Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá tần suất, biến chứng và kết quả điều trị bệnh lý van động mạch chủ hai mảnh, và nghiên cứu áp dụng trên bệnh nhân được chẩn đoán van động mạch chủ 2 mảnh tại khoa hồi sức - phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/2012 đến 12/2012 được thu thập và đánh giá các thông số dịch tễ và biến chứng trước và sau mổ đồng thời so sánh với các tác giả trên thế giới.
Trang 1ĐÁNH GIÁ TẦN SUẤT, BIẾN CHỨNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ HAI MẢNH
Võ Tuấn Anh*, Lâm Triều Phát*, Trần Quyết Tiến**, Phạm Thọ Tuấn Anh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Van động mạch chủ 2 mảnh là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất Chúng tôi đánh giá tần suất,
biến chứng lên hình thái van và các biến chứng khác cũng như kết quả điều trị phẫu thuật bệnh lý trên
Phương pháp: Các bệnh nhân được chẩn đoán van động mạch chủ 2 mảnh tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật
tim Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 1/2012 đến 12/2012 được thu thập và đánh giá các thông số dịch tễ và biến chứng trước và sau mổ đồng thời so sánh với các tác giả trên thế giới
Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi có 26 bệnh nhân Có 12 bênh nhân thay van động mạch chủ đơn thuần
và 14 bệnh nhân thay van động mạch chủ và động mạch chủ ngực lên Tỉ lệ tử vong là 3,8%, suy thận sau mổ là 7,7%, thông khí kéo dài là 19,2%, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau mổ là 3,8%, không có tai biến mạch máu não kéo dài
Kết luận: Tần suất bệnh và tỉ lệ biến chứng tương đồng các nghiên cứu lớn, phương pháp điều trị hiện tại
bước đầu mang lại kết quả tốt
Từ khóa: Van động mạch chủ hai mảnh, phình động mạch chủ ngực lên
ABSTRACT
ASSESSMENT OF PREVALENCE, COMPLICATIONS AND SURGICAL TREATMENT OF BICUSPID AORTIC VALVE DISEASE
Vo Tuan Anh, Lam Trieu Phat, Tran Quyet Tien, Pham Tho Tuan Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 237-242
Objective: Bicuspid aortic valve is the most common congenital cardiac malformation We assess the
prevalence, its complication rate on valular morphology and others We also assess the result of surgical treatment
of the disease
Method: Patients with bicuspid aortic valve at the Department of Heart Surgery, Cho Ray hospital from
January 2012 to December 2012 were collected and analyzed the demographic factors, preoperative and postoperative complications and compared them with articles in the world
Results: The study included 26 patients 12 patients were performed simple aortic valve replacement, 14
patients were performed a combination of aortic valve replacement and ascending aorta replacement Mortakity rate is 3.8%, postoperative renal failure is 7.7%, prolonged ventilation is 19.2%, postoperative endocarditis is 3.8%, no postoperative stroke
Conclusion: Prevalence and complication rate are equivalent to other researchs in the world, surgical
treatment initally gives good result
Keywords: Bicuspid aortic valve, ascending aortic aneurysm
* Khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim Bệnh viện Chợ Rẫy
** Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc : BSNT Võ Tuấn Anh, ĐT: 0908520016, Email: tuananh21285@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý van động mạch chủ 2 mảnh là
bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm từ
0.5 – 2% dân số (7) Nam chiếm ưu thế so với
nữ với tỉ lệ nam:nữ tương ứng là 3: 1 Biến
chứng của bệnh thường xuất hiện ở tuổi
trường thành, vì vậy, gánh nặng đối với xã hội
lớn hơn bất cứ bệnh lý tim bẩm sinh nào khác
Tuy là bệnh thường gặp và có nhiều biến
chứng nặng, cho đến nay chúng ta vẫn chưa
hiểu biết hoàn toàn về nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh Nhiều nghiên cứu trên thế giới tập
trung vào hình thái bất thường của lá van, tuy
nhiên, trên thực tế, bệnh có cơ chế rất phức
tạp, nhất là về mặt di truyền
95% các trường hợp van động mạch chủ
trong bệnh lý van 2 mảnh được cấu thành từ 2 lá
van có kích thước khác nhau (6) Lá van lớn có gờ
trung tâm, đây là di tích của hiện tượng dính các
mép van lại với nhau Hình thái van biến đổi tùy
theo lá van nào bị ảnh hưởng và dính lại Dính lá
vành trái và không vành thường đi kèm với
bệnh lý hẹp eo động mạch chủ, dính lá vành
phải và không vành thường đi kèm với tổn
thương tại lá van
Về di truyền học, nhiều nghiên cứu gần đây
đã chứng minh van động mạch chủ hai mảnh là
do đột biến của nhiều gen khác nhau Đặc biệt là
đột biến gen điều hòa NOTCH1 tại vị trí 9q34.3
Bên cạnh đó, các đoạn nhiễm sắc thể 18q, 5q và
13q cũng được báo cáo có liên quan đến hình
thái của lá van động mạch chủ cũng như các
bệnh lý tim bẩm sinh khác Tỉ lệ di truyền của
thế hệ thứ 1 của các bệnh nhân van động mạch
chủ 2 mảnh là 9% (7)
Tại Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại
chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tần suất,
các biến chứng cũng như kết quả phẫu thuật và
biến chứng sau mổ của bệnh lý van động mạch
chủ hai mảnh Đó là lý do thúc đẩy chúng tôi
thực hiện đề tài này
Mục tiêu của đề tài:
-Xác định tỉ lệ bệnh lý van động mạch chủ
hai mảnh -Xác định tỉ lệ biến chứng của van động mạch chủ hai mảnh, bao gồm:
+Hẹp van động mạch chủ đơn thuần
+Hở van động mạch chủ đơn thuần
+Hẹp hở van động mạch chủ
+Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
+Giãn hoặc phình động mạch chủ ngực lên -Xác định biến chứng của phẫu thuật bệnh lý van động mạch chủ 2 mảnh, bao gồm:
+Tử vong
+Suy thận
+Thở máy kéo dài
+Tai biến mạch máu não không hồi phục
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 đến ngày 31 tháng 12 năm
2012 thỏa các tiêu chuẩn sau:
-Tuổi > 18
-Van động mạch chủ hai mảnh xác định bằng siêu âm tim qua thành ngực
Tiêu chuẩn loại trừ:
-Bệnh nhân có bệnh lý van 2 lá hoặc bệnh lý tim khác đi kèm
-Bệnh nhân không đồng ý vào lô nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được chụp CT Scan ngực có cản quang để đánh giá kích thước động mạch chủ Đánh giá tỉ
lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ và các biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật
Xử lý số liệu
Tất cả số liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 và Microsoft Excel 2010 Phương pháp thống kê:
Trang 3Biến định lượng được biểu diễn dưới dạng
trung bình ± độ lệch chuẩn
Biến định tính được kiểm định bằng phép
kiểm Chi bình phương Các trung bình của biến
liên tục được so sánh bằng phép kiểm Student
Để so sánh các biến định lượng giữa các thời
điểm trước và sau phẫu thuật, chúng tôi sử dụng
phép kiểm dịnh Student bắt cặp
Các phân tích thống kê sử dụng độ tin cậy
95%, giá trị p < 0.05 để bác bỏ giả thiết không
(Null hypothesis)
Định nghĩa biến số
- Van động mạch chủ 2 mảnh: Hình thái van
động mạch chủ được xác định 2 mảnh bằng siêu
âm tim qua thành ngực và được xác nhận lại
trong phẫu thuật
- Giãn – phình động mạch chủ ngực lên có chỉ
định can thiệp: Đường kính động mạch chủ ngực
lên ≥ 45 mm đo trực tiếp trên CT Scan ngực có
cản quang
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Điều kiện
thỏa tiêu chuẩn Dukes
- Tai biến mạch máu não không hồi phục: Các
khiếm khuyết về chức năng thần kinh được xác
định do thay đổi tưới máu não không hồi phục
sau 24 giờ
- Suy thận: Tăng Creatinin trên 4 mg/dL hoặc
gấp 3 lần Creatinin trước mổ hoặc mới cần chạy
thận sau mổ
- Thông khí kéo dài: Thông khí cơ học kéo dài
trên 24 giờ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi có
648 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật van tim
tại khoa Hồi sức – Phẫu thuật tim bệnh viện
Chợ Rẫy, trong đó có 114 bệnh nhân được
phẫu thuật van động mạch chủ đơn thuần,
chiếm 17,6%
Trong 114 bệnh nhân phẫu thuật van động
mạch chủ, có 26 bệnh nhân được chẩn đoán van
động mạch chủ hai mảnh qua siêu âm và phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 22,8%
Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi của bệnh nhân lớn nhất là 72 tuổi, trẻ nhất là 23 tuổi, tuổi trung bình là 42,4 tuổi
Bảng 1: Đặc điểm giới tính nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Giới tính Số lượng Tỉ lệ %
Bảng 2: Lý do nhập viện
Lý do nhập viên Số lượng Tỉ lệ %
Đặc điểm phẫu thuật và biến chứng
Biến chứng trên hình thái van của van động mạch chủ hai mảnh
9
12
5 Hở van động mạch chủ đơn thuần Hẹp van động mạch chủ đơn thuần Hẹp hở van động mạch chủ
Biểu đồ 1: Biến chứng trên hình thái van của van
động mạch chủ hai mảnh
Biểu đồ 2: Biến chứng khác của van động mạch chủ
hai mảnh
Loại van sử dụng
24
2
Van cơ học Van sinh học
Biểu đồ 3: Loại van được sử dụng khi phẫu thuật
Trang 4Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỉ lệ %
Thay van động mạch chủ 26 100
Thay van động mạch chủ và
động mạch chủ ngực lên 14 53,8
Bảng 4: Tỉ lệ biến chứng sau mổ của van động mạch
chủ hai mảnh
Biến chứng Số lượng bệnh nhân Tỉ lệ %
Tai biến mạch máu não
Viêm nội tâm mạc nhiễm
BÀN LUẬN
Van động mạch chủ hai mảnh là bệnh tim
bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm từ 0,5 – 2%
dân số và là bệnh chiếm ưu thế ở nam Trong
nghiên cứu của chúng tôi, có 18 bệnh nhân nam,
chiếm tỉ lệ 76,9%, phù hợp với các báo cáo khác
trên thế giới về tỉ lệ giới tính của van động mạch
chủ hai mảnh
Bảng 5: So sánh tỉ lệ giới tính của van động mạch chủ
hai mảnh
Tác giả Tỉ lệ nam : nữ
Trong số 26 bệnh nhân của chúng tôi, lý do
nhập viện chủ yếu là khó thở khi gắng sức, có
hai bệnh nhân nhập viện vì sốt, hai bệnh nhân
này đều được chẩn đoán viêm nội tâm mạc
nhiễm trùng sau đó dựa theo tiêu chuẩn Dukes,
chiếm tỉ lệ 7,7%
Bảng 6: So sánh biến chứng hình thái van
Tác giả
Hẹp van động
mạch chủ đơn thuần
Hở van động mạch chủ đơn thuần
Hẹp hở van động mạch chủ
Losenno KL và
Trong các biến chứng trên hình thái van, hẹp
đơn thuần van động mạch chủ chiếm tỉ lệ cao
nhất với tỉ lệ 46,1% Nghiên cứu của Losenno và
cs cho thấy tỉ lệ hẹp van động mạch chủ đơn thuần cao hơn hẳn với 75% bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu của Shi-Min Yuan và cs cho tỉ
lệ 44%, gần với chúng tôi hơn Điều này có thể được giải thích dựa trên sự khác biệt về chủng tộc giữa người Châu Á và Châu Âu
Về phương pháp phẫu thuật, chúng tôi có 12 bệnh nhân thay van động mạch chủ đơn thuần
và 16 bệnh nhân cần làm phẫu thuật kết hợp giữa thay van động mạch chủ và thay động mạch chủ ngực lên kèm theo, chiếm 61,5% các bệnh nhân Chỉ định thay động mạch chủ ngực lên ở bệnh nhân có van động mạch chủ hai mảnh là đường kính của động mạch chủ ngực lên ≥ 45 mm đo trực tiếp trên CT Scan ngực có cản quang
Bảng 7: Tỉ lệ thay van động mạch chủ đơn thuần
và thay van động mạch chủ kèm động mạch chủ ngực lên
Tác giả
Thay van động mạch chủ đơn thuần
Thay van động mạch chủ và động mạch chủ ngực lên
Vohra HA và cs 41,8% 58,2% Như vậy, tỉ lệ phẫu thuật thay van động mạch chủ và thay động mạch chủ ngực lên kết hợp của chúng tôi chiếm ưu thế, phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả lớn trên thế giới Điều này ủng hộ xu hướng thay động mạch chủ ngực sớm trên những bệnh nhân van động mạch chủ hai mảnh có giãn động mạch chủ đi kèm Bên cạnh thay van động mạch chủ, trên thế giới hiện nay có xu hướng bảo tồn và sửa van động mạch chủ hai mảnh Kari FA và cs đã nghiên cứu 75 bệnh nhân được phẫu thuật thay động mạch chủ ngực lên có hoặc không có sửa van động mạch chủ, tỉ lệ sống còn là 99% ± 2%, tỉ
lệ không mổ lại sau 6 năm là90 ± 5%, không có trường hợp nào tai biến mạch máu não sau 6 năm(3) Năm 2013, Vohra H và cs đã làm nghiên cứu phân tích từ 370 nghiên cứu khác nhau trên thế giới về bảo tồn van động mạch chủ và thay
Trang 5động mạch chủ ngực lên, kết quả cho thấy tỉ lệ
tử vong rất thấp (0 – 5,2%), tỉ lệ sống còn sau 5
năm cao (82% - 100%) và một tỉ lệ dao động của
phẫu thuật lại sau 5 năm (43% - 100%) Đây là xu
hướng mới cho điều trị bệnh lý van động mạch
chủ 2 mảnh kèm theo giãn động mạch chủ ngực
lên, đặc biệt hữu ích cho các bệnh nhân nhi và
trẻ tuổi khi phải đối mặt với nguy cơ bất tương
xứng van – bệnh nhân nếu thay van động mạch
chủ Khi các bệnh nhân này lớn lên, có thể phẫu
thuật lại để thay van khi có chỉ định Việc này
đảm bảo được chất lượng cuộc sống tốt trong
thời gian phát triển cơ thể của bệnh nhân
Trong các biến chứng, chúng tôi có 1
trường hợp tử vong trong vòng 3 tháng sau
phẫu thuật do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
tái phát gây sùi Osler trên van động mạch chủ
cơ học và làm thủng miệng nối giữa prothèse
và động mạch chủ ở miệng nối gần Đây là
trường hợp bệnh nhân đã được chẩn đoán
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước mổ gây
hở chủ nặng và suy tim mất bù nhanh chóng,
được chỉ định phẫu thuật cấp cứu và sử dụng
kháng sinh sau mổ đúng liều và đủ thời gian
Suy thận cấp diễn ra ở hai bệnh nhân, chiếm
7,7% và đều hồi phục trong vòng hai tuần sau
mổ Thông khí kéo dài chiếm tỉ lệ khá cao,
19,2%, tất cả các bệnh nhân đều nằm trong
nhóm thay van động mạch chủ kết hợp với
thay động mạch chủ ngực lên Đây là phẫu
thuật lớn, thời gian phẫu thuật cũng như chạy
máy tim phổi nhân tạo và ngưng tim kéo dài
nên có thể lý giải được tình trạng thông khí
kéo dài > 24 giờ Trong 5 bệnh nhân thông khí
kéo dài, 3 bệnh nhân được rút nội khí quản
trong vòng 48 giờ, còn 2 bệnh nhân cũng được
ngưng thông khí cơ học trong vòng 5 ngày sau
phẫu thuật
Trong 14 bệnh nhân phẫu thuật thay van động mạch chủ kèm thay động mạch chủ ngực lên, không có trường hợp tai biến mạch máu não không hồi phục nào Điều này có thể lý giải bằng tuổi trung bình của các bệnh nhân khá trẻ, cũng như phương pháp bảo vệ não hiệu quả bằng cách tưới máu não trực tiếp kết hợp với hạ thân nhiệt trung bình đến sâu (24 – 28oC)
Nghiên cứu của chúng tôi có nhược điểm là không có mẫu lớn, đồng thời thời gian theo dõi chưa đủ dài để đánh giá các biến chứng muộn
và khả năng thay lại van động mạch chủ, nhất là đối với van động mạch chủ sinh học Đồng thời chúng tôi chưa thực hiện phẫu thuật bảo tồn van động mạch chủ 2 mảnh, một hướng mới đang được thực hiện và theo dõi trên thế giới
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá bước đầu tần suất, biến chứng cũng như hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với bệnh lý van động mạch chủ 2 mảnh Nghiên cứu cho thấy tần suất cũng như những biến chứng của bệnh
lý là tương đồng với các công trình trên thế giới, đặc biệt là các công trình của Châu Á Tỉ lệ tử vong thấp và các biến chứng thấp, hứa hẹn một phương pháp điều trị tốt cho các bệnh nhân Trong tương lai, những nghiên cứu nghiên cứu đa trung tâm với cơ sở dữ liệu lớn sẽ đánh giá chính xác hơn nữa hiệu quả của phương pháp điều trị trên Đồng thời cũng cần những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bảo tồn đối với van động mạch chủ 2 mảnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Borger MA, David TE (2005) Management of the Valve and Ascending aorta in Adults with bicuspid aortic valve disease, Semin Thorac Cardiovasc Surg 17: 143-147
2 Evangelista et al.(2011) Bicuspid Aortic Valve and Aortic Root Disease, Current Cardiology Reports, Springer
Trang 63 Kari FA et al.(2013) Tirone David valve-sparing aortic root
replacement and cusp repair for bicuspid aortic valve disease
Thorac and cardiovasc surg J Vol 145
4 Losenno KL et al (2012) Bicuspid Aortic Valve Disease and
Ascending Aortic Aneurysms: Gaps in Knowledge, Cardiol Res
Pract.: 145202
5 Minsfield M et al.(2012) Bicuspid Aortic Valve and Dilatation of
the Ascending Aorta, Cardiol Res Pract.: 142697
6 Shi- Min Y et al.(2010) The bicuspid valve and disorders, Sao
Paolo Med J; 128: 296-301
7 Siu SC et al.(2010) Bicuspid aortic valve disease: State of the art
paper, J Am Col of Car Vol 55
8 Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N (2005) The prevalence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic
screening American Heart Journal; 150(3):513–515
9 Tutar E, Ekici F, Atalay S, Nacar N (2005).The prevalence of bicuspid aortic valve in newborns by echocardiographic
screening.American Heart Journal.; 150(3):513–515
10 Vohra HA et al.(2013) Valve-preserving surgery on the bicuspid aortic valve, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: 1–11
Ngày nhận bài: 16/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014