Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định đặc điểm lâm sàng tổn thương da do xạ trị trên 30 bệnh nhân (BN) loét sau xạ trị ung thư. Bài viết nghiên cứu mô tả một số đặc điểm lâm sàng trên 30 BN có tổn thương da do tia xạ được điều trị tại Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng 10 - 2013 đến 2 - 2017.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG TẠI CHỖ
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ LOÉT SAU XẠ TRỊ
Hoàng Thanh Tuấn*; Vũ Quang Vinh*; Trịnh Tuấn Dũng**
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng tổn thương da do xạ trị trên 30 bệnh nhân (BN) loét
sau xạ trị ung thư Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả một số đặc điểm lâm sàng
trên 30 BN có tổn thương da do tia xạ được điều trị tại Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng
10 - 2013 đến 2 - 2017 Xác định căn nguyên xạ trị, vị trí xạ, thời gian xạ, thời gian loét, kích
thước ổ loét, tính chất ổ loét, kích thước vùng thâm nhiễm Kết quả: 30 BN, tỷ lệ nam/nữ =
5/25, nữ chiếm 83,3% Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 51 ± 17 Thời gian tồn tại tổn thương trung bình 9 năm 8 tháng, lâu nhất sau xạ 31 năm Tổn thương ở vùng ngực gặp nhiều nhất (50%), tiếp đó là vùng đầu mặt, tứ chi và các vùng khác Tổn thương độ 3 gặp 14 BN (46,7%), độ 2: 9 BN (30%), độ 1: 7 BN (23,3%) Kích thước ổ loét trung bình 34,8 ± 36,1 cm2, trong đó ổ loét có kích thước lớn nhất 150 cm2 và nhỏ nhất 1 cm2 Kích thước vùng thâm nhiễm xung quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm 2 , trong đó lớn nhất 300 cm 2 và nhỏ nhất 10 cm 2
.
Kết luận: tổn thương da do tia xạ là một dạng tổn thương đặc biệt, tổn thương xuất hiện ngay
sau xạ trị, nhưng lâm sàng chủ yếu gặp ở giai đoạn mạn tính, thời gian xuất hiện loét trung bình của nhóm nghiên cứu 9 năm 8 tháng Đặc trưng của thương tổn: ổ loét thường lan rộng với kích thước trung bình 34,8 ± 36,1 cm 2 , lớn nhất 150 cm 2 , xung quanh thâm nhiễm, xơ cứng, tổn thương sâu tới cơ, xương và các cơ quan bên trong Có thể gặp các biến chứng tại chỗ nặng
nề như chảy máu, tổn thương màng ngoài tim, màng phổi
* Từ khoá: Tổn thương da do tia xạ; Loét da do tia xạ
Clinical Characteristics of Cutaneous Injuries in Cancer after Radiotherapy
Summary
Objectives: Identifying clinical characteristics of cutaneous injuries in 30 cancer patients after receiving radiotherapy Subjects and methods: The cross-sectional study was conducted on 30 patients with skin lesions caused by radiation after their treatment at National Institute of Burns
Le Huu Trac from 10 - 2013 to 2 - 2017 The selection criteria: reasons for radiation treatment, radiation position, time of radiation, time of ulcer appearance, size of ulcerations, characteristics
of radiation ulcers, size of hyperpigmentation area Results: 30 patients, the ratio of male/female was 5/25 (83.3% females) are completed in this study The mean age was 51 ± 17 The mean time of injury was 9 years and 8 months, the longest injury was 31 years after radiation therapy The most cutaneous radiation injury (CRI) occured in chest with 50%, the next was head-face,
* Viện Bỏng Lê Hữu Trác
** Bệnh viện TWQĐ 108
Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thanh Tuấn (tuanht.vb@gmail.com)
Ngày nhận bài: 09/03/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 10/05/2017
Trang 2four limbs and others 14 patients had third degree of injury (46.7%), the next second degree with 9 patients (30%) and the last is first degree with 7 patients (23.3%) The average size of ulcerations was 34.8 ± 36.1 cm 2 , the largest was 150 cm 2 and the smallest was 1 cm 2 The average size of hyperpigmentation around the ulcers were 99.2 ± 71.3 cm 2 , the largest was 300 cm 2 and the smallest was 10 cm 2 Conclusion: Skin lesions are quite speciality and appears immediately after radiation therapy, but clinically found in chronic phases, the mean time of ulceration was 9 years and 8 months The characteristics of ulcers are widespread, hyperpigmentation, sclerosis, the deepest injury is to muscle, bones and organs Possible severe complication onsite are bleeding, exocardia or pleural injury
* Key words: Cutaneous radiation injury; Radiation ulcers
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là một trong những biện pháp
quan trọng trong điều trị ung thư ngày
nay Theo thống kê tại Mỹ, khoảng > 60%
BN ung thư cần xạ trị, là một phần trong
kế hoạch điều trị của mình Tỷ lệ này
ngày càng gia tăng, đặc biệt ở những
nước phát triển Tuy nhiên, ngoài tác
dụng tiêu diệt khối u, tia phóng xạ còn
gây tổn thương mô lành xung quanh u,
trong đó có da Khoảng > 95% BN có
biểu hiện cấp tính tại vùng da chiếu xạ và
10 - 15% có biểu hiện mạn tính
Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể
về tỷ lệ dạng tổn thương này Tuy nhiên,
tại Viện Bỏng Lê Hữu Trác, tỷ lệ BN nhập
viện với các tổn thương da và tổ chức
dưới da tại vùng chiếu xạ ngày càng tăng,
đặc biệt BN vào viện với vết loét mạn tính
do tia xạ đã có nhiều biến chứng nguy
hiểm: lộ màng tim, lộ mạch máu, thần
kinh Sự hiểu biết về đặc điểm của dạng
tổn thương này còn nhiều hạn chế, dẫn
đến việc lựa chọn biện pháp điều trị nhiều
khi còn chưa phù hợp Do vậy, việc xác
định đặc điểm của dạng tổn thương đặc
biệt này rất cần thiết giúp cho việc dự
phòng, chăm sóc cũng như lựa chọn các
biện pháp điều trị phù hợp với từng giai
đoạn, mức độ tổn thương Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm
sàng tổn thương tại chỗ ở BN điều trị loét sau xạ trị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang trên 30 BN có tổn thương da
do xạ trị, được điều trị tại Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng 10 - 2013 đến 2 -
2017
BN được thăm khám đánh giá các triệu chứng lâm sàng: tuổi, giới, vị trí tổn thương, thời gian xuất hiện loét sau xạ trị, kích thước, độ sâu tổn thương, phân loại mức độ tổn thương, biến chứng tại chỗ
(thành phần tổn thương)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tuổi trung bình của BN trong nghiên cứu 51 ± 17, trong đó BN nhỏ tuổi nhất 15
và lớn nhất 80 tuổi, 24 BN (80%) > 40 tuổi Tỷ lệ nam/nữ = 5/25
* Vị trí tổn thương:
Ngực: 13 BN (43,3%); đầu mặt: 9 BN (30%); tứ chi: 3 BN (10%); vị trí khác:
5 BN (16,7%)
* Bệnh lý có chỉ định xạ trị:
Trang 3Ung thư vú: 14 BN (46,7%); u máu:
4 BN (13,3%); ung thư vòm: 1 BN (3,3%);
khác: 11 BN (36,7%) Nguyên nhân xạ trị
chiếm tỷ lệ cao nhất là do ung thư vú, tiếp
đến do ung thư và khối u máu vùng đầu
mặt, các nguyên nhân khác như u tủy,
ung thư cổ tử cung…
Hình 1: Hình ảnh loét sau xạ trị ung thư vú
(BN Thân Thị L, SBA: 4026)
Hình 2: Hình ảnh loét sau xạ trị ung thư
tử cung (BN Lê Thị V, SBA: 4458)
* Thời gian xuất hiện tổn thương sau
khi chiếu xạ:
Thời gian < 1 năm: 3 BN (10%); 1 - 5
năm: 10 BN (33,3%); > 5 năm: 17 BN
(56,7%) Thời gian từ khi xạ đến khi xuất
hiện tổn thương nhiều nhất ở giai đoạn
> 5 năm Thời gian tổn thương trung bình
9 năm 8 tháng, lâu nhất sau 31 năm
Bảng 1: Mức độ tổn thương theo phân
loại của Sauder 2005
Hình 3: Hình ảnh loét vùng ngực sau xạ
trị ung thư vú (BN Nguyễn Thị N, SBA: 236)
Hình 4: Hình ảnh loét vũng má sau xạ trị
u máu (BN Hà Thị A, SBA 610)
Trang 4Bảng 2: Kích thước ổ loét và kích thước
vùng thâm nhiễm (cm2)
Kích thước
36,15 Vùng thâm
Kích thước ổ loét trung bình 34,8 ±
36,15 cm2, trong đó ổ loét có kích thước
lớn nhất 150 cm2 và nhỏ nhất 1 cm2
Kích thước vùng thâm nhiễm xung
quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm2,
trong đó lớn nhất 300 cm2 và nhỏ nhất
10 cm2
* Độ sâu của tổn thương:
Da, cơ: 12 BN (40%); da, cơ, xương:
16 BN (53,3%); da, cơ, xương, niêm mạc:
2 BN (6,7%) Thành phần tổn thương
gồm da, cơ, xương chiếm tỷ lệ cao nhất
2 BN biến chứng ổ loét tổn thương thành
ngực gây lộ màng tim, phổi
BÀN LUẬN
1 Tuổi và giới
Tuổi trung bình của BN trong nghiên
cứu 51 ± 17, trong đó chủ yếu tập trung ở
nhóm tuổi > 40 (80%), như vậy phần lớn
BN bị ung thư phải xạ trị đều ở độ tuổi
trung niên Tổn thương do xạ trị thường
tiến triển một cách âm thầm trong thời
gian dài, có BN sau xạ trị hơn 31 năm
mới xuất hiện loét, chính điều này ảnh
hưởng lớn đến phân bố tuổi của BN trong
nghiên cứu Phân bố tuổi trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn của Sylvie
Delanian và CS (1999) nghiên cứu trên
43 BN tổn thương da do xạ trị với tuổi trung bình 59 ± 10 [11]
BN nữ chiếm đa số (25/30 BN), kết quả này liên quan nhiều đến nguyên nhân của tổn thương chúng tôi gặp trong nghiên cứu chủ yếu là loét thành ngực sau xạ trị điều trị ung thư vú
2 Nguyên nhân xạ trị và vị trí tổn thương
Các tổn thương loét xạ trị trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở nhiều vùng khác nhau trên cơ thể, trong đó vùng thành ngực và đầu mặt gặp nhiều nhất Điều này được giải thích là do BN loét xạ trị trong nghiên cứu gặp chủ yếu sau điều trị ung thư vú và ung thư vùng đầu mặt… Đây cũng là những loại ung thư thường gặp nhất hiện nay, trong đó xạ trị là một phần quan trọng không thể thiếu trong phác đồ điều trị những ung thư này Marie-Gabrielle Dondona và Florent de
Vathair (2004) tiến hành nghiên cứu hồi
cứu trên 10.000 BN điều trị u máu bằng
xạ trị, theo dõi trong 15 năm và chỉ ra xạ trị u máu ở trẻ em làm tăng nguy cơ gây ung thư sau này, đặc biệt với trẻ được xạ trị bằng máy xạ có nguồn là radium 226 [5]
Xạ trị là một biện pháp điều trị cục bộ nên tổn thương của nó thường ở tại vị trí chiếu xạ Tuy nhiên, chúng tôi hay gặp tổn thương loét ở vị trí thành ngực, nách, bẹn cùng cụt Đây là những vùng hoặc là
ẩm hoặc bị tỳ đè, ma sát thường xuyên hoặc tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Heather Cicero và CS (2005) [2]
Trang 53 Thời gian xuất hiện loét xạ trị
Đặc điểm tổn thương của di chứng xạ
trị thường diễn biến phức tạp Đa số diễn
biến âm ỉ, dai dẳng, tác động lên nhiều
thành phần tổ chức cơ thể khác nhau,
kéo dài nhiều năm trước khi có biểu hiện
tổn thương trên lâm sàng Tuy nhiên, có
thể biểu hiện cấp tính đột ngột ngay sau
thời gian xạ trị Ngoài ra, còn phụ thuộc
vào nhiều yếu tố khác nhau như vị trí, đặc
điểm cấu tạo vùng tổn thương, độ tuổi,
liều và thời gian, phương pháp chiếu xạ
Thời gian sau chiếu xạ trung bình
9 năm 8 tháng, khác với kết quả của
Sylvie Delanian và CS (1999) là 8 năm 6
tháng [9]
Thời gian loét còn phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như: tuổi, giới, vị trí tổn thương,
liều chiếu, máy chiếu, các bệnh kết hợp
[2]
4 Mức độ và kích thước tổn thương
Tổn thương độ 3 chiếm đa số các
trường hợp, đây là tổn thương loét rộng,
ăn sâu, lan tỏa, gồm nhiều thành phần tổ
chức khác nhau, kích thước ổ loét trung
bình trong nghiên cứu của chúng tôi 34,8
± 36,1 cm2, trong đó ổ loét có kích thước
lớn nhất 150 cm2 Kích thước trung bình
của vùng thâm nhiễm 99,2 ± 71,3 cm2,
lớn nhất 300 cm2, điều này cho chúng ta
thấy sự phức tạp ở tổn thương loét xạ trị
Ổ loét không lớn, nhưng vùng thâm
nhiễm xung quanh có thể lan rộng với
kích thước gấp nhiều lần ổ loét chính
Yếu tố này tạo điều kiện cho ổ loét ngày
càng lan rộng và ăn sâu xuống dưới
Trong phẫu thuật, cắt bỏ toàn bộ và triệt
để ổ loét và vùng thâm nhiễm là yếu tố quyết định đến kết quả điều trị của BN Việc đánh giá thế nào là cắt hết vùng thâm nhiễm của tổn thương là một thách thức lớn với phẫu thuật viên tạo hình
trong điều trị loét xạ trị
5 Thành phần tổn thương và biến chứng
Trong nghiên cứu không có trường hợp nào chỉ tổn thương đơn thuần khu trú
ở da, tất cả đều có nhiều thành phần tổn thương khác nhau như da, cân, cơ, xương Đặc biệt, có trường hợp ổ loét ăn sâu, lộ màng ngoài tim, màng phổi, động mạch nách Đây là đặc trưng của dạng tổn thương này Tuy nhiên, một vấn đề cần được quan tâm đó là biện pháp điều trị của BN cũng như nhân viên y tế cho đến khi vào viện Đa số BN đến với chúng tôi đều thất bại với biện pháp điều trị trước đó như biện pháp thay băng, cắt lọc chờ lên tổ chức hạt Chính vì vậy, khi đến viện ổ loét đã ăn rất sâu, nhiều trường hợp đe doạ trực tiếp đến sự sống của BN
Tổn thương các mô lành dưới lớp da
là một trong những đặc trưng của tổn thương do tia xạ Có nhiều trường hợp mới có biểu hiện ổ loét da rất nhỏ nhưng bên trong đã có hoại tử xương Nghiên cứu gặp 4 BN bên ngoài tổn thương da chỉ là độ 1, nhưng trong quá trình phẫu thuật đã phát hiện có biểu hiện thoái hoá xương dạng tinh bột Kết quả này tương
tự như thông báo của nhiều tác giả khác [1, 2]
Trang 6KẾT LUẬN
Tổn thương da do tia xạ là một dạng
tổn thương đặc biệt, tổn thương xuất hiện
ngay sau xạ trị nhưng lâm sàng chủ yếu
gặp ở giai đoạn mạn tính, thời gian xuất
hiện loét trung bình của nhóm nghiên cứu
9 năm 8 tháng Đặc trưng của thương
tổn: ổ loét thường lan rộng kích thước ổ
loét trung bình 34,8 ± 36,1 cm2, lớn nhất
150 cm2, xung quanh thâm nhiễm, xơ
cứng, tổn thương sâu tới cơ, xương và
các cơ quan bên trong Có thể gặp biến
chứng tại chỗ nặng như chảy máu, tổn
thương màng ngoài tim, màng phổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Erica B Collen, Monique N Mayer Acute
effects of radiation treatment: Skin reactions
The Canadian Veterinary Journal 2001, 47 (9),
pp.931-935
2 Heather Cicero Wound healing perspectives
National Healing Corporation 2005, pp.5-8
3 Mendelsohn Wound care after radiation
therapy Adv Skin Wound Care 2002, 15,
216, pp.218-224
4 M.F Splittle OBE High dose radiation
effect and tissue injury Health Protection
Agency 2009 (except Appendix A of Chapter 5)
2009
5 Marie-Gabrielle Dondona, Florent de Vathair Cancer mortality after radiotherapy for a
skin hemangioma during childhood Radiotherapy and Oncology 72 2004, pp.87-93
6 Richard Peter Hill, Asif Zaidi, Javed Mahmood, Salomeh Jelveh Investigations into
the role of inflammation in normal tissue response to irradiation Radiotherapy and Oncology 2011, 12 (4), pp.25-32
7 Siemionow, Maria, Mee, Jared Effects
of 8 Gy radiation on the microcirculation
of muscle flaps in the rat Plastic & Reconstructive Surgery 1999, 104 (5), pp.1372-1378
8 Solange Maria de Almedial Effect of
low-dose electron radiation on rat Skin Wound Healing Braz Dent J 2007, 18 (3), pp.208-214
9 Gillette E.L, LaRue S.M, Gillette S.M
Normal tissue tolerance and management of radiation injury Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1995, 10 (3), pp.209-213
10 Krizek T.J Difficult wounds: radiation
wounds Clin Plast Surg 1979, 6 (4), pp.541-543
11 Sylvie Delanian, Saida Balla-Mekias, Jean-Louis Lefaix Striking regression of chronic
radiotherapy damage in a clinical trial of combined pentoxifylline and tocopherol Journal
of Clinical Oncology 1999 17 (10), pp.3283-3290.