Nội dung bài viết xác định những biểu hiện thần kinh trên lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân AIDS bị viêm màng não do nấm C. neoformans, nhiễm T. gondii não và lao màng não bằng phương pháp thiết kế nghiên cứu hàng loạt trường hợp.
Trang 1CÁC BIỂU HIỆN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN AIDS BỊ VIÊM MÀNG NÃO
C NEOFORMANS, NHIỄM T GODII NÃO VÀ LAO MÀNG NÃO
Cao Ngọc Nga∗, Lê Thanh Nhàn**
TĨM TẮT
Mục tiêu: Xác định những biểu hiện thần kinh trên lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân AIDS bị viêm màng não
do nấm C neoformans, nhiễm T gondii não và lao màng não
Phương pháp: thiết kế nghiên cứu hàng loạt trường hợp
Kết quả:
- Liệt 1/2 người gặp trong viêm màng não (VMN) nấm và VMN lao, nhưng VMN lao cĩ tỉ lệ cao hơn ( 3,6% và 17,9%; theo thứ tự; p=0.023)
- Hội chứng tiểu não chỉ gặp trong nhiễm T gondii não (13,6%)
- Dị cảm gặp trong cả 3 nhĩm nguyên nhân với tỉ lệ khá cao: nấm 69,1%; T.gondii 65,9% và lao 39,3%
- MRI hoặc CT Scan cĩ tổn thương trên lều thường gặp nhất (67,4% ở bệnh nhân VMN do nấm; 13% do
lao và 19,6% do T.gondii), kế đến tổn thương phối hợp cả trên và dưới lều Nấm gây tổn thương nhiều
nhất (39/84 trường hợp)
ABSTRACT
NEUROLOGIC MANIFESTATIONS IN AIDS PATIENTS WITH C NEOFORMANS MENINGITIS, TOXOPLASMA ENCEPHALITIS AND TUBERCULOSIS MENINGITIS
Objective: To determine neurologic manifestations on clinical and laboratory investigations in AIDS patients with
C neoformans meningitis, Toxoplasma encephalitis and tuberculosis meningitis.
Method: study designe: case series
Results:
- Hemiparesis was seen in both C neoformans meningitis and tuberculosis meningitis, but this sign was seen more frequent in tuberculosis meningitis (3.6% and 17.9%, respectively; p = 0.023)
- Cerebellar syndrome was seen only in Toxoplasma encephalitis (13.6%)
- Paresthesia was seen in all three diseases with relatively high percentages: 69.1% in C neoformans meningitis, 65.9% in Toxoplasma encephalitis and 39.3% in tuberculosis meningitis
- MRI or CT scan showed that anterior fossa lesion was seen most frequently (67.4% in patients with C neoformans meningitis, 13% due to tuberculosis meningitis and 19.6% due to Toxoplasma encephalitis) The next common lesion was the combined lesion of possterior fossa and infratentorial lesion; C neoformans meningitis made up the highest proportion (39/84 patients)
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đại dịch nhiễm HIV/AIDS đã gây tử vong hàng triệu người trên thế giới do nhiều nguyên nhau Viêm màng não do
C.neoformans, viêm màng não lao và áp xe não do T.gondii là những bệnh lý cơ hội thường gặp ở bệnh nhân AIDS Trừ nhiễm T.godii não, viêm màng não do C neoformans và lao màng não cĩ tỉ lệ tử vong cao [1,2] để lại di
chứng nặng nề do hầu hết bệnh nhân nhập viện muộn Mục tiu nghiên cứu nhằm xác định những biểu hiện thần kinh về lâm sàng và hình ảnh học của các bệnh lý này nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng cĩ nhiều kinh nghiệm trong chẩn đốn sớm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mơ tả hàng loạt trường hợp
2 Đối tượng nghiên cứu: tất cả bệnh nhân AIDS được chẩn đốn theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế [1] cĩ dấu
hiệu tổn thương thần kinh trung ương nhập bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu
3 Tiêu chí chọn mẫu:
- Bệnh nhân AIDS nhập viện được chẩn đốn lâm sàng và cận lâm sàng của 3 bệnh lý kể trên được đưa vào nghiên cứu
- Xác dịnh nguyên nhân dựa vào các xét nghiệm đặc hiệu: viêm màng não (VMN) nấm cĩ C neoformans (+)
trong dịch não tủy; VMN lao khi thấy trực khuẩn kháng acid – alcool trong dịch não tủy bằng kỹ thuật PCR;
nhiễm T.gondii được chẩn đốn khi cĩ tổn thương trên CTscan, MRI sọ não hoặc cĩ đáp ứng điều trị với TMP-SMZ
- Bản thân hoặc gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu
4 Thu thập số liệu: mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu sẽ được bác sĩ chuyên khoa nội thần kinh
khm xác định
- Ghi nhận các triệu chứng và hội chứng lâm sàng: rối loạn tri giác (được đánh giá theo thang điểm Glasgow năm 1978), thay đổi thị lực; sợ ánh sáng; co giật; động kinh; rối loạn cơ vịng; sa sút trí tuệ; hội chứng liệt nửa người; hội chứng màng não; hội chứng tăng áp lực nội sọ; hội chứng liệt hai chi dưới; hội chứng tiểu não; hội
∗∗ Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Trang 2chứng tiền đình trung ương
- Khảo sát các đặc điểm cận lâm sàng khác: cơng thức máu, dịch não tuỷ, TCD4, X quang tim- phổi, CT scan
hoặc MRI sọ não, siêu âm bụng, huyết thanh chẩn đốn T.gondii
4 Xử lý dữ liệu:
Các dữ liệu thu thập sẽ được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 15.0 Các biến số được tính theo tỉ
lệ %, trung bình; phép kiểm chi bình phương (cĩ hay khơng hiệu chỉnh Fisher’s dùng cho mẫu nhỏ) để so sánh các tỉ
lệ, phép kiểm T để so sánh các giá trị trung bình Giá trị p được xem là cĩ ý nghĩa thống kê ở mức <0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Từ tháng 9/2006 đến tháng 6/2007 cĩ 156 bệnh nhân AIDS được chẩn đĩan các bệnh lý cơ hội nêu trên nhập viện
BV Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh Các tác nhân gây bệnh được phân bố như sau: C neoformans 84 (53,8%); T.gondii 44 (28,2%); lao 28 (18%)
2 Đặc điểm lâm sàng của các tác nhân gây bệnh
2.1 Hội chứng thần kinh của các nhĩm bệnh
Bảng 2: Liên quan giữa hội chứng thần kinh với các nhĩm bệnh
10 pgiá trị (so sánh từng cặp)
i chứng
n kinh
3
MN 4
ấm 5
, (%)
6.
N T
gondii
7
, (%)
8
MN Lao 9
, (%)
11
ấm-T
gondii
12
ấm-Lao
13
gondii-Lao
16
8
17
18
4,8)
19
20
2,2)
21
22
25) 26
-12
27
28
3,6)
29
30
11,4)
31
32
17,9)
14
ối loạn tri giác 15
GCS) 33
3-15
34
7 35
91,6)
36
8 37
86,4)
38
6 39
57,1)
23
,415
24
,001
25
,004
màng não
41
4 42
100)
43
44
13,6)
45
7 46
96,4)
47
,000
48
,250
49
,000
liệt nửa người
51
52
3,6)
53
1 54
93,2)
55
56
17,9)
57
,000
58
,023
59
,000
liệt 2 chi dưới
61
62
0)
63
64
0)
65
66
3,6)
67
ằng số
68
,311
69
,389
tăng áp lực nội sọ
71
6 72
31,0)
73
9 74
43,2)
75
1 76
39,3)
77
,119
78
,278
79
,469
tiền đình
81
82
0)
83
84
6,8)
85
86
0)
87
,079
88
ằng số
89
,222
tiểu não
91
92
0)
93
94
13,6)
95
96
0)
97
,001
98
ằng số
99
,045
100 ≥ 2 hội chứng
TK
101
102
6,0)
103
104
11,4)
105
106
3,6)
107
,227
108
,531 109
,240
Trang 3Bảng 3: Liên quan giữa triệu chứng thần kinh với các nhóm bệnh
118 pgiá trị (so sánh từng cặp)
110 Triệu
chứng
111 thần
kinh
112 Nấm
113 n, (%)
114 T
gondii
115 n, (%)
116 Lao
117 n, (%) 119.
Nấm-T gondii
120 Nấm-Lao
121 T gondii-Lao
122 Đau
ñầu
123 84
124 (100)
125 44
126 (100)
127 27
128 (96,4)
129 Hằng
số 130. 0,250 131. 0,389
132 Nôn
ói
133 82
134 (97,6)
135 39
136 (88,6)
137 26
138 (92,9)139 0,047 140. 0,260 141 0,439
142 Chóng
mặt
143 35
144 (41,7)
145 16
146 (36,4)
147 7
148 (25,0)149. 0,349 150. 0,087 151. 0,228
152 Dị
cảm
153 58
154 (69,1)
155 29
156 (65,9)
157 11
158 (39,3)159. 0,433 160 0,005 161 0,024
162 Thay
ñổi
163 Thị
lực
164 42
165 (50,0)
166 13
167 (29,6)
168 5
169 (17,9)170 0,020 171 0,001 172. 0,202
173 Sợ
174 ánh
sáng
175 25
176 (29,8)
177 17
178 (38,6)
179 9
180 (32,1)181. 0,206 182. 0,494 183. 0,381
184 Co
giật
185 15
186 (17,9)
187 12
188 (27,3)
189 5
190 (17,9)191. 0,156 192. 0,623 193. 0,266
kinh
195 2
196 (2,4)
197 5
198 (11,4)
199 3
200 (10,7)201 0,047 202. 0,099 203 0,625
204 Rối
loạn
205 cơ
vòng
206 2
207 (2,4)
208 1
209 (2,3)
210 8
211 (28,6)212. 0,728 213 0,004 214 0,002
215 Sa sút
216 trí tuệ
217 29
218 (34,5)
219 22
220 (50,0)
221 12
222 (42,9)223. 0,066 224. 0,284 225. 0,364
2.3 Triệu chứng tổn thương dây thần kinh của các nhóm bệnh:
Sự hiện diện của tổn thương dây thần kinh sọ ñược phân tích trong từng cặp nhóm bệnh
Bảng 4: Phân bố tổn thương dây TK sọ ở các nhóm bệnh
Nhóm bệnh pgiá trị (so sánh từng
cặp) Tổn
thương dây TK
sọ
Nấm
n, (%)
T gondii
n, (%)
Lao
N, (%)
Nấm-T
gondii
Nấm-Lao
T
gondii-Lao
Không 70
(83,3)
17 (38,6)
22 (78,6)
Có 14 (16,7)
27 (61,4)
6 (21,4)
0,000 0,576 0,001
Trang 43 Cận lâm sàng
3.1 Đặ c điểm DNT của các nhĩm bệnh
Bảng 5: Liên quan giữa kết quả DNT với các nhĩm bệnh
227 Tác nhân 228 pgiá trị (so sánh từng cặp)
226 Tế bào
lympho/mm3 229. Nấm
230 (%)
231 (n=84)
232 T
gondii
233 (%) (n=44)
234 Lao
235 (%) (n=28)
236 Nấm-
237 T
gondii
238 Nấm-Lao
239 T gondii-Lao
240 Áp lực
mở ≥20 cmH20 241. 81,0 242. 2,3 243. 42,9 244 0,000 245 0,001 246 0,000
247 Đạm
tăng 248. 76,2 249. 40,9 250. 100 251 0,000 252 0,002 253 0,000
giảm 255. 29,8 256. 15,9257. 82,1 258. 0,064 259 0,000 260 0,000
261 Bạch
cầu ≥5 tế
bào/mm3
262 50 263 29,6264 85,7 265 0,020 266 0,001 267 0,000
3.2 Vị trí tổn thương não-màng não của các tác nhân NTCH dựa vào hình ảnh học sọ não
Cĩ 38 (45,2 %) bệnh nhân VMN não nấm, 8 bệnh nhân (9,5%) và 11 bệnh nhân (13,1%) nhiễm T godii
não cĩ tổn thương trên CT scan hoặc MRI sọ não Tổn thương trên lều thường gặp nhất (39 bệnh nhân), kế đến tổn thương phối hợp trên và dưới lều (8 bệnh nhân)
Bảng 6: Phân bố tổn thương trên CT scan hoặc MRI sọ não
268 Vị trí tổn thương
269 C
neoformans
270 Lao 271 T
gondii
272 Trên lều
273 31 (67,4%)
274 6 (13%)
275 9 (19,6%)
276 Dưới lều
277 3 (75%)
278 (00) 279 1
(25%)
280 Trên
& dưới lều
281 5 (62,5%)
282 2 (25%)
283 1 (12,5%) Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa vị trí tổn thương trên hình ảnh học và tác nhân (p= > 0,05)
BÀN LUẬN
Tổng số bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu là 156 người Phân phối bệnh như sau: C neoformans 53,8%; T.gondii 28,2% và lao 18% Trong nhĩm nhiễm T gondii, 95,5% cĩ huyết thanh chẩn đốn dương tính
2 Đặc điểm lâm sàng
2.1 Các hội chứng thần kinh của các 3 nhĩm bệnh
Trong nghiên cứu, giữa ba tác nhân nhiễm trùng cơ hội (NTCH) này (C neoformans, T gondii và lao) tỉ lệ xuất hiện
các hội chứng thần kinh trung ương, đĩ là hội chứng màng não, hội chứng liệt nửa người, hội chứng tiểu não và mức
độ rối loạn tri giác khác nhau cĩ ý nghĩa thống kê (với p < 0,05) Theo M.J Aminoff [1], các sang thương não do T gondii thường nằm ở vùng giáp ranh chất xám-chất trắng và vùng hạch nền nơi cĩ bĩ tháp đi qua sẽ gây liệt nửa
người (93,2%) nhiều hơn các tác nhân khác Trong khi đĩ, sang thương do lao thường nằm ở bể nền sọ và vỏ não nên sẽ cĩ hội chứng màng não (96,4%) và rối loạn tri giác (GCS < 13 điểm là 42,9% (25%+17,9%), cao nhất so với
2 tác nhân cịn lại Sang thương nấm thường gây viêm màng não mềm, nên cĩ hội chứng màng não cao nhất (100%) Tuy nhiên, kết quả này quá cao, cĩ thể đây là kết quả nghiên cứu tại một thời điểm và bệnh nhân đến muộn
Hội chứng liệt hai chi dưới, hội chứng tiền đình, hội chứng tăng áp lực nội sọ và cĩ từ hai hội chứng thần kinh trở lên được ghi nhận sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p> 0,05) giữa các bệnh lý này
2.3 Triệu chứng thần kinh của các nhĩm bệnh
Kết quả cho thấy, cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa các nhĩm nguyên nhân kể trên gây bệnh với việc cĩ hay khơng cĩ triệu chứng dị cảm, thay đổi thị lực, động kinh và rối loạn cơ vịng Trong nghiên cứu của Hakim J.G [2] chỉ cĩ triệu chứng đau đầu, rối loạn tri giác khác nhau giữa các nhĩm tác nhân gây biểu hiện tổn thương TKTW Lý giải điều này, do nghiên cứu của tác giả Hakim J.G so sánh ngồi ba tác nhân thường gặp giống như trong nghiên cứu này cịn cĩ tác nhân VMN vi khuẩn và cĩ thể do dịch tễ của mỗi vùng khác nhau
Ngồi ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p> 0,05) giữa các nhĩm nguyên nhân
Trang 5cũng phù hợp với nghiên cứu của Hakim J.G [2]
Về tổn thương dây TK sọ: nhiễm T gondii não cĩ tỉ lệ tổn thương dây TK sọ cao nhất (61,4%), tiếp đến theo thứ tự
là VMN do lao và nấm (21,4% và 16,7%), cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê về tỉ lệ cĩ tổn thương dây TK sọ giữa
VMN do nấm so với VN do T gondii và VN do T gondii so với VMN do lao Khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa
thống kê (p > 0,05) giữa VMN do nấm so với VMN do lao về tỉ lệ tổn thương dây TK sọ
3 Đặc điểm cận lâm sàng tổn thương thần kinh
3.1 Về dịch não tủy
Theo kết quả nghiên cứu dịch não tủy, tác nhân gây gây bệnh khác nhau cĩ ảnh hưởng lên áp lực mở ≥ 20 cmH2O
cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bệnh nhân VMN do nấm cĩ áp lực mở/DNT ≥ 20 cmH2O chiếm tỉ lệ cao nhất
(81,0%), tiếp đến là lao màng não 42,9%, cịn viêm não T gondii là 2,3% Chúng tơi chưa tìm thấy nghiên cứu nào
nĩi về tỉ lệ tăng áp lực mở ≥ 20 cmH2O
Tác nhân NTCH khác nhau cĩ ảnh hưởng đến lượng đạm trong DNT cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ở nghiên cứu này, 100% bệnh nhân lao màng não cĩ lượng đạm trong DNT tăng, cao hơn nhiều so với tỉ lệ đạm trong DNT tăng của tác giả Hakim J.G (85,7%); kế tiếp là VMN do nấm chiếm tỉ lệ 76,2% xấp xỉ tỉ lệ của tác giả Hakim J.G
(80,6%), cịn viêm não do T gondii chiếm tỉ lệ 40,9% cao hơn rất nhiều so với kết quả của tác giả Hakim J.G
(5,7%)
Bên cạnh đĩ, đường trong DNT giảm tùy theo tác nhân gậy bệnh BN VMN do lao, đường trong dịch não tủy giảm nhiều nhất (82,1%), cao hơn so với kết quả của tác giả Hakim J.G (73,7%) Cịn trong viêm não do nấm và viêm
não do T gondii đường cũng giảm nhưng ít hơn, theo tuần tự 29,8% và 15,9% Tuy nhiên kết quả này thấp hơn so
với kết quả của tác giả Hakim J.G, theo thứ tự là 52,7% và 61,5% Điều này cĩ thể do khác nhau về mẫu nghiên cứu
và trong một thời điểm nhất định Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về đường trong DNT giảm giữa
VMN do nấm so với VMN do lao và giữa T gondii so với VMN do lao Trong khi đĩ, khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (p> 0,05) giữa VMN do nấm so với VN do T gondii về tỉ lệ cĩ đường trong DNT giảm
Về tế bào bạch cầu trong DNT, lao màng não cĩ số lượng bạch cầu ≥ 5 tb/mm3 chiếm tỉ lệ cao nhất (85,7%) và trong
viêm não do T gondii chiếm tỉ lệ thấp nhất 29,6% Cịn VMN do nấm chiếm tỉ lệ là 50% Kết quả này cũng phù hợp
với nhận xét của tác giả Likittanasombut P [4]
3.2 Vị trí tổn thương não-màng não trên hình ảnh sọ não của các nhĩm bệnh:
Trong kết quả nghiên cứu, khơng ghi nhận tác nhân NTCH khác nhau cĩ ảnh hưởng đến vị trí tổn thương trên hình ảnh học sọ não cĩ ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuy nhiên cĩ thể thấy rằng, trong ba tác nhân NTCH thường gặp thì
tác nhân nấm C neoformans chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả ba nhĩm (trên lều, dưới lều, trên và dưới lều) tiếp đến theo thứ
tự là T gondii và lao Chúng tơi chưa thấy cơng trình nghiên cứu nào nĩi về phân bố tổn thương giữa ba nhĩm tác
nhân NTCH nĩi trên
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 6 Quyết định của Bộ Trưởng Bộ Y Tế (2005) “Hướng dẫn chẩn đốn và điều trị nhiễm HIV/AIDS” ban hành kèm theo quyết định số 06/2005/ QĐ-BYT, ngày 07/ 3/ 2005 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, p22-23 2005
2 Nguyễn Quang Trung VMN nấm C neoformans ở bệnh nhân AIDS Luận văn tốt nghiệp nội trú 2005
3 Greenberg, D.A., M.J Aminoff, and R.P Simon, Clinical Neurology 2002: McGraw Hill 81
4 2 Hakim, J.G., I.T Gangaidzoa, and R.S Heyderman, Impact of HIV infection on meningitis in Harare, Zimbabwe: a prospective study of 406 predominantly adult patients AIDS 2000 14: p 1401-1407
5 Likittanasombut P., Opportunistic central nervous system infection in human immunodeficiency virus
infected patients in Thammasat Hospital, Thailand Neurology Asia 2004 9: p 29-32
6 Hill, D and J.P Dubey, Toxoplasma gondii: transmission, diagnosis and prevention Clinical
Microbiology and Infection, 2002: p 634-640