Hướng dẫn chần đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue người lớn

Nội dung của bài giảng trình bày về quan niệm mới hiện nay trong chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue, cơ sở thay đổi, các giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán căn nguyên, chẩn đoán phân biệt, xử trí sốt xuất huyết Dengue, điều trị sốt xuất huyết Dengue và điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue.

HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

Ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT

ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y Tế

CƠ SỞ THAY ĐỔI

→ cuối năm 2009, WHO đã đưa ra hướng dẫn mới

cuối năm 2010, hội đồng chuyên môn-BYT họp và đưa rahướng dẫn mới

CƠ SỞ THAY ĐỔI

CHẨN ĐOÁN

1 2

3

CÁC GIA

I ĐO ẠN LÂM SÀN

G

CÁC GIA

I ĐO ẠN LÂM SÀN

G

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

-Xét nghiệm

-Lâm sàng

-Hết sốt, toàn trạng tốt lên -Huyết động ổn, tiểu nhiều -Nhịp chậm

- Có thể phù phổi hay suy tim nếu có quá tải

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da xung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, đau hố mắt

- NFDT (+), tử ban điểm ở da, chảy máu răng, mũi…

- Tiểu cầu BT hay giảm nhẹ

- Bạch cầu thường giảm

GĐ

sốt

Sốt Dengue

+

Xuất huyết nặng Suy tạng

Nặng

SXH-D có Dấu hiệu cảnh báo

DẤU HIỆU CẢNH BÁO

vật vã, li bì, lừ đừ đau bụng vùng gan gan to

nôn nhiều chảy máu niêm mạc tiểu ít

Hct ↑ cao, TC ↓ nhanh

SXH-D

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN

n Sống hoặc đến vùng dịch tễ, sốt 2-7N, kèm:

n Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

n Da xung huyết, phát ban

n Đau cơ Đau khớp, nhức 2 hố mắt

n Biểu hiện xuất huyết( NFDT(+), tử ban điểm, chảy máu răng, mũi…

n BC máu ↓

XN chẩn đoán Dengue ( quan trọng nếu không có hiện tượng Leakage)

CHẨN ĐOÁN

n Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo:

n Bao gồm tr/ch lâm sàng của SXH-D, kèm theo các dấu hiệucảnh báo sau:

n Vật vã, li bì, lừ đừ

n Đau bụng vùng gan, ấn đau vùng gan

n Gan to > 2cm

n Nôn ói nhiều

n Xuất huyết niêm mạc

n Tiểu ít

n Hct ↑ cao, TC ↓ nhanh chóng

→ đòi hỏi cần quan sát, và xử trí chặt chẽ ( strict observation and medical intervention)

CHẨN ĐOÁN

n Xác định bởi một hoặc nhiều yếu tố sau:

n Thoát HT nặng dẫn đến sốc ↓ thể tích, ứ dịch khoang màng phổi, màng bụng nhiều, Hct ↑ cao và diễn tiến nhanh

n Rối loạn tri giác

n Viêm cơ tim, suy tim, suy hô hấp…

CHẨN ĐOÁN CĂN NGUYÊN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm não màng não,…

Bệnh có biểu hiện thần kinh

Rota virut, nhiễm trùng đường ruột khác,…

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Viêm ruột thừa, viêm ổ bụng, viêm túi mật, hôn mê tiểu đường, bệnh ban đỏ hệ thống,

XH giảm tiểu cầu vô căn…

n Tình trạng huyết động, tri giác, mất nước

n Thở nhanh/toan hô hấp, TDMP, ascites, đau chướng bụng,, gan to

n Rash và hiệng tượng chảy máu

n CTM

n Chức năng gan thận, ion đồ, khí máu, lactate máu, TPTNT, men tim, ECG…

∆ SƠ BỘ CA LÂM SÀNG SXH-D

Sống/ đi tới vùng dịch tể và có

ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn:

-Chán ăn, buồn nôn

-Xung huyết da

-Đau đầu, đau người

-Có 1 trong các dấu cảnh báo

-Nghiệm pháp dây thắt (+)

-Giảm bách cầu

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO

- Vật vã, lừ đừ, li bì -Đau bụng vùng gan -Gan to>2 cm

-Nôn nhiều -Xuất huyết niêm mạc -Tiểu ít

-Xét ngiệm máu: Hct ↑ cao

TC ↓ nhanh

Có bệnh lý nền

Sống 1 mình, xa cơ sở y tế

1.Thoát HT nặng dẫn tới sốc, SHH 2.XH nặng: đánh giá bằng lâm sàng

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ SXH-D CÓ DẤU CẢNH BÁO

n Khuyến khích uống nước, chỉ truyền dịch khi nào bn không uống được, nôn nhiều, có dấu mất nước, Hct ↑ cao.

n Đánh giá lâm sàng

n Theo dõi sát: triệu chứng, bilan nước xuất nhập, Hct TC, BC

n Xét nghiệm khác(chức năng gan thận)

n Duy trì HA bằng lượng dịch truyền tối thiểu(24 – 48g) để đảm bảo lượn nước tiểu 0.5ml/kg/giờ

→ đòi hỏi cần quan sát và xử trí chặt chẽ

(strict observation and medical intervention)

KHÔNG CẢI THIỆN (Hct ↑, M nhanh,

ĐIỀU TRỊ SXH-DENGUE NẶNG

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Nguyên tắc:

n Khám hỏi kỹ tiền sử của bệnh nhân

n Chẩn đoán chính xác sốc do thất thoát huyết tương

n Tìm và loại trừ nguyên nhân gây sốc khác

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Mục tiêu:

n Thay thế dịch đã mất → cải thiện tuần hoàn trung ương va ngoại biên → giảm nhịp tim, cải thiện HA, tăng cường độ mạch, chi ấm và hồng lại, CRT<2”, nước tiểu đạt ≥ 0,5 ml/kg/g

n Duy trì dịch tiếp tục mất

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

Nặng thêm RLĐM Gelatin gây di ứng cao

Gelatin ít gây RLĐM hơn

Colloids

(gelatin, Dextran,

starch-based)

Không thích hợp cho chống sốc ban đầu vì nồng độ Na thấp

Không dùng cho BN suy gan, hoặc đang dùng Metformin

Thích hợp sau khi dùng NaCl 0,9% để đưa Cl máu

NaCl 0,9%

Bất lợi Lợi

Chọn lựa dịch cấp cứu

CẢI THI ỆN

KHÔNG CẢI THI ỆN

Cao phân tử (CPT) 10ml/kg trong 1 giờ

CẢI THI ỆN

LR 10ml/kg/ 1 giờ

LR 3 ml/kg giơ 5 – 12 (2)ø

CẢI THI ỆN

CẢI THI ỆN

hay (3)

DTHC↓ ≥35% truyền máu

DTHC ⊥; ↑: LR theo CVP

CVPthấp (< 5)

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Theo dõi liên tục:

n Hct ↓ ≥ 35% + huyết động không ổn định ( mặc dầu chưa

thấy XH trên lâm sàng)→ đăng ký xin máu, truyền sớm

n Các yếu tố khác:

n cân bằng nước xuất nhập

n Sinh hiệu(M, HA, nhịp tim, nhịp thở, tưới máu ngoại biên, nước tiểu) mỗi 15-30 ph cho đến khi ra khỏi sốc, tiếp tục theo dõi 1-2 giờ

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Ngừng truyền dịch 24 giờ sau sốc nếu bệnh nhân cải

thiện (nên lưu kim TM)

n Bệnh nhân đã được chống sốc từ tuyến trước, vẫn còn

còn sốc thoát dịch khi chuyển lên tuyến trên:

n Chống sốc như một trường hợp tái sốc bằng cao phân

tử

n Lưu ý số lượng dịch truyền ở tuyến trước

n Nên làm CVP cùng lúc chống sốc CVP cao, HA thấp

à vận mạch

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Chú ý quá tải giai đoạn hồi phục do tái hấp thu

(sau ngày 7) à theo dõi sát tình trạng tim, phổi Xem xét chỉ định lợi tiểu.

n Phù nhiều nhưng không suy hô hấp: Lợi tiểu uống, 1 – 2 viên (20mg)/ ngày

n Phù + suy hô hấp nặng hoặc OAP: Lợi tiểu TM (0.5 –1mg/Kg CN/ 1 lần.

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Số lượng cao phân tử không quá 1000 ml đối với người

lớn

n Nếu HA kẹp hoặc thấp trở lại sau một thời gian ổn định

cần phân biệt các nguyên nhân sau:

n Tái sốc do không bù đắp lượng dịch tiếp tục thoát mạch

n Xuất huyết nội

n Quá tải dịch truyền

n Hạ đường huyết.

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Cơ địa béo phì:

n lượng dịch chống sốc/ kg cân nặng lý tưởng không khác cơ địa bình thường à lượng dịch chống sốc/ kg cân nặng thực tế thấp hơn.

n Cần tính trọng lượng lý tưởng khi chống sốc

ĐIỀU TRỊ SỐC SXH-D

n Cơ địa tim bẩm sinh, bệnh tim phổi mạn tính:

Truyền dịch cho tất cả các trường hợp SXH-D có dấu cảnh báo

Chỉ truyền dịch đối với Bn nôn nhiều,

không uống được, hay Hct ↑ cao nhanh

7

Xem Hct độc lập với tình trạng huyết động

Lý giải mức Hct – lượng dịch đã truyền

và tình trạng huyết động

6

Không đánh giá Đánh giá huyết động trước và sau mỗi y

lệnh truyền dịch

5

Không làm Hct Làm Hct trước và sau bù dịch, khi thay

đổi y lệnh dịch truyền

4

Vẫn tiếp tục duy trì Ngưng dịch truyền khi huyết động ổn

định(sau 24-48g ra sốc)

3

Tốc độ dịch truyền cố định, không đánh giá tình trạng bệnh và làm Hct

Theo dõi sát và điều chỉnh tốc độ dịch

tương ứng với lâm sàng và Hct

THỰC HÀNH LÂM SÀNG: ĐÚNG - SAI

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG/ SXH-D

n Truyền máu:

n Khi BN có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu ngay

n Truyền hồng cầu lắng hay máu toàn phần

n Lưu ý sau khi đã bù đủ dịch, nhưng sốc không cải thiện, Hct

↓ nhanh ( mặc dầu Hct > 35%)

n Xuất huyết nặng( chãy máu cam nặng cần nhét gạc váchmũi, rong kinh nặng, XH trong cơ và phần mềm, XHTH vànội tạng

(→ Điều trị/ phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg * 3 lần/ N hoặc omeprazol 1mg/kg * 2 lần/N )

ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NẶNG/ SXH-D

n Chế phẩm máu:

n Tiểu cầu

n TC< 50.000/mm3 + XH nặng

n TC< 5000/mm3 → tùy từng trường hợp cụ thể

n Plasma tươi, Kết tủa lạnh

đến XH nặng

n Plasma tươi: 10 – 15 ml/kg

n Kết tủa lạnh: 1 đv/6kg

n Vitamine K1 1mg/kg//N( Max: 10mg) TMC r 3 N

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D

Hct 35%-40% -đang XH nặng/ kéo dài

-sốc không cải thiện sau bù dịch 40-60ml/kg + Hct < 35% hay Hct ↓nhanh <20% so với trị

số đầu (nên truyền HC lắng khi nghi ngờ co quá tải)

CHỈ ĐỊNH MÁU,CHẾ

PHẨM MÁU

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU/ SXH-D

n Theo dõi:

n Lâm sàng: sinh hiệu/30-60ph, nước tiểu, dấu XH mới, bilan nước xuất nhập, tổng lượng máu, chế phẩm máu đã truyền

n Cận lâm sàng: Hct, TC, khí máu ĐM, ion đồ,

đường huyết/ ngay sau kết thúc truyền máu

n Chức năng đông máu: trước khi truyền, sau khi truyền xong/ 30-60ph, và mỗi 6-8 giờ trong vòng

24 giờ đầu tùy theo diễn tiến lâm sàng

ĐIỀU TRỊ KHÁC

n Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan:

n Hạ Natri máu<120mmol/l + RLTG: bù NaCl 3% 6-10ml/kg TTM /1 giờ Natri máu từ 120-125 mmol/l không hoặc kèmRLTG: bù NaCl 3% TTM/2-3 giờ

n Hạ Kali máu: bù TTM hoặc uống tùy mức độ

n Toan hoá máu: bù bicarbonate 1-2 mEq/kg

ĐIỀU TRỊ KHÁC

THỞ OXY CANNUL A

3 – 6 L/PH

TÌM VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NH ÂN

TOAN CHUYỂN H ÓA

NẶNG TDMP/TD MB NHIỀU ARDS DẠNG NÃO

DẤU HIỆU QUÁ TẢI (ho, TM cổ nổi, ran phổi, CVP cao)

BÙ BICARBO NAT CHỌC DỊCH NCPAP

NKQ/ THỞ MÁY

ĐT PHÙ NÃO NKQ/ THỞ MÁY

SUY HÔ HẤP

ĐIỀU TRỊ KHÁC

→ Chạy thận nhân tạo:

n Tăng Kali máu nặng>7mEq/l

n Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển >160 hay <115 mmol/l

n Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate(

pH<7,1)

n Hội chứng ure huyết cao

→ Lọc máu liên tục:

n suy đa tạng đi kèm suy thận cấp

n suy thận cấp huyết động không ổn định

ĐIỀU TRỊ KHÁC

ĐT NỘI KHOA

- Tăng Kali máu nặng>7mEq/l

- Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển >160 hay <115 mmol/l

- Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate( pH<7,1)

- Hội chứng ure huyết cao

SUY THẬN CẤP

Không cải thiện

ÔNG ỔN

n Trước khi làm thủ thuật nên đánh giá có RLĐM ?( nếu

có, cần bù TC, HT tươi, … trước khi làm)

ĐIỀU TRỊ KHÁC

n Chống co giật

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN

n Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

n Số lượng TC >50.000/mm3