Mục tiêu. Khảo sát nồng độ hs-CRP và sự thay đổi trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp và mối liên quan với các yếu tố nguy cơ khác khác. Nghiên cứu trên những BN đột quỵ thiếu máu não cục bộ được xác định bằng tiêu chuẩn lâm sàng của TCYTTG (WHO) và hình ảnh học (CT Scan hoặc MRI sọ não), nhập bệnh viện Thống Nhất từ 11/2007-6/2008.
Trang 1KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ PROTEIN PHẢN ỨNG C SIÊU NHẠY (hs-CRP)
VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP
Hồ Thượng Dũng*
TÓM TẮT
Mục tiêu Khảo sát nồng độ hs-CRP và sự thay đổi trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ (ĐQTMNCB) cấp
và mối liên quan với các YTNC khác
Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích Đối tượng Những BN ĐQTMNC
được xác định bằng tiêu chuẩn lâm sàng của TCYTTG (WHO) và hình ảnh học (CT Scan hoặc MRI sọ não), nhập bệnh viện Thống Nhất từ 11/2007- 6/2008
Kết quả Qua khảo sát tiền cứu 108 trường hợp ĐQNMNC chúng tôi nhận thấy các YTNC thường gặp
nhất gồm: THA (81,4%), tuổi > 55 (80,6%), RLLPM (69,4%) Các YTNC ít gặp hơn gồm: PĐTT (31,5%), hút thuốc lá (30,6%), tăng fibrinogen máu (23,1%), béo phì (21,3%), TBMMN cũ (21,3%), ĐTĐ (19,4%), hẹp ĐM cảnh > 50% (16,7%), tiền sử uống rượu (14,8%) Nồng độ trung bình hs-CRP khác nhau ở các thời điểm của đột quỵ (ĐQ): Trong vòng 24 giờ CRP1); 48-72 giờ CRP2) sau khởi phát ĐQ và trước lúc xuất viện (hs-CRP3) (tương ứng 4,59 mg/L, 11,44 mg/L, 7,19 mg/L P< 0,000) Nồng độ trung bình hs-CRP cao nhất ở thời điểm 48-72 giờ sau khởi phát ĐQ (hs-CRP2) Khảo sát sự liên quan cho thấy có sự liên quan của một số yếu tố với CRP đo ở các thời điểm khác nhau của ĐQ: Tuổi- CRP2 và CRP3 (p= 0,018 và 0,001); Giới - CRP1 (p= 0,011); TS hút thuốc lá - CRP1 (p= 0,024); THA - CRP2 (p= 0,020); ĐH lúc nhập viện - hs-CRP1 (p= 0,023); Fibrinogen - hs-CRP2 và hs-CRP3 (p= 0,000 và 0,026)
Kết luận Nồng độ hs-CRP tăng cao và có sự thay đổi động học, cao nhất ở thời điểm 48-72 giờ sau khởi
phát ĐQ Có sự liên quan của một số yếu tố với hs-CRP đo ở các thời điểm khác nhau của ĐQ: Tuổi - hs-CRP2
và hs-CRP3; Giới - hs-CRP1; Tiền sử hút thuốc lá - hs-CRP1; THA - hs-CRP2; Đường huyết lúc nhập viện - hs-CRP1; Fibrinogen - hs-CRP2 và hs-CRP3
Từ khóa Nồng độ hs- CRP, yếu tố nguy cơ đột quỵ, đột quỵ thiếu máu não cục bộ
ABSTRACT
STUDYING THE HYPERSENSITIVE C REACTIVE PROTEIN (hs-CRP) CONCENTRATION
AND THE RISK FACTORS IN ACUTE CEREBRAL INFARCTION
Ho Thuong Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 – 2011: 176 - 181
Objectives Studying the hs-CRP concentration and the changes of that in cerebral infarction and the
relationship with other risk factors
Methods Cross-sectional descriptive, analysis, prospective study Patients Patients having diagnosis of
cerebral infarction by clinical criteria of World Health Oganization and getting imaging studies (Cranial CT scan or MRI) at Thong Nhat hospital from 11/2007 to 06/2008
Results In 108 cases, the common risk factors were: hypertension (81.4%), age more than 55 (80.6%),
dyslipidemia (69.4%) The less common risk factors included: left ventricular hypertrophy (31.5%), smoking (30.6%), hyperfibrinogen in blood (23.1%), obesity (21.3%), prior cerebral infarction (21.3%), diabetes
* Bệnh Viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc : TS Hồ Thượng Dũng ĐT: 0908136361 Email: dunghothuong@yahoo.com
Trang 2(19.4%), stenotic carotid > 50% (16.7%), drink (14.8%) C- reactive protein concentration was difference in the time when cerebral infraction happened: within 24 hours (hs-CRP1); 48-72 hours (hs-CRP2) after the occurrence of cerebral infraction and before leaving the hospital (hs-CRP3) (4.59 mg/L, 11.44 mg/L, 7.19 mg/L, p< 0.000) The highest C- reactive protein concentration at 48-72 hours after cerebral infraction happened (hs-CRP2) There was a relationship between some factors and hs-CRP achieved at different time of cerebral infraction: age - CRP2 and CRP3 (p= 0.018 and 0.001); gender - CRP1 (p= 0.011); smoking - hs-CRP1 (p= 0.024); hypertension - hs-CRP2 (p= 0.020); glucose at admission - hs-hs-CRP1 (p= 0.023); Fibrinogen - hs-CRP2 and hs-CRP3 (p= 0.000 and 0.026)
Conclusions hs-CRP concentration increased and there was a change in kinetic, the highest at 48-72 hours
after cecebral infraction happened There was relationship between some factors and hs-CRP achieved at the different time of cerebral infraction: age - hs-CRP2 and hs-CRP3; gender - hs-CRP1; smoking - hs-CRP1; hypertension - hs-CRP2; glucose at admission - hs-CRP1; Fibrinogen - hs-CRP2 and hs-CRP3
Key words Cerebral infraction; hs-CRP; stroke risk factor
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) hay đột
quỵ não (ĐQ) là nguyên nhân gây tàn phế hàng
đầu, nguyên nhân tử vong hàng thứ 3 và là một
gánh nặng về vật chất và tinh thần cho BN, gia
đình, xã hội(1) Tại nước ta, ĐQ chiếm đa số trong
các khoa thần kinh với tỷ lệ tử vong cao, di
chứng nặng nề(11) Ngày nay có nhiều tiến bộ đạt
được trong dự phòng, chẩn đoán và điều trị nhờ
nhắm đến yếu tố nguy cơ (YTNC) và cơ chế
bệnh sinh(2,12,13) Vai trò của tiến trình viêm trong
bệnh sinh gây nghẽn tắc mạch máu và việc ứng
dụng dấu ấn viêm hs-CRP (hypersensitive C
Reactive protein) trong ĐQ thiếu máu não cục
bộ (ĐQTMNCB) đã được đề cập đến trong
nhiều nghiên cứu trên thế giới(3,4,6,7,8,9) Tại VN,
hs-CRP chưa được khảo sát thường quy trong
bệnh lý ĐQTMNCB Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm khảo sát nồng độ hs-CRP, sự thay
đổi trong ĐQTMNCB và mối liên quan với các
YTNC khác
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những BN ĐQTMNCB được xác định bằng
tiêu chuẩn lâm sàng của TCYTTG (WHO) và
hình ảnh học (CT Scan hoặc MRI sọ não), nhập
BV Thống Nhất từ 11/2007- 6/2008:
- Khởi phát đột ngột
- Có thiếu sót chức năng thần kinh khu trú
- Không hồi phục triệu chứng trong vòng 24 giờ
- CT-Scan hoặc MRI não có hình ảnh TMNCB, hoặc nếu chưa thấy hình ảnh TMNCB thì cũng không có hình ảnh XHN - màng não
Tiêu chuẩn loại trừ
-BN hôn mê, Glasgow ≤ 8 điểm
-Sốt ngay lúc nhập viện
-BN có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu nhưng đang
có các bệnh nặng khác hoặc bệnh lý viêm nhiễm cấp tính làm tăng nồng độ CRP trong máu
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt
ngang có phân tích
Cỡ mẫu: chọn mẫu liên tục, thu thập tất cả
BN trong thời gian nghiên cứu
Xử lý và phân tích số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 11.5 for window
- Mô tả chung các biến số nghiên cứu Biến định lượng (giá trị trung bình và độ lệch chuẩn), biến định tính (tần số và tỷ lệ %)
- Phân tích đơn biến nhằm xác định mối liên quan giữa nồng độ hs-CRP với các đặc điểm của
ĐQ TMNCB cấp và kết cục phục hồi chức năng
ở thời điểm xuất viện
Trang 3+Với biến số định tính: Dùng phép kiểm χ2
hoặc phép kiểm chính xác Fisher (khi tần số
trong một ơ bất kỳ nào <5)
+Với các biến định lượng: Dùng phép kiểm t
(cĩ so sánh phương sai)
Các test đều 2 chiều, mức p cĩ ý nghĩa cho
mọi trường hợp là <0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chúng tơi đã tiến hành phân tích 108 bệnh
nhân ĐQTMNC nhập BV Thống Nhất từ tháng
11/2007-6/2008
Các đặc điểm và các yếu tố nguy cơ
- Giới: 56 BN nam (51,9%) và 52 BN nữ
(48,1%)
- Tuổi: Tuổi TB khá cao (68,22 ± 12,56)
Bảng 1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu
Đa số (71,3%) BN cĩ tuổi từ 60 trở lên, tần suất cao
nhất ở lứa tuổi từ 70- 79 chiếm 38%, cao hơn lứa tuổi
60- 69 (15,7%), giảm sau 80 tuổi (17,6%)
Bảng 2: Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
lúc nhập viện
Cao
nhất
Thấp nhất μ μ ± SD t p
ĐH
mg/dL
390 45 134,5 56,44 -339,8 0,000
HATT
mmHg
230 110 156,57 24,62 6,997 0,000
HATTr
mmHg
140 60 87,19 14,12 -0,609 0,544
* ĐH và HATT TB đều cao hơn ngưỡng
- ĐH >126mgmg/dL cĩ 48 BN (44,4%), tương
tự Lệ Tiên (44,34%)
- Theo AHA/ASA- 2007: 1/3 BN ĐQTMN
nhập viện cĩ ĐH tăng cao lúc nhập viện và hầu
hết cĩ tăng ĐH nhẹ
- Bất kỳ nguyên nhân nào, tăng ĐH và HA trong giai đoạn cấp của ĐQ đều là dấu chứng cho một tiên lượng xấu
Bảng 3: Tần suất một số đặc điểm trong tiền sử
Tiền sử Cĩ (%) Khơng (%) Tổng (%)
∗ THA: tỷ lệ cao nhất (81,4%), tương tự nghiên cứu của Framingham (80,8%) và Minh Trí (69,7%)(12), Lan Vi (72,2%)(1), Bình Gấm (83,1%)(14)
∗ Tuổi> 55: 80,6% Tuổi là YTNC quan trọng của ĐQ Một số NC lớn (Framingham, Rottredam…): sau 55 tuổi, thêm 10 tuổi thì nguy
cơ ĐQ tăng gấp đơi
∗ Các đặc điểm và cũng là YTNC như: hút thuốc,TBMMN cũ, ĐTĐ, uống rượu chiếm tỷ
lệ tương đối và phù hợp với nhiều nghiên cứu khác
64,5
35,5
75,9
24,1
72,2 27,8
60,2 39,8
0 20 40 60 80 100
C-TP LDL-C HDL-C TG
Tần suất rối loạn lipid máuâ
Có Không
Biểu đồ 1: Tần suất rối loạn lipid máu trong nhĩm
nghiên cứu
Tần suất BN cĩ RLLPM là 69,4% Xét theo từng chỉ số riêng biệt, loại RLLPM hay gặp nhất là tăng TG (39,8%), tiếp theo là tăng C-TP (35,5%), rồi đến hạ HDL-C (27,8%) và cuối cùng là tăng LDL-C (24,1%)
Bảng 4: Phân bố thể trọng của đối tượng nghiên cứu
Thể trọng BMI N %
Trang 4Đánh giá theo BMI thì đa số BN cĩ thể
trọng bình thường (41,7%) Cĩ 27 BN dư cân
(chiếm tỷ lệ 25%) Trong 23 BN béo phì (21,3%)
thì hầu như là béo phì độ 1, chỉ cĩ 1 BN béo
phì độ 2
- BMI>=25: 21,3% (23/108 BN) cao hơn Di
Napoli: 37% (10)
- Vịng eo TB: 89,11±8,49 cm, cao hơn Văn
Thảo (84,93±9,74 cm)
- Béo phì bụng: 64,8%
- Cĩ tỷ lệ chênh rất lớn khi xác chẩn béo
phì dựa theo hai tiêu chí khác nhau là BMI và
vịng eo
- Theo một số NC: vịng eo cĩ giá trị hơn
BMI trong lượng giá nguy cơ bệnh tật Đo vịng
eo đơn giản hơn tính BMI nên dễ dàng áp dụng
hơn trong thực hành
Bảng 5: Một số đặc điểm khác
Đặc điểm Cĩ (%) Khơng (%) Tổng (%)
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ BN cĩ
rung nhĩ là 14,8%, PĐTT là 31,5%, tăng
fibrinogen máu là 23,1% và hẹp ĐM cảnh > 50%
qua siêu âm doppler là 16,7%
∗ Rung nhĩ: thấp cĩ thể do mẫu đã loại các
BN quá nặng, cĩ kèm theo các bệnh lý tim mạch
khác kể cả rung nhĩ
∗ Phì đại thất trái: các tác giả
- Barnett : tăng nguy cơ nhồi máu não khơng
do thuyên tắc gấp 4 lần ở nam và 6 lần ở nữ
- Minh Trí : YTNC đứng hàng thứ 3(12)
∗ Tăng Fibrinogen: 23,1%, thấp hơn nhiều
Di Napoli-66%(9) Cĩ thể do tiêu chí đánh giá
khác nhau
Montaner : fibrinogen tăng thấy ở ¾ BN
ĐQTMNC
∗ Hẹp > 50% ĐM cảnh:
- Số liệu cĩ khác nhau theo mỗi tác giả do
trang bị và tiêu chí đánh giá khác nhau
- Cần khảo sát doppler ĐM cảnh ở đối tượng
cĩ nguy cơ để tránh khơng bỏ sĩt hẹp ĐM cảnh khơng triệu chứng
Hẹp>50% động mạch cảnh
16,7 15,5
13,0
24,1
0 5 10 15 20 25 30
Chúng tôi Bình Gấm Bá thắng Napoli
Các tác giả
Biểu đồ 2: So sánh hẹp > 50% với các tác giả khác
Nồng độ hs- CRP
Bảng 6: Nồng độ hs-CRP của đối tượng nghiên cứu
Giá trị hs- CRP1
(mg/L)
hs- CRP2 (mg/L)
hs- CRP3 (mg/L)
Độ lệch chuẩn
4,67 9,65 6,70
Biểu đồ 3: đặc điểm hs-CRP
- Nồng độ trung bình (TB) CRP khác nhau cĩ
ý nghĩa thống kê ở 3 thời điểm (p lần lượt của chúng tơi, Napoli, Winbeck: 0,000- 0,0002-0,003)
- Nồng độ TB khơng đồng nhất trong từng nghiên cứu nhưng tất cả đều cĩ sự thay đổi
“động học” cĩ ý nghĩa
Nồng độ hs-CRP và sự tương quan với các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Qua bảng kết quả phân tích cho thấy rằng nồng độ hs-CRP ở các thời điểm khác nhau của
Đặc điểm CRP
10
6 4.59
11,44
7,19 13
0 2 4 6 8 10 12 14
24 giờ 48-72 giờ xuất viện Thời diểm khảo sát
chúng tôi Napoli
Trang 5ĐQTMNC không liên quan tới hầu hết các đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng
nghiên cứu ngoại trừ một số đặc tính và YTNC:
Nồng độ hs-CRP1 có liên quan tới giới tính,
tiền sử hút thuốc lá, nồng độ ĐH lúc nhập viện
(với p lần lượt là 0,011 - 0,024 - 0,023)
Nồng độ hs-CRP2 có liên quan tới tuổi, tiền
sử THA và nồng độ fibrinogen (với p lần lượt là
0,018 - 0,020 - 0,000)
Nồng độ hs-CRP 3 có liên quan tới tuổi và
nồng độ fibrinogen (với p lần lượt là 0,001
-0,026)
Bảng 7: Tương quan giữa hs-CRP và một số đặc tính
của đối tượng nghiên cứu
Hs-CRP1
(mg/L)
Hs-CRP2 (mg/L)
Hs-CRP3 (mg/L) Đặc tính
r P R p r P
Fibrinogen 0,375 0,000 0,413 0,000 0,306 0,002
- Hs-CRP1 có tương quan thuận mức độ yếu
với tuổi (r= 0,211; p= 0,028); với nồng độ HDL (r=
0,248, p= 0,011) và với ĐH lúc nhập viện (r=
0,277, p= 0,004), tương quan thuận mức độ trung
bình với fibrinogen (r= 0,375, p= 0,000)
- Hs-CRP 2 tương quan thuận mức độ trung
bình với tuổi (r= 0,433; p= 0,000), tương quan
thuận mức độ trung bình với fibrinogen (r =
0,413; p = 0,000)
- Hs-CRP3 tương quan thuận mức độ yếu
với tuổi (r= 0,26; p= 0,007), tương quan thuận
mức độ trung bình với fibrinogen (r= 0,306; p=
0,002)
Không có mối tương quan giữa nồng độ
hs-CRP ở các thời điểm khác nhau của ĐQ với cân
nặng (CN), VB, BMI, HATT, HATTr
* Các tác giả cũng cho thấy có sự liên quan
của nồng độ ở các thời điểm với một số đặc
điểm và YTNC
- Hs- CRP1: Di Napoli(10) nhận thấy nồng độ hs-CRP1 có liên quan với giới (p= 0,0209), TS hút thuốc (p= 0,0071) nhưng không đề cập đến mức
ĐH lúc nhập viện
- Hs-CRP2: Muir : với tuổi (p= 0,01), C-TP (p= 0,01), TS THA (p= 0,93) và không đề cập đến nồng độ fibrinogen
- Hs-CRP3: các tác giả khác không đề cập đến các mối liên quan ở thời điểm này
* Tương quan giữa hs-CRP và một số đặc
điểm:
- Với tuổi: hs-CRP1 và hs-CRP2 tương quan thuận mức độ yếu (r= 0,21; p= 0,028 và r= 0,26; p= 0,007), còn hs-CRP3 tương quan thuận mức
độ trung bình (r= 0,43; p= 0,000)
- Với ĐH: hs-CRP1 và hs-CRP2 tương quan thuận mức độ yếu (r= 0,27; p= 0,004 và r= 0,19; p= 0,047)
- Với fibrinogen: Cả hs-CRP1, hs-CRP2 và hs-CRP3 đều tương quan thuận mức độ trung bình (r= 0,38; p= 0,000 – r= 0,41; p=0,000 - r= 0,31; p= 0,002)
Tóm lại: Dù còn những điểm chưa tương đồng với các tác giả khác, có thể do mẫu của chúng tôi nhỏ và sự khác nhau về tiêu chuẩn chọn bệnh, thời điểm xét nghiệm nhưng kết quả của chúng tôi là phù hợp
KẾT LUẬN
Qua khảo sát tiền cứu 108 trường hợp ĐQNMNC chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Tuổi TB khá cao (68,22 ± 12,56 tuổi) Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 70-79 tuổi (38%) Tỷ lệ nam 51,9% và nữ 48,1%, không có sự khác biệt Tần suất một số YTNC thường gặp nhất gồm: THA (81,4%), tuổi >55 (80,6%), RLLPM (69,4%) Tần suất một số YTNC ít gặp hơn gồm: PĐTT (31,5%), hút thuốc lá (30,6%), tăng fibrinogen máu (23,1%), béo phì (21,3%), TBMMN cũ (21,3%), ĐTĐ (19,4%), hẹp ĐM cảnh > 50% (16,7%), TS uống rượu (14,8%)
Nồng độ trung bình hs-CRP khác nhau ở các thời điểm của ĐQTMNCB: Trong vòng 24 giờ
Trang 6(hs-CRP1), 48-72 giờ (hs-CRP2) sau khởi phát
ĐQ và trước lúc xuất viện (hs-CRP3) (tương ứng
4,59 mg/L, 11,44 mg/L, 7,19 mg/L P< 0,000)
Nồng độ trung bình hs-CRP cao nhất ở thời
điểm 48-72 giờ sau khởi phát ĐQ (hs-CRP2)
Có sự liên quan của một số yếu tố với
hs-CRP đo ở các thời điểm khác nhau của ĐQ: Tuổi
- hs-CRP2 và hs-CRP3 (p= 0,018 và 0,001); Giới-
hs-CRP1 (p= 0,011); hút thuốc lá - hs-CRP1 (p=
0,024); THA - hs-CRP2 (p= 0,020); ĐH lúc nhập
viện - hs-CRP1 (p= 0,023); Fibrinogen - hs-CRP2
và hs-CRP3 (p= 0,000 và 0,026)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
biến mạch máu não Luận văn thạc sĩ y khoa Trường Đại học Y
Dược TPHCM
atherothrombosis Cerebrovas Dis 17(Suppl 3): 1-5
blood cells count increases in the first 24 hours after acute stroke
Cerebrovas Dis 18: 214-
protein is an independent predictor of the rate of increase in early
carotid atherosclerosis Circulation 104: 63-67
máu não Thần kinh học lâm sàng Nhà xuất bản y học:
164-171
Outcome After Ischemic Stroke Stroke 30: 981-985
Complement Components in Atherosclerotic Plaques American Journal of Pathology 158: 1039- 1051
and Vascular Risk in Stroke Patients: Potential Use for the Future
Stroke 34: 2468- 2470
C- Reactive Protein in Ischemic Stroke: And Independent Prognostic Factor Stroke 32: 917- 924
trong nhồi máu não tuần hoàn trước Luận văn thạc sỹ y học
Trường Đại học Y Dược TPHCM
của đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp trên người có tuổi Luận án
chuyên khoa cấp II Trường Đại học Y Dược TPHCM
and Implications for Therapy Circulation 109[suppl III]: III-20-
III-26
nguy cơ và yếu tố tiên lượng của nhồi máu não Luận văn tốt
nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Dược TPHCM