Kết quả điều trị sarcom tạo xương tại khoa ngoại, Bệnh viện K2 Tam Hiệp

Kết quả điều trị sarcom tạo xương tại khoa ngoại, Bệnh viện K2 Tam Hiệp

130

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM TẠO XƯƠNG TẠI KHOA NGOẠI, BỆNH VIỆN K2 TAM HIỆP

Trịnh Văn Thông*; Trần Đình Chiến*; Nguyễn Đại Bình**

TÓM TẮT

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc 90 bệnh nhân (BN) sarcom tạo xương giai đoạn I và II tại xương tứ chi, được điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện K2 Tam Hiệp

từ 2008 - 2011

Kết quả: tái phát 22,2%, di căn 31%, tử vong 31% Trong số 40 trường hợp phẫu thuật bảo tồn,

11 BN tái phát đã được phẫu thuật đoạn chi, 29 trường hợp còn lại: 11 tốt, 13 trung bình và 5 xấu Kết quả sống thêm toàn bộ 3 năm 71,2% và 5 năm 68,9%, sống thêm không bệnh 3 năm và 5 năm tương ứng 62,2% vµ 62,2% Phân tích đơn biến giữa sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh liên quan chặt chẽ với mức độ xâm lấn phần mềm (p < 0,05) Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tiên lượng ảnh hưởng xấu là: vị trí tổn thương xương, tổn thương X quang, di căn sau điều trị, phương pháp điều trị, phosphatase kiềm trước mổ Điều trị phẫu thuật phối hợp hóa trị làm tăng thời gian sống thêm cho BN sarcom tạo xương Bước đầu nhận thấy phẫu thuật bảo tồn chi không ảnh

hưởng đến kết quả sống thêm

* Từ khóa: Sarcom tạo xương; Xương tứ chi

Outcome of treatment of osteosarcoma

in surgery department, K2 TamHiep Hospital

SUMMARY

A descriptive retrospective and prospective and longitudinal follow-up study was conduted on 90 cases of bone sarcoma at stage I and II of the bone extremities who were done surgical treatment

combined chemotherapy at Hospital K2 Tamhiep from 2008 - 2011

Results: relapse 22.2%, metastasis 31%, death 31.1% Among 40 cases of conservative surgery,

11 cases of recurrence were amputation surgery, 29 remaining cases: 11 good, 13 medium and 5 bad The overal 3 year-survival rate was 71.2%, overal 5 year-survival rate was 68.9%, the disease-free 3 year-survival and 5 year-survival rate were 62.2% and 62.2%, respectively The variable analysis between the overal and disease-free survival at 5 years are different depending on the invasive solt tissue of tumour (p < 0.001 and p < 0.05) The multi-variable analysis gave some bad factors such as: position on the bone lesions, metastasis after treatment, treatment method, surgical approach and serum alkalization phosphatase concentration before surgery Surgical treatment combination chemotherapy increased survival time for patients with bone sarcoma It is initially noticed that more conservative surgery did not affect survival outcomes

* Key words: Osteosarcoma; Bone extremities

* Bệnh viện 103

** Bệnh viện K

Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thông (thongmedical@gmail.com)

Ngày nhận bài: 1/11/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 5/12/2013

Ngày bài báo được đăng: 19/12/2013

132

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh sarcom tạo xương là bệnh ung thư

mô liên kết tạo ra chất dạng xương, có

nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, là bệnh

thường gặp nhất trong các sarcom xương

Theo W O, sarcom tạo xương chiếm

khoảng 35% các trường hợp ung thư

xương nguyên phát Bệnh sử t nhiên c a

sarcom tạo xương tiến tri n rất nhanh, tiên

lượng xấu, nếu không được điều trị kịp thời,

BN sẽ tử vong do di căn phổi trong vòng 1

năm Sarcom tạo xương thường gặp ở

những người tr tuổi, từ 10 - 25 tuổi, đặc

biệt quanh tuổi dậy thì Tuy nhiên, với loại

sarcom tạo xương thứ phát sau bệnh Paget

(gặp khoảng 1% BN Paget) gặp ở người

lớn tuổi và có tiên lượng rất xấu, ch khoảng

8% trường hợp sống được quá 2 năm Với

loại sarcom tạo xương th nhiều ổ hiếm

gặp, nhưng nếu gặp, tiên lượng rất xấu,

bệnh cảnh tiến tri n rất nhanh và BN sẽ tử

vong sau một thời gian ng n

ác nghiên cứu từ thập niên 80 đến nay

đã chứng minh điều trị phẫu thuật kết hợp

hóa trị liệu đã cải thiện đáng k kết quả

sống thêm cho BN sarcom tạo xương

Phương pháp điều trị hiện nay là s kết

hợp giữa phẫu thuật (c t cụt chi hoặc c t

đoạn xương mang u kèm tái tạo khuyết

hổng xương) và hóa chất, l a chọn hóa trị

liệu trước hoặc sau phẫu thuật phụ thuộc

vào tình trạng BN

Tại Việt Nam nói chung và Bệnh viện 2

Tam iệp nói riêng, việc điều trị phối hợp

phẫu thuật với hóa trị đã được th c hiện từ

lâu Đã có một số công trình đánh giá kết

quả điều trị, nhưng ch giới hạn ở một giai

đoạn c a bệnh, do đó chưa đánh giá được

giá trị c a nó đối với sarcom tạo xương Vì

vậy, đ góp phần giải đáp vấn đề trên,

ch ng tôi th c hiện đề tài nhằm: Bước đầu

đánh giá đi c ư ng

i h go i, Bệnh iện 2 iệp

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Đ ứ

90 BN ung thư xương tứ chi giai đoạn I,

II có kết quả ch n đoán mô bệnh học là sarcom tạo xương, được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị liệu tại Bệnh viện (cơ

sở 2) từ tháng 1 - 2008 đến 12 - 2011

ó đầy đ hồ sơ bệnh án, điều trị phẫu thuật kết hợp điều trị hóa chất 6 đợt, BN và gia đình t nguyện tham gia nghiên cứu

oại trừ các trường hợp giai đoạn III, bệnh l tim thận kèm theo hoặc b dở điều trị hóa chất

P ứ

Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu có theo dõi dọc

Đánh giá độ tuổi và thời gian m c bệnh Đánh giá kết quả sống thêm: theo dõi và ghi nhận thông tin sau khi kết th c điều trị, khám định k 3 tháng lần trong năm đầu, 6 tháng lần trong những năm tiếp theo oặc liên lạc thường xuyên bằng điện thoại hoặc thư nếu BN không th đến khám định k Xác định mốc thời gian: thời đi m BN được ch n đoán, phẫu thuật, kết th c điều trị ra viện, có tái phát, di căn Thời gian sống thêm tính từ thời đi m b t đầu can thiệp điều trị đến khi tử vong hoặc có thông tin cuối c ng

Đánh giá về tình trạng c a BN qua các lần ghi nhận thông tin và khi có thông tin cuối: ổn định, tái phát, di căn hay tử vong Đánh giá sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 3 năm, 5 năm qua phân tích đơn yếu tố mức xâm lấn, độ ác tính

Phân tích và xử l số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0 nhập và phân tích dữ liệu

133

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

1 Một s đặ đ ểm của óm BN

ứu

B ng 1:

Trong 90 BN nghiên cứu: 62 BN còn

sống, trong đó, 6 BN tái phát; 28 BN tử

vong, 14 BN vừa tái phát vừa di căn và 14

BN ch di căn đơn thuần

* ái phá (n = 20): 6 tháng: 8 BN;

1 năm: 8 BN; 2 năm: 2 BN; 3 năm: 2 BN;

> 3 năm:

Ch yếu tái phát trong 12 tháng đầu,

không có trường hợp nào tái phát sau 36

tháng Trong đó, 11 BN được phẫu thuật và

điều trị cho kết quả tốt Những BN này còn

sống, 9 BN còn lại có di căn phổi kèm theo

nên đã tử vong

Tái phát có th do c t không đ rộng

ngay từ đầu ó th do thiếu tuân th

nghiêm ngặt các quy t c trong phẫu thuật

cho BN ung thư

Ngoài ra, tái phát cũng có th xảy ra do

s hiện diện c a di căn nhảy cóc trong

xương Đối với sarcom tạo xương, tỷ lệ di

căn nhảy cóc chiếm từ 2 - 25% (Eneking &

Kagan 1975; Mirra 1989)

* Di căn (n = 28): ≤ 12 tháng: 10 BN;

> 12 tháng: 18 BN

* V í di căn: phổi: 26 BN; hạch: 1 BN;

vị trí khác: 1 BN

Ch yếu là di căn phổi (92,8%), ch 1

trường hợp di căn hạch và 1 trường hợp di

căn đến xương khác Trường hợp di căn

đến xương có th là hình thức di căn nhảy

cóc vượt khớp đã được Malawer M.M và

S mô tả năm 1989 Di căn là nguyên nhân

gây tử vong cho BN ở nhóm nghiên cứu

40 BN được phẫu thuật bảo tồn chi ung thư (44,4%), trong đó, 11 BN bị tái phát đã được phẫu thuật đoạn chi 29 BN còn lại hiện vẫn còn sống và không mang bệnh:

11 tốt, 13 trung bình và 5 xấu

* Tử vong (n = 28): 1 năm: 5 BN; 2 năm:

14 BN; 3 năm: 7 BN; > 3 năm: 2 BN

2 Kết quả chứ ă đ c phẫu thuật bảo tồn

Đ đánh giá kết quả chức năng chi,

ch ng tôi sử dụng tiêu chu n đánh giá kết quả chức năng c a phẫu thuật tái tạo sau khi c t u hệ cơ - xương - khớp c a Enneking (1987) và thu được kết quả: 11 tốt, 13 trung

bình và 5 xấu

* K t qu sống hê :

Sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 3 năm: 71,2% (n = 64) và 62,2% (n = 56) Sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 5 năm là 68,9% (n = 62) và 62,2% (n = 56)

B ng 2:

Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 12 tháng: 94,4%, sau 24 tháng: 78,9%, tỷ lệ sống thêm toàn bộ không thay đổi từ năm thứ 4 trở đi với 68,9% Tỷ lệ sống thêm không bệnh ổn định từ năm thứ 3 trở đi, với kết quả sống thêm 62,2% S phối hợp phẫu thuật với hóa trị liệu đã mang lại kết quả sống thêm vượt trội so với phẫu thuật đơn

134

thuần (Phan Hạnh, Phạm Quốc Đạt, 1995,

Nguyễn Phi ng, 1998, Võ Tiến Minh, 2000)

B ng 3: Phân tích đơn biến liên quan

giữa mức độ xâm lấn với sống thêm

Thời gian

12 tháng

24 tháng

36 tháng

48 tháng

60 tháng

Xâm lấn ≤ 4 cm > 4 cm

96,8% 88,9%

88,9% 55,6%

84,1% 44,4%

84,1% 33,3%

84,1% 33,3%

Xâm lấn ≤ 4 cm > 4 cm 98,2% 88,2%

87,7% 64.7%

77,2% 52,9%

77,2% 41,2%

77,2% 41,2%

Log rank, p < 0,01 Log rank, p <0,05

Đ đánh giá mức độ xâm lấn phầm

mềm, ch ng tôi sử dụng hình ảnh phim

chụp MRI, thước đo quy ước trên phim xác

định phần kích thước c a khối u phá màng

xương xâm lấn vào mô mềm Mức độ xâm

lấn > 4 cm xấu hơn có nghĩa thống kê so

với mức ≤ 4 cm Log rank p < 0,05 [4]

B ng 4: Phân tích đa biến các yếu tố liên

quan đến tiên lượng

p

p

Vị trí tổn thương ( n = 90)

Xương đ i (36)

Xương chày (20)

Xương mác (6)

Xương cánh tay (16)

Xương cẳng tay (4)

Xương khác c a chi (8)

ích thước u (n = 90)

≤ 5 cm (37)

p = 0,018 (p < 0,05)

p = 0,20 (p > 0,05)

p = 0,302 (p > 0,05)

p = 0,37 (p > 0,05)

> 5 cm (53)

Xâm lấn phần mềm (n = 90)

≤ 4 cm (63)

> 4 cm (27) Tổn thương X quang (n = 90) Tạo xương (9)

Huỷ xương (70) Hỗn hợp (11) ượng phosphatase kiềm trước mổ

Tăng trên 2 x 279 U l

Di căn sau điều trị

ó di căn: ( 16 ) hông di căn: (74) Thời đi m di căn ≤ 12 tháng > 12 tháng Phương pháp điều trị Phẫu thuật đơn thuần Phẫu thuật kết hợp hóa chất sau mổ

Phẫu thuật kết hợp hóa chất trước và sau mổ Phẫu thuật kết hợp xạ trị Phương pháp phẫu thuật Bảo tồn chi

C t cụt chi

p = 0,068 (p > 0,05)

p = 0,017 (p < 0,05)

p = 0,032 (p < 0,05)

p = 0,043 (p < 0,05)

p = 0,03 (p < 0,05)

p = 0,037 (p < 0,05)

p = 0,17 (p > 0,05)

p = 0,673 (p > 0,05)

p = 0,763 (p > 0,05)

p = 0,082 (p > 0,05)

p = 0,025 (p < 0,05)

Phân tích đa biến sống thêm với các yếu

tố ảnh hưởng bằng phương trình hồi quy

ox ác yếu tố ảnh hưởng xấu đến sống thêm toàn bộ 3 năm là: vị trí tổn thương tại xương đ i (p < 0,05), tổn thương X quang

th tiêu xương (p < 0,05), phosphatase kiềm trước phẫu thuật tăng cao 2 lần mức bình thường (p < 0,05), phương pháp điều trị (hóa trị liệu trước và sau phẫu thuật) (p < 0,05), di căn sau điều trị với p = 0,03

135

(p < 0,05) Bielack và S nghiên cứu 1.702

trường hợp sarcom tạo xương th ác tính

cao được điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị

liệu cho kết quả: sống thêm toàn bộ 10 năm

59,8%, sống thêm không bệnh 10 năm

48,9% ác yếu tố tiên lượng ảnh hưởng

xấu đến sống thêm mà tác giả đưa ra đó là

vị trí khối u và có di căn [4]

KẾT LUẬN

- Điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị cho

90 BN sarcom tạo xương giai đoạn I và II

trên chi th tại Khoa ngoại, Bệnh viện K2

Tam Hiệp từ 2008 - 2011 và theo dõi đến

tháng 6 - 2013 r t ra các kết luận sau: sống

thêm toàn bộ sau 3 năm: 71,2%, sau 5

năm: 68,9% Sống thêm không bệnh sau 3

năm 62,2% và ổn định cho tới 5 năm Sống

thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh 5

năm liên quan chặt chẽ với mức độ xâm lấn

phần mềm > 4 cm: 33,3% vµ 41,2%, ≤ 4 cm:

81,4% và 77,2% Sống thêm toàn bộ và

sống thêm không bệnh 3 năm liên quan

chặt chẽ với phương pháp điều trị xen kẽ

(hóa chất trước và sau phẫu thuật 3 đợt)

Sống thêm toàn bộ 3 năm liên quan chặt

chẽ với thời đi m di căn sau điều trị trên 12

tháng và dưới 12 tháng (p < 0,05)

- Về phẫu thuật bảo tồn chi cho 40 trường

hợp, ch ng tôi nhận thấy: 11 BN tái phát đã

được phẫu thuật đoạn chi, trong đó, 5 BN di

căn xa đã tử vong Kết quả chức năng chi

cho 29 BN hiện không chưa phát hiện tái

phát bệnh: 11 tốt, 13 trung bình và 5 xấu

- Việc phẫu thuật bảo tồn chi đòi h i nỗ

l c lớn c a BN, thân nhân và cán bộ y tế

òn rất nhiều khó khăn trong công tác bảo

tồn chi do BN đến khám hầu hết ở giai đoạn

IB, IIB và xâm lấn phần mềm lớn, th trạng

BN ung thư suy kiệt, do đó, phần mềm còn lại sau phẫu thuật thường không đảm bảo

Vì vậy, phẫu thuật đoạn chi vẫn là ch định

ch yếu hiện nay c a ch ng tôi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Lê Chí Dũng, Lê Văn họ Kết quả và biến

chứng c a phẫu thuật bảo tồn chi ung thư xương Tạp chí Ung thư học Việt Nam Hội thảo Quốc gia Phòng chống Ung thư lần thứ XV tháng 10 2010 2009, tr.690-695

xương: lâm sàng, hình ảnh y học, giải phẫu bệnh và điều trị Nhà xuất bản Y học à Nội

2003

3 Võ i n Minh Nhận xét về đặc đi m lâm

sàng, X quang, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư xương nguyên phát tại Bệnh viện K Luận v¨n Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y à Nội

2000

các bướu ác xương và phần mềm Hội thảo chuyên đề Điều trị bảo tồn chi các bướu ác xương và phần mềm Trung tâm hấn thương

Ch nh hình TP HCM 19/11/99, tr.3-6

5 Bacci G, Longhi A, Ferrari S, Lari S, Manfrini M, Donati D, Forni C, Versari M Prognostic

significance of serum alkaline phosphatase in osteosarcoma of the extremity treated with neoadjuvant chemotherapy: recent experience

at Rizzoli institute Oncol Rep 2002, Jan-Feb, 9

(1), pp.171-175

6 Bielack S.S, Kempf- Bielack B, Pelling G, Exner G.U, Flege S, Helmke et al Prognostic

factors in high-grade osteosarcoma of the extremities

or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant cooperative osteosarcoma study

group protocol, Journal Clinical Oncology 2002,

Feb 1,20 (3), pp.776-790

136