Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát sự thay đổi cân nặng của bệnh nhân được nuôi ăn qua sonde dạ dày sau phẫu thuật, và các biến chứng đi kèm. Nghiên cứu hồi cứu trên 30 trường hợp hậu phẫu nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày, không suy thận, suy gan, suy tim hoặc tiểu đường kèm theo, trong thời gian từ tháng 4 đến tháng 9/2010.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG BỆNH NHÂN NUÔI ĂN QUA ỐNG SONDE MŨI
DẠ DÀY
Nguyễn Thị Thanh Thắm * , Trần Thị Tâm * , Phan Thị Trúc Uyên * , Đỗ Thị Hà Vân * ,
Hoàng Quốc Việt * , Trần Thị Anh Tường * , Trần Văn Thiệp *
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát sự thay ñổi cân nặng của bệnh nhân ñược nuôi ăn qua sonde dạ dày sau phẫu thuật, và các biến
chứng ñi kèm
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 30 trường hợp hậu phẫu nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày, không suy thận, suy
gan, suy tim hoặc tiểu ñường kèm theo, trong thời gian từ tháng 4 ñến tháng 9/2010
Kết quả: Tỉ lệ sụt cân là 60%, trong ñó có 11% sụt cân hơn 10% trọng lượng cơ thể Thời gian ñặt sonde 18,7 ngày
Biến chứng nuôi ăn qua sonde 43,3% bao gồm ñầy bụng, táo bón và ñau mũi lần lượt là 20,3%, 13,3% va 1,7% Nguy cơ sụt cân xảy ra trong suốt thời gian hậu phẫu, nguy cơ cao hơn nếu bệnh nhân nằm viện hơn 3 tuần Nuôi ăn theo công thức cũ không ñáp ứng ñủ nhu cầu năng lượng và nước cho cơ thể Hướng dẫn bệnh nhân cách pha sữa, ghi lại nhật lý bơm ăn và theo dõi cân nặng, ñiều dưỡng sẽ cải thiện ñược tình trạng sụt cân của bệnh nhân Khi bệnh nhân ñã cố gắng nhưng vẫn không cung cấp ñủ năng lượng, nên kết hợp nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày với nuôi ăn tĩnh mạch
Kết luận: Can thiệp dinh dưỡng trên bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày nên ñược quan tâm hơn
Từ khóa: Khảo sát tình trạng dinh dưỡng, nuôi ăn qua ống sonde mũi dạ dày
ABSTRACT
NUTRITION MONITORING IN PATIENTS FEEDING WITH NASOGASTRIC TUBE
Nguyen Thi Thanh Tham, Tran Thi Tâm, Phan Thi Truc Uyen,
Do Thi Ha Van, Hoang Quoc Viet, Tran Thi Anh Tuong, Tran Van Thiep
* Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 771 - 775
Objectives: To evaluate weight loss in postoperative patients feeding with nasogastric tube and complications relating
to nasogastric tube
Method: A retrospective study of 30 postoperative patients feeding with nasogastric tube, without diabetes,
malfunction of kidney, liver and heart from April to October 2010
Result: The prevalence of weight loss is 60% Weight loss >10% body weight was seen on 2 cases Time of feeding
nasogastric tube was 18.7 days The prevalence of complications relating to nasogastric tube was 43,3% in which The prevalence of full feeling, constipation, nosesore were 20.3%, 13.3% và 1.7%, respectively Risk of weight loss could appear during postoperative time, especially if patients were hospitalized more 3 weeks Old regimen could not supply enough calories and water for patients feeding with tube Patient education, dairy dietary, weight need to be followed by nurses Combination enteral nutrion and parenteral nutrition sometime was necessary
Conclusion: We should pay more attention to nutrition interventions in postoperative patients feeding with
nasogastric tube
Key words: Nutrition monitoring, feeding with nasogastric tub.e
Trang 2MỞ ĐẦU
Ung thư vùng ñầu cổ là một trong những vị trí ung thư ñược xem là yếu tố nguy cơ của vấn ñề sụt
cân Những tổn thương ác gây nên triệu chứng ñau, gây rối loạn chức năng nuốt và nhất là khi phẫu thuật
lấy ñi các thương tổn này càng gây cản trở hơn việc ăn uống của bệnh nhân Ăn kém, suy dinh dưỡng, sức
ñề kháng của cơ thể sẽ giảm làm vết mổ chậm lành, thời gian nằm viện kéo dài, và suy giảm sự thoải mái
về tinh thần, giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
Nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày là phương thức dùng ống thông ñưa thức ăn vào ñường ruột ñể nuôi
dưỡng cho bệnh nhân không thể ăn uống ñược hoặc ăn uống không ñủ nhu cầu(< 60% nhu cầu) Đây là
phương thức ñơn giản, dễ thực hiện, tương ñối an toàn và chi phí ñiều trị thấp, ñược chỉ ñịnh cho hầu hết
bệnh nhân phẫu thuật vùng hốc miệng, hạ hầu và thanh quản Tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM, bệnh
nhân phẫu thuật, xạ trị, hóa trị ung thư vùng ñầu cổ không ít nhưng chưa có công trình nào nghiên cứu về
dinh dưỡng trên những bệnh nhân này
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mục ñích khảo sát sự thay ñổi cân nặng của bệnh nhân
ñược nuôi ăn qua sonde dạ dày sau phẫu thuật, các biến chứng ñi kèm nếu có ñể từ ñó ñề ra sự can thiệp
dinh dưỡng tốt hơn cho bệnh nhân
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế: Hồi cứu mô tả
Đối tượng
Bệnh nhân ñược nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày sau phẫu thuật vùng ñầu cổ như: Ung thư hốc
miệng,thanh quản, xương hàm dưới
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị tiểu ñường, suy chức năng gan than, tim mạch
Thời gian nghiên cứu: từ 04/2010 ñến 09/2010
Phương pháp nghiên cứu
Bệnh nhân ñược theo dõi cân nặng hàng ngày, chế ñộ ăn, số lượng thức ăn và nhu cầu năng lượng
ñược theo dõi qua phiếu ghi nhận
Số liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5
KẾT QUẢ-BÀN LUẬN
Đối với bệnh nhân ung thư, can thiệp dinh dưỡng có ý nghĩa khác nhau tuỳ theo ñiều trị ñặc hiệu Nếu
bệnh nhân còn trong giai ñoạn có thể ñiều trị tích cực ñược thì can thiệp dinh dưỡng có vai trò hỗ trợ, có tác
dụng tăng dung nạp ñiều trị và ñáp ứng ñiều trị Khi bệnh chuyển sang giai ñoạn chăm sóc giảm nhẹ, can
thiệp dinh dưỡng nhằm mục ñích cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Những bệnh nhân hóa xạ ñồng
thời hay phẫu thuật lớn vùng ñầu cổ, ñường tiêu hóa là những ñối tượng có nguy cơ suy dinh dưỡng Can
thiệp dinh dưỡng có nhiều cấp ñộ Bước 1: Lời khuyên dinh dưỡng: ăn ñủ, giảm các triệu chứng có ảnh
hưởng chất lượng sống của bệnh nhân Bước 2: Can thiệp ñường miệng: Đơn giản, không xâm lấn sinh lý,
ñược chỉ ñịnh khi lời khuyên không ñạt hiệu quả hay khi BMI < 20 Bước 3: can thiệp dinh dưỡng ñường
tiêu hóa: ñạt ống sonde mũi dạ dày, mở dạ dày hay tá tràng ra da Chỉ ñịnh khi ăn ñường miệng không ñủ
nhu cầu Trong nghiên cứu này các bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày là những trường hợp phẫu
thuật vùng hốc miệng, phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần, cắt thanh quản bảo tồn, và một ít trường hợp
phẫu thuật xương hàm dưới
Nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên 30 bệnh nhân phân bố bệnh lý như sau:
Địa chỉ liên lạc: BS Trần Thị Anh Tường Email: anhtuongtran22@yahoo.com
Trang 3Hoại tử xương hàm do tia 02 6.7
Mẫu nghiên cứu gồm 27 bệnh nhân nam (90%), và 3 bệnh nhân nữ (10%) Tuổi trung bình 56,4 (35 -
76 tuổi) Trước mổ có 9/30 bệnh nhân có BMI < 18.5 (30%) Thời gian ñặt ống sonde mũi dạ dày trung
bình 18.7 ngày (7 ngày - 35 ngày) Do ñặc ñiểm bệnh lý nên các trường hợp cắt thanh quản bảo tồn ñặt
sonde mũi dạ dày kéo dài hơn những trường hợp khác 22,8 ngày (8 - 35 ngày) Biến chứng nuôi ăn qua
sonde 43.3% bao gồm: Đầy bụng, táo bón và ñau mũi lần lượt là 20,3%,13,3% và 1,7% Các biến chứng
này không nhiều, tất cả ñều ñáp ứng với ñiều trị nội khoa Trong nghiên cứu, không ghi nhận có trường hợp
nào bị trào ngược dạ dày thực quản, và hít sặc
Để ñánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng người ta dựa vào nhiều chỉ số như sự thay ñổi cân nặng,
nồng ñộ albumin prealbumin và CRP Albumin cho thấy sự ñáp ứng muộn của can thiệp dinh dưỡng,
thường sau 3 tuần Do ñó, trong tình hình bệnh viện hiện nay, chúng tôi dựa vào cân nặng ñể theo dõi tình
trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân
Tỉ lệ tăng cân 40% với mức ñộ tăng cân khoảng 1.5 kg Còn lại là giảm cân chiếm 60% (18 ca), trong
ñó giảm < 5% chiếm tỉ lệ nhiều nhất và còn có 2 ca giảm cân nhiều hơn 10% cân nặng trước mổ Có nhiều
nguyên nhân ñể lý giải hiện tượng sụt cân: Lượng thức ăn bơm qua sonde mũi dạ dày không ñủ, stress phẫu
thuật, kiểm soát ñau không tốt sẽ làm tăng chuyển hóa và nhu cầu năng lượng của bệnh nhân Một số biến
chứng hậu phẫu như dò hầu khí quản (3 ca), dò dưỡng chấp (1 ca) hay trong bệnh cảnh hoại tử xương hàm
(2 ca) sẽ làm tăng nhu cầu năng lượng cần lên gấp 1.5 - 2.5 lần so với ca bình thường
Theo dõi 3 tuần hậu phẫu, tỉ lệ sụt cân không thay ñổi Do vậy việc quan tâm dinh dưỡng nên kéo dài
suốt thời gian nằm viện Đặc biệt những bệnh nhân nằm viện ñến tuần thứ 4 hậu phẫu, tỉ lệ sụt cân xảy ra
nhiều hơn 7/8 trường hợp này là những trường hợp cắt thanh quản bảo tồn Trường hợp còn lại là cắt thanh
quản toàn phần có biến chứng dò hầu khí quản Những trường hợp sụt cân có thời gian nằm viện kéo dài
hơn nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Trong nghiên cứu, có 3/9 trường hợp SDD trước mổ thóat khỏi SDD sau mổ Cả 3 trường hợp này
ñều ñược nuôi dưỡng theo công thức sữa mới, kết hợp các chất tăng cường miễn dịch (Glutamin, Arginin
và Omega 3)
Để có thể nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày tốt, ñiều trước nhất phải tính ñược nhu cầu năng lượng cần
của bệnh nhân, năng lượng tối ña có thể cung cấp ñược qua thức ăn bơm qua sonde mũi dạ dày Nếu cung
cấp như cầu qua sonde không ñáp ứng ñược 60% nhu cầu cơ thể thì việc kết hợp nuôi ăn qua sonde mũi dạ
dày và nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần là cần thiết
Cách tính năng lượng cần thiết của cơ thể có nhiều cách, nếu tính tỉ mỉ thì ta dựa vào công thức: Năng
lượng tổng cộng = năng lượng cơ sở x (1 + hệ số tiêu hóa + hệ số hoạt ñộng + hệ số Stress)
Trong ñó:
- Năng lượng cơ sở dựa trên cân nặng chuẩn, cân nặng chuẩn = h2 (m2) x hệ số Hệ số này thay ñổi
theo tuổi và giới tính
- Hệ số tiêu hóa: 0,1
Trang 4- Hệ số hoạt động cĩ nhiều mức từ nhẹ (0,2) đến nặng (0,7)
- Hệ số Stress: Hậu phẫu thơng thường là 0,1, nếu nhiễm khuẩn hệ số là 0,3, dị tiêu hĩa kèm theo hệ
số từ 0,5 - 0,7
Cách tính đơn giản hơn là: Nhu cầu năng lượng = 35 kcal/kg/ngày
Do tình hình bệnh đơng, chúng tơi chọn cách tính đơn giản để dễ ứng dụng theo dõi trên lâm sàng
Năng lượng cần trung bình là 1919kcal (1470 – 2345 kcal)
Chúng tơi khảo sát năng lượng cung cấp qua số lần bơm ăn qua sonde, số lượng và thành phần dinh
dưỡng của dịch bơm
* Năng lượng cung cấp trung bình = số lần bơm x số lượng dịch cung cấp năng lượng/bơm x năng
lượng/ml
Từ kết quả trên chúng ta nhận thấy năng lượng cung cấp < năng lượng cần Trước đây ngồi cháo
bệnh nhân được khuyên nuơi thêm bằng sữa đơn thuần,và năng lượng từ sữa đơn thuần là 1 kcal/1ml Do
số lượng dịch bơm qua sonde vào cơ thể bệnh nhân bị nhiều hạn chế do đĩ chúng tơi tham khảo thêm ý
kiến chuyên gia dinh dưỡng để tìm cách pha sữa thêm với bột béo + đường để đạt được nhu cầu là 2
kcal/1ml Cách pha như sau: 200 ml sữa pha = 170 ml nước ấm + 7 muỗng sữa + 3 muỗng béo + 1 muỗng
đường
Trong nghiên cứu này cĩ 11/30 (36.7%) bệnh nhân được nuơi theo cách cũ và 63.3% (19 bn) được
nuơi theo cách mới, và kết quả cho thấy rằng nuơi theo cách mới tỉ lệ sụt cân ít hơn
Như vậy nếu bệnh nhân nuơi ăn < 6.5 lần/ngày, thể tích nuơi ăn < 200 ml/lần thì cĩ thể dự đốn bệnh
nhân cung cấp năng lượng chưa đủ, khuyến khích tăng số lần/ngày và số lượng/lần, theo dõi khả năng dung
nạp của bệnh nhân và tình trang tăng cân 2 - 3 ngày sau đĩ Nếu bệnh nhân khơng thích nghi với biện pháp
này thì điều dưỡng nên báo bác sĩ để cĩ chỉ định phối hợp nuơi ăn qua sonde và tiêm truyền tĩnh mạch
Trong nghiên cứu này cĩ 23,3% ăn đủ qua sonde, 76,7% kết hợp nuơi ăn tĩnh mạch, 34,3% can thiệp chưa
đúng mức Để cung cấp thêm năng lượng, bệnh nhân được truyền bộ 3 đạm, chất béo và đường ưu trương
(19/30 ca) 3/30 trường hợp cịn lại chỉ thiếu đạm hay thiếu dịch được truyền chọn lọc Biến chứng duy
nhất của nuơi ăn tĩnh mạch kèm theo là viêm tĩnh mạch ngoại biên (8/23 ca)
Nhu cầu/ngày Cung cấp/ ngày
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 30 trường hợp nuơi ăn qua sonde mũi dạ dày sau phẫu thuật vùng đầu cổ, chúng tơi
nhận thấy vấn đề dinh dưỡng chưa được quan tâm một cách đúng mức Tỉ lệ giảm cân sau mổ cịn nhiều,
bệnh nhân chưa được cung cấp đủ năng lượng, đạm và nước qua sonde mũi dạ dày Nguy cơ sụt cân xảy ra
trong suốt thời gian hậu phẫu Điều dưỡng cĩ vai trị rất quan trọng trong việc theo dõi nhật ký bơm qua
sonde, theo dõi cân nặng để điều chỉnh năng lượng cung cấp, và cho bệnh nhân những lơi khuyên dinh
dưỡng tốt nhất Sự quan tâm của bác sĩ điều trị cùng với sự tận tụy của điều dưỡng sẽ cải thiện tình trạng
dinh dưỡng, cải thiện chất lượng điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhâng
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Braga M., (2009), ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery, Clinical Nutrition 28, 378-386
2 Caro M.M.M, (2007),” Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients”, Clinical
Nutrition 26, 289-301
3 Federico Bozzetti, (2009), “Basics in Clinical Nutrition: Nutrition Support in cancer”, e SPEN, the
European e-journal of Clinical Nutrition and Metabolism 1-5
4 Huhman M B., (2005),”Importance of nutrional screening in treatment of cancer related weight loss”,
Lancet Oncology 6, 334-343
520-526
6 Marian A E, (2005),” Nutritional support strategies for malnourished cancer patients”, European
Journal of Oncology Nursing 9, S74-S83
7 Tạ Thị Tuyết Mai, (2009), “Nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân ở bệnh viện”, bài giảng chuyên khoa
Ngoại Tổng quát ĐHYD năm