Nghiên cứu được thiết kế nhằm mô tả đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch, động mạch và mạch bạch huyết đoạn trong ống bẹn qua mổ vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THỪNG TINH ĐOẠN TRONG ỐNG BẸN QUA MỔ VI PHẪU ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH THỪNG TINH
Phạm Nam Việt, Phó Minh Tín, Lê Phúc Liên, Nguyễn Tân Cương, Nguyễn Hoàng Đức,
Từ Thành Trí Dũng, Vũ Hồng Thịnh, Trần Lê Linh Phương *
TÓM TẮT
Mục đích: Mô tả đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch, động mạch và mạch bạch huyết đoạn trong ống bẹn qua
mổ vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT)
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả Những bệnh nhân được phẫu thuật
vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, từ tháng 01/2010 đến tháng 10/2010 Trong cuộc mổ vi phẫu điều trị GTMTT ngã bẹn, sau khi bộc lộ thừng tinh đoạn trong ống bẹn, với hỗ
trợ của kính hiển vi phẫu thuật, đếm số lượng và đo kích thước các động mạch tinh, các tĩnh mạch tinh và mạch
bạch huyết Đồng thời mô tả sự liên quan vị trí, kích thước động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết của thừng
tinh đoạn trong ống bẹn
Kết quả: 35 bệnh nhân, với 11 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái và 24 bệnh nhân mổ giãn
tĩnh mạch thừng tinh hai bên Tổng cộng có 59 thừng tinh được khảo sát trong mổ 100% xác định được động mạch tinh hoàn và bảo tồn 5% động mạch tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống bẹn 67,8% xác định được động mạch cơ bìu 35,6% xác định được động mạch ống dẫn tinh Trung bình mỗi thừng tinh có 4,4±1,3 mạch bạch huyết được tìm thấy và bảo tồn Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6±2,4 tĩnh mạch được thắt 66,1% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 33,9% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ 15,25% ghi nhận động mạch tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm, những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm
Kết luận: Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trong mổ thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn ngã bẹn giúp nhận
biết rõ ràng các mạch máu thừng tinh Trong nghiên cứu này, 100% xác định và bảo tồn được động mạch tinh hoàn Số lượng tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết tại vị trí ống bẹn tương đối nhiều và có nhiều kích thước khác nhau Dựa vào đặc điểm của tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết có thể giúp xác định được động mạch tinh hoàn dễ dàng hơn
Từ khóa: giãn tĩnh mạch thừng tinh, giải phẫu, vi phẫu, thừng tinh
ABSTRACT
STUDY OF INTRAOPERATIVE VARICOCELE ANATOMY
IN INGUINAL MICROSURGICAL VARICOCELECTOMY
Pham Nam Viet, Pho Minh Tin, Le Phuc Lien, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Hoang Duc,
Tu Thanh Tri Dung, Vu Hong Thinh, Tran Le Linh Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 155 - 159
Objectives: Describe the number and relationship of spermatic arteries, veins and lymphatics within the
ingunal portion of the spermatic cord in men undergoing microscopic varicocelectomy
Material and methods: From January 2010 to October 2010, men undergoing ingunal microscopic
∗ Phân Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS.BS Phạm Nam Việt ĐT: 0903854222 Email: bsphamnamviet@yahoo.com
Trang 2varicocelectomy at University Medical Center at Ho Chi Minh City During which the detailed intraoperative anatomy of the spermatic cord was recorded
Results: A total of 35 patients underwent 59 microsurgical ingunal varicocelectomies 100% internal
spermatic arteries were identified The testicular artery was adherent to the posterior surface of a large internal spermatic vein in 66.1% of the dissections and was surrounded by a dense complex of closely adherent veins in 33.9% An average of 8.6 spermatic veins per spermatic cord was identified and ligated An average of 4.4 lymphatics per spermatic cord was identified and preserved during the dissections
Conclusion: Optical magnification is important to facilitate identification of lymphatics, testicular arteries
and small internal spermatic veins Knowledge of the relationship of spermatic arteries, veins and lymphatics within the ingunal portion will not only help identify and preserve internal spermatic arteries, lymphatics but also help identify and ligate large and small internal, external spermatic veins
Key words: varicocele, anatomy, microsurgery, spermatic cord
MỞ ĐẦU
Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là sự
giãn và xoắn bất thường của các tĩnh mạch tinh
đoạn đi trong thừng tinh, gặp ở 15% dân số
nam, và 41% trong những trường hợp vô sinh
nam(6,7)
Trong các nguyên nhân của vô sinh nam,
GTMTT thường gặp nhất và có thể chữa khỏi
Theo Gorelick và Goldstein, GTMTT là nguyên
nhân của 35% trường hợp vô sinh nam nguyên
phát và 75%-81% trường hợp vô sinh nam thứ
phát(6,7)
GTMTT có chỉ định phẫu thuật khi: GTMTT
lớn gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài,
GTMTT ảnh hưởng đến tinh hoàn (giảm thể tích
tinh hoàn) hoặc GTMTT ảnh hưởng xấu đến
tinh dịch đồ (ở nam giới trên 17 tuổi và các
trường hợp vô sinh nam)(7)
GTMTT thường ảnh hưởng đến tĩnh mạch
tinh trong (tĩnh mạch tinh chính danh), kế đến là
tĩnh mạch cơ bìu (hay còn gọi là tĩnh mạch tinh
ngoài) Tĩnh mạch ống dẫn tinh và tĩnh mạch
dây treo chằng bìu ít bị ảnh hưởng(4)
Khi phẫu thuật GTMTT cần cột hết các tĩnh
mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài, các tĩnh
mạch ống dẫn tinh giãn (chỉ để lại những tĩnh
mạch của ống dẫn tinh nhỏ hơn 2mm), tránh
làm tổn thương động mạch tinh, mạch bạch
huyết(4,6)
Hình 1: Hệ thống động mạch (ĐM), tĩnh mạch (TM)
của tinh hoàn (7)
Phẫu thuật với kính hiển vi phẫu thuật cho hiệu quả cao nhất với ít biến chứng và tỉ lệ tái phát thấp nhất Vị trí mổ thường được áp dụng nhất là vị trí bẹn(6) Để đạt được kết quả phẫu thuật tốt cần hiểu rõ giải phẫu của GTMTT: vị trí, kích thước và số lượng tĩnh mạch, động mạch, mạch bạch huyết và mối liên quan của chúng với nhau trong thừng tinh đoạn trong ống bẹn Nghiên cứu này được thực hiện nhằm
Trang 3mô tả đặc điểm giải phẫu của tĩnh mạch, động
mạch và bạch mạch trong mổ vi phẫu GTMTT
đoạn trong ống bẹn
Hiện chưa có công trình nghiên cứu nào
trong nước công bố về vấn đề này
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu:
Những bệnh nhân được phẫu thuật vi phẫu
điều trị GTMTT ngã bẹn tại Bệnh viện Đại Học Y
Dược TP.HCM, từ tháng 01/2010 đến tháng
10/2010
Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu mô tả
Tiến hành
Trong cuộc mổ vi phẫu điều trị GTMTT ngã
bẹn, sau khi bộc lộ thừng tinh đoạn trong ống
bẹn, với hỗ trợ của kính hiển vi phẫu thuật
(chúng tôi sử dụng kính hiển vi phẫu thuật
LEICA MS2 với độ phóng đại từ 8-12 lần):
- Đếm số lượng động mạch tinh tìm được:
động mạch tinh hoàn, động mạch tinh ngoài
(động mạch cơ bìu), động mạch ống dẫn tinh
- Đếm số lượng và đo kích thước các tĩnh
mạch tinh: tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh
ngoài (tĩnh mạch cơ bìu), tĩnh mạch ống dẫn
tinh Chia kích thước tĩnh mạch thành 3 nhóm:
nhỏ nếu đường kính ≤ 2mm, trung bình nếu
đường kính 2mm <đường kính< 5mm,
lớn nếu đường kính ≥ 5mm
- Đếm số lượng mạch bạch huyết
- Mô tả sự liên quan vị trí của động mạch và
tĩnh mạch
- Ghi nhận những trường hợp động mạch,
mạch bạch huyết lớn bất thường
Các bước khác của phẫu thuật vẫn thực hiện
bình thường
Xử lý số liệu
Thống kê mô tả bằng số trung bình và tỉ lệ
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2010, chúng tôi nghiên cứu trong mổ 35 bệnh nhân, tuổi từ
21 đến 38, trung bình là 28,3±4,2 tuổi
Với 11 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái và 24 bệnh nhân mổ giãn tĩnh mạch thừng tinh hai bên Như vậy tổng cộng có 59 thừng tinh được khảo sát trong mổ
Động mạch
- Có 59 trường hợp (100%) xác định được động mạch tinh hoàn và bảo tồn Trong đó có 3 trường hợp (5%) động mạch tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống bẹn
- Có 40 trường hợp (67,8%) xác định được động mạch cơ bìu và bảo tồn
- Có 21 trường hợp (35,6%) xác định được động mạch ống dẫn tinh và bảo tồn
Mạch bạch huyết
- Trung bình mỗi thừng tinh có 4,4±1,3 mạch bạch huyết được tìm thấy và bảo tồn
Tĩnh mạch
- Trung bình mỗi thừng tinh có 8,6±2,4 tĩnh mạch được thắt
- Tĩnh mạch có đường kính ≥ 5mm (lớn): trung bình là 1,6 tĩnh mạch
- Tĩnh mạch có đường kính > 2mm và < 5mm (trung bình): trung bình là 3,2 tĩnh mạch
- Tĩnh mạch có đường kính ≤ 2mm (nhỏ): trung bình là 4,1 tĩnh mạch
Liên quan động mạch và tĩnh mạch:
- Có 39 trường hợp (66,1%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 20 trường hợp (33,9%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ
Liên quan động mạch và mạch bạch huyết
- Có 9 trường hợp (15,25%) ghi nhận động mạch tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm Những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm
Trang 4BÀN LUẬN
Nguyên tắc khi phẫu thuật GTMTT, cần thắt
hết các tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh
ngoài và các tĩnh mạch ống dẫn tinh để tránh tái
phát (chỉ để lại những tĩnh mạch của ống dẫn
tinh nhỏ hơn 2mm là đủ dẫn lưu máu tĩnh mạch
trở về), bảo tồn động mạch (bao gồm động mạch
tinh hoàn, động mạch cơ bìu và động mạch ống
dẫn tinh) và bảo tồn mạch bạch huyết (nếu cột
mạch bạch huyết sẽ gây biến chứng tràn dịch
tinh mạc)(4,6) Ngoài ra, một số tác giả (ví dụ như
Marc Goldstein) còn đề nghị cần phải tìm và thắt
tĩnh mạch dây chằng bìu để giảm tỉ lệ tái phát
Để tìm tĩnh mạch dây chằng bìu cần kéo tinh
hoàn lên qua vết mổ ở bẹn(1,4) Tuy nhiên, điều
này không bắt buộc vì nhiều tác giả khác không
thắt tĩnh mạch dây chằng bìu vẫn có kết quả tái
phát rất thấp dưới 1%(2,6)
Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng
đại gấp nhiều lần các cấu trúc giải phẫu nhỏ mà
mắt thường khó thấy rõ Chúng tôi sử dụng
kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ
phóng đại từ 8-12 lần 100% trường hợp chúng
tôi xác định được động mạch tinh hoàn và bảo
tồn, trong đó có 3 trường hợp (5%) động mạch
tinh hoàn đã chia thành 2 nhánh tại vị trí ống
bẹn Nghiên cứu của Jarow và cộng sự cho thấy
tại vị trí ống bẹn, động mạch tinh hoàn có thể
phân chia sớm thành 2 hoặc 3 nhánh(5) Ngoài ra,
trong nghiên cứu của chúng tôi có 40 trường
hợp (67,8%) xác định được động mạch cơ bìu và
21 trường hợp (35,6%) xác định được động mạch
ống dẫn tinh
Về số lượng tĩnh mạch tinh tìm thấy và thắt,
trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình mỗi
thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch được thắt
Trong đó số tĩnh mạch có đường kính ≥ 5mm
trung bình là 1,6 tĩnh mạch Trong nghiên cứu
của Hopps và cộng sự, số tĩnh mạch tinh trong
tại vị trí bẹn trung bình là 8,7(4)
Kết quả của chúng tôi, trung bình mỗi thừng
tinh có 4,4 ± 1,3 mạch bạch huyết được tìm thấy
và bảo tồn Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận mối
liên quan giữa động mạch và mạch bạch huyết
Có 9 trường hợp (15,25%) ghi nhận động mạch tinh hoàn có đường kính lớn từ 2-3mm, những trường hợp này cũng ghi nhận các mạch bạch huyết có đường kính lớn hơn 3mm Không thấy các tác giả khác mô tả về sự tương quan này Liên quan vị trí giữa động mạch tinh hoàn
và các tĩnh mạch thừng tinh đã được mô tả rất chi tiết bởi Ergun và cộng sự(3) Điều này giúp ích rất nhiều cho việc tìm động mạch trong mổ Trong nghiên cứu của Beck và cộng sự ghi nhận 50% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 30% động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ(1) Chúng tôi, trong nghiên cứu này ghi nhận 39 trường hợp (66,1%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm sát ngay phía sau một tĩnh mạch lớn, 20 trường hợp (33,9%) động mạch tinh hoàn được tìm thấy nằm giữa một đám tĩnh mạch trung bình và nhỏ
KẾT LUẬN
Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật trong mổ thắt tĩnh mạch thừng tinh giãn ngã bẹn giúp nhận biết rõ ràng các mạch máu thừng tinh Trong nghiên cứu này, 100% xác định và bảo tồn được động mạch tinh hoàn Số lượng tĩnh mạch thừng tinh và mạch bạch huyết tại vị trí ống bẹn tương đối nhiều và có nhiều kích thước khác nhau Dựa vào đặc điểm của tĩnh mạch thừng tinh, mạch bạch huyết và mối liên quan của chúng với động mạch tinh hoàn có thể giúp xác định được động mạch tinh hoàn dễ dàng hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Beck EM, Schlegel PN, Goldstein M (1992), "Intraoperative
varicocele anatomy: a macroscopic and microscopic study" J Urol, 148(4), 1190-1194
microsurgical varicocele ligation without delivery of the
testis" Arch Androl, 49(3), 201-204
"Angioarchitecture of the human spermatic cord" Cell Tissue Res, 288(2), 391-398
4 Hopps, C V., Lemer, M L., Schlegel, P N., Goldstein, M (2003), "Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic
study of the inguinal versus subinguinal approach" J Urol,
170(6 Pt 1), 2366-2370
Trang 55 Jarow, J P., Ogle, A., Kaspar, J., Hopkins, M (1992),
"Testicular artery ramification within the inguinal canal" J
Urol, 147(5), 1290-1292
Management of Male Infertility In A J Wein (Ed.), Campbell -
Walsh Urology (9th ed., pp 654-717) Saunders Elsevier,
Philadelphia
7 Sigman M., Jarow J.P (2007) Male Infertility In A J Wein
(Ed.), Campbell - Walsh Urology (9th ed., pp 609-653)
Saunders Elsevier, Philadelphia