Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến biến chứng u nguyên bào nuôi sau khi thực hiện các giải pháp quản lý bệnh nhân sau chửa trứng ở cộng đồng.
Trang 1TỶ LỆ BIẾN CHỨNG U NGUYÊN BÀO NUÔI SAU CHỬA TRỨNG KHI ÁP DỤNG CÁC GIẢI PHÁP QUẢN LÝ BỆNH NHÂN
Ở CỘNG ĐỒNG
Nguyễn Văn Thắng*; Hoàng Hải**; Vũ Bá Quyết*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả phát hiện các biến chứng u nguyên bào nuôi xuất hiện sau chửa
trứng sau khi thực hiện các biện pháp can thiệp tại cộng đồng Đối tượng và phương pháp: 173 bệnh
nhân sau khi điều trị chửa trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tất cả bệnh nhân được theo dõi biến chứng u nguyên bào nuôi tại các bệnh viện tuyến tỉnh và Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Kết quả: tỷ lệ biến chứng u nguyên bào nuôi sau chửa trứng 20,2%, thời gian xuất hiện biến chứng sau chửa trứng trung bình 6,86 ± 2,3 tuần, các yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ biến chứng
là tuổi của BN > 40 và chửa trứng toàn phần Kết luận: theo dõi biến chứng u nguyên bào nuôi
sau chửa trứng tại tuyến tỉnh đem lại kết quả tốt: phát hiện được biến chứng ở giai đoạn sớm
* Từ khóa: Chửa trứng; U nguyên bào nuôi; Theo dõi
Evaluation of Complications of Gestational Trophoblastic Neoplasia
Following Hydatidiform Molar after Strict Management on Patients in Provincial Hospitals
Summary
Objectives: To evaluate complications of gestational trophoblastic neoplasia following mole
on patients in provincial hospitals after strict management Subjects and methods: 173 molar patients in The National Hospital of Obstetrics and Gynecology were included These patients were followed-up to detect complications in hospitals of their provinces Results: The rate of complications 20.2%, mean time of complications 6.86 ± 2.3 weeks, high risk factors of complications: Age more than 40 years old, complete mole Conclusion: The follow-up of complications after mole in provincial hospitals can be carried out with good results.
* Keywords: Hydatidiform mole; Gestational trophoblastic neoplasia; Follow-up
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nguyên bào nuôi là tập hợp
nhóm bệnh lý của các nguyên bào nuôi
xuất phát từ rau thai gồm dạng lành tính
như chửa trứng toàn phần (CTTP) hay
chửa trứng bán phần (CTBP) và các
bệnh ác tính như chửa trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi và u vùng rau bám Ba dạng ác tính này có tên gọi chung là bệnh u nguyên bào nuôi (UNBN) Theo nhiều nghiên cứu, hiện nay
có tới 75% bệnh nhân (BN) UNBN được ghi nhận xuất hiện sau chửa trứng [1, 2]
* Bệnh viện Phụ sản Trung ương
** Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Thắng (nguyenvanthang02@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 16/06/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 02/08/2018
Ngày bài báo được đăng: 24/08/2018
Trang 2Tỷ lệ bệnh chửa trứng và UNBN thay
đổi tùy thuộc nhiều yếu tố như: vùng địa
lý, chủng tộc, điều kiện kinh tế xã hội…
[3] Tỷ lệ chửa trứng nói chung dao động
từ 1/1.000 - 1/600 trường hợp có thai Tỷ
lệ phát triển thành UNBN của CTTP là
15 - 20%, của CTBP là 1 - 3% [4] Tỷ lệ
bệnh UNBN nói chung cao nhất ở các
nước châu Á, đặc biệt là Đông Nam Á
như Philippin, Indonesia và Việt Nam
Theo nghiên cứu của Dương Thị Cương,
tỷ lệ chửa trứng ở Việt Nam là 1/650
trường hợp có thai [5] Để phát hiện sớm
tiến triển thành UNBN sau chửa chứng,
việc theo dõi sát nhóm BN chửa trứng rất
cần thiết
Hầu hết các nước phát triển trên thế
giới đều có trung tâm UNBN với hệ thống
mạng lưới phủ khắp đất nước, thuận tiện
cho quản lý theo dõi người bệnh Việc
quản lý và theo dõi sát BN sẽ giúp phát
hiện sớm các trường hợp tiến triển thành
UNBN Do điều kiện ở nước ta chưa có
trung tâm UNBN nên nhóm BN sau chửa
trứng được coi là đối tượng nguy cơ cao
của bệnh UNBN bị thả lỏng, không được
quản lý, theo dõi chặt chẽ, khi phát hiện
được các biến chứng UNBN thường ở
giai đoạn muộn, dẫn đến điều trị khó
khăn, cũng như tiên lượng xấu Theo
nghiên cứu gần đây ở Bệnh viện Phụ sản
Trung ương, 17% BN khi phát hiện bệnh
UNBN thuộc nhóm nguy cơ cao và 30%
thuộc nhóm cận cao mà nguyên nhân
được cho do không tuân thủ theo dõi sau
chửa trứng [6] Xuất phát từ thực tế đó,
chúng tôi tiến hành giải pháp quản lý
nhóm BN sau điều trị chửa trứng và thực
hiện đề tài nhằm: Xác định tỷ lệ và một số
yếu tố liên quan đến biến chứng UNBN
sau khi thực hiện các giải pháp quản lý
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu.
BN được chẩn đoán chửa trứng điều trị ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 9 - 2016 đến 9 - 2017, có kết quả giải phẫu bệnh lý là chửa trứng
- Tiêu chuẩn chọn BN: được chẩn đoán chửa trứng có đủ kết quả giải phẫu bệnh là CTTP hoặc CTBP, theo dõi ít nhất 6 tháng hoặc tới khi xuất hiện biến chứng UNBN kể từ khi điều trị chửa trứng
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN không thu thập được đủ các số liệu trên
- Thời gian nghiên cứu: 12 - 2016 đến
4 - 2018
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Trung ương và các bệnh viện vệ tinh của Bệnh viện Phụ sản Trung ương
2 Phương pháp nghiên cứu
thiệp cộng đồng, theo dõi dọc (không có đối chứng), kết hợp với nghiên cứu định lượng và định tính
n = Trong đó: Z1-α/2: khoảng tin cậy ứng 95%, Z1-α/2 = 1,96; d: sai số tuyệt đối 0,06; p: tỷ lệ BN sau chửa trứng phát triển thành UNBN là 0,2 [2]
Thay vào công thức ta có:
n = = 171
Thực tế chúng tôi chọn được 173 BN
đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ BN đủ điều kiện và tự nguyện tham gia nghiên cứu
Trang 3* Phương pháp tiến hành:
- BN chửa trứng: khi vào Khoa Phụ
ung thư, Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
BN được khám, tư vấn, nạo hút trứng
hoặc cắt tử cung BN có kết quả giải phẫu
bệnh là CTTP hoặc CTBP được xếp vào
nhóm nghiên cứu để tiếp tục theo dõi BN
có kết quả không phải chửa trứng (gai
rau thường thoái hóa hoặc chửa trứng
xâm lấn) bị loại khỏi nhóm nghiên cứu
BN nhóm nghiên cứu được tư vấn về lịch
trình theo dõi bệnh và lựa chọn địa điểm
(bệnh viện tuyến tỉnh hoặc Bệnh viên Phụ
sản Trung ương) để khám và theo dõi
theo hẹn Theo dõi định kỳ thực hiện sau
mỗi 2 tuần/lần tới khi nồng độ β-hCG
huyết thanh về bình thường, sau đó hàng
tháng cho đến hết 6 tháng Những BN
này được giám sát lịch trình theo dõi có
đầy đủ hay không thông qua gọi điện
thoại và kiểm tra kết quả trên hệ thống
của bệnh viện BN gặp khó khăn khi theo
dõi sẽ được hỗ trợ và tư vấn
- Ở các bệnh viện vệ tinh: chúng tôi
đào tạo lại kiến thức về bệnh chửa trứng
- UNBN cho đội ngũ cán bộ y tế và triển
khai việc khám theo dõi cho BN sau chửa
trứng cho tất cả 19 bệnh viện vệ tinh
Việc triển khai khám theo dõi biến chứng
UNBN sau chửa trứng ở tuyến tỉnh giúp
người bệnh không phải về bệnh viện
tuyến trung ương, giúp giảm nguy cơ BN
bỏ theo dõi do gặp khó khăn về đi lại
Bệnh viện tỉnh hoặc các trung tâm y tế sẽ
thực hiện khám lâm sàng và xét nghiệm
β-hCG theo đúng quy trình mỗi khi có BN
sau chửa trứng đến khám Khi phát hiện
có diễn biến bất thường, sẽ phản hồi lại với
Bệnh viện Phụ sản Trung ương và chuyển
BN lên Bệnh viện Phụ sản Trung ương
- Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương:
là nơi chẩn đoán xác định bệnh chửa trứng, điều trị bệnh chửa trứng, tư vấn về nguy cơ biến chứng UNBN, lịch trình theo dõi sau chửa trứng và quản lý toàn bộ BN sau chửa trứng BN ở gần được theo dõi tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, BN ở xa theo dõi tại tuyến tỉnh và thường xuyên được nhắc nhở, ghi chép cập nhật các kết quả thăm khám ở tuyến dưới thông qua hệ thống chỉ đạo tuyến của Bệnh viện Phụ sản Trung ương hoặc điện thoại trực tiếp cho BN Quá trình theo dõi thực hiện đến hết 6 tháng Khi nồng độ β-hCG tăng lên hoặc không giảm hoặc xuất hiện di căn,
BN được chẩn đoán có biến chứng UNBN
DATA - SPSS, tính tỷ lệ, tỷ suất chênh
OR và 95%CI tìm mối liên quan
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm nhóm đối tượng
Trong thời gian nghiên cứu, sau khi loại bỏ những BN không đủ tiêu chuẩn, chúng tôi thu thập được 173 BN BN bị loại là những BN khi nhập viện được chẩn đoán chửa trứng nhưng kết quả giải phẫu bệnh là chửa trứng xâm lấn hoặc thai lưu, một số BN chửa trứng bỏ không theo dõi đủ 6 tháng cũng như một số BN
có thai lại ngay trong thời gian 6 tháng theo dõi Thực tế qua tìm hiểu, chúng tôi nhận thấy các bệnh viện tuyến tỉnh đều được trang bị đủ phương tiện: máy siêu
âm, máy xét nghiệm nồng độ β-hCG huyết thanh, tuy nhiên BN vẫn chưa được theo dõi theo đúng quy trình đầy đủ Mặc
dù BN đã được tư vấn kỹ và có thể đi khám theo dõi ở tuyến tỉnh, nhưng vẫn
Trang 4còn một số BN không tuân thủ theo dõi
Điều này cho thấy cần thiết thành lập
trung tâm UNBN để giúp việc theo dõi và
quản lý BN chặt chẽ hơn Đối với nhóm
BN có biến chứng UNBN, chúng tôi chỉ
theo dõi tới khi phát hiện có biến chứng
(không theo dõi tới 6 tháng) Những BN
đủ tiêu chuẩn được chia theo nhóm tuổi:
< 20 tuổi: 14 BN (8,1%), từ 20 - 39 tuổi:
119 BN (68,8%), ≥ 40 tuổi: 40 BN (23,1%)
Theo các nghiên cứu từ nhiều năm trước
cũng như gần đây, nhóm tuổi nguy cơ
cao của bệnh chửa trứng là BN trẻ
< 20 tuổi và BN > 40 tuổi Hai nhóm này
nguy cơ cao cả về tỷ lệ mắc và nguy cơ
biến chứng UNBN [7]
2 Kết quả phát hiện biến chứng
Tỷ lệ biến chứng thành UNBN: trong
thời gian theo dõi 6 tháng, chúng tôi ghi
nhận có 35 BN (20,2%) biến chứng thành
UNBN, không biến chứng: 138 BN
(79,8%) Những BN này được chẩn đoán
hoàn toàn dựa vào thay đổi nồng độ
β-hCG: tăng lên hoặc dạng bình nguyên
(không giảm) qua các lần xét nghiệm liên tiếp mà chưa có dấu hiệu lâm sàng nào
Cả 35 BN có biến chứng UNBN đều ở thời điểm β-hCG chưa về giá trị bình thường Điều quan trọng là tất cả BN có biến chứng UNBN đều được đánh giá ở giai đoạn sớm - bệnh UNBN nguy cơ thấp (điểm nguy cơ theo FIGO từ 0 - 3 điểm)
Theo FIGO (Hội Sản phụ khoa Quốc tế),
BN UNBN có điểm nguy cơ theo FIGO từ
0 - 3 điểm có tỷ lệ điều trị khỏi gần như 100% bằng đơn hóa chất methotrexat hoặc d-actinomycin [4] Kết quả này khẳng định việc quản lý, theo dõi sát
BN sau chửa trứng từ tuyến tỉnh sẽ giúp phát hiện sớm biến chứng UNBN, làm thay đổi mô hình bệnh tật và giúp đơn giản hóa việc điều trị bệnh UNBN ở nước
ta
Kết quả về tỷ lệ biến chứng UNBN của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Dương Thị Cương ở Việt Nam (1998)
là 15 - 20% [5] và nghiên cứu cập nhật năm 2015 là 15 - 18% [4]
0
5
10
15
20
25
30
35
Thời gian biến chứng u nguyên bào nuôi (tuần)
CTTP CTBP Chung
Trang 5Thời gian xuất hiện biến chứng trung bình của cả hai loại chửa trứng là 6,86 ± 2,3 tuần, sớm nhất 3 tuần và muộn nhất sau 12 tuần
Thời gian xuất hiện biến chứng UNBN ở BN CTTP sớm hơn so với BN CTBP (6,34 so với 7,75 tuần) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Số BN có biến chứng UNBN sau CTBP thấp hơn nhiều so với BN biến chứng UNBN sau CTTP Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
3 Mối liên quan đến biến chứng
UNBN
OR
2,87
Về mối liên quan giữa tuổi BN và biến chứng thành UNBN, theo nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi ≥ 40 có nguy cơ biến chứng UNBN cao hơn nhóm tuổi < 40 có ý nghĩa (OR = 2,87)
UNBN
OR
4,98
Số lượng hai thể bệnh CTTP và CTBP
tương ứng 115 BN (66,67%) và 58 BN
(33,33%) Tỷ lệ này phù hợp với nghiên
cứu của các tác giả khác Tuy nhiên,
trong thực hành lâm sàng, chúng tôi nhận
thấy kết quả giải phẫu bệnh lý phụ thuộc
rất lớn vào khâu lấy bệnh phẩm khi nạo
thai trứng Nếu thủ thuật viên chỉ lựa
chọn một mẩu nhỏ bệnh phẩm mà không
lấy đủ hoặc toàn bộ bệnh phẩm (như
trường hợp CTBP chỉ lấy một phần rau
hoặc tổ chức trứng) có thể dẫn tới sai
lệch kết quả giải phẫu bệnh CTTP có nguy cơ tiến triển thành UNBN cao hơn nhiều so với CTBP (15% so với 1 - 3%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, CTTP có 31/115 BN biến chứng thành UNBN và CTBP có số lượng biến chứng 4/58 BN
Sự khác biệt này cho thấy CTTP có nguy
cơ tiến triển thành UNBN cao hơn CTBP (OR = 4,98; p < 0,05)
Theo nghiên cứu báo cáo năm 2018 khi theo dõi trên 20.000 BN sau chửa trứng, khi giá trị β-hCG về bình thường
Trang 6thì tỷ lệ biến chứng UNBN chỉ còn 0,4%
[8] Trong nghiên cứu của chúng tôi, 35 BN
được chẩn đoán biến chứng UNBN trước
khi nồng độ β-hCG giảm về âm tính (BN
có xét nghiệm nồng độ β-hCG tăng trong
khi theo dõi), 138 BN theo dõi tới 6 tháng
chưa phát hiện được thêm biến chứng
nào Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp
với nghiên cứu trên
KẾT LUẬN
Tỷ lệ biến chứng thành UNBN sau
chửa trứng trong nghiên cứu 20,2%, đều
thuộc nhóm nguy cơ thấp, điểm nguy cơ
theo FIGO ≤ 3 điểm
Các yếu tố của UNBN: tuổi > 40 có
nguy cơ biến chứng thành UNBN cao
hơn so với tuổi < 40 tới 2,87 lần, loại
CTTP cao hơn CTBP 4,98 lần
Việc áp dụng đồng bộ đào tạo, thực
hiện khám, quản lý, theo dõi BN sau chửa
trứng từ tuyến tỉnh đến trung ương giúp
phát hiện sớm các trường hợp biến
chứng UNBN giai đoạn nguy cơ thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Michael J Seckl, B.W.H.a.R.S.B. Future
prospects in Gestational Trophoblastic Disease
4 th edition, M.J.S.a.R.S.B B W Hancock,
editor Sheffield, UK 2015
2 John R Lurain. Gestational trophoblastic
disease I: Epidemiology, pathology, clinical
presentation and diagnosis of gestational
trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010, 203 (6), pp.531-539
3 Min C Choi C.L, Harriet O Smith, Seung
J Kim. Epidemiology Gestational Trophoblastic Disease 4 th edition, M.J.S.a.R.S.B B W Hancock, editor Sheffield, UK 2015
4 Jubilee Brown, R.W.N et al. 15 years of progress in gestational trophoblastic disease: Scoring, standardization and salvage Gynecologic Oncology 2017, 144, pp.200-207
5 Cương D.T. Gestational trophoblastic disease in Vietnam prevelance, clinical features, management International Journal of Gynecology & Obstetrics 1998, 60 (sup
No 1), p.131
6 Thang N.V. Assessement on 201 GTN patients at NHOG in 2015 - 2016 Journal of Military and Pharmaco-Medicine 2018, 1, pp.184-191
7 Sebire N.J et al. Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynecology 2002, 109 (1), pp.99-102
8 Christopher Coyle D.S, Lauren Jackson, Neil J Sebire, Baljeet Kaur, Richard Harvey.
What is the optimal duration of human chronic gonadotropin surveillance following evacuation of a molar pregnancy? A retrospective analysis on over 20,000 consecutive patients Gynecologic Oncology
2018, 148, pp.254-257