Nội dung của bài viết trình bày về gây tê ngoài màng cứng để giảm đau trong và sau mổ làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, phương pháp gây tê ngoài màng cứng phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng bụng dưới, với hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, không có những tai biến và biến chứng nặng.
Trang 1GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VỚI THUỐC TÊ VÀ THUỐC GIẢM ĐAU
TRUNG ƯƠNG CHO PHẪU THUẬT VÙNG BỤNG DƯỚI
Nguyễn Văn Chừng**, Trần Thị Ngọc Phượng*, Nguyễn Thị Thanh Ngọc*, Trần Đỗ Anh Vũ*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm đau trong và sau mổ được áp dụng rộng rãi trên
thế giới từ nhiều thập niên qua Kết quả của nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương pháp này làm giảm những biến chứng trong và sau mổ, giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các phẫu thuật nặng
Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau trong và sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng
cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng bụng dưới
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang, mô tả Từ tháng 10/2012 đến tháng 03/2013 tại Bệnh viện Bình Dân
TPHCM, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 37 trường hợp ASA từ 1 đến 3, phẫu thuật lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu thuật
Kết quả: tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu: 56,1 ± 13,6 tuổi (25 – 85) Thời gian gây mê phẫu thuật
217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, rất
ít sử dụng thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê, chỉ có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc giảm đau opioids trong mổ Thuốc mê hô hấp duy trì trong mổ < 1 MAC Không có tai biến nặng liên quan catheter NMC
và tử vong chu phẫu trong nghiên cứu
Kết luận: Kết quả cho thấy phương pháp GTNMC phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn cho phẫu thuật vùng
bụng dưới, với hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ tốt, không có những tai biến và biến chứng nặng
Từ khóa: gây tê ngoài màng cứng, phẫu thuật bụng dưới
ABSTRACT
EPIDURAL WITH LOCAL ANESTHETICS AND OPIOIDS IN LOWER ABDOMINAL SURGERY
Nguyen Van Chung, Tran Thi Ngoc Phuong, Nguyen Thi Thanh Ngoc, Tran Do Anh Vu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 1 - 2014: 226 - 231
Background: Epidural for intra and postoperative pain relief has been widely used in the world for many
decades Previous studies have shown that this method may reduce complications, and decrease the mortality in severe cases.
Objectives: The present study investigates the safety and the efficacy of epidural combined local anaesthetics
and opioids in major lower abdominal surgery.
Methods: descriptive, cross-sectional study 37 ASA physical status 1 - 3 patients undergoing major surgery
of the lower abdomen with a combined general anaesthesia and epidural postoperative analgesia were studied at Binh Dan hospital from 2012 October to 2013 March
Results: Average ages: 56.1 ± 13.6 years (25 – 85) Duration of surgery: 217.1 ± 107.7 (80 - 480) minutes
In most cases, the patients had no negative responses to the stimulus provided during the surgical procedure Anesthesiologists rarely needed to administer intravenous opioids except a conductive dose There were only five cases which more opioids were used during on operation Anesthesia was maintained with less than 1 MAC of inhalation anesthetics With regards to epidurals in this study, there were no severe complications or mortality.
* Khoa phẫu thuật, Bệnh viện Bình Dân Tp HCM ** Đại học Y Dược TP HCM
Tác giả liên lạc : ThS Bs Trần Đỗ Anh Vũ ĐT: 0903181976 Email: trandoanhvu@gmail.com
Trang 2Conclusions: The results illustrate that a combined general - epidural anesthesia technique is safe for lower
abdominal surgery with both efficient anesthesia and satisfactory pain relief There were no serious complications involved in this process.
Keyword: epidural, lower abdominal surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) để giảm
đau trong và sau mổ được áp dụng rộng rãi trên
thế giới từ nhiều thập niên qua Kết quả của
nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phương
pháp này làm giảm những biến chứng trong và
sau mổ, cải thiện tình trạng phục hồi chức năng
sau mổ và giảm tỉ lệ tử vong sau mổ của các
phẫu thuật nặng
Phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau trung
ương (nhóm á phiện) dùng trong GTNMC bằng
cách truyền liên tục cũng đã cho thấy những ưu
điểm, thuận lợi rõ rệt như cải thiện chất lượng
giảm đau, giảm bớt liều lượng sử dụng của cả
hai nhóm thuốc, giảm tai biến ngộ độc thuốc,
duy trì nồng độ thuốc ổn định, giảm tải công
việc cho người làm công tác hồi sức sau mổ,
tránh được tác dụng ức chế giao cảm ngắt quãng
do chích từng liều(1, 7)
Đối với các phẫu thuật lớn vùng bụng dưới,
thời gian mổ kéo dài, trên các đối tượng có các
bệnh lý tim mạch, hô hấp kèm theo… với nhiều
nguy cơ trong và sau phẫu thuật, ngoài các vấn
đề về ngoại khoa, đau được ví như một dấu hiệu
sinh tồn cần phải được quan tâm đúng mức
Những trường hợp như vậy, việc đặt một
catheter vào khoang ngoài màng cứng (NMC)
vừa là phương pháp vô cảm và giảm đau trong
mổ, vừa giảm đau sau mổ liên tục rất tiện lợi
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá sự an toàn và hiệu quả giảm đau
trong và sau mổ của phương pháp gây tê ngoài
màng cứng với sự phối hợp thuốc tê và thuốc
giảm đau trung ương cho phẫu thuật lớn vùng
bụng dưới
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật lớn
vùng bụng dưới tại Bệnh viện Bình Dân
TP.HCM
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, cắt ngang
Tiêu chuẩn nhận bệnh
- Bệnh nhân thuộc nhóm ASA 1 – 3, không
có chống chỉ định GTNMC
- Bệnh nhân đồng ý hợp tác với thầy thuốc
để tiến hành GTNMC
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đang nhiễm trùng toàn thân, đang ở trong tình trạng sốc hay thiếu khối lượng tuần hoàn
- Không thực hiện GTNMC được
Phương thức tiến hành
Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân (BN) như một cuộc gây mê bình thường
Kỹ thuật GTNMC phối hợp gây mê toàn diện:
+ GTNMC TL 3-4 hoặc TL 2-3, luồn catheter vào khoang NMC với độ sâu 3 – 5 cm Bơm liều test bằng hỗn hợp 3ml Lidocain 1,5% và epinephrine 1/200.000
+ Sau khi xác định catheter đúng vào khoang NMC, tiến hành gây mê toàn diện có đặt ống nội khí quản (NKQ) cho bệnh nhân
+ Truyền liên tục trong mổ hỗn hợp: Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ
Sau mổ, vẫn tiếp tục truyền liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% + Fantanyl 4 mcg/1ml với vận tốc 4-8ml/giờ
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của BN trước, trong và sau khi thực hiện thủ thuật, xử lý những rối loạn khi cần, bao gồm:
+ Tại phòng mổ: sau khi gây tê, theo dõi:
Trang 3mạch, HA, nhịp thở, tri giác
+ Trong mổ: theo dõi các chỉ số M, HA, các
đáp ứng về độ mê với các kích thích phẫu thuật
khác nhau
+ Sau mổ: tiếp tục duy trì giảm đau qua
catheter NMC bằng bơm điện liên tục Ghi nhận
và đánh giá các yếu tố cần nghiên cứu: hiệu quả
giảm đau, các tai biến và biến chứng Khi BN về
khoa ngoại, thăm khám BN vào những giờ nhất
định trong ngày theo phác đồ nghiên cứu, và
thăm khám ngay lập tức các vấn đề liên quan
đến catheter NMC để đưa ra hướng xử trí
Thu thập và xử lý số liệu
Các dữ kiện được đưa vào phân tích là:
- Tuổi, giới tính
- Phân loại nguy cơ gây mê phẫu thuật ASA
- Bệnh kèm theo trước mổ: thiếu máu cơ tim,
cao huyết áp, tiền căn nhồi máu cơ tim, suy tim,
bệnh van tim, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi
khác, suy thận, suy gan, đái tháo đường, có bệnh
ung thư, tai biến mạch máu não…
- Biến đổi huyết động trong mổ: mạch, huyết
áp, lượng nước tiểu
- Mức độ phong bế vận động, hiệu quả giảm
đau trong và sau mổ
- Các thuốc hồi sức được sử dụng trong mổ
- Thời gian lưu catheter, thời gian nằm theo
dõi điều trị tại hồi sức
- Những khó khăn, thuận lợi và các tai biến,
biến chứng trong và sau mổ liên quan đến gây
mê – hồi sức
Xử lý các số liệu
Phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows
KẾT QUẢ
Từ tháng 10/2012 đến tháng 03/2013 tại Bệnh
Viện Bình Dân TPHCM, chúng tôi đã tiến hành
thực hiện và theo dõi 37 trường hợp phẫu thuật
lớn vùng bụng dưới với gây mê toàn diện kết
hợp GTNMC để giảm đau trong và sau phẫu
thuật Một số kết quả thu được như sau:
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm chung Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất
Tuổi 56,1 ± 13,6 25 85 Chiều cao (cm) 161,6 ± 9,4 150 180 Cân nặng (kg) 55,9 ± 10,1 36 77
ASA
Có 4 trường hợp (8,5%) loại 1, 28 (59,6%) loại
2, và 5 (10,6%) loại 3
Bảng 2: Loại phẫu thuật
(n = 37)
K tiền liệt tuyến 2
Dò bàng quang âm đạo 1 Bàng quang thần kinh 1
Thời gian phẫu thuật
217,1 ± 107,7 (80 - 480) phút
Bệnh kèm theo
Hầu hết các bệnh nhân đều có ít nhất một bệnh lý nội khoa kèm theo, nổi bật là tình trạng tăng huyết áp, với 10 trường hợp, chiếm 27% bệnh nhân Có 6 trường hợp bệnh tim thiếu máu
cục bộ, 2 trường hợp hen phế quản
Bảng 3: Thay đổi M và HA của bệnh nhân tại các
thời điểm quan trọng
Trước gây tê (tỉnh táo) 82,7 ± 9,6 105,3 ± 9,4 Trước rạch da 65,2 ± 11,4 * 69,7 ± 6,2 * Trong mổ 71,9 ± 9,3 * 75,3 ± 8,7 * Sau mổ (vừa hồi tỉnh) 89,7 ± 10,8 110,4± 8,5
(*): khác biệt có ý nghĩa thống kê, P < 0,05
Chúng tôi lấy các thông số về M và HA trước khi gây tê làm mức cơ bản của BN Tại thời điểm trước rạch da và trong phẫu thuật, sự thay đổi M
và HA so với mức cơ bản có ý nghĩa về mặt thống kê, nhưng về phương diện lâm sàng thì
BN chấp nhận được mức đáp ứng thay đổi huyết động này
Tai biến và biến chứng
Không có tai biến nặng ghi nhận trong nghiên cứu này
Trong nghiên cứu này chúng tôi không ghi
Trang 4nhận trường hợp nào bị tụt HA trầm trọng liên
quan catheter NMC, cũng không có trường hợp
nào bị suy hô hấp phải điều trị ở giai đoạn sau
mổ
Bảng 5: Các tai biến, biến chứng khác
Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau
phẫu thuật
Giảm đau trong mổ
Hầu hết các trường hợp đều đáp ứng đủ nhu
cầu thao tác ngoại khoa trong mổ, rất ít sử dụng
thêm opioids tĩnh mạch ngoại trừ liều khởi mê,
chỉ có 5 trường hợp cần sử dụng thêm thuốc
giảm đau opioids trong mổ Thuốc mê hô hấp
duy trì trong mổ < 1 MAC
Giảm đau sau mổ
Thang điểm đau (VAS)
Bảng 6: Thang điểm đau VAS
(tỉnh táo)
Giờ 4 Giờ 8 Giờ 16 Giờ 24 Giờ 36 - 72
Có 5 trường hợp rút catheter sớm sau 1 ngày
vì lý do bệnh nhân sốt cao (2 trường hợp), và do
catheter bị sút (1 trường hợp), tắc nghẽn (2
trường hợp)
Phong bế vận động
Chỉ có 1 trường hợp bị liệt hoàn toàn 2 chi
dưới vào giờ thứ 5 sau truyền thuốc qua
catheter NMC, sau khi giảm liều thì phục hồi
vận động 5 trường hợp yếu nhẹ ở 1 hoặc 2 chi
dưới Các trường hợp còn lại đa số chỉ có cảm
giác dị cảm nhẹ
NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu 56,1 ± 13,6 tuổi, thấp nhất là 25 tuổi,
cao nhất là 85 tuổi
Tuổi trong dân số mẫu nghiêng về phía người cao tuổi, phù hợp với phân bố dịch tể của loại bệnh cần phẫu thuật, gồm 12 trường hợp (32,4%) bướu bàng quang và 19 trường hợp (51,4%) ung thư trực tràng Điều này cũng góp phần gây khó khăn cho nghiên cứu vì ở độ tuổi càng cao, việc chuyển hóa và đào thải thuốc ít nhiều bị ảnh hưởng, dễ dẫn đến tình trạng tích lũy thuốc và gây ngộ độc.(1)
Vai trò gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong mổ
Theo Robert J (2003), gây tê NMC phối hợp gây mê và giảm đau hậu phẫu làm giảm biến cố tim mạch chu phẫu 30%, giảm nhiễm trùng phổi 40%, tắc mạch phổi 50%, suy thận cấp 30% so với gây mê toàn thân và giảm đau truyền thống.(8)
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, vai trò của phối hợp GTNMC hoàn toàn có thể thay thế nhóm opioids giảm đau trong mổ, chúng tôi
sử dụng opioids (sufentanil hoặc fentanyl) trong hầu hết các trường hợp vào lúc khởi mê để đặt NKQ Tránh được sử dụng opioids liều cao trong phẫu thuật rất có lợi, đặc biệt ở người già
và những BN có tình trạng thể chất kém (ASA 3), giúp tỉnh mê sớm và tránh những biến cố do dùng opioids quá nhiều được cộng dồn vào khi cho giảm đau sau mổ
Điều này được chứng minh khi thời gian rút NKQ sớm, BN tỉnh táo sớm
Để tránh tình trạng tụt HA, một tác dụng thường đi kèm với phối hợp gây tê vùng và gây
mê toàn diện, trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện liều bolus khi M và HA đã ổn định sau khởi mê, điều này giúp chúng tôi phòng ngừa được tác dụng tụt HA khi phối hợp giữa GTNMC và gây mê toàn diện
Các thuốc sử dụng trong mổ như thuốc mê bốc hơi cũng có xu hướng giảm, chúng tôi sử dụng gây mê với nồng độ thuốc mê < 1 MAC,
và không có trường hợp nào BN bị thức tỉnh trong mổ
Trang 5Đánh giá mức độ an toàn của giảm đau hậu
phẫu qua catheter NMC với các tai biến,
biến chứng trong nghiên cứu
Nhiều tác dụng phụ liên quan đến thuốc
(opioids và thuốc tê vùng) có thể xảy ra với việc
dùng giảm đau NMC ở hậu phẫu, nhưng trước
khi quy nguyên nhân cho giảm đau NMC, điều
quan trọng đầu tiên là phải xem xét những
nguyên nhân khác, như giảm thể tích, chảy máu,
cung lượng tim thấp dẫn đến tụt huyết áp, tai
biến mạch máu não, phù phổi; và nhiễm trùng
huyết dẫn đến suy hô hấp…(1, 5)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi không gặp
phải các tai biến nặng liên quan đến catheter như
tử vong hoặc các tai biến liên quan với tổn
thương thần kinh trung ương không hồi phục
Một số tác dụng phụ khác được chúng tôi
ghi nhận như sau
Tụt huyết áp
Thuốc tê vùng dùng trong chế độ trị liệu
giảm đau NMC có thể phong bế những sợi giao
cảm và góp phần gây tụt huyết áp sau mổ Tỷ lệ
tụt huyết áp hậu phẫu với giảm đau NMC sau
mổ có thể cao xấp xỉ 7%, trung bình gần 0,7 - 3%
Những chiến lược điều trị tụt huyết áp không
nguy hiểm gây ra bởi giảm đau NMC bao gồm
việc giảm tổng liều thuốc tê vùng sử dụng (bằng
việc giảm tốc độ hay nồng độ), chỉ truyền opioid
vào khoang NMC và điều trị những nguyên
nhân căn bản của tụt huyết áp(2,3,5)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường
hợp tụt HA có ý nghĩa đều xảy ra trong lúc phẫu
thuật Nguyên nhân chủ yếu vẫn là do tình trạng
giảm thể tích do mất máu
Trong giai đoạn hậu phẫu, chúng tôi không
ghi nhận trường hợp nào tụt HA liên quan đến
việc truyền thuốc tê và opioid qua catheter
khoang ngoài màng cứng
Phong bế vận động
Sử dụng thuốc tê vùng cho tác dụng giảm
đau NMC ở hậu phẫu cũng góp phần phong bế
vận động chi dưới xấp xỉ 2 - 3% BN Nồng độ
thấp hơn của thuốc gây tê vùng và catheter - đường rạch da - vị trí phù hợp của catheter NMC cho quá trình phẫu thuật bụng hay ngực
có thể làm giảm tỷ lệ phong bế vận động Mặc
dù trong phần lớn các trường hợp sự phong bế vận động được giải quyết sau khi ngưng truyền vào khoang NMC trong vòng gần 2 giờ, nếu sự phong bế vận động tiếp tục tồn tại hay tăng lên cần phải được đánh giá nhanh, các nguyên nhân như khối máu tụ ở tủy sống, áp-xe tủy sống, sự
di dời của catheter vào trong tủy sống, phải được quan tâm xem xét như một phần của chẩn đoán phân biệt(5, 6)
Trong nghiên cứu này, chỉ có 1 trường hợp bị liệt đột ngột sau khoảng 5 giờ truyền thuốc tê Chúng tôi xử trí bằng cách ngưng truyền thuốc
và theo dõi, vận động của bệnh nhân hồi phục trong khoảng 2 giờ sau đó
Vì vậy với nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nồng độ thuốc tê, opioids và tốc độ truyền như vậy là phù hợp để giảm đau đủ và ít phong
bế vận động nhất
Buồn nôn và nôn
Buồn nôn và nôn kết hợp với việc chích một liều đơn opioids vào trục thần kinh xảy ra xấp xỉ
20 - 50% BN, và tỷ lệ tích lũy ở những BN nhận
sự điều trị truyền opioids liên tục có thể cao từ
45 - 80% Những dữ liệu lâm sàng và thử nghiệm cho thấy rằng tỷ lệ buồn nôn và nôn liên quan đến opioid chích vào trục thần kinh thì tùy thuộc
vào liều Buồn nôn và nôn từ việc chích opioid
vào trục thần kinh có thể liên quan đến sự di chuyển về phía đầu của opioid(4, 5)
Nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp (24,3%) bệnh nhân bị buồn nôn và nôn, cũng phù hợp với tỷ lệ chung
Suy hô hấp
Tỷ lệ suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh thì tùy thuộc vào liều và khoảng từ
0,1 - 0,9%
Những yếu tố nguy cơ của suy hô hấp với opioids chích vào trục thần kinh bao gồm tăng liều, tuổi cao, dùng đồng thời với opioids toàn
Trang 6thân hay thuốc an thần và có thể do phẫu
thuật mở rộng hay kéo dài, và phẫu thuật lồng
ngực(1,4,5)
Trong nghiên cứu này, với phác đồ thực
hiện, chúng tôi không ghi nhận trường hợp
nào bị suy hô hấp cần phải can thiệp Vì vậy,
chúng tôi cho rằng có thể thực hiện an toàn
việc truyền opioids liên tục qua catheter NMC
tại khoa ngoại
KẾT LUẬN
Kết quả cho thấy phương pháp gây tê ngoài
màng cứng phối hợp gây mê là kỹ thuật an toàn,
hiệu quả và không có những tai biến biến chứng
quan trọng
Với phác đồ sử dụng trong nghiên cứu, đặt
catheter NMC đoạn TL 2 - 3 hoặc TL 3 - 4, truyền
liên tục hỗn hợp Bupivacaine 0,1% và Fentanyl 4
mcg/mL trong và sau mổ, tốc độ 4 – 8 mL/giờ
Phác đồ này đã đáp ứng được nhu cầu giảm đau
trong và sau phẫu thuật với tính hiệu quả và an
toàn cao cho các trường hợp phẫu thuật lớn
vùng bụng dưới
Do đó, đề tài có thể được ứng dụng rộng rãi
hơn cho các phẫu thuật lớn vùng bụng trên và
vùng ngực Tuy nhiên, với những nguy cơ của
thủ thuật và thuốc sử dụng, chúng tôi khuyến
cáo khi áp dụng phương pháp này cần phải
chuẩn bị đầy đủ nhân lực, trang thiết bị, nhất là
phải có quy trình và phác đồ thống nhất với các
bộ phận liên quan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brown DL (2009) Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia In: Ronald D Miller Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone, pp 1611 – 1636
2 Doi K, Yamanaka M, Shono A, Fukuda N, Saito Y (2007) Preoperative epidural fentanyl reduces postoperative pain after upper abdominal surgery Br J Anaesth, 98(3): 380-384
3 Duncan F (2011) Prospective observational study of postoperative epidural analgesia for major abdominal surgery
J Clin Nurs, 20(13-14): 1870 – 1879
4 Gudaityte J, Germaniene O, Juknyte A, Ubartiene G (2010) The quality of postoperative epidural analgesia after upper and lower abdominal surgery: A survey of postoperative records: 14AP11-3 EUR J ANAESTH, Volume 27 - Issue 47:
pp 220
5 Hurley RW and Wu CL (2009) Acute Postoperative Pain In: Ronald D Miller Miller’s Anesthesia, 7th edition, Churchill Livingstone: pp.2757 – 2776
6 Lê Văn Chung, Nguyễn Văn Chừng (2008) Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống phối hợp trong phẫu thuật chỉnh hình chi dưới Y học TP Hồ Chí Minh, tập 12 (1): 78 - 83
7 Nguyễn Văn Chừng (2002) GMHS trong phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng Trong: Lê Quang Nghĩa Bệnh trĩ, NXB Y Học TP.HCM: 167-192
8 Robert J et al (2003) The role of Epidural Anesthesia and Analgesia in surgical practice Annals Surgery, 238(5): 663-673
9 Võ Thị Nhật Khuyên, Nguyễn Thị Ngọc Đào, Phan Tôn Ngọc
Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2010) Máu tụ ngoài màng cứng sau gây tê ngoài màng cứng Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14 (1):
278 - 282
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 20/02/2014