Nếu hiện nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã là sự chọn lựa tối ưu trong điều trị sỏi túi mật có triệu chứng, thì vẫn còn nhiều ý kiến bàn cãi về phương pháp điều trị tốt nhất trong viêm túi mật cấp. Mổ nội soi hay mổ mở? Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu 68 trường hợp cắt túi mật nội soi do viêm túi mật cấp do sỏi nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của phẫu thuật nội soi cắt túi mật trên bệnh nhân viêm túi mật cấp. Ngoài ra, còn nhằm xác định những yếu tố dự đoán trước mổ về mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng để chọn lựa phương pháp điều trị ngoại khoa thích hợp nhất.
Trang 1MỨC ĐỘ AN TOÀN VÀ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI MẬT NỘI SOI
TRONG VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI
Đỗ Trọng Hải*, Phan Anh Tuấn**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nếu hiện nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã là sự chọn lựa tối ưu trong điều trị sỏi túi
mật có triệu chứng, thì vẫn còn nhiều ý kiến bàn cãi về phương pháp điều trị tốt nhất trong viêm túi mật cấp Mổ nội soi hay mổ mở?
Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu 68 trường hợp cắt túi mật nội soi do viêm túi mật cấp do sỏi nhằm đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của phẫu thuật nội soi cắt túi mật trên bệnh nhân viêm túi mật cấp Ngoài
ra, còn nhằm xác định những yếu tố dự đoán trước mổ về mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng để chọn lựa phương pháp điều trị ngoại khoa thích hợp nhất
Phương pháp: tiền cứu, mô tả cắt ngang 68 trường hợp cắt túi mật trên BN viêm túi mật cấp từ 01
tháng 04 năm 2002 đến 30 tháng 11 năm 2002 tại BV ĐHYD TP.HCM
Kết quả: số trường hợp viêm túi mật cấp, nung mủ hoặc hoại tử lần lượt là 49 (72%), 19 (28%), Thời
gian mổ trung bình là 85 phút Thời gian nằm viện trung bình là 4,3 ngày Tỷ lệ biến chứng chung là 7,3%, trong đó nhiễm trùng lỗ đặt trocar 2 ca (2,9%), tụ máu vết mổ 2 ca (2,9%), tụ dịch ổ bụng 1 ca (1.5%) điều trị nội khoa ổn định Không có tử vong sau mổ
Kết luận: Phẫu thuật cắt túi mật nội soi vẫn an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm túi mật cấp Tuy
thời gian mổ có lâu hơn mổ mở một chút nhưng nó lại làm tăng chất lượng điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ, BN ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn
SUMMARY
SAFETY AND EFFICACY OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN ACUTE
CALCULOUS CHOLECYSTITIS
Đo Trong Hai, Phan Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 * 2003: 43 - 47
Background: Whereas early cholecystectomy is accepted as the optimal timing for surgery, the best
treatment modality for acute calculous cholecystitis is still under debate Laparocopic or open cholecystectomy? In this series, we aimed to assess the safety and efficacy of laparoscopic cholecystectomy
in acute calculous cholecystitis In addition, preoperative criteria were defined predicting the severity of inflammation and difficulty of operation
Methods: Sixty-eight laparoscopic cholecystectomies for treatment of acute calculous cholecystitis were
prospectively studied between April 2002 and December 2002
Results: The numbers of cases of acute, suppurative or gangrenous cholecystitis were 49 (72%), 19
(28%), respectively The mean operation time was 85 minutes The mean hospital stay was 4.3 days Overall complication rate was 7.3% The rates of trocar site infection and hematoma at trocar site, intra-abdominal fluid collection were 2.9%, 2.9% and 1.5% respectively There was no mortality
Conclusions: In acute cholecystitis, although the operation time of laparoscopic cholecystectomy is more a little longer but it enhances the quality of treatment for low wound infection rate In addition, the patients get better early and the hospital stay is short It is safe with experienced laparoscopic surgeons
* Tiến sĩ Bác sĩ Giảng viên chính ĐHYD TP.HCM- Trưởng Khoa Ngoại BV ĐHYD TP.HCM
** Bác sĩ Nội trú Bộ môn Ngoại ĐHYD TP.HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thập kỷ gần đây, việc điều trị ngoại khoa
bệnh sỏi túi mật có triệu chứng đã hoàn toàn thay
đổi sau những thành công của phẫu thuật nội soi
Cắt túi mật nội soi hầu như đã hoàn toàn thay thế
(trên 90%) kỹ thuật mổ mở kinh điển và những
nghiên cứu gần đây cũng đã xác định độ an toàn và
hiệu quả của cắt túi mật nội soi (4) Trong trường hợp
viêm túi mật cấp, ban đầu phẫu thuật nội soi còn là
một chống chỉ định tương đối Sự viêm dính của các
cấu trúc giải phẫu gây khó khăn cho việc phẫu tích
làm gia tăng những nguy cơ gây tai biến nghiêm
trọng cũng như làm tăng tỉ lệ chuyển mổ mở
Chuyển mổ mở làm giảm những lợi ích của việc
điều trị ít xâm hại Tuy nhiên, nó ngăn ngừa được
những biến chứng nguy hiểm và an toàn cho người
bệnh Ngày nay, đối với những phẫu thuật viên có
kinh nghiệm, cắt túi mật nội soi vẫn có thể an toàn
và hiệu quả trong điều trị viêm túi mật cấp theo
nhiều nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên(1,7); tuy vậy, mổ mở vẫn giữ một vai trò nhất
định trong một số trường hợp
Mục đích chính của nghiên cứu nhằm:
1 Đánh giá hiệu quả và mức độ an toàn của việc
phẫu thuật nội soi cắt túi mật trên bệnh nhân viêm
túi mật cấp
2 Xác định những yếu tố dự đoán trước mổ về
mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng
để có chiến lược điều trị ngoại khoa thích hợp nhất
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt
ngang
Địa điểm nghiên cứu: BV ĐHYD TPHCM
Thời gian nghiên cứu: từ 01/04/2002 đến
30/11/2002
Đối tượng nghiên cứu
Chọn bệnh: BN viêm túi mật cấp do sỏi được
mổ cắt túi mật nội soi kể cả chuyển mổ mở BN
được chia làm 2 nhóm: (a) BN viêm túi mật cấp (b)
BN viêm túi mật mủ hay hoại tử
Loại trừ
(a) viêm túi mật cấp không do sỏi
(b) Mổ mở
(c) Có sỏi đường mật chính kèm theo
Kỹ thuật mổ
Cắt túi mật nội soi được thực hiện với kỹ thuật 3 trocar BN được đặt nằm ngửa Phẫu thuật viên đứng bên trái bệnh nhân và monitor được đặt trước mặt Phụ mổ đứng đối diện với phẫu thuật viên sau khi đặt trocar rốn sẽ chuyển đứng cùng bên với phẫu thuật viên về phía chân bệnh nhân Dụng cụ viên đứng đối diện với phẫu thuật viên về phía chân bệnh nhân
Chọc hút túi mật được thực hiện thường quy Phẫu tích bắt đầu ở tam giác Calot, ống túi mật, OMC và động mạch túi mật được bộc lộ kẹp clip và cắt đốt Chụp đường mật trong mổ chỉ được thực hiện khi nghi ngờ có sỏi OMC hay để xác định rõ OMC Túi mật được cắt đốt điện khỏi giường túi mật Túi mật được đặt trong bao cao su khi có tai biến thủng túi mật để lấy ra ngoài qua ngả rốn Một ống dẫn lưu được đặt dưới gan và các lỗ đặt Trocar được khâu lại
Phân loại giải phẫu bệnh của viêm túi mật cấp
Sau mổ tất cả túi mật đều được làm giải phẫu bệnh
Thương tổn đại thể túi mật trong mổ bao gồm:
- Viêm túi mật cấp
- Viêm túi mật mủ
- Viêm túi mật hoại tử Về vi thể mức độ nghiêm trọng của viêm túi mật cấp được phân làm 3 thể tùy thuộc vào tình trạng viêm nhiễm của vách túi mật:
- Chỉ có niêm mạc bị viêm (viêm chợt hay loét)
- Niêm mạc và lớp dưới niêm bị viêm tấy
- Toàn bộ vách túi mật hoại tử hoặc hoại thư
Trang 3Tập hợp dữ liệu và phân tích thống kê
Dữ liệu được thâu thập theo mẫu bệnh án chung
và xử lý bằng các phép toán thống kê
KẾT QUẢ
Chúng tôi nghiên cứu được 68 trường hợp cắt
túi mật nội soi từ 01/04/2002 đến 30/11/2002 tại
bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM
Có 16 (23,5%) nam và 52 nữ (76,5%), tỉ lệ
nam/nữ 1:3 Tuổi trung bình 50,8 (nhỏ nhất 28, lớn
nhất 90 tuổi) Chẩn đoán trước mổ dựa vào bệnh
cảnh lâm sàng với đau hạ sườn phải, sốt, bạch cầu
cao, và hình ảnh siêu âm: vách túi mật dầy, dịch
quanh túi mật, dấu Murphy (+) và hình ảnh sỏi túi
mật Chẩn đoán được xác định bằng kết quả giải
phẫu bệnh túi mật sau mổ
Thời gian đau trước mổ trung bình là 6 ngày Có
11 (16,2%) ca có sẹo mổ cũ trên rốn, dưới rốn và
trên dưới rốn
BN được chia làm 2 nhóm:
- Nhóm 1: nhóm bệnh nhân viêm túi mật cấp
- Nhóm 2: nhóm bệnh nhân viêm túi mật mủ
hoặc hoại tử
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân và tình huống phẫu
thuật
(49 ca)
Nhóm 2 (19 ca)
TC (68 ca)
Phân loại ASA
Mổ cấp cứu (trong
48h đầu)
42 17 59 Mổ trì hoãn (sau
48h)
7 2 9
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
ca)
Nhóm 2 (19 ca)
TC (68 ca)
trước mổ Bạch cầu > 15000 / mm3
9 7 16
Bảng 3: Thương tổn giải phẫu bệnh đại thể
(19 ca)
TC (68 ca)
Bảng 4: Tai biến trong mổ
Nhóm 1 (49 ca) Nhóm 2 (19
ca)
TC (68 ca)
Thương tổn đường mật chính
0 0 0
Bảng 5: Thời gian mổ trung bình
mổ TB (ph)
p
Thời gian mổ trung bình là 85 phút (Nhóm 1:
80 phút, nhóm 2: 100phút) Nhanh nhất 30 phút, lâu nhất 180 phút Bảng 5 cho thấy các yếu tố liên quan thời gian mổ trung bình
Có 1 trường hợp phải chuyển mổ mở vì tai biến chảy máu sau đó BN ổn định
Biến chứng sau mổ
Chúng tôi chỉ gặp 2 ca nhiễm trùng lỗ trocar, 2
ca tụ máu thành bụng và 1 ca tụ dịch ổ bụng điều trị nội khoa ổn định Không có trường hợp nào rò mật hay chảy máu sau mổ
Số ngày nằm viện trung bình là 4,3 ngày
BÀN LUẬN
Theo nhiều nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên, trong trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi cắt túi mật sớm trong vòng 48 giờ sau nhập viện được ưa
Trang 4chuộng vì sự trì hoãn có thể làm gia tăng tỉ lệ biến
chứng và kéo dài thời gian nằm viện (4)
Chọn lựa mổ nội soi hay mổ mở tùy thuộc vào
nguy cơ của BN bao gồm tiền sử mổ trước đó, bệnh
kèm theo, mức độ trầm trọng của viêm túi mật cấp
và đặc biệt là kinh nghiệm của phẫu thuật viên nội
soi Do đó, không có những tiêu chuẩn hay những
nguyên tắc chỉ đạo tuyệt đối trước mổ đối với phẫu
thuật viên Tuy nhiên, chúng tôi vẫn cố gắng mổ
nội soi nếu không có những chống chỉ định tuyệt
đối của phẫu thuật nội soi ổ bụng (bệnh tim mạch,
hô hấp, rối loạn đông máu)
Trước mổ cần chú ý các vấn đề về tim mạch và
hô hấp Phẫu thuật viên cần biết về tiền căn các
cuộc mổ trước và cần phát hiện những bất thường
đặc biệt là tình trạng chức năng đông máu do xơ
gan, đường kính OMC, Bilirubin máu Bệnh nhân
cần được giải thích trước những biến chứng và khả
năng có thể phải chuyển mổ mở
Những khó khăn và tai biến có thể xảy ra trong
mổ viêm túi mật cấp do sỏi:
- Chảy máu vì tình trạng viêm nhiễm túi mật
hoặc do xơ gan Có 1 ca chúng tôi phải chuyển mổ
mở để cầm máu
- Thương tổn đường mật khi phẫu tích là biến
chứng quan trọng nhất và nặng nề nhất Tỉ lệ
thương tổn đường mật gặp khoảng 0,2% trong mổ
mở và 0,5 – 2% trong mổ nội soi(2,6) Nguyên nhân
thường do viêm dính vùng tam giác Calot, có sỏi kẹt
cổ hoặc kẹt phễu khó bóc tách ống túi mật khỏi
OMC và ống gan, nhiều mỡ do bệnh nhân mập phì,
và trong trường hợp chảy máu nhiều Trong nghiên
cứu này chúng tôi tránh được biến chứng này do rất
thận trọng khi phẫu tích, có 4 trường hợp phải cắt
túi mật từ đáy
- Thủng túi mật cũng rất thường gặp do vách túi
mật viêm dày phù nề khó cầm nắm Chủ động hút
bớt dịch túi mật bằng kim đâm qua thành bụng giúp
làm xẹp túi mật để dễ cầm nắm tránh thủng túi
mật Chúng tôi gặp 20/68 trường hợp (29,4%), nhất
là trong nhóm 2 (8/19 ca, 42%)
Thời gian mổ được tính từ lúc đặt trocar đến lúc may da, trung bình 85 phút (Nhóm 1: 80 phút, nhóm 2: 100 phút) Thời gian mổ ngắn nhất là 30 phút, lâu nhất là 180 phút
Khó khăn trong mổ thường do tình trạng viêm nhiễm, phù nề và dính của thương tổn túi mật và tam giác Calot Các dấu hiệu giúp tiên đoán trước mổ là: dấu hiệu nhiễm trùng với sốt và bạch cầu cao
> 15.000, kích thước vách túi mật dày > 5mm trên siêu âm, sỏi kẹt cổ hoặc kẹt phễu túi mật gây phù nề ống túi mật và dính vùng tam giác Calot
Chúng tôi có 2 trường hợp túi mật hoại tử vẫn mổ nội soi an toàn Nghiên cứu của các tác giả như Merriam LT, Kanaan SA (1999), Fahim A Habit (2001) cho thấy viêm túi mật hoại tử cũng không phải là chống chỉ định tuyệt đối (3,5)
Thủng túi mật rơi sỏi vào ổ bụng thường xảy ra
ở nhóm 2 (42,1%) so với nhóm 1 (24,4%) cũng làm kéo dài thời gian mổ Sẹo mổ cũ, kích thước túi mật, số lượng và kích thước sỏi qua nghiên cứu này không ảnh hưởng đến thời gian mổ có ý nghĩa Quan điểm chúng tôi là không nên kéo dài cuộc mổ quá lâu nhất là khi BN nặng, nếu thấy quá khó khăn do dính nhiều và nhiều nguy cơ thì nên chuyển mổ hở ngay để tránh tai biến Tỉ lệ chuyển mổ hở của chúng tôi qua nghiên cứu này là 1,5% (1/68 ca)
Tỷ lệ biến chứng chung là 7.3% (5 trường hợp) gồm có 2 ca nhiễâm trùng lỗ trocar (2.9%); 2 ca (2,9%) tụ máu thành bụng, 1 ca (1,5%) tụ dịch trong
ổ bụng sau mổ, điều trị khỏi với kháng sinh Không có tử vong sau mổ Thời gian nằm viện trung bình là 4,3 ngày
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi vẫn an toàn và hiệu quả trong viêm túi mật cấp do sỏi Tuy thời gian mổ có lâu hơn mổ mở một chút nhưng nó lại làm tăng chất lượng điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ, BN ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn Với quan điểm và xu thế điều trị ít xâm nhập hiện nay, nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm, viêm túi mật cấp do sỏi vẫn có thể chỉ định
Trang 5mổ nội soi với điều kiện phải đánh giá kỹ lưỡng các
yếu tố nguy cơ trước mổ và rất thận trọng trong mổ
4 Markus Schäfer, Lukas Krähenbühl, Markus W Büchler.Predictive factors for the type of surgery in acute cholecystitis American Journal of Surgery, Vol 182,• N 3, Sept 2001
Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy Surgery
- 01-Oct-1999; 126(4): 680-5
1 Dietzel M; Lippert H; Gastinger I "Acute
cholecystitis" laparoscopic cholecystectomy is often
possible Zentralbl Chir - 01-Jan-2000; 125(6): 547-51
6 Robert W Baily, Eric S.Gluck Cholecystectomy - Complications of laparoscopic surgery - Edi.Robert W.Bailey, Quality Medical Publishing Inc., 1995:161-181.
2 Edward M Mason, Titus D Duncan Laparoscopic
Cholecystectomy Mastery of Endoscopic and
Laparosopic Surgery, W.Stepphen Eubanks, Lippincott
Williams and Wilkins, 2000:355-363
7 Suter M; Meyer A A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: is
it safe? Surg Endosc - 01-Oct-2001; 15(10): 1187-92
3 Fahim A Habib, Ram B Kolachalam, Rubi Khilnani
Role of laparoscopic cholecystectomy in the
management of gangrenous cholecystitis American
Journal of Surgery, Vol 181, • N 1,• Jan 2001