Đề tài nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt nốt qua đường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hổ trợ tại bệnh viện Thống nhất và bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2003-10/2008. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 16 PHẪU THUẬT CẮT NỐT ĐƠN ĐỘC PHỔI QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC NHỎ VỚI
NỘI SOI LỒNG NGỰC HỖ TRỢ
Đỗ Kim Quế*
TĨM TẮT
Mục tiêu: Chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt nốt qua đường mở
ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hổ trợ tại bệnh viện Thống nhất và bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh trong
thời gian từ 10/2003 - 10/2008
Phương pháp: Tiền cứu mơ tả cắt dọc Tồn bộ bệnh nhân cĩ nốt phổi đơn độc được chẩn đốn dựa trên X
quang phổi, CT scan ngực cĩ cản quang, nội soi phế quản, xét nghiệm các maker ung thư Bệnh nhnâ được gây mê với
ống nội khí quản 2 lịng vào 2 phế quản riêng biệt Nốt phổi được cắt qua đường mở ngực 3 – 5cm với nội soi lồng
ngực hỗ trợ Kết quả được đánh giá dựa trên cơ sở cắt được khối u, thời gian phẫu thuật, tỉ lệ chuyển mổ hở, biến
chứng sau mổ
Kết quả: Trong thời gian gần 5 năm từ 10/2003 - 10/2008 chúng tơi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực
cho 57 bệnh nhân bị nốt phổi đơn độc Tuổi trung bình là 56.3 (31 - 84), nam 37, nữ 20 Chỉ định nội soi lồng ngực cho
các trường hợp nốt đơn độc khơng xác định bản chất mơ học Nốt thùy trên phổi trái: 17; thùy trên phổi phải: 15; thùy
dưới phổi phải: 12; thùy dưới phổi trái: 9; thùy giữa phổi phải: 4 kích thước nốt phổi từ 1 - 3 cm, trong đĩ 23 trường
hợp nốt phổi cĩ đường kính < 2cm 3 trường hợp nốt phổi bên đối diện bên cĩ khối u phổi Phẫu thuật nội soi cắt phổi
hình chêm chứa u trong 57 trường hợp với đường mở ngực nhỏ Kết quả giải phẫu bệnh ung thư biểu mơ tuyến: 5, u
hạt (granuloma) 25, u lao: 25, phổi biệt trí: 2 Khơng cĩ tử vong, khơng, nhiễm khuẩn trong lồng ngực 1 trường hợp
chuyễn mổ hở do phổi dính nhiều, 3 trường hợp phẫu thuật cắt thùy phổi
Kết luận: Cắt nốt phổi qua đường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ là phương pháp an tồn và hiệu quả
trong điều trị nốt phổi đơn độc Tỉ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện ngắn Tỉ lệ ung thư
của nốt đơn độc khi mổ nội soi là 5/57
Từ khĩa: Nốt đơn độc phổi, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ, phẫu thuật đường mở ngực nhỏ
ABSTRACT
RESECTION OF SOLITARY PULMONARY NODULE BY VIDEO-ASSISTED
THORACOSCOPIC SURGERY WITH MINI-THORACOTOMY
Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 41 - 45
Objectives: to evaluate the role of video-assisted thoracoscopic surgery with mini-thoracotomy for treating the
patients who have solitary lung nodule in Thongnhat Hospital and University Medical Center at Ho Chi Minh city
Methods: Prospective study is performed to evaluate the age, gender, diagnosis, indication of thoracoscopy,
lesion, pathologic results of the patients who had solitary nodule of the lung by VATS with mini-thoracotomy
Results: There are 57 patients who have solitary pulmonary nodule and underwent video-assisted thoracoscopic
surgery in Thongnhat hospital from 10- 2003 to 10- 2008 37 are male, mean age is 56.3 range 31 - 84 There are 23
cases had diameter of the nodula less than 2 cm The nodulae located in the left upper lobe in 17, right upper lobe in
15, right lower lobe in 12, left lower lobe in 9 and middle lobe in 4 56 cases underwent wedge resection by
video-assisted thoracoscopic surgery, 1 cases have to opened surgery Adenocarcinoma found in 5 cases, tuberculoma in 25
cases, granuloma in 25 cases, pulmonary sequestration in 2 cases No death, no complications Follow-up from 6 to 66
months all patients are in good conditions except 2 adenocarcinoma patients died after operation 18 and 32 months
Coclusion: Video-assisted thoracoscopic surgery combined with mini-thoracotomy is an effective and safe
method for diagnosis and treatment solitary pulmonary nodule Cancer rate is 5/57
Keywords: solitary pulmonary nodule, video-assisted thoracoscopic surgery, mini-thoracotomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nốt phổi đơn độc là những tổn thương dạng u của phổi với đường kính < 3 cm và khơng xác định bản chất mơ
học với các xét nghiệm khơng xâm lấn Mặc dù với các phương pháp chẩn đốn hình ảnh học hiện đại mới cho phép
xác định các khối u và các nốt phổi, tuy nhiên một số lớn các trường hợp nốt phổi đơn độc vẫn khơng thể xác định bản
chất giải phẫu bệnh tới khi phẫu thuật
Xác định bản chất giải phẫu bệnh học của nốt phổi đơn độc là vấn đề được quan tâm nhất Các phương pháp chẩn
Trang 2đốn khơng xâm lấn thường cĩ độ nhậy, và độ chuyên khơng cao Phẫu thuật là phương pháp chính xác nhất nhưng cĩ
tính chất xâm lấn cao nên khơng được chấp thuận bởi nhiều trung tâm cũng như từ người bệnh(13,15)
Với sự xuất hiện của phẫu thuật nội soi lồng ngực việc xác định bản chất giải phẫu bệnh học cũng như điều trị nốt
phổi đơn độc hiệu quả hơn ít xâm lấn hơn và dễ chấp nhận hơn
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tơi nhằm đánh giá các đặc điểm cũng như kết phẫu thuật cắt nốt phổi đơn độc qua
đường mở ngực nhỏ với sự hỗ trợ của nội soi lồng ngực tại bệnh viện Thống nhất TP Hồ Chí Minh, và bệnh viện Đại
học Y Dược TP Hồ Chí Minh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tồn bộ bệnh nhân cĩ nốt phổi đơn độc được điều trị bằng phẫu thuật cắt nốt phổi với sự hỗ trợ của nộisoi lồng
ngực tại bệnh viện Thống nhất và bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 3/2003 tới
tháng 8/2008
Phương pháp
Nghiên cứu tiền cứu mơ tả cắt ngang
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân cĩ nốt phổi đơn độc được phẫu thuật nội soi lồng ngực và cĩ chẩn đốn giải
phẫu bệnh lý
Đ ánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi và giới tính
Thĩi quen hút thuốc lá
Các triệu chứng lâm sàng
Ho
Ho ra máu
Đau ngực
Khĩ thở
Chức năng hơ hấp trước mổ
FVC
FEV1
Chẩn đốn hình ảnh học
X quang phổi thẳng,
CT scan ngực cĩ cản quang Đánh giá kích thước khối u, hạch di căn
Chẩn đốn giải phẫu bệnh
Nội soi phế quản, sinh thiết hạch thượng địn, khối u trong những trường hợp sau mổ
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật nội soi lồng ngực với gây mê nội phế quản chọn lọc
Bệnh nhân nằm nghiêng,
Phẫu thuật nội soi lồng ngực với 3 trocar đánh giá tổn thương phổi
Định vị nốt đơn độc
Mở ngực nhỏ 5 cm, cắt phổi hình chêm chứa nốt phổi
Dẫn lưu màng phổi và đĩng các vết mổ
Đ ánh giá kết quả
Tốt: Khơng cĩ biến chứng trong và sau phẫu thuật
Trung bình: Cĩ biến chứng nhẹ: nhiễm khuẩn vết mổ, xẹp phổi sau mổ
Xấu: Cĩ biến chứng nặng sau mổ: Chảy máu nhiều sau mổ cần mổ lại, Dị phế quản, mủ màng phổi
Tử vong
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 5 năm 2003 đến 2009 chúng tơi đã điều trị phẫu thuật cắt nốt phổi qua nội soi lồng ngực với
đường mở ngực nhỏ cho 57 trường hợp nốt phổi đơn độc
Trang 33 8
5
8
7
9 5
3 0
5
10
15
<40 40-59 50-59 60-69 >70
Nữ Nam
Tuổi và giới
Cĩ 30 bệnh nhân nam và 27 bệnh nhân nữ
Tuổi trung bình 56.3, nhỏ tuổi nhất 31 và lớn tuổi nhất 84
Thĩi quen hút thuốc
86 % các trường hợp cĩ hút thuốc lá, nam cĩ tỉ lệ hút thuốc là 92.3% và nữ là 3.3%
Thời gian hút thuốc dài nhất là 30 năm, số thuốc hút trung bình mỗi ngày là 21.2 điếu
Triệu chứng lâm sàng
Cĩ 6 bệnh nhân (31,6%) hồn tồn khơng cĩ triệu chứng lâm sàng khi phát hiện nốt phổi đơn độc Ho và đau
ngực là các triệu chứng thường gặp, tuy nhiên chỉ cĩ chưa tới 50% các trường hợp tới khám vì các triệu chứng liên
quan tới bệnh phổi
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng Số trường hợp %
Kết quả X Quang phổi
Tất cả các trường hợp nốt phổi đơn độc đều được chụp X quang phổi thẳng để đánh giá vị trí, kích thước của nốt
phổi
Bảng 2: Hình ảnh X quang phổi
Kích thước nốt
phổi
Kết quả CT scan ngực cĩ cản quang
CT scan lồng ngực khơng và cĩ chích cản quang được thực hiện cho tất cả các trường hợp trong nghiên cứu này
để đánh giá các đặc điểm của nốt phổi đơn độc cũng như các tổn thương phối hợp với kết quả sau:
Bảng 3: Kết quả CT scan ngực
Đặc điểm nốt phổi Số BN %
Kích thước
nốt phổi
Trang 4Kết quả nội soi phế quản
Tất cả các trường hợp u phổi của chúng tơi đều được thực hiện nội soi phế quản với kết quả
Bảng 4: Kết qur nội soi phế quản
Kết quả nội soi phế quản Số BN %
Cây khí phế quản bình thường 53 93,0%
Kết quả giải phẫu bệnh:
Dị sản, chuyển sản
Viêm mạn tính
Niêm mạc bình thường
1
4
52
1,8%
7,0%
91,2%
Đặc điểm giải phẫu bệnh lý sau mổ
Tất cả các trường hợp phẫu thuật đều được gửi giải phẫu bệnh lý xác định loại ung thư và mức độ xâm lấn và di
căn
Bảng 5: Đặc điểm mơ học
Đặc điểm giải phẫu bệnh Số BN %
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật với nội soi lồng ngực hỗ trợ được áp dụng cho tất cả 57 trường hợp với gây mê nội phế quản chọn lọc
Tất cả các trường hợp đều nằm nghiêng
Bảng 6: Các phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số BN %
Kết quả phẫu thuật
Bảng 7: Kết quả phẫu thuật
Kết quả trước mắt Số BN %
BÀN LUẬN
Nốt phổi đơn độc là tổn thương với tần suất khá thấp so với u phổi, đa số các trường hợp nốt phổi đơn độc
khơng cĩ triệu chứng lâm sàng, trong nghiên cứu của chúng tơi gần 40% các trường hợp khơng cĩ triệu chứng
Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong y văn(2,3,6,12)
Với X quang phổi thường qui theo Quekel và cs cĩ tới 19% các trường hợp bị bỏ sĩt tổn thương Hình ảnh vơi hĩa
trên X quang phổi thường qui là một dấu hiệu lành tính của nốt phổi đơn độc, tuy vậy, theo Berger và Cs(2) thì khoảng
7% các trường hợp nốt phổi đơn độc cĩ bản chất ác tính
CT scan được xem là phương pháp chẩn đốn hình ảnh cĩ giá trị cao trong xác định nốt phổi đơn độc, nhưng độ
nhậy và độ chuyên cũng chỉ đạt 60 – 90% các trường hợp(2,5,7)..
Với nội soi phế quản độ nhậy chỉ đạt 23% và độ đặc hiệu 78% Sinh thiết xuyên phế quản và sinh thiết qua thành
ngực cĩ độ nhậy và chuyên biệt khá thấp trong khi tỉ lệ biến chứng khá cao Với sinh thiết xuyên phế quản độ nhậy chỉ
đạt 39% Do đĩ hầu hết các tác giả thống nhất khi khơng xác định được bản chất mơ học của nốt phổi đơn độc qua nội
soi phế quản thì tốt nhất nên thực hiện cắt nốt phổi qua nội soi Xác định bản chất giải phẫu bệnh học của nốt phổi đơn
độc là vấn đề được quan tâm nhất Các phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn thường cĩ độ nhậy, và độ chuyên
khơng cao Phẫu thuật là phương pháp chính xác nhất nhưng cĩ tính chất xâm lấn cao nên khơng được chấp thuận bởi
Trang 5nhiều trung tâm cũng như từ người bệnh.(13,15)
Nội soi màng phổi được xem là phương pháp xử trí thích hợp cho các nốt phổi đơn độc bởi tính chất xâm lấn tối
thiểu và kết quả giải phẫu bệnh chính xác Ngồi việc xác định bản chất của nốt phổi đơn độc, phẫu thuật lồng ngực
qua nội soi cịn cho phép xác định giai đoạn chính xác cho những trường hợp ung thư phổi từ đĩ cĩ hướng xử trí thích
hợp
Phẫu thuật cắt nốt phổi đơn độc qua nội soi lồng ngực cĩ độ an tồn cao, và thời gian bình phục sau mổ nhanh nên
rất thích hợp cho việc xác định chẩn đốn sớm các nốt phổi đơn độc theo Mack MJ và cs.(14) qua 242 trường hợp cho
thấy khơng cĩ tử vong và tỉ lệ biến chứng 3,6% gồm xẹp phổi, dị khí sau mổ, viêm phổi Jimenez và cs.(11) cũng cho
kết quả tương tự khơng tử vong và biến chứng 9,6%
Với phẫu thuật lồng ngực nội soi đa số tác giả thống nhất chỉ nên áp dụng cho những nốt phổi cĩ kích thước < 2cm,
tuy nhiên với phẫu thuật mở ngực nhỏ cĩ hỗ trợ nội soi cho phép thực hiện phẫu thuật với cả những u cĩ kích thước lớn
3cm, và cĩ thể sử dụng những dụng cụ phẫu thuật hở và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 57 trường hợp phẫu thuật cắt nốt phổi đơn độc qua nội soi lồng ngực tại bệnh viện Thống Nhất và
Bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh chúng tơi rút ra một số kết luận:
Đa số các nốt phổi đơn độc cĩ bản chất lành tính, phẫu thuật cắt nốt phổi là đủ để xác định chẩn đốn và quyết
định điều trị U lao và u hạt chiếm tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ 43,8%
Ung thư chiếm tỉ lệ 8,8%, trong đĩ chủ yếu là ung thư biểu mơ tuyến 4/5 trường hợp
Phẫu thuật cắt nốt phổi và lấy hạch qua đường mở ngực nhỏ với nội soi lồng ngực hỗ trợ cĩ độ an tồn cao,
thời gian hồi phục sau mổ sớm
Kết quả ngắn hạn và trung hạn tốt, tuy nhiên cần thêm thời gian theo dõi để cĩ thể đánh giá kết quả lâu dài đối với
những trường hợp cĩ bản chất ung thư
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Berger WG et al: The solitary pulmonary nodule on chest radiography: can we really tell if the nodule is calcified? AJR 2001; 176: 201-204
2 Betticher DC, Schmitz SH, Totsch M, et al: Mediastinal lymph node clearance after Docetaxel-Cisplatin Neoadjuvant chemotherapy is pronogtic
of survival in patient with stage IIIA pN2 Non small cell lung cancer: A multicenter phase II trial J Clin Oncol 21: 1752-1759, 2003
3 Burdine J et al.: Feasibility and value of video- assisted thoracoscopic surgery wedge excision of the small pulmonary nodules in patients with
malignancy Chest 2002; 122: 1467-1470
4 Carbone E, Asamura H, Takei H, Kondo H, Suzuki K, Miyaoka E, Tsuchiya R, Motta G T2 tumors larger than 5 cm in diameter can be upgraded
to T3 in NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 907 - 912
5 Cardillo G, Regal M: Video-Thoracoscopic management of the solitary pulmonary nodule: A single institution study on 429 cases Ann Thorac
Surg 2003; 75: 1607-1612
6 Celik M et al: Video assisted thoracoscopic surgery: experience with 431 cases European J Cardiothorac Surg 1998; 14: 113 – 116
7 Conundrums in the management of lung cancer: Challenges I lung cancer pathology Am Soc Clin Oncol 2003, p164-169
8 Gajra A, Newman N, Gamble GP, Kohman LJ, Graziano SL: Effect of number of lymph nodes on outcome in patients with stage I non small cell
lung cancer J Clin Oncol 21: 1029-1034, 2003
9 Ginberg MS et al.: Pulmonary resected at video-assisted thoracoscopic surgery: Etiology in 426 patients Radiology 1999; 213: 277-282
10 Kameyama K, Huang C, Liu D, Okamoto T, Hayashi E, Yamamoto Y, Yokomise H Problems related to TMN staging: Patients with Stage III
NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 503 - 510
11 Jimenez MF: Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of the pulmonary nodules: 209 cases from the Spanish
video-assisted thoracoscopic surgery study group European J Cardiothorac Surg 2001; 19: 562 – 565
12 Mac Manus MP, Hicks RJ, Mathews JP et al, Positron Emission tomography is superior to computed tomography scanning for
response-assessment after radical radiotherapy odr chemotherapy in patients with non-small cell lung cancer J Clin Oncol 2003; 21:1285-1292
13 Mack MJ, Hazelrigg SR, et al.: Thoracoscopy for the diagnosis of the undeterminate solitary pulmonary nodule Ann thorac Surg 1993; 56: 825 –
832
14 Matsuguma H, Yokoi K, Anraku M, Kodo T, Kamiyama Y, Mori K, Tominaga K, Tsuura Y, Honjo S Proportion of ground-glass opacity on
high-resolution CT in clinical T1N0M0 adenocarcinoma of the lung: A predictor of lymph node metastasis J Thorac Cardiovasc Surg 2002;119:
278 - 84
15 Nguyễn Hồi Nam, Nguyễn Thế Hiệp: Hiệu quả sử dụng phẫu thuật nội soi trong chẩn đốn và điều trị các bệnh lồng ngực Tập san hội nghị nội
soi và phẫu thuật nội soi 2004: 186-190
16 Ohta Y, Oda M, Wu J, Tsunezuka Y, Hiroshi M, Nonomura A, Watanabe G Can tumors size be a guide for limitted sugical interventi on in
patients with peripheral NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122: 900 - 906
17 Okada M, Yamagishi H, Satake S, Matsuoka H, Miyamoto Y, et al Suvival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve
lobectomy compared to pneumonectomy J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119: 814 - 19
18 Socinski MA.:Adressing the optimal duration of therapy in advanced, metastatic non small cell lung cancer American society of clinical
oncology 2003, p144-152
19 Vesselle H, Pugley M, Vallieres E, Wood DE The impact of fluorodeoxyglucose F 18 positron-emission tomography on the sugical staging of
NSCLC J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 511-19
20 Takei H, Asamura H, Maeshiga A, Suzuki K, Kondo H, Niki T, Yamada T, Tsuchiya R, Matsuno Y Large cell neuroendocrine cacinoma of the
lung: A clinicopathologic study of 87 cases J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124: 285 - 292
21 Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD: The solitary pulmonary nodule Chest 2003 123 (supp 1): 89-96