Đề tài này được thực hiện với mục tiêu khảo sát diễn tiến lâm sàng bệnh nhi TCM độ IIb sau 24 giờ và 48 giờ điều trị gammaglobuline tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1DIỄN TIẾN LÂM SÀNG BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG ĐỘ IIB ĐIỀU TRỊ GAMMAGLOBULIN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Phạm Ngọc Hồng Hoanh*, Đoàn Thị Ngọc Diệp**
TÓM TẮT
Mở đầu: Biến chứng chính dẫn đến tử vong của bệnh tay chân miệng (TCM) ở trẻ em là tổn thương não thân não cấp tính kết hợp với tình trạng phóng thích các cytokine tiền viêm tại não gây suy hô hấp tuần hoàn. Mục tiêu: Khảo sát diễn tiến lâm sàng bệnh nhi TCM độ IIb sau 24 giờ và 48 giờ điều trị gammaglobuline
tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả loạt trường hợp
Kết quả: Có 219 bệnh nhi TCM độ IIb được điều trị gammaglobulin trong thời gian nghiên cứu. Tuổi
trung bình 27 ± 14 tháng, lớn nhất 9 tuổi, nhỏ nhất 3 tháng. Tỉ lệ nam:nữ 1,8:1. Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến lúc được chỉ định gammaglobulin là 3 ngày. Đánh giá vào thời điểm sau 24 giờ điều trị gammaglobulin, tỉ lệ cải thiện hoàn toàn là 59,8%, cải thiện một phần là 33,8%, không cải thiện là 6,4%. Có 2
BN tử vong sau 24 giờ điều trị. Đánh giá sau 48 giờ điều trị gammaglobulin, tỉ lệ cải thiện hoàn toàn là 93,6%, không cải thiện là 6,4%. Tỉ lệ tử vong trong mẫu nghiên cứu là 0,9%. Thời gian từ lúc bắt đầu điều trị đến lúc cải thiện trung bình là 46 giờ, sớm nhất là sau 24 giờ, trễ nhất là sau 70 giờ. Hai bệnh nhi có tác dụng phụ đỏ da nơi tiêm truyền thoáng qua (0,9%). Nhóm bệnh nhi có thân nhiệt cao nhất lúc nằm viện < 39,5 0 C có tỉ cải thiện tốt hơn nhóm có nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện ≥ 39,5 0 C.
Kết luận: Bệnh nhi TCM độ IIb điều trị gammaglobulin có tỉ lệ cải thiện trên lâm sàng sau 48 giờ điều trị
cao 93,6%, tỉ lệ tử vong thấp 0,9% và tác dụng phụ của thuốc chỉ có 0,9% và không có biến chứng nặng.
Từ khóa: Gammaglobulin, điều trị bệnh tay chân miệng.
ABSTRACT
CLINICAL EVOLUATION OF GRADE IIB HAND FOOT AND MOUTH DISEASE CHILDREN TREATED WITH GAMMAGLOBULIN
AT THE CHILDREN HOSPITAL 2 HO CHI MINH CITY – VIET NAM – 2011‐2012
Pham Ngoc Hong Hoanh, Doan Thi Ngoc Diep
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 326 ‐ 332
Backgrounds: The most severe complications of hand foot and mouth disease (HFMD) in children are due
to acute brainstem encephalitis and secretion of proinflammatory cytokines in the brainstem. That causes severe cardiorespiratory failure and death.
Objectives: Describing clinincal evoluation after 24 and 48 hours treated with intravenous
gammaglobulin of children with stage IIB HFMD at The Children’s Hospital 2 Ho Chi Minh City Viet nam from 6/2011 to 12/2012.
Methods: retrospective, descriptive study of case series.
Results: 219 patients are included. Mean of age is 27 ± 14 months (maximum of 9 years and minimum of 3
months). Sex ratio is male: female = 1.8:1. Average duration from appearition of the first clinical sign until
* Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới‐ TP. HCM ** Bộ môn Nhi, ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Trang 2indication of gammaglobulin is 3 days. After 24 hours of gammaglobulin intravenous perfusion, complete clinical improvement is 59.8%, partial improvement is 33.8%, no improvement is 6.4%. After 48 hours of treatment with gammaglobulin, complete improvement is 93.6%, no improvement is 6.4%. Mortality was 0.9 % (2/219). The average of duration to have complete improvement is 46 hours with minimum is 24 hours and maximum is
70 hours. There are 2 patients having mild side effect with local rashes (0.9 %). Improvement rate of patients with highest temperature during hospitalisation < 39.5 0 C is significantly higher than other ones
Conclusion: Children with stage IIB of HFMD treated by gammaglobulin have a high improvement rate
(93.6%), lower mortality, (0.9%) and side effects are not significant.
Keywords: Gammaglobulin, Hand, foot and mouth disease treatment
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh TCM là một hội chứng phát ban khá
chuyên biệt gây ra do Enterovirus (EV). Tác
nhân gây bệnh trong những trường hợp nặng
thường gặp nhất là Enterovirus 71 (EV 71). Biến
chứng chính dẫn đến tử vong của bệnh TCM ở
trẻ em là do tổn thương viêm thân não cấp và
suy hô hấp tuần hoàn. Tình trạng phóng thích
các cytokine tiền viêm tại não gây kích hoạt
dòng thác viêm toàn thân dẫn đến hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân và suy hô hấp tuần
hoàn thứ phát(7).
Gammaglobulin là chế phẩm sinh học,
gồm các globulin miễn dịch được lấy từ huyết
thanh của 3.000 đến 10.000 người cho khỏe
mạnh. Gammaglobulin có thể tạo ra một chuỗi
đáp ứng miễn dịch và phòng ngừa tổn thương
tế bào do các cytokine viêm. Gammaglobulin
có khả năng ức chế các cytokine bằng cách tác
động thụ thể Fc hoặc kháng thể đối kháng trực
tiếp các hóa chất trung gian viêm như IL‐1, IL‐
6, IL‐8 và các INF , và .
Việc phát hiện sớm, xử lý theo giai đoạn
bệnh và sử dụng gammaglobuline truyền tĩnh
mạch đã góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong ở
Đài Loan(4). Bộ Y tế Việt Nam cũng đã đưa
gammaglobuline vào phác đồ điều trị từ năm
2008. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thử
nghiệm mù đôi nào đánh giá hiệu quả của
gammaglobuline ở Việt Nam cũng như trên
thế giới trong bệnh TCM. Đánh giá diễn tiến
lâm sàng trên bệnh nhi TCM độ IIB được điều
trị với gammaglobuline có thể cho thấy được
phần nào hiệu quả của loại thuốc này trong điều trị bệnh TCM.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát diễn tiến lâm sàng bệnh nhi TCM
độ IIb điều trị gammaglobuline tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 6/2011 đến tháng 12/2012.
Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỉ lệ và trung bình các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi TCM
độ IIb vào thời điểm chỉ định điều trị gammaglobulin.
2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng sau
24 giờ và 48 giờ truyền gammaglobulin.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng cải thiện lâm sàng với điều trị gammaglobulin.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả loạt trường hợp.
Đối tượng nghiên cứu
Cỡ mẫu
P= 0,5 Sai lầm loại I: = 0,05, z1‐ /2 =1,96
Độ chính xác tuyệt đối: d= 0,07
Cỡ mẫu ít nhất: 196 trường hợp Bệnh nhi bệnh TCM được chọn vào lô
nghiên cứu nếu thỏa đủ các tiêu chí sau đây:
2 2
2 / 1
) 1 (
d
p p z
Trang 3‐ Được chẩn đoán bệnh TCM độ IIb theo
phác đồ Bộ Y tế vào thời điểm chỉ định điều trị
gammaglobulin truyền tĩnh mạch, bao gồm các
tiêu chí sau đây:
* Nhóm 1: có 1 trong các dấu hiệu sau.
Giật mình ghi nhận lúc khám.
Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/ 30 phút.
Bệnh sử có giật mình, kèm 1 dấu hiệu sau:
ngủ gà, mạch > 150 lần/ phút khi trẻ nằm yên và
không sốt.
Sốt cao khó hạ ≥ 390C, không đáp ứng với
thuốc hạ sốt.
* Nhóm 2: có 1 trong các biểu hiện sau.
Thất điều (run chi, run người, ngồi không
vững, đi loạng choạng).
Rung giật nhãn cầu, lé.
Yếu chi: sức cơ <4/5 hay liệt mềm cấp.
Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng
nói,…
‐ PCR phết họng và/ hoặc phết trực tràng
dương tính với Enterovirus và/ hoặc Enterovirus
71.
Tiêu chí loại ra
‐ Có bệnh lý mạn tính, bệnh lý khác kèm
theo
‐ Đã sử dụng gammaglobulin trước khi nhập
Bệnh viện Nhi đồng 2.
‐ Cải thiện hoàn toàn hoặc chuyển độ III, độ
IV trước thời điểm 24 giờ sau chỉ định
gammaglobulin.
Định nghĩa biến số
Cải thiện hoàn toàn
Thần kinh: không có bất kỳ biểu hiện thần
kinh bất thường, ngoại trừ triệu chứng yếu chi
và liệt thần kinh sọ nếu có xuất hiện thì có thể
chưa trở về bình thường, và
Mạch: bình thường theo tuổi, và
Nhiệt độ < 380C.
Cải thiện một phần
bình thường.
Không cải thiện
Tất cả triệu chứng bất thường đều chưa trở
về bình thường hoặc xuất hiện thêm triệu chứng mới trong độ IIb, hoặc có triệu chứng ở
độ nặng hơn.
Đánh giá diễn tiến sau 24 giờ và sau 48 giờ điều trị gammaglobulin
KẾT QUẢ
Từ tháng 6/2011 đến 12/2012 có 219 bệnh nhi được chọn vào nghiên cứu.
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Có 40 trẻ nam (63,9%) và 79 trẻ nữ (36,1%).
Tỉ lệ nam: nữ là 1,8: 1. Tuổi trung bình 27 tháng (27 ± 14 tháng), lớn tuổi nhất là 108 tháng (9 tuổi), nhỏ nhất là 3 tháng tuổi. Có 106 trẻ (48,4%) sống tại TP.HCM và 113 trẻ (51,6%) được chuyển đến từ các tỉnh. Tỉ lệ thành thị: nông thôn là 1,6:1.
Phân độ lúc chỉ định gamaglobulin: Có 117
bệnh nhi độ IIb nhóm 1 (53,4%) và 102 bệnh nhi
độ IIb nhóm 2 (46,6%). Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến lúc điều trị gamaglobulin là 3 ngày (2,8 ± 1 ngày). Có 73,5% bệnh nhi dùng gamaglobulin vào ngày 2 và ngày 3 của bệnh.
Lâm sàng lúc chỉ định gamaglobulin
Mạch trung bình 148 lần/phút (148 ± 14 lần/ phút). Có 120/219 bệnh nhi (54,8%) có mạch bình thường, 99 bệnh nhi (45,2%) có mạch nhanh nhưng dưới 170 lần/phút.
Tất cả bệnh nhi tại thời điểm chỉ định gamaglobulin có huyết áp, nhịp thở, kiểu thở bình thường.
Huyết áp trung bình tại thời điểm T0 là 102 mmHg (102 ± 8 mmHg).
Nhịp thở trung bình tại thời điểm T0 là 37 lần/phút (37 ± 8 lần/phút).
Nhiệt độ trung bình lúc chỉ định gamaglobulin là 38,80C (38,8 ± 0,80C).
Tất cả bệnh nhi đều có biểu hiện thần kinh
Trang 4Đặc điểm cận lâm sàng lúc chỉ định
gamaglobulin
(13.716 ± 4.449/mm3). Gía trị thấp nhất là
5.900/mm3, cao nhất là 26.700/mm3. Đường
huyết trung bình là 103 mg% (102,8 ± 25mg%).
Gía trị thấp nhất là 56 mg%, cao nhất là 219 mg%.
Ure và creatinin: Tất cả bệnh nhi có ure và creatinin trong giới hạn bình thường.
Xquang phổi: có 64/219 bệnh nhi (29,2%) được chụp phim phổi và tất cả các phim phổi đều bình thường.
Đặc điểm lâm sàng sau truyền
gamaglobulin 24 giờ và 48 giờ
Có 87 bệnh nhi (39,7%) được điều trị 1 liều
và 132 bệnh nhi (60,3%) được điều trị với 2 liều
gammaglobulin.
Diễn tiến điều trị gamaglobulin (n=219)
Sau 48 giờ điều trị gamaglobulin mẫu nghiên cứu còn lại 217 bệnh nhi do có 2 bệnh nhi
đã tử vong ở thời điểm T37 và T46.
Bảng 1: Diễn tiến lâm sàng sau 24 giờ và 48 giờ điều trị gammaglobulin
Diễn tiến
Mạch
P1 < 0,05
Huyết áp
Nhịp thở
Thân nhiệt
Trang 5* Kiểu thở bất thường: thở co lõm, cơn
ngưng thở. P1: So sánh T24 và T0, P2: So sánh
T48 và T24.
2,3% bệnh nhi vẫn còn biểu hiện thần kinh
cũ là do liệt mềm cấp chưa hồi phục. Các bệnh
nhi này không liệt hoàn toàn, sức cơ dao động
2/5‐3/5. Tất cả đều có diễn tiến tốt và khi xuất
viện có cải thiện tình trạng yếu chi với sức cơ
3/5‐4/5.
Sau 24 giờ điều trị gammaglobulin có
131/219 bệnh nhi (59,8%) cải thiện hoàn toàn,
33,8% bệnh nhi cải thiện một phần, 14 bệnh nhi
(6,4%) không cải thiện, trong đó có 2 bệnh nhi
(0,9%) tử vong. Các bệnh nhi cải thiện một phần
được tiếp tục liều 2 gammaglobulin và không có
can thiệp điều trị nào khác. Các bệnh nhi không
cải thiện ngoài việc sử dụng liều 2
gammaglobulin thì tùy theo mức độ diễn tiến
trên lâm sàng mà có thêm các điều trị khác thích
hợp như dịch truyền chống sốc, vận mạch, thở
máy, lọc máu.
Sau 48 giờ điều trị có 205/219 bệnh nhi
(93,6%) cải thiện hoàn toàn và 14 bệnh nhi
không cải thiện, đây là các bệnh nhi không cải
thiện ở thời điểm sau 24 giờ, bao gồm 2 bệnh nhi
đã tử vong, 10 bệnh nhi sống không di chứng và
2 bệnh nhi sống có di chứng yếu liệt chi.
Thời gian từ lúc điều trị gamaglobulin đến
khi cải thiện hoàn toàn là 46 giờ (46 ± 15 giờ),
sớm nhất là sau 24 giờ, trễ nhất là sau 70 giờ
điều trị gamaglobulin.
Tác dụng phụ của gammaglobulin
2 ca đỏ da nơi tiêm truyền (0,9%).
Tìm các yếu tố có liên quan đến tình trạng cải
thiện điều trị với gammaglobulin
Phân tích đơn biến 7 yếu tố bao gồm thời
gian từ lúc khởi bệnh đến nhập viện ≤ 24 giờ,
nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện < 39,50C, giới
tính, tuổi, phân độ lúc chỉ định gammaglobulin,
bạch cầu máu lúc T0 và đường huyết lúc T0, có 2
yếu tố liên quan đến tình trạng cải thiện với
gammaglobulin là thời gian từ lúc khởi bệnh
độ cao nhất lúc nằm viện < 39,50C (2 – test, p=0,04).
Phân tích đa biến hồi quy logistic cho thấy nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện < 39,50C là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến tình trạng đáp ứng với gammaglobulin (p<0,01). Bệnh nhi có nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện < 39,50C có tỉ lệ đáp ứng với gammaglobulin cao hơn nhóm có nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện ≥ 39,50C.
BÀN LUẬN
Chúng tôi chọn bệnh nhi TCM độ IIB để
đánh giá tác dụng của gammaglobulin là vì
điều trị ở giai đoạn này chỉ bao gồm hạ sốt, an thần và gammaglobulin nên kết quả điều trị sẽ không bị ảnh hưởng bởi các điều trị phức tạp khác như vận mạch, dịch truyền, thở máy, lọc máu Sinh bệnh học cơ bản của bệnh TCM có biến chứng là do vai trò của các cytokine gây viêm đã được nhìn nhận(7). Gammaglobuline
đã được chứng minh là có khả năng ức chế sản xuất các cytokine trên thực nghiệm nuôi cấy tế bào thông qua vai trò thụ thể Fc hoặc kháng thể đối kháng trực tiếp các hóa chất trung gian viêm như IL‐1, IL‐6, IL‐8 các INF , và . Khi nồng độ các chất trung gian gây viêm giảm thì các biểu hiện lâm sàng về hô hấp, tuần hoàn, thân nhiệt cũng sẽ giảm theo. Nhiều tài liệu đã
đề cập về thời gian tác dụng của gammaglobulin là 24 đến 48 giờ sau truyền tĩnh mạch(8,5). Vì vậy, chúng tôi chọn mốc thời gian là 24 giờ sau truyền gammaglobulin mới quyết định đánh giá có cải thiện hay không cải
thiện.
Nghiên cứu của Shi Quing Zhang (2011) trên
206 bệnh nhi TCM có biến chứng nặng cũng ghi nhận, nhóm bệnh nhi dùng gammaglobulin có thời gian hạ sốt, sự biến mất các triệu chứng thần kinh, thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm dùng manitol, ribavirin một cách có ý nghĩa(10).
Nghiên cứu của Shih Min Wang và cộng sự cho thấy nồng độ IFN‐gama, IL‐6, IL‐8, IL‐10 và IL‐13 trong huyết thanh của bệnh nhi TCM bị
Trang 6tự động giảm đáng kể sau điều trị
gammaglobulin. Từ đó, tác giả kết luận rằng
gammaglobulin có vai trò trong điều trị TCM có
biến chứng viêm não thân não(9).
Gammaglobulin là một chế phẩm rất hiếm
khi xảy ra tác dụng phụ, thông thường nếu có là
xảy ra ở người lớn tuổi, có bệnh phối hợp đi
kèm. Thế nên nó có rất ít chống chỉ định. Trong
219 bệnh nhi truyền gammaglobulin, chỉ phát
hiện 2 bệnh nhi (0,9%) có tác dụng phụ đỏ da
nơi tiêm truyền. Chỉ số ure, creatinin trong giới
hạn bình thường sau 24 giờ và 48 giờ dùng
gammaglobulin. Điều này cho thấy
gammaglobulin không làm thay đổi chức năng
thận. Tác giả Ming‐Fang Cheng trong nghiên
cứu “đánh giá tác động của gammaglobulin liều
cao ở những bệnh nhân viêm não do Enterovirus
71” cũng ghi nhận rằng, gammaglobulin không
làm ảnh hưởng đến chức năng thận, giảm bạch
cầu trung tính, giảm tiểu cầu(4).
Trong nghiên cứu chúng tôi các bệnh nhi
đã dùng gammaglobulin đúng chỉ định,
nhưng vẫn còn 6,4% không cải thiện với
gammaglobulin và 0,9% tử vong do không cải
thiện với gammaglobulin. Sau khi phân tích đa
biến chúng tôi ghi nhận bệnh nhi có nhiệt độ
cao nhất lúc nằm viện < 39,50C có tỉ lệ cải thiện
với gammaglobulin cao hơn nhóm bệnh nhi
nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện ≥ 39,50C có ý
nghĩa thống kê.
Theo các tác giả Đài Loan, bệnh TCM không
biến chứng thường không sốt hoặc sốt nhẹ,
những trường hợp sốt cao thường liên quan đến
biến chứng. Nghiên cứu của Chang và cộng sự
cũng ghi nhận, sốt trên 39°C và kéo dài trên 3
ngày có ý nghĩa tiên lượng biến chứng thần
kinh. Đây là dấu hiệu cảnh báo phải nhập viện.
Các trường hợp có biến chứng, trẻ sốt cao liên
tục và không cải thiện với thuốc hạ sốt có thể là
do sau giai đoạn sốt có sự phóng thích các
cytokines gây hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân. Đồng thời còn có sự rối loạn chức năng của
trung tâm điều hòa thân nhiệt do tổn thương
thân não, dẫn tới sốt cao hơn và thời gian sốt dài hơn(3). Những bệnh nhi sốt càng cao chứng tỏ phản ứng viêm rất mạnh, tình trạng ức chế sản xuất các cytokine của gammaglobulin trở nên kém hiệu quả làm cho nồng độ các cytokine tăng cao gây nên các biến chứng nặng về hô hấp, tuần hoàn. Do đó, thông qua triệu chứng sốt có thể tiên lượng được tình trạng cải thiện với gammaglobulin.
Trong nghiên cứu chứng tôi có 2 bệnh nhi TCM độ IV tử vong. Đặc điểm chung của 2 bệnh nhi này là một trẻ nhập viện vào ngày thứ nhất và 1 trẻ nhập viện vào ngày 3 của bệnh với biểu hiện thần kinh là giật mình, thất điều. Lúc chỉ định gammaglobulin là độ IIb, sau 24 giờ điều trị gammaglobulin cả 2 đều chuyển độ nặng hơn. Cả 2 BN đều có sốt cao lên đến 420C, mạch nhanh, huyết áp cao. Sau
đó, diễn tiến tới sốc và tử vong mặc dù đã được điều trị tích cực bằng nhiều biện pháp như thở máy, chống sốc, vận mạch, lọc máu.Một bệnh nhi tử vong có phù phổi cấp và
1 bệnh nhi tử vong không có phù phổi.
Theo Chang, phù phổi ở những bệnh nhi TCM là do rối loạn chức năng hệ thần kinh tự động do tổn thương thân não, cùng với sự phóng thích các cytokine đã kích hoạt “cơn bão giao cảm” gây co mạch toàn thân. Tình trạng co mạch này sẽ làm tăng nhịp tim, tăng kháng lực mạch máu hệ thống, gây cao huyết
áp thoáng qua, giảm cung lượng tim trái, gây
ứ máu ở phổi thụ động và phù phổi thần kinh, cuối cùng là suy tuần hoàn nhanh chóng, dẫn đến tử vong(2).
Theo Huang, tử vong ở những bệnh nhi
TCM nhiễm Enterovirus 71 do sốc cấp tính, rối
loạn chức năng thất trái, không có phù phổi còn nhanh hơn những bệnh nhi tử vong do phù phổi thần kinh. Sinh bệnh học của rối loạn chức
năng thất trái do nhiễm Enterovirus 71 ác tính
vẫn chưa được làm rõ. Tình trạng tăng nồng độ catecholamine trong máu gây kháng lực mạch máu, rối loạn chức năng thất trái cấp. Điều trị rối
Trang 7loạn chức năng thất trái sớm có thể ngăn tiến
triển đến phù phổi và sốc(6).
KẾT LUẬN
Bệnh nhi TCM độ IIb điều trị
gammaglobulin có tỉ lệ cải thiện trên lâm sàng
sau 48 giờ điều trị cao 93,6%, tỉ lệ tử vong thấp
0,9% và tác dụng phụ của thuốc chỉ có 0,9% và
không có biến chứng nặng.
Bệnh nhi có nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện
< 39,50C cải thiện với gammaglobulin cao hơn
bệnh nhi có nhiệt độ cao nhất lúc nằm viện ≥
39,50C.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
trẻ em”.
edema with hand, foot, mouth disease”, Lancet, 352: 367‐
368
and Coxsackievirus A16 clinical illness during the Taiwan
Enterovirus epidemic, 1998”, Pediatric Infectious Disease
Journal, 18(12): 1092‐1096
Reverse‐ Transcription polymerase chain Reaction and
Encephalitis”, Lancet, 61: 18‐ 24
USA. Available from www.cidpusa.org/P/ivig.htm
with fulminant Enterovirus 71 infection”, Clinical Infectious Disease, 34: 1020‐1024
Enterovirus 71 infections of the central nervous system”, Clinical Infectious Disease, 36: 269‐274
neuropathies”, Medscape today news, 30(4): 365‐372. Available from www.medscape.com/viewarticle/730670_3
intravenous immunoglobin in patients with Enterovirus 71‐ associated brainstem encephalitis”, Journal of Clinical Virology, 37(1): 47‐52
immunoglobulin treatment of severe HFMD and analysis
of efficacy”, China articles.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014