Mục đích của nghiên cứu này là báo cáo tỉ lệ mới mắc, yếu tố nguy cơ và điều trị hẹp miệng nối sau cắt thực quản nội soi. Nghiên cứu tiến hành ừ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2013, tại khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy có 66 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản với tạo hình ống dạ dày nối thực quản cổ
Trang 1HẸP MIỆNG NỐI THỰC QUẢN CỔ‐ỐNG DẠ DÀY SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI NGỰC BỤNG CẮT THỰC QUẢN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN 2/3 DƯỚI
Trần Phùng Dũng Tiến*,**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Khó nuốt sau cắt thực quản với miệng nối ở cổ là một biến chứng thường gặp và thường do
hẹp miệng nối. Trong 20 năm trở lại đây cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, một số biến chứng đã thay đổi.
Mục tiêu nghiên cứu: Mục đích của nghiên cứu này là báo cáo tỉ lệ mới mắc, yếu tố nguy cơ và điều trị hẹp
miệng nối sau cắt thực quản nội soi.
Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 6 năm 2013, tại khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh
viện Chợ Rẫy có 66 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản với tạo hình ống dạ dày nối thực quản cổ. Chúng tôi ghi nhận tình trạng hẹp miệng nối, các yếu tố liên quan đến hẹp và kết quả của nong thực quản.
Kết quả: Trong 66 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thực quản với tạo hình ống dạ dày nối thực quản cổ,
có 9 trường hợp (13,6%) hẹp miệng nối thực quản cổ, 34 trường hợp (51,5%) được nối tận‐bên bằng tay và 32 trường hợp (48,5%) được nối bên‐bên kết hợp stapler thẳng và khâu tay. Số lần nong miệng nối trung bình là 1,56 lần. Kỹ thuật nối (P = 0,002) và viêm phổi (P = 0,033) là các yếu tố có liên quan đến hẹp miệng nối.
Kết luận: Tỉ lệ hẹp lành tính miệng nối ở cổ vẫn còn cao sau phẫu thuật nội soi cắt thực quản. Kỹ thuật nối
và viêm phổi là các yếu tố liên quan đến hẹp miệng nối. Nong miệng nối vẫn là phương pháp hiệu quả để điều trị hẹp miệng nối.
Từ khóa: Hẹp miệng nối, phẫu thuật nội soi cắt thực quản, miệng nối ở cổ, khâu tay, nối bằng stapler.
ABSTRACT
BENIGN CERVICAL STRICTURES AFTER MINIMALLY INVASIVE ESOPHAGECTOMY TREATING
MIDDLE AND LOWER THIRDS ESOPHAGEAL CARCINOMA
Tran Phung Dung Tien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 5‐ 2014: 118 ‐ 122
Background: Dysphagia following esophagectomy with cervical esophagogastric anastomosis is common
and often can be attributed to anastomotic stricture. Over the last 20 years with development of minimally invasive surgery, the status of some complications was change.
Objective: The aim of this study to report the incidence, risk factors, and management of anastomotic
stricture after minimally invasive esophagectomy.
Methods: From January 2009 to June 2013, all patients in Department of Gastrointestinal Surgery at Cho
Ray hospital undergoing minimally invasive esophagectomy with a gastric conduit and a cervical anastomosis were included. Anastomotic stricture was reported. Associated factors of stricture and outcomes of dilatation were assessed.
Results: There were 66 patients undergoing minimally invasive esophagectomy with a gastric conduit and a
cervical anastomosis. Anastomotic strictures occurred in 9 patients (13.6%). End to side hand‐sewn anastomosis was reported in 34 patients (51.5%) and side to side hybrid linear stapled technique occurred in 32 patients (48.5%). Dilatation required a median number of 1.56 dilation. Anastomotic technique (P = 0.002). Postoperative
* Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ** Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2Conclusions: The benign cervical stricture rate after minimally invasive esophagectomy was relatively high.
Anastomotic technique and postoperative pneumonia were associated factors for development of benign anastomotic stricture. Dilatation was effective in treatment stricture.
Keywords: Anastomotic stricture, minimally invasive esophagectomy, cervical anastomosis, hand‐sewn,
stapled anastomosis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ sống sau cắt thực quản đã cải thiện
đáng kể trong 20 năm nay. Điều này là do
những tiến bộ trong chọn lựa bệnh nhân, kỹ
thuật phẫu thuật và điều trị sau mổ(1,4). Ống dạ
dày là tạng thường được chọn lựa để thay thế
thực quản sau cắt thực quản do ung thư. Tuy
nhiên, biến chứng khi sử dụng ống dạ dày thay
thế thực quản còn nhiều với tỉ lệ hẹp lành tính
miệng nối thực quản‐ống dạ dày từ 42% đến
55%, gây nhiều khó chịu cho bệnh
nhân(14,11,5,3,4).
Cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội
soi trong điều trị phẫu thuật các loại ung thư
khác nhau, phẫu thuật nội soi cắt thực quản
được chứng minh có tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử
vong cũng như kết quả về ung thư học tương
đương với mổ mở, đồng thời mang lại nhiều lợi
điểm của phẫu thuật nội soi như ít đau, ít mất
máu, giảm tỉ lệ biến chứng hô hấp, rút ngắn thời
gian nằm viện(2). Trong kỷ nguyên mới của
phẫu thuật nội soi cắt thực quản, chúng tôi đánh
giá lại tỉ lệ mới mắc, yếu tố nguy cơ và điều trị
hẹp lành tính miệng nối thực quản cổ‐ống dạ
dày.
Mục tiêu nghiên cứu
‐ Xác định tỉ lệ mới mắc và yếu tố nguy cơ
của hẹp lành tính miệng nối thực quản cổ‐ống
dạ dày.
‐ Đánh giá kết quả điều trị hẹp lành tính
miệng nối thực quản cổ‐ống dạ dày bằng nong
thực quản qua nội soi thực quản.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được thực hiện phẫu
thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản do ung
thư, nối thực quản cổ‐ống dạ dày từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 06 năm 2013 tại khoa Ngoại
Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy.
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Phương pháp nghiên cứu
Các bệnh nhân được ghi nhận các đặc điểm
về nhân trắc, đánh giá trước mổ, đặc điểm u, kỹ thuật nối, diễn tiến hậu phẫu. Dựa vào triệu chứng khó nuốt, kết quả nội soi thực quản kết hợp giải phẫu bệnh và số lần nong thực quản qua nội soi, chúng tôi theo dõi bệnh nhân trong vòng 1 năm sau mổ để ghi nhận hẹp lành tính miệng nối thực quản‐ống dạ dày cũng như đáp ứng với nong thực quản qua nội soi. Từ đó chúng tôi rút ra kết luận về tỉ lệ, yếu tố nguy cơ
và kết quả điều trị hẹp lành tính miệng nối thực quản‐ống dạ dày. Chúng tôi sử dụng các phép kiểm t và phép kiểm chính xác Fisher (do tỉ lệ nhỏ) để tính toán và thống kê có ý nghĩa với
ngưỡng sai lầm p < 0,05.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả
Từ tháng 02 năm 2009 đến tháng 06 năm
2013 tại khoa Ngoại Tiêu hóa, bệnh viện Chợ Rẫy, có 66 trường hợp được phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản, nối thực quản cổ‐ ống dạ dày. Trong số này, có 9 bệnh nhân bị hẹp miệng nối thực quản cổ‐dạ dày, gây khó nuốt phải nong thực quản qua nội soi, chiếm tỉ
lệ 13,6%.
Bảng 1‐ Đặc điểm bệnh nhân
N = 66
Trang 3Điều trị tân hỗ trợ 0%
Nhờ vào các tiến bộ về kỹ thuật, từ tháng 09
năm 2011, chúng tôi bắt đầu tiến hành nối thực
quản cổ‐ống dạ dày kết hợp stapler thẳng và
khâu tay kiểu bên‐bên theo Orringer (7). Trong 66
trường hợp được phẫu thuật, có 34 trường hợp
miệng nối được khâu bằng tay theo kiểu tận‐bên
(nối thực quản cổ vào thành bên ống dạ dày),
chiếm 51,5%. 32 trường hợp còn lại được thực
hiện miệng nối kết hợp stapler thẳng và khâu
tay theo Orringer, chiếm tỉ lệ 48,5%.
Hình 1: Nối ống dạ dày thực quản bên‐bên dùng kết
hợp máy nối thẳng và khâu theo Orringer ( 5 )
Kết quả hẹp lành tính miệng nối thực quản
cổ‐ống dạ dày theo các biến số được mô tả trong
bảng 2 và 3. Qua đó, chúng ta thấy tuổi trung
bình và tỉ lệ nam: nữ của hai nhóm bệnh nhân có
hẹp và không hẹp miệng nối khác nhau không ý
nghĩa thống kê. Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh kèm
theo ở hai nhóm này cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, tỉ lệ hẹp miệng nối cao hơn có ý nghĩa ở nhóm khâu tay kiểu tận‐ bên so với nhóm bệnh nhân nối theo kiểu Orringer. Tỉ lệ hẹp cũng cao hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi hậu phẫu so với nhóm không biến chứng. Thời gian nằm viện có
xu hướng dài hơn ở nhóm bệnh nhân bị hẹp miệng nối. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong sớm ở hai nhóm có và không hẹp miệng nối khác nhau không có ý nghĩa.
Bảng 2‐ Kết quả hẹp lành tính miệng nối thực quản
cổ‐ống dạ dày
Hẹp miệng nối (n=9)
Không hẹp miệng nối (n=57)
p
0,136
1,000 Không bệnh
Nối theo
0,002 Khâu tay
Thời gian nằm
1,000 Không tử vong
Bảng 3‐ So sánh hẹp lành tính miệng nối thực quản
cổ‐ống dạ dày giữa bệnh nhân không biến chứng và viêm phổi
Hẹp miệng nối (n=9)
Không hẹp miệng nối (n=54)
p
0,033 Không biến
Trong 9 bệnh nhân bị hẹp miệng nối, có 5 bệnh nhân được điều trị thành công với nong miệng nối 1 lần, 3 bệnh nhân phải nong miệng nối 2 lần và 1 bệnh nhân nong miệng nối 3 lần.
Số lần nong trung bình là 1,56.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi cắt thực quản đang ngày càng được chấp nhận rộng rãi với tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong sớm thấp(2). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân sau mổ vẫn có chất
Trang 4lượng cuộc sống kém, suy dinh dưỡng và hồi
phục chậm do các biến chứng muộn mà đặc
biệt là hẹp miệng nối thực quản‐ống dạ dày.
Do đó, việc dự đoán, chẩn đoán và can thiệp
sớm có ý nghĩa quan trọng.
Nhiều năm nay, dù có nhiều cải tiến trong
kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc chu phẫu tỉ lệ
hẹp lành tính miệng nối thực quản cổ‐ống dạ
dày vẫn còn tương đối cao trong nhiều báo
cáo: 23% đến 55%(14,11,5,3,4,7). Trong nghiên
cứu của chúng tôi, tỉ lệ này tương đối thấp, chỉ
13,6%. Điều này có thể do sự khác nhau trong
chẩn đoán hẹp miệng nối giữa các nghiên cứu.
Trong nhiều nghiên cứu, hẹp miệng nối được
định nghĩa là hẹp gây khó nuốt đáng kể hay
hẹp cần nong qua nội soi hoặc hẹp không cho
ống soi 9mm qua được(19,6,8). So với các nghiên
cứu này, chúng tôi chỉ đánh giá chủ yếu qua
lâm sàng khó nuốt và qua nội soi theo dõi thấy
hẹp cần phải nong.
Hẹp miệng nối trong năm đầu tiên sau mổ
thường có nguyên nhân lành tính. Thiếu máu
cục bộ và kỹ thuật là những yếu tố nguy cơ quan
trọng nhất của hẹp miệng nối(14,5,4). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp
nào hẹp miệng nối khi được nối kết hợp stapler
và khâu tay kiểu Orringer, con số này thấp hơn
có ý nghĩa kho so với nhóm khâu tay tận‐bên.
Tuy nhiên, do kỹ thuật nối kết hợp stapler và
khâu tay kiểu Orringer được chúng tôi thực hiện
gần đây khi mà kinh nghiệm và kỹ thuật tốt hơn
nên chưa thể khẳng định được kiểu nối theo
Orringer có làm giảm tỉ lệ hẹp miệng nối hay
không, nhưng đây là kỹ thuật hứa hẹn, cần được
đánh giá thêm.
Thiếu máu cục bộ có thể là hậu quả của bệnh
toàn thân, do căng hay do tạng được dùng thể
thay thế thực quản. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, phẫu thuật nội soi ngực bụng cắt thực quản,
nối thực quản cổ‐ống dạ dày (phẫu thuật
McKeown nội soi) được thực hiện cho tất cả các
trường hợp nên chưa thể kết luận thêm về điều
này, chúng tôi cũng chưa ghi nhận sự khác biệt
có ý nghĩa về tỉ lệ hẹp miệng nối giữa nhóm bệnh nhân có và không có bệnh kèm theo. Chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào đánh giá về mối liên quan giữa các biến chứng chu phẫu và thời gian nằm viện với hẹp miệng nối sau mổ. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được tỉ lệ hẹp miệng nối cao hơn ở nhóm bệnh nhân có viêm phổi sau mổ, bệnh nhân hẹp miệng nối cũng có thời gian nằm viện
có xu hướng lâu hơn. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ nên chưa thể kết luận về mối liên quan thật sự giữa các biến số này, cần có nghiên cứu lớn hơn với phép đánh giá hồi quy đa giá.
Điều trị chủ yếu hẹp miếng nối thực quản cổ‐ống dạ dày là nong thực quản qua nội soi. Williams(10) đã ghi nhận tỉ lệ cải thiện trong 77% trường hợp sau trung bình 2 lần nong. Trong khi
đó, van Heijl(9) báo cáo số lần nong trung bình đến 5 lần. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lần nong trung bình là 1,56 có thể do chỉ định nong của chúng tôi phần lớn dựa vào lâm sàng khó nuốt của bệnh nhân nên hạn chế hơn nhiều nghiên cứu.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Hẹp miệng nối thực quản cổ‐ống dạ dày là vấn đề thường gặp sau phẫu thuật cắt thực quản. Trong kỷ nguyên của phẫu thuật nội soi cắt thực quản, đây vẫn là biến chứng muộn hay gặp và làm giảm chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Hẹp miệng nối có thể được điều trị dễ dàng bằng nong thực quản qua nội soi, do đó chẩn đoán và can thiệp sớm bệnh nhân hẹp miệng nối sau mổ là cần thiết nhằm giúp cải thiện chất lượng sống cũng như dinh dưỡng của bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Alderson D. (2005). Br J Surg. Association between quality of
life scores and short‐term outcome after surgery for cancer of
the oesophagus or gastric cardia, 92(12), 1502‐1507.
Obertop H & Van Lanschot JJ. (2000). Br J Surg. Quality of life
oesophagectomy for oesophageal carcinoma, 87(12), 1716‐
1721.
Trang 53 Briel JW, Tamhankar AP, Hagen JA, DeMeester SR, Johansson
J, Choustoulakis E và cs. (2004). J Am Coll Surg. Prevalence
and risk factors for ischemia, leak, and stricture of esophageal
anastomosis: gastric pull‐up versus colon interposition, 198(4),
536‐541; discussion 541‐532.
JJ & Berge Henegouwen van MI. (2010). Ann Surg. Risk factors
for development of benign cervical strictures after
esophagectomy, 251(6), 1064‐1069.
& Blankenstein van M. (1996). J Thorac Cardiovasc Surg. Benign
anastomotic strictures after transhiatal esophagectomy and
cervical esophagogastrostomy: risk factors and management,
111(6), 1141‐1146; discussion 1147‐1148.
& Devitt PG. (2004). Br J Surg. Postoperative mortality
following oesophagectomy and problems in reporting its rate,
91(8), 943‐947.
Minimally invasive esophagectomy, 92(5), 1265‐1285.
PC & Harmsen WS. (1997). Ann Thorac Surg. Esophageal
resection for cancer of the esophagus: long‐term function and
quality of life, 63(6), 1568‐1572.
9 Orringer MB, Marshall B & Iannettoni MD. (2000). J Thorac
Cardiovasc Surg. Eliminating the cervical esophagogastric
anastomotic leak with a side‐to‐side stapled anastomosis,
119(2), 277‐288.
10 Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Pickens A & Lau
esophagectomies: changing trends, lessons learned, 246(3),
363‐372; discussion 372‐364.
11 Petrin G, Ruol A, Battaglia G, Buin F, Merigliano S,
Constantini M và cs. (2000). Surg Endosc. Anastomotic
stenoses occurring after circular stapling in esophageal cancer
surgery, 14(7), 670‐674.
12 Raymond D. (2012). Surg Clin North Am. Complications of esophagectomy, 92(5), 1299‐1313.
13 Sutcliffe RP, Forshaw MJ, Tandon R, Rohatgi A, Strauss DC,
Botha AJ và cs. (2008). Dis Esophagus. Anastomotic strictures
and delayed gastric emptying after esophagectomy:
incidence, risk factors and management, 21(8), 712‐717.
14 Williams VA, Watson TJ, Zhovtis S, Gellersen O, Raymond D,
Jones C và cs. (2008). Surg Endosc. Endoscopic and
symptomatic assessment of anastomotic strictures following
esophagectomy and cervical esophagogastrostomy, 22(6),
1470‐1476.
Ngày nhận bài báo: 05/9/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/9/2014
Ngày bài báo được đăng: 20/10/2014