Bài viết thực hiện mô tả 5 bệnh nhân có thoái hóa canxi phối hợp với bệnh lý bề mặt nhãn cầu và việc sử dụng thường xuyên nước mắt nhân tạo sodium hyaluronate.
Trang 1HIỆN TƯỢNG CANXI HÓA GIÁC MẠC
DO SỬ DỤNG NƯỚC MẮT NHÂN TẠO SODIUM
HYALURONATE
"Corneal calcification following intensified treatment with sodium hyaluronate artificial
tears"
W Bernauer, M A Thiel, M Kurrer, A Heiligenhaus,
K M Rentsch, A Schmitt, C Heinz, A Yanar
Br J Ophthalmol, March 2006, Vol 90, No 3, p 285-288
Người dịch: HỒ THỊ TUYẾT NHUNG
Lớp CH13 - Đại học Y Hà Nội
Hiện tượng lắng đọng canxi trên
giác mạc có thể biểu hiện ở mức độ rất
nhẹ với những biến đổi do tuổi rất tinh tế
ở bề mặt cho đến vôi hóa toàn bộ chiều
dày giác mạc gây giảm thị lực Về hình
thể học, người ta phân biệt 2 dạng lắng
đọng canxi ở giác mạc Loại thường gặp
nhất còn được gọi là bệnh giác mạc hình
dải băng, với canxi lắng đọng ở màng
Bowman và lớp nhu mô nông, chủ yếu
tập trung ở vùng khe mi Dạng kia gọi là
thoái hóa vôi, với lắng đọng canxi ở lớp
sâu của nhu mô và màng Descemet, rất
hiếm gặp, có thể phối hợp với bệnh giác
mạc hình dải băng
Báo cáo này nhằm mô tả 5 bệnh
nhân có thoái hóa canxi phối hợp với
bệnh lý bề mặt nhãn cầu và việc sử dụng
thường xuyên nước mắt nhân tạo sodium
hyaluronate
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Vào năm 2004 chúng tôi đã quan
sát thấy 6 giác mạc của 5 bệnh nhân xuất
hiện hiện tượng canxi hóa một cách nhanh chóng Tình huống lâm sàng sẽ được mô tả dưới đây Phẫu thuật ghép giác mạc phục hồi thị lực được thực hiện
ở 5 mắt
Trường hợp 1
Bệnh nhân nữ 45 tuổi bị viêm kết mạc giả mạc nặng ở cả 2 mắt, để lại di chứng sẹo kết mạc Bệnh nhân đã được
mổ quặm cả 4 mi và dùng nước mắt nhân tạo liên tục nhưng tình trạng viêm khô kết giác mạc vẫn không cải thiện Bốn tuần sau phẫu thuật quặm, mắt trái xuất hiện 1 mảng canxi hóa lớn trên giác mạc Mảng này hình thành trong vòng 5 ngày Tại thời điểm này, bệnh nhân đang dùng ofloxacin (Floxal, Bausch & Lomb) 3 lần/ngày, dexamethasone phosphate (Dexasine, Alcon) 3 lần/ngày, nước mắt nhân tạo không có chất bảo quản hyaluronate (Hylo-Comod, Ursapharm, Germany) 10 phút/lần Ba tháng sau mắt phải xuất hiện 1 mảng tương tự trên giác mạc Mảng canxi này xuất hiện nhanh
Trang 2trong vòng 2 ngày ở vị trí trước đó có
lông xiêu Tại thời điểm này, mắt phải
đang tra cefuroxime, dexamethasone
(Maxidex, Alcon) 3 lần/ngày và
Hylo-Comod 10 phút/lần Việc sử dụng
disodium edate (EDTA) 0.16% tra mắt 3
lần/ngày hầu như không làm thay đổi
tình trạng bệnh Thị lực vẫn ở mức 6/12,
nhưng sau 4 tháng, bắt buộc phải tiến
hành phẫu thuật ghép giác mạc vì nhu
mô trở nên quá mỏng Mắt trái lúc đầu dự
định sẽ ghép giác mạc lớp, nhưng khi
phẫu tích thấy canxi lắng đọng đến màng
Descemet nên phải tiến hành ghép giác
mạc xuyên Mắt phải cũng bị canxi hóa
toàn bộ chiều dày, được ghép xuyên với
miếng ghép lệch tâm, để lại vùng trung
tâm nguyên vẹn và thị lực vẫn được giữ ở
mức 6/18 Bốn tuần sau mổ, xuất hiện 1
mảng lắng canxi nhỏ, ở lớp nông của
miếng ghép mắt trái Lúc này bệnh nhân
đang dùng ofloxacin, prednisolone acetate
(Predforte, Allergan) và Hylo-Comod tra
mắt Mảng này được gọt bỏ bằng laser
excimer, ngừng tra Hylo-Comod, thay
bằng dung dịch BBS (Alcon) Không thấy
tái phát mảng canxi
Trường hợp 2
Bệnh nhân nam 64 tuổi, bị bệnh
pemphigoid và sẹo kết mạc, có khuyết
biểu mô giác mạc mắt trái (khoảng
2x2mm) Bệnh nhân được dùng
ofloxacin 3 lần/ngày và hyaluronate
(Hylo-Comod) 1 giờ/lần Bệnh nhân đã
được ghép màng ối nhiều lớp 2 lần,
nhưng tình trạng khuyết biểu mô vẫn tái
phát Sau 1 tuần mảng lắng đọng canxi
hình dải băng xuất hiện, thâm nhập đến
tận lớp nhu mô sâu và phải ghép giác mạc xuyên
Trường hợp 3
Bệnh nhân nam 70 tuổi bị chàm dị ứng, đã được ghép giác mạc xuyên sau viêm giác mạc do vi khuẩn Điều trị sau
mổ bao gồm dexamethasone kết hợp gentamicin (Dexamytrex, Gerhard Mann GmbH, Germany) tra mắt 3 lần/ngày và hyaluronate (Hylo-Comod) 6 lần/ngày Mảnh ghép và một vùng rộng của giác mạc chủ bị tróc biểu mô hoàn toàn Sáu ngày sau mổ xuất hiện một mảng canxi lớn trên giác mạc Sau 2 tháng canxi thâm nhập đến màng Descemet và phải ghép giác mạc lần 2
Trường hợp 4
Bệnh nhân nam, tiểu đường, sau
mổ cắt dịch kính điều trị xuất huyết dịch kính Mười ngày sau mổ xuất hiện khuyết biểu mô rộng, được điều trị bằng dung dịch hyaluronate (Hylo-Comod) tra mắt 1 giờ/lần và Dexamytrex tra mắt 3 lần/ngày Hai tuần sau xuất hiện mảng canxi trên giác mạc, đi từ bề mặt đến lớp sâu của nhu mô Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên chưa đặt ra do tiên lượng thị lực tồi
Trường hợp 5
Bệnh nhân nữ 73 tuổi bị hội chứng Sjogren tiên phát và khô mắt mức độ trung bình, được phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh với gây tê bề mặt Sau mổ 2 tuần xuất hiện tổn hại biểu mô trung tâm Bệnh nhân được chỉ định tra mắt hyaluronate (Hylo-Comod) 30phút/lần và ofloxacine 3 lần/ngày Tổn hại biểu mô vẫn tiếp tục tiến triển Sau 2 tháng xuất hiện 1 vết loét canxi hóa không viêm
Trang 3Hylo-Comod được thay bằng huyết thanh
tự thân Hiện tượng canxi hóa không tiến
triển thêm, nhưng phẫu thuật ghép giác
mạc được chỉ định nhằm phục hồi thị
lực
Mô học: Các mảnh giác mạc cắt ra
được cố định bằng formalin và gắn vào
paraffin, nhuộm bằng haematoxylin và
eosin, von Kossa, periodic acid Schiff
(PAS), và nhuộm bạc để tìm nấm
Nhiễu xạ tia X: Các tinh thể lắng
đọng ở trường hợp 1 được nghiền nhỏ và
phân tích bằng máy đo nhiễu xạ CubixPro
Xác định thành phần của chất lắng đọng
này dựa vào cơ sở dữ liệu của ICDD
(International Centre for Diffraction Data)
Nồng độ phosphate
Nồng độ phosphate của thuốc tra
mắt được đo và so sánh với các chế
phẩm nước mắt nhân tạo hyaluronate
khác Dùng máy phân tích tự động Modular P để định lượng nồng độ phosphate
KẾT QUẢ
Mô học: Soi dưới kính hiển vi cho
thấy giác mạc mất một phần biểu mô và
có hiện tượng khoáng hóa màng Bowman và toàn bộ nhu mô ở 4 mẫu giác mạc, hiện tượng canxi hóa đã lan đến màng Descemet Có 3 mẫu có thâm nhiễm viêm nhẹ nhưng không tìm thấy vi sinh vật
Nhiễu xạ tia X: Kết quả phân tích
cho thấy thành phần của tinh thể lắng đọng trên giác mạc 100% là hydroxyapatite Ca5(PO4)3OH
Nồng độ phosphate trong các chế phẩm tra mắt
Nồng độ phosphate trong các chế phẩm tra mắt nói chung
Chế phẩm PO4 (mmol/l)
Sodium hyaluronate (Hylo-Comod, Ursapharm,Germany) 50.9
Dexamethasone phosphate 0.1% (Dexasine,Alcon) 45.5
Dexamethasone alcohol 0.1% (Maxidex, Alcon) 13.9
Dexamethasone phosphate 0.1%, gentamicin 70.3
Prednisolone acetate 1% (Predforte, Allergan) < 0.1
Ofloxacin 0.3 % (Floxal, Bausch & Lomb) 0.21
Balanced salt solution (BSS, Alcon) < 0.1
Nồng độ phosphate trong các chế phẩm tra mắt hyaluronate
Chế phẩm PO4 (mmol/l)
Hyabak, Laboratoires Théa, France (0.15%) 10.9
Trang 4Vismed, TRB chemedica, Germany (0.18%) 10.5
Comfort Shield, i.com medical GmbH, Germany (0.15%) 2.3
Nồng độ phosphate trong dung dịch
tra mắt hyaluronate thay đổi trong khoảng
0.1–50.9 mmol/l Nồng độ cao nhất là trong
chế phẩm Hylo-Comod Tất cả các bệnh
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều
dùng chế phẩm này
BÀN LUẬN
Hiện tượng lắng đọng canxi ở lớp
nông giác mạc thường gặp và có thể điều
trị được bằng các chất gắp canxi hoặc gọt
giác mạc Ngược lại, canxi hóa các lớp
sâu của giác mạc rất hiếm gặp và là mối
bận tâm lớn, đặc biệt khi xuất hiện sau
một liệu trình điều trị và hình thành với
tốc độ nhanh, như các trường hợp mô tả
trong nghiên cứu này Sự canxi hóa giác
mạc xuất hiện điển hình là sự lắng đọng
calcium phosphate Trong nghiên cứu
này, đó là chất hydroxyapatite
Ca5(PO4)3OH Chất này có độ hòa tan
rất kém, độ hòa tan giảm khi pH tăng
Chỉ cần một sự tăng nhẹ Ca2+ hoặc PO4
3-sẽ gây kết tủa ở nhóm bệnh nhân của
chúng tôi không thấy có hiện tượng tăng
canxi hoặc phosphate huyết thanh Tuy
nhiên, có thể có hiện tượng tăng canxi tự
do tại chỗ sau thoái biến mô do phản ứng
viêm, viêm biểu mô giác mạc, ghép
màng ối Các chế phẩm tra mắt cũng liên
quan đến hiện tượng lắng đọng canxi
Vài báo cáo đã nghi ngờ chất bảo quản
phenylmercuric nitrate, thiomersal,
retinoic acid, dexamethasone, timolol có
liên quan đến hiện tượng này Việc sử
dụng các steroid có gốc phosphate cũng được cho là có liên quan Tuy nhiên các báo cáo này đều chú ý đến các hoạt chất
mà bỏ quên việc sử dụng đồng thời các chất đệm phosphate trong các chế phẩm tra mắt Vai trò của hệ đệm phosphate trong dịch rửa đã được nghiên cứu Sự canxi hóa có thể xuất hiện một cách nhanh chóng sau bỏng hóa chất nếu có khuyết biểu mô rộng và pH kiềm Dựa trên quan sát này có thể nghi ngờ rằng hệ đệm phosphate của thuốc tra mắt cũng hoạt động tương tự Trong nghiên cứu của chúng tôi, hệ đệm phosphate đóng vai trò chủ yếu trong quá trình canxi hóa Các bệnh nhân đều dùng chế phẩm sodium hyaluronate giàu phosphate (Hylo-Comod) trong thời gian dài với tần
số cao Nồng độ phosphate cao cùng với
sự phá hủy hàng rào mô sẽ gây lắng đọng hydroxyapatite trên giác mạc
Ngoài hyaluronate, cũng cần xem xét nồng độ phosphate trong các chế phẩm nhỏ mắt khác Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ phosphate trong các chế phẩm này không cao
Tóm lại, nghiên cứu này cho thấy nước mắt nhân tạo hyaluronate biệt dược
‘‘Hylo-Comod’’ (và cả ‘‘Hycosan’’) gây lắng đọng canxi trên giác mạc có tổn hại biểu mô Lý do là vì chế phẩm này có nồng độ phosphate cao, và được dùng liên tục nhiều lần trong ngày Các nhà sản xuất và bác sỹ kê đơn cần lưu ý rằng
Trang 5thuốc nhỏ mắt có nồng độ phosphate cao
khi dùng quá nhiều lần trong ngày có thể
gây những tác dụng phụ nghiêm trọng
Cần công bố rõ nồng độ chất đệm phosphate trên lọ thuốc và trong tờ hướng dẫn sử dụng kèm theo
Trường hợp 1, mắt trái Trường hợp 1, mắt phải