo Cơ quan Bảo
vệ môi trường Hoa Kỳ, cho rằng hút thuốc lá thụ
động chịu trách nhiệm về 3.000 trường hợp tử
vong do ung thư phổi hàng năm trong số những
người không hút thuốc lá tại Mỹ(1,22) Theo một
nghiên cứu về tác hại của hít khói thuốc lá thụ
động, vào năm 2002, ở Châu Âu có khoảng 7.000
trường hợp tử vong có liên quan do hít khói
thuốc lá thụ động tại nơi làm việc và 72.000
trường hợp tử vong có liên quan do hít khói
thuốc lá thụ động tại nhà(9,15,17,18) Ở Việt nam,
chưa có một nghiên cứu rõ ràng về vấn đề này
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tình trạng hút thuốc lá thụ động và những tác hại do thuốc lá gây ra ở bệnh nhân
nữ
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả đặc điểm về dịch tễ học và các yếu tố thuận lợi ở các bệnh nhân nữ hít khói thuốc lá thụ động
Phân tích đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi
và kết quả chức năng hô hấp Xác định một số dạng bệnh lý xảy ra có liên quan đến hít khói thuốc lá thụ động
Mối liên quan giữa một số các yếu tố thuận lợi với bệnh lý phổi ở bệnh nhân nữ
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang phân tích
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nữ từ 18 tuổi trở lên có hít phải khói thuốc lá thụ động đến khám và được điều trị tại Phòng khám Phổi, Bệnh viện Đại học
Y Dược từ 06/2006 đến 06/2008
* Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân nam; bệnh nhân nữ hút thuốc lá chủ động; bệnh nhân đang mắc lao hoặc suy thận cấp, suy gan cấp, rối loạn đông máu…
Phương pháp nghiên cứu:
Bệnh nhân được khai thác về hành chính, tiền căn, bệnh sử bao gồm các biến số cần phải thu thập như: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú, tiền căn dị ứng, tiền căn gia đình, tiền căn điều trị lao, tiền căn bệnh lý khác, môi trường làm việc
Bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh, trong đó, có chụp X-quang phổi và
đo chức năng hô hấp (nếu có chỉ định)
Thu thập dữ liệu vào mẫu bệnh án chung; ghi nhận tất cả các biến số và xử lý phân tích thống kê bằng phần mềm STATA phiên bản 8.0
Trang 3Các biến số định tính sẽ được biểu diễn theo tần
suất, tỉ lệ phần trăm và kiểm định theo phép
kiểm γ2 Các biến số định lượng sẽ được biểu
diễn theo trung bình, độ lệch chuẩn và kiểm
định theo phép kiểm Fisher Giá trị P < 0,05 và
các mối liên quan được tính bằng trị số nguy cơ
tương đối RR (relative risk) không chứa 1 được
xem là có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy
95% (95% Confident Interval)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời từ 06/2006 đến 06/2008, có 138
bệnh nhân nữ có hít khói thuốc lá thụ động đến
khám và điều trị tại Phòng khám Phổi, Bệnh
viện Đại học Y Dược Trong đó: trường hợp lớn
tuổi nhất: 77 tuổi; nhỏ tuổi nhất: 22 tuổi; và tuổi
trung bình: 48,3
Đặc điểm dịch tễ học
Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Đặ c đ i ể m
d ị ch t ễ h ọ c
S ố tr ườ ng
h ợ p (%)
Phân b ố l ứ a
tu ổ i
Làm trong quán bar,
N ơ i c ư trú
Trình độ h ọ c
v ấ n
Ti ề n c ă n b ệ nh
Ti ề n c ă n b ệ nh
lý n ộ i khoa
Phân b ố v ị trí
n ữ th ườ ng
Đặ c đ i ể m
d ị ch t ễ h ọ c
S ố tr ườ ng
h ợ p (%)
thu ố c lá c ủ a
c ủ a b ệ nh
Đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi và chức năng hô hấp
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng X-quang phổi và chức
năng hô hấp
Đặ c đ i ể m S ố tr ườ ng
h ợ p (%)
Lâm sàng
X-quang
ph ổ i
hô h ấ p:
(n=66)
Các dạng bệnh lý xảy ra trong nhóm nghiên cứu
Bảng 3: Các dạng bệnh lý xảy ra trong nhóm nghiên
cứu
S ố tr ườ ng h ợ p (%)
Trang 4Bảng 4: Tỉ lệ mắc bệnh lý phổi ở bệnh nhân nữ có hít
khói thuốc lá thụ động
B ệ nh lý ph ổ i S ố tr ườ ng h ợ p (%)
Mối liên quan của một số yếu tố thuận lợi
gây bệnh lý phổi xảy ra ở bệnh nhân nữ có
hít khói thuốc lá thụ động
Bảng 5: Mối liên quan của một số yếu tố thuận lợi
gây bệnh lý phổi ở bệnh nhân nữ có hít khói thuốc lá
thụ động
B ệ nh lý ph ổ i
Đặ c đ i ể m
Có Không
RR 95%CI P
S ố v ị trí mà b ệ nh
thu ố c lá
1,63 1,12-3,49 0,037
<10
thu ố c lá c ủ a ng ườ i
≥ 10
2,47 1,74-5,26 0,014
BÀN LUẬN
Về đặc điểm dịch tễ học, trong thời từ 06/2006
đến 06/2008, chúng tôi chỉ ghi nhận được có 138
bệnh nhân nữ có hít phải khói thuốc lá thụ động
đến khám và điều trị tại Phòng khám Phổi, Bệnh
viện Đại học Y Dược Phần lớn bệnh nhân nữ hít
phải khói thuốc lá có lứa tuổi từ 35 tuổi trở lên
(116 trường hợp, chiếm 84,06%) với tuổi trung
bình là 48,3; trong đó tập trung nhiều nhất là từ
45 – 54 tuổi Điều này cũng phù hợp với các
nghiên cứu khác trên thế giới Trong khi ở bệnh
nhân nữ hút thuốc lá chủ động là thường tập
trung dưới 35 tuổi, nhưng nhiều nhất là lứa tuổi
18–25 tuổi(2,5,7,10,11,14,15,17-21) Ngoài ra, đa số trường
hợp có trình độ phổ thông cơ sở (cấp II) trở lên
(113 trường hợp, chiếm 81,88%) và sống ở thành
thị nhiều hơn ở nông thôn (66,67% so với
33,33%) Có 121 trường hợp (87,68%) bệnh nhân
nữ đã lập gia đình và chỉ có 12,32% trường hợp
chưa lập gia đình, chủ yếu là các bệnh nhân nữ
còn trẻ dưới 35 tuổi Trong y văn, các nghiên cứu
khảo sát về tác hại của khói thuốc lá tại Hoa kỳ
cũng ghi nhận, đa số bệnh nhân nữ hút thuốc lá
thụ động là những người có gia đình và đều có
trình độ học vấn (chiếm trên 80%)(10,11,20) Về tiền
căn bệnh lý, có 34 trường hợp lao phổi cũ
(24,64%); 11 trường hợp đái tháo đường týp 2 (xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân trên 50 tuổi, vẫn đang được tiếp tục theo dõi và điều trị bằng thuốc hạ đường huyết); 4 trường hợp đang mắc các bệnh lý tim mạch (2 tăng huyết áp, 1 hở van tim và 1 rối loạn nhịp); 3 trường hợp viêm gan mạn và 1 trường hợp hội chứng thận hư
Mặt khác, 131 trường hợp (94,93%) có người thân sống trong cùng gia đình bệnh nhân là có hút thuốc lá Trong đó, 103 trường hợp (74,64%) hút thuốc lá từ 10 gói/năm trở lên Phần lớn bệnh nhân nữ (107 trường hợp, chiếm 77,54%) hít phải khói thuốc lá thụ động đều sống trong gia đình
có ít nhất chồng hoặc cha hoặc anh em trai nghiện hút thuốc lá và thường xuyên hút thuốc
lá trong nhà Theo một nghiên cứu ở Hà Lan (1996), có đến 79% trường hợp phụ nữ hít phải khói thuốc lá tại nhà Ngoài ra, số bệnh nhân nữ hít phải khói thuốc lá thụ động tại nơi làm việc
là 77 trường hợp (55,8%)(13,17) Tỉ lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu tại Anh (1998) về tình trạng hút thuốc lá thụ động tại nơi làm việc là 27%(5) Đặc biệt là ở các nơi có chứa nhiều khói thuốc lá nhiều nhất như quán bar, vũ trường, cà phê máy lạnh Đồng thời, chúng tôi cũng ghi nhận 33,33% trường hợp bệnh nhân nữ hít phải khói thuốc lá thụ động tại hai nơi (tại nhà và tại nơi làm việc) Theo nhiều nghiên cứu hiện nay tình trạng hít phải thuốc lá thụ động của phụ nữ tại ít nhất hai nơi (tại nhà và tại nơi làm việc) đang xảy ra ngày càng tăng ở các nước đang phát triển (1,2,8-11,13-15,17-19)
Về đặc điểm lâm sàng, X-quang phổi và chức năng hô hấp, đa số trường hợp bệnh nhân có biểu
hiện triệu chứng khó thở nhẹ (88,41%), chủ yếu xảy ra khi gắng sức hoặc về đêm Kế đến là ho khan (71,01%), khạc đàm (35,51%) và đau ngực (34,06%) Một số trường hợp có biểu hiện sốt ớn lạnh (25,36%), đau họng (31,88%) và họng viêm
đỏ (21,01%) Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận các biểu hiện bất thường về trạng thái tâm thần như 59,42% trường hợp khó ngủ và 65,94% thường lo âu, mệt mỏi hoặc hay quên Các biểu
Trang 5hiện triệu chứng xảy ra ở các bệnh nhân nữ hút
thuốc lá thụ động cũng được ghi nhận tương tự
như trong các nghiên cứu khác(2,4-6,10,12,14-18,22) Tiến
hành phân tích các tổn thương trên X-quang
phổi, có 23 trường hợp (16,67%) X-quang phổi
bình thường Tỉ lệ này thấp hơn so với các
nghiên cứu khác, ghi nhận khoảng 20 – 30%
trường hợp bệnh nhân nữ hút thuốc lá thụ động
không phát hiện có tổn thương trên X-quang
phổi Ở các bệnh nhân có tổn thương trên
X-quang phổi, gặp nhiều nhất là hình ảnh mô kẽ
phổi (68,12%), kế đến là khí phế thũng (11,6%)
Ngoài ra, có một số hình ảnh di chứng của lao cũ
như xơ sẹo do lao phổi cũ (24,64%), hoặc dày
màng phổi (7,97%) Chúng tôi cũng ghi nhận có
16 trường hợp (11,6%) thâm nhiễm và 3 trường
hợp (2,17%) có hình khối u Về kết quả của 66
trường hợp được đo chức năng hô hấp, đa số
(75,75%) có chức năng hô hấp bình thường hoặc
có hội chứng hạn chế mức độ nhẹ Còn lại một
số ít trường hợp khác có biểu hiện hội chứng tắc
nghẽn (10,61%) hoặc hội chứng hỗn hợp
(13,64%) Điều này cũng được ghi nhận tương tự
như trong y văn(2,4-6,10,12,14-18,22)
Về biểu hiện bệnh lý phổi và liên quan của
một số yếu tố liên quan gây bệnh lý phổi xảy ra
ở bệnh nhân nữ có hít khói thuốc lá thụ động,
Trong nhóm nghiên cứu, có 126 trường hợp
(91,3%) hít khói thuốc lá thụ động có biểu hiện
bệnh lý phổi và 12 trường hợp không có biểu
hiện bệnh lý phổi (đây là các bệnh nhân chỉ có
biểu hiện của viêm họng mạn đơn thuần) Các
biểu hiện bệnh lý có thể xảy ra riêng lẽ hoặc phối
hợp nhưng dạng bệnh lý do hít phải khói thuốc
thường gặp nhất là viêm phế quản (cấp và mạn)
(58,7%), kế đến là hen phế quản (7,97%) Đồng
thời, ở những bệnh nhân này rất dễ xuất hiện các
đợt cấp tính khi có yếu tố thuận lợi như nhiễm
trùng, thay đổi thời tiết, bụi, ô nhiễm không
khí… Có 5 trường hợp xơ phổi và 3 trường hợp
ung thư phổi (được xác định qua giải phẫu
bệnh) đều xảy ra ở bệnh nhân trên 65 tuổi Trong
đó, cả 3 trường hợp ung thư phổi đã tử vong (1
trường hợp không điều trị tử vong sau 2 tháng
và 2 trường hợp được hóa trị và xạ trị đã tử vong sau 6 đến 9 tháng) Theo nghiên cứu ở Mỹ, Châu
Âu và Úc, cũng ghi nhận các bệnh lý hô hấp thường xảy ra ở bệnh nhân nữ hít phải khói thuốc lá thụ động là viêm phế quản mãn, khí phế thũng, hen phế quản, xơ phổi ung thư phổi,
và viêm vùng hầu họng(2,10,14-18,21,22) Theo nhiều nghiên cứu tại Mỹ đã cho thấy rằng tử vong gây
ra do ung thư phổi và ung thư vú có liên đến yếu tố hít khói thuốc lá thụ động ở những bệnh nhân nữ sống trong môi trường nhiều khói thuốc lá(19-22) Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi có 65,94% trường hợp có biểu hiện rối loạn trạng thái tâm thần (lo âu, mệt mỏi, hay quên…) Điều này cũng được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu khác(2,4,6,10,14,17,18,22) Đồng thời, những bệnh nhân nữ thường xuyên hít phải khói thuốc lá thụ động tại hai nơi (ở nhà và nơi làm việc) thì nguy cơ mắc bệnh lý phổi cao gấp 1,63 lần so với tại một nơi Sự khác biệt này là có
ý nghĩa thống kê với p = 0,037 Mặt khác, những bệnh nhân nữ có người thân sống cùng gia đình hút thuốc lá ≥ 10 gói/năm thì nguy cơ mắc bệnh
lý phổi cao gấp 2,47 lần nhiều hơn so với những phụ nữ có người thân sống cùng gia đình hút thuốc lá < 10 gói/năm và sự khác biệt này cũng
có ý nghĩa thống kê với p = 0,014
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy được tác hại của hít phải khói thuốc lá thụ động gây ra nhiều bệnh lý, đặc biệt các bệnh lý hô hấp và biểu hiện rối loạn trạng thái tâm thần, cũng như một số yếu tố thuận lợi có liên quan làm tăng nguy cơ mắc bệnh lý phổi cho những phụ nữ sống và làm việc trong môi trường nhiều khói thuốc lá Hít phải khói thuốc lá ở phụ nữ không chỉ đe dọa đến sức khỏe tinh thần lẫn thể chất
mà còn ảnh hưởng đáng kể đến đời sống kinh tế
và xã hội của họ nữa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American College of Occupational and Environmental Medicine (2000) Epidemiological Basis for an Occupational and Environmental Policy on Tobacco Smoke – Position Statement July 30, 2000
Trang 62 Australian National Health and Medical Research Council
(1997) Health effects of passive smoking Canberra
3 Bello, N., & Mosca, L (2004), “Epidemiology of coronary heart
disease in women”, Progress in Cardiovascular Diseases, (46),
pp.287-95
4 Bộ Y tế (2008), “Tác hại của thuốc lá”, Chương trình phòng
chống tác hại thuốc lá quốc gia, sẳn có trên mạng
http://vinacosh.gov.vn/?mPage=11N80K01T119, cập nhật
10/2008
5 British Medical Association (2004) Smoking and reproductive
life: The impact of smoking on sexual, reproductive and child
health London, UK: BMA Publications Unit; 2004 Available
http://www.bma.org.uk/ap.nsf/Content/smokingreproductive
life/$file/smoking.pdf
6 Breslau N., Novak S.P., & Kessler R.C (2004), “Psychiatric
disorders and stages of smoking”, Biological Psychiatry (55),
pp 69-76
7 Burns D.M.(2003), “Epidemiology of smoking-induced
cardiovascular disease”, Progress in Cardiovascular Diseases,
(46), pp.11-29
8 Centre for Health Promotion Studies in the National
University of Ireland (2003), “Irish Women and Tobacco:
Knowledge, Attitudes and Beliefs”, Research Report on
Tobacco Use in Ireland, Reported in August 2003
9 European Network of Smoking Prevention (2000)
Smoke-Free Workplaces: Improving the Health and Well-being of
People at Work European Status Report Brussels
10 Giovino G.A (2000), “Surveillance of patterns and
consequences of tobacco use: USA” Tobacco Control (9),
pp.232-3
11 Giovino G.A (2002), “Epidemiology of tobacco use in the
United States”, Oncogene, (21), pp.7326-40.
12 Hymowitz N (1987), “Community and clinical trials of
disease prevention: Effects on cigarette smoking”, Public
Health Reviews (15), pp.45-81
13 Joy de Beyer and Linda Waverley Brigden (2003), “Tobacco
Control Policy Strategies, Successes, and Setbacks”, A
copublication of the World Bank and Research for
International Tobacco Control (RITC)
14 National Health and Medical Research Council (1986),
“Effects of passive smoking on health” Canberra: Australian
Government Publishing Service
15 Office of Tobacco Control, Ireland and Health and Safety
Authority (2004) Report on the Health Effects of
Environmental Tobacco Smoke (ETS) in the Workplace
Kildare
16 Patel JD, Bach PB, Kris MG (2004), “Lung cancer in U.S
women, a contemporary epidemic” Journal of the American
Medical Association, (291), pp.1763-8
17 Sara Sanchez, (2005), “ Second-hand Smoke and Women in
Europe”, International Network of Women against Tobacco –
Europe, Report from an Expert Seminar, March 30-31, 2005
18 Sasco A & Dubois G (1997), “Passive smoking The health
impact A European report” Europe Against Cancer
Program Commission of the European Community
19 State of California Air Resources Board (2006), “Proposed
Identification of Environmental Tobacco Smoke as a Toxic Air
http://www.arb.ca.gov/regact/ets2006/ets2006.htm
20 U.S Department of Health and Human Services (2001),
“Women and Smoking: A Report of the Surgeon General” Rockville: MD: U.S Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General
21 U.S Department of Health and Human Services, (2004),
“Women, Tobacco, and Cancer: An Agenda for the 21st Century”, National Institutes of Health and National Cancer Institute, July 2004
22 U.S Environmental Protection Agency (1992), “Respiratory effects of passive smoking: lung cancer and other disorders”, Washington DC: Office of Research and Development
23 U.S Surgeon General – US Dept of Health and Human Services, Washington, DC (1986) “The Health Consequences
of Involuntary Smoking”, A Report of the Surgeon General Atlanta