Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Săn sóc răng miệng (SSRM) là một trong những biện pháp quan trọng để ngăn ngừa viêm phổi bệnh viện (VPBV). Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả giữa kỹ thuật SSRM bằng gạc với kỹ thuật SSRM bằng bàn chải trong việc phòng ngừa VPBV trên người bệnh chấn thương sọ não.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP SĂN SÓC RĂNG MIỆNG BẰNG BÀN CHẢI TRONG PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Nguyễn Thị Ngọc Huệ*, Lê Thị Anh Thư**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Săn sóc răng miệng (SSRM) là một trong những biện pháp quan trọng để ngăn ngừa viêm phổi bệnh viện (VPBV) Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả giữa kỹ thuật SSRM bằng gạc với kỹ thuật
SSRM bằng bàn chải trong việc phòng ngừa VPBV trên ng ời bệnh chấn th ơng sọ não
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm SSRM bằng bàn chải và SSRM
bằng gòn gạc trên bệnh nhân chấn th ơng sọ não có đặt nội khí quản tại bệnh viện Chợ Rẫy
Kết quả: Tổng số 310 bệnh nhân vào nghiên cứu (155 đ ợc SSRM bằng bàn chải và 155 SSRM bằng gòn
gạc) Tỉ lệ VPBV ở nhóm SSRM bằng gạc 9% (14/ 155 ng ời bệnh) giảm xuống còn 2,6% (4/155 ng ời bệnh) ở nhóm SSRM bằng bàn chải (P = 0,015)
Kết luận: Với cơ chế loại bỏ mảng bám răng và kích thích lợi và n ớu răng hơn là gạc, SSRM bằng bàn chải
đánh răng có hiệu quả hơn bằng gòn gạc Ph ơng pháp SSRM do đó là quy trình cần thiết cho bệnh nhân trong giai đoạn hồi sức cấp cứu, là ph ơng pháp cần thay thế cho ph ơng pháp SSRM bằng gạc ngày một lần đang
đ ợc áp dụng
Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, chăm sóc răng miệng
ABSTRACT
EFFECTIVENESS OF ORAL CARE BY TOOTH BRUSH IN PREVENTING HEALTHCARE-
ASSOCIATED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH HEAD TRAUMA
Nguyen Thi Ngoc Hue, Le Thi Anh Thu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 600 - 608
Introduction: Oral care is one of important methods to prevent nosocomial pneumonia The aim of the study is to compare the effectiveness of oral care by toothbrush with oral care by cleasing swap in preventing nosocomial pneumonia in head truma patients with endotracheotomy
Methods: Randomized controlled trial (RCT) was conducted between two groups of patients: oral care by
toothbrush and by swap
Results: 310 patients was admitted to the study: 155 patients cared by toothbrush and 155 cared by swap
The incidence of nosocomial pneumonia was 9% (14/155 patients) in oral care by cleansing swab group reduced significant to 2.6% (4/155 patients) in oral care by tooth brush (P = 0.015)
Conclusions: Oral care by tooth brush was more effective than swabs in plaque removal and gingival
stimulation in reducing nosocomial pneumonia Oral care by tooth brush therefore is essential for Neuro ICU patients during their stay in the Neuro ICU and should be a replacement for the once a day current oral care using swabs
* Khoa Hồi Sức Ngoại thần kinh, BV Chợ Rẫy
** Trưởng khoa Kiểm soát Nhiễm Khuẩn, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Thị Ngọc Huệ, ĐT: 0909817080, Email: huenguyenmaster2008@yahoo.com
Trang 2Key words: Nosocomial pneumonia, oral care
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) hiện đang là
vấn đề được đặc biệt quan tâm vì nó làm gia
tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo dài thời gian
nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử
vong(6) Ở Châu Âu, VPBV chiếm khoảng 46,9%
trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại các
khoa Hồi Sức(5), và theo hệ thống giám sát nhiễm
khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), VPBV khoảng
31% trong các NKBV(12) Tỷ lệ tử vong VPBV
chiếm tỷ lệ từ 54% đến 71% và tác nhân thường
do vi khuẩn Pseudomonas hoặc Acinetobacter(3,6)
Ngoài ra, VPBV ảnh hưởng làm tăng thời gian
nằm viện từ 5 – 7 ngày, tăng chi phí điều trị lên
từ 5,800 đến 40 000 USD cho một trường hợp(3)
Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc
năm 2005 trên 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy
VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV
khác: 55,4% trong tổng số các NKBV (BYT,
2005) Theo 24 nghiên cứu ở các bệnh viện trong
toàn quốc, tỉ lệ VPBV dao động từ 21-75% trong
tổng số các NKBV Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến
thở máy đặc biệt cao trong nhóm bệnh nhân
nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC)
(43-63,5/1000MT-ngày)(7,10,15) Nghiên cứu tại BV Chợ
Rẫy và BV Bạch Mai cho thấy VPBV là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu trong số các loại
NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện
thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 23
triệu đồng cho một trường hợp(8,9)
Có nhiều nghiên cứu cũng như các biện
pháp ngăn ngừa VPBV Săn sóc răng miệng
(SSRM) cũng là một trong những biện pháp
ngăn ngừa VPBV, với mục đích làm sạch các
dịch tiết ứ đọng vùng hầu họng, ngăn chặn các
nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên dẫn
đến VPBV Nghiên cứu điều dưỡng tại Trường
Đại Học Điều dưỡng Tel Aviv (Israel) chứng
minh rằng chỉ cần đánh răng cho BN, kể cả các
BN mất tri giác, mỗi ngày 3 lần, số người bị viêm
phổi đã giảm một nữa (1,4) Nghiên cứu khác
chứng minh rằng SSRM bao gồm đánh răng kết
hợp cho bệnh nhân nằm đầu cao 300, xoay trở,
có thể giảm thiểu và ngăn chặn viêm phổi bệnh viện do thở máy từ 4,3% đến 0%(2,13)
Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh (HSNTK) Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) lượng bệnh nhân ngày càng nhiều (3000 BN năm 2008) là nơi điều trị và chăm sóc các BN trong tình trạng cấp cứu, chấn thương sọ não nặng, hôn mê (Glasgow coma score < 9), sau phẫu thuật u não, các chấn thương sọ não như: máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng… Các bệnh nhân ở đây hoàn toàn phụ thuộc vào sự chăm sóc của Bác sỹ và Điều Dưỡng, với nhiều can thiệp xâm lấn trên người bệnh như: đặt nội khí quản, thở oxygen, thở máy, hút đàm, được nuôi ăn qua ống thông dạ dày, sẽ tạo điều kiện dễ dàng cho
vi khuẩn xâm nhập vùng hầu họng và phát triển nhanh chóng do vệ sinh răng miệng kém Qua khảo sát 186 bệnh nhân điều trị tại khoa HSNTK của bệnh viện Chợ Rẫy, mặc dù đã dùng các biện pháp can thiệp như rửa tay nhanh tại giường, huấn luyện nhân viên mang găng, xử lý tốt các y dụng cụ đường hô hấp, SSRM bằng gạc mỗi 8 giờ, tỷ lệ VPBV là 22% (Khoa chống nhiễm khuẩn BVCR tháng 04/2003)
Tại Việt Nam, gần đây chưa ghi nhận đề tài nghiên cứu nào về SSRM làm giảm viêm phổi bệnh viện được công bố Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện xây dựng quy trình chuẩn hóa SSRM tại khoa và nghiên cứu SSRM bằng bàn chải trên BN có đặt NKQ, có thông khí hổ trợ với mục đích nhằm giảm tỷ lệ VPBV tại khoa Hồi Sức Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy
Mục tiêu của nghiên cứu
So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật SSRM bằng gạc với kỹ thuật SSRM bằng bàn chải trong việc phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên người bệnh chấn thương sọ não có đặt nội khí quản tại khoa Hồi Sức Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy
Các mục tiêu chuyên biệt bao gồm
1 Xác định tỷ lệ VPBV và các yếu tố nguy cơ viêm phổi trong nhóm bệnh nhân săn sóc răng
Trang 3miệng bằng gạc
2 Xác định tỷ lệ VPBV và các yếu tố nguy cơ
viêm phổi trong nhóm bệnh nhân săn sóc răng
miệng bằng bàn chải
3 Xây dựng quy trình SSRM được chuẩn
hóa tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mở giữa hai
nhóm SSRM khác nhau
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân cả hai giới, từ 18- 65 tuổi, chấn
thương sọ não nặng, Glasglow 4 đến 8 điểm có
đặt nội khí quản (thở máy hoặc không thở máy)
nhập khoa Hồi Sức ngoại thần kinh bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010 Loại
trừ các trường hợp đã được chẩn đoán viêm
phổi trước khi vào khoa HSNTK, bệnh nhân đa
thương, có mở khí quản, bệnh nhân lưu ở khoa
Hồi sức Ngoại thần kinh dưới 48 giờ hoặc tiên
lượng sẽ tử vong trong vòng 48 giờ
Mô tả kỹ thuật SSRM bằng bàn chải
Sử dụng bàn chải làm sạch răng miệng, thực
hiện 2 lần trong ngày lúc 8 giờ sáng và 20 giờ tối
+ Rửa tay và mang găng sạch
+ Đánh giá tình trạng răng miệng
+ Cho BN nằm nghiêng về phía ĐD, choàng
khăn qua cổ BN
+ Kiểm tra áp lực bóng chèn, âm phế bào hai
bên phổi, vị trí ống NKQ
+ Chải răng, nướu răng, lưỡi nhẹ nhàng với
bàn chải Nếu BN không có răng, vẫn phải làm
sạch nướu răng và lưỡi một cách nhẹ nhàng với
bàn chải Nếu BN có đặt airway (tube mayo), lấy
ra rửa sạch hoặc thay ống khác sau khi hoàn tất
kỹ thuật SSRM
+ Dùng ống tiêm 10ml hoặc 20ml bơm nước
vào khóe miệng phía trên, đặt ống hút vào khóe
miệng phía dưới để hút hết nước
+ Kiểm tra lại âm phế bào hai bên phổi, cố
định ống NKQ đúng vị trí
+ Dùng khăn khô lau miệng
+ Thoa chất trơn lên môi nếu môi khô
+ Cho BN nằm lại tiện nghi
+ Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay
+ Ghi hồ sơ
Phương pháp thu thập dữ kiện
BN được chọn vào một trong hai nhóm theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên đã được chuẩn bị sẳn trong phong bì dán kín Phong bì
đã ghi sẵn phương pháp SSRM: bằng gạc hoặc bằng bàn chải
- Sử dụng phiếu điều tra, đánh giá bệnh theo tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa
Kỳ (CDC) (Phụ lục 3)
- Dữ kiện được thu thập qua khám lâm sàng, xem hồ sơ bệnh án và ghi lại trong một mẫu điều tra Các dữ kiện bao gồm: đặc điểm bệnh nhân, thông tin lâm sàng, các can thiệp trên bệnh nhân, kháng sinh sử dụng, kháng sinh đồ Đánh giá VPBV theo định nghĩa của CDC
Phân tích thống kê
Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0 Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ, phần trăm Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher) Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ bằng phương pháp hồi quy tuyến tính Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống
kê khi p < 0,05; với khoảng tin cậy 95%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu
là 310 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và được theo dõi chăm sóc đầy đủ trong khoảng thời gian từ 01/03/2010 đến 18/06/2010 Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm chứng (nhóm được SSRM bằng gạc): 155 bệnh nhân và nhóm can thiệp (nhóm được SSRM bằng bàn chải): 155 bệnh nhân
Trang 4Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Đặc điểm nhân khẩu, xã hội học tương đồng
nhau giữa hai nhóm Tuổi trung bình của nhóm
nghiên cứu là 37,9 ± 13,6, nhóm SSRM bằng gạc
là 36,7 ± 13,3 và nhóm SSRM bằng bàn chải là
39,1 ± 13,9 Tỉ lệ nam/nữ là 4,8/1, nhóm can thiệp
bệnh nhân nam chiếm 83,2%, bệnh nhân nữ
chiếm 16,8%, nhóm chứng có 82% bệnh nhân
nam, 18% bệnh nhân nữ Không có sự khác biệt
về tuổi giới giữa 2 nhóm nghiên cứu (p = 0,12)
Bệnh nhân cư trú tại thành thị chiếm 20,3%, còn
lại 79,7% đến từ các tỉnh lân cận Trong nhóm
SSRM bằng gạc có 17,4% bệnh nhân cư trú tại
thành thị, 82,6% bệnh nhân cư trú tại các tỉnh lân
cận, trong nhóm SSRM bằng bàn chải bệnh nhân
cư trú tại thành thị chiếm 23,2%, bệnh nhân cư
trú tại các tỉnh là 76,8% Không có sự khác biệt
về nơi cư trú giữa 2 nhóm (p=0,204) (Bảng 1)
100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều bị
hôn mê và suy hô hấp Điểm Glasgow trung
bình của bệnh nhân là 5,74 ± 0,9 Trong đó,
nhóm bệnh nhân SSRM bằng gạc có điểm
Glasgow trung bình là 5,59 ± 0,9, nhóm SSRM
bằng bàn chải là 5,74 ± 0,9 Không có sự khác
biệt về điểm Glasgow giữa nhóm chứng và
nhóm can thiệp (p=0,14) Có 59% bệnh nhân
được phẫu thuật thần kinh, trong đó nhóm
SSRM bàn chải chiếm 5,7%, nhóm SSRM bằng
gạc chiếm 61,3% Sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê giữa 2 nhóm (p=0,41)
Bảng 1: Đặc điểm xã hội học, lâm sàng của bệnh
nhân giữa nhóm SSRM bằng gạc và bàn chải
Tuổi trung bình (năm) 36,7 ± 13,3 39,1 ± 13,9 0,12
Giới:
- Thành phố 17,4% 23,2%
Địa chỉ:
Glasgow trung bình (điểm) 5,59 ± 0.86 5,74 ± 0.82 0,14
Phẫu thuật
thần kinh - Không 38.7% 43,2% 0,42
Tần suất viêm phổi bệnh viện
Trong tổng số 310 bệnh nhân tham gia vào
nghiên cứu, có 18 BN bị VPBV chiếm tỷ lệ 5,8%
Trong đó có 14 BN trong nhóm SSRM bằng gạc chiếm tỷ lệ 9% và 4 BN trong nhóm SSRM bằng bàn chải chiếm tỷ lệ 2,6% Qua phân tích thấy, nhóm SSRM bằng gạc có nguy cơ VPBV tăng cao gấp 1,6 lần so với nhóm SSRM bằng bàn chải với khoảng tin cậy (1,22 – 2,12) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,015 (Bảng 2)
Bảng 2: Tỷ lệ Viêm phổi bệnh viện giữa hai nhóm
SSRM bằng gạc (n=155)
SSRM bàn chải
Khoảng
VPBV 14 (9,0%) 4 (2,6%) 1,61 1,22 – 2,12 0,015
Dữ kiện vi sinh
18 bệnh nhân bị VPBV được tiến hành cấy vi khuẩn trong đàm Vi khuẩn phân lập được gồm
Acinetobacter sp 9 trường hợp (50%), Klebsiella sp
5 trường hợp (27,8%) và Staphylococcus aureus 4
trường hợp (22,2%) Các vi khuẩn này đều đa
kháng thuốc: Acinetobacter baumannii kháng
100% với Ceftazidime, Amikacin, Cefedime, Ceftriaxone, Trimethoprim, Ciprofloxacin
Klebsiella sp kháng 100% với Gentamicin,
Ampicillin và Trimethoprim Staphylococcus
aureus đề kháng 100% với Gentamicine,
Erythromycine, Clindamycin, Azithromycin, Oxacillin và Ciprofloxacin, nhưng còn nhạy với Vancomycine
Tình hình sử dụng kháng sinh
100% BN đều có điều trị kháng sinh, bao gồm nhóm cephalosporins thế hệ thứ ba (52,70%), nhóm aminoglycosides (36,35%), nhóm fluoroquinolon (4,52%), nhóm beta-lactam (4,34%), nhóm cephalosporins thế hệ thứ tư (0,87%), nhóm glycopeptid (0,70%), nhóm phenicol (0,35%) và nhóm metronidazol (0,17%) BN sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm 24% (74 BN), BN sử dụng phối hợp 2 loại thuốc kháng sinh chiếm 68% (212 BN), phối hợp 3 loại kháng sinh chiếm 7% (20 BN), phối hợp 4 loại kháng sinh chiếm 1% (4 BN) (Bảng 3) Hầu hết kháng sinh được sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch (59%), tiếp theo là đường truyền tĩnh mạch (34%) và tiêm bắp chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (7%) (Biểu đồ 1)
Trang 5Biểu đồ 1: Phân bố sự phối hợp kháng sinh
Bảng 3: Tình hình sử dụng kháng sinh
Tình hình sử dụng kháng
sinh
Số trường hợp
sử dụng kháng sinh
Tỷ lệ (%)
Cephalosporins thế hệ thứ ba 303 52,7
Cephalosporins thế hệ thứ tư 5 0,8
Khảo sát yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh
viện
Qua phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ
ảnh hưởng tới VPBV cho thấy các yếu tố nguy
cơ VPBV bao gồm: Bệnh nhân bị đặt lại nội khí
quản: RR=7,81, khoảng tin cậy 95% (3,17 – 19,17)
(p < 0,001); bệnh nhân có thở máy: RR = 1,11
khoảng tin cậy 95% (1,06 – 1,2) (p<0,001); bệnh
nhân bị đặt lại ống cho ăn RR = 21,28, khoảng tin
cậy 95% (10,8 – 41,9) (p<0,001) Các yếu tố khác như giới, có phẫu thuật thần kinh, có đặt tĩnh mạch trung tâm, thở oxy, và bóp bóng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm Qua phân tích đa biến, 3 yếu tố: đặt lại NKQ, thở máy, đặt lại ống cho ăn có ảnh hưởng đến VPBV với RR lần lượt: 1,95 (P = 0,027); 3,64 (P =0,026)
và 17,44 (P = < 0,001) (Bảng 4) Phân tích các yếu tố nguy cơ VPBV theo nhóm SSRM cho thấy trong nhóm SSRM bằng gạc, các yếu tố bao gồm bệnh nhân bị đặt lại nội khí quản RR= 8,.1 (p < 0,001), bệnh nhân có thở máy RR=1.2 lần (p<0,001), bệnh nhân bị đặt lại ống cho ăn RR=18,4 lần (p<0,001) Phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới VPBV trong nhóm SSRM bằng bàn chải cho thấy chỉ có đặt lại nội khí quản có ảnh hưởng tới VPBV với RR = 12,5 (p= 0,004) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p
= 0,004 (Bảng 5)
Bảng 4: Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện
Viêm phổi bệnh viện Yếu tố
Không (n = 292)
Có (n = 18)
Yếu tố nguy
cơ
RR
Khoảng tin cậy 95%
P
+ Nam 240 (82,2) 16
(88,9) + Nữ 52 (17,8) 2 (11,1) Phẫu thuật
thần kinh
171(58,6) 12
(66,7)
1,39 0,53 – 3,6 0,49 Đặt lại nội
khí quản
41 (14,0) 11
(61,1)
7,81 3,17 –
19,17
< 0,001 Tĩnh mạch
trung tâm
8 (2,7) 1 (5,6) 1,06 0,84 – 1,34 0,49
Trang 6Viêm phổi bệnh
viện Yếu tố
Không
(n = 292)
Có (n = 18)
Yếu tố nguy
cơ
RR
Khoảng tin cậy 95%
P
Thở oxy 267 (91,4) 18 (100) 1,02 0,94 – 1,11 0,66
Có hút
đàm
292 (100) 18 (100)
Thở máy 163 (55,8) 18 (100) 1,11 1,06 – 1,17< 0,001
Bóp bóng 4 (1,4) 0 0,94 0,91 – 0,97 0,62
Nuôi ăn
qua ống 292 (100) 18 (100)
Đặt lại ống
cho ăn 2 (0,7) 7 (38,9) 21,28 10,81 – 41,89 < 0,001
Bảng 5: Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện so sánh
giửa hai nhóm SSRM
Nhóm SSRM bằng
gạc
Nhóm SSRM bằng bàn chải Yếu tố
RR (KTC
RR (KTC
Đặt lại nội khí
quản
0,9 (0,86 – 0,95)
< 0,001 12,5 (1,35 –
116,6)
0,004
Tỉnh mạch
trung tâm
0,9 (0,86 – 0,95)
0,75 6,1 (0,71 – 52,5) 0,07
Thở oxy 1,3 (0,18 –
9,15)
0.79 1,3 (0,18 – 9,15) 0,56
Thở máy 1,2 (1,08 –
1,28)
0,001 1,0 (1,01 – 1,09) 0,08
Bóp bóng 0,9 (0,86 –
0,95)
0,75 1,0 (0,95 – 0,99) 0,78
Đặt lại ống
cho ăn
18,4 (8,52 –
39,64)
< 0,001 1,0 (0,95 – 1,00) 0.87
So sánh các thông số giữa nhóm SSRM
bằng gạc và SSRM bàn chải
Thời gian thở máy (ngày) của nhóm SSRM
bàn chải giảm có ý nghĩa so với nhóm SSRM
bằng gạc: 5,94 ± 2,93 ngày so với 6,98 ± 3,10 ngày
ở nhóm SSRM bằng gạc (p = 0,018) Tuy nhiên,
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
hai nhóm về tử vong Tỉ lệ tử vong trong nhóm
SSRM bằng gạc là 3,2%, nhóm SSRM bằng bàn
chải là 3,8% (p=0,8) Thời gian sử dụng kháng
sinh, lưu ống ăn, thở máy có ngắn hơn ở nhóm
SSRM bằng bàn chải nhưng sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê Thời gian sử dụng kháng
sinh giữa nhóm SSRM bằng gạc (7,61 ±
2,87ngày) và nhóm SSRM bằng bàn chải (7,51 ±
2,96 ngày) với p = 0,77, thời gian lưu ống thông
cho ăn của nhóm chứng là 8,22 ± 4,02 ngày không khác biệt với nhóm can thiệp là 7,75 ±
3,44 ngày (p = 0,27) (Bảng 6)
Bảng 6: Các thông số theo dõi giữa hai nhóm
gạc
SSRM bàn
Thời gian thở Oxy (ngày) 4,31 ± 2,55 4,7 ± 2,68 0,21 Thời gian đặt nội khí
quản (ngày)
8,18 ± 3,96 7,58 ± 3,11 0,14 Thời gian lưu tĩnh mạch
trung tâm
Thời gian thở máy (ngày) 6,98 ± 3,10 5,94 ± 2,93 0,018 Thời gian bóp bóng
(ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày)
7,61 ± 2,87 7,51 ± 2,96 0,77 Thời gian hút đàm (ngày) 8,21 ± 4,03 7,74 ± 3,44 0,27 Thời gian lưu ống cho ăn
(ngày)
8,22 ± 4,02 7,75 ± 3,44 0,27 Thời gian nằm khoa
HSNTK (ngày)
8,22 ± 4,02 7,75 ± 3,44 0,27
BÀN LUẬN
Bệnh nhân nhập viện vào khoa HSNTK thường là những bệnh nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động Chấn thương sọ não kèm theo biến chứng VPBV sẽ làm kéo dài thời gian điều trị và giảm khả năng cống hiến, giảm sức lao động do đó sẽ là gánh nặng cho gia đình và xã hội Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều bị chấn thương sọ não nặng, có suy hô hấp và hôn mê với Glasgow trung bình là 5 Việc chỉ định đặt nội khí quản trong trường hợp này là cần thiết để tăng thông khí nhằm mục đích làm giảm tình trạng phù não, tình trạng tăng áp lực nội sọ, tránh các biến chứng tụt não là nguyên nhân tử vong
trong phần lớn các chấn thương sọ não
Viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các khoa hồi sức, chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân có đặt nội khí quản hoặc có thông khí hỗ trợ Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ VPBV tại khoa Hồi sức ngoại thần kinh BVCR là 5,8%, thấp hơn
so với những nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại khoa Hồi sức ngoại thần kinh BVCR năm 2003 (Thái thị Kim Nga: 22%; Đặng thị Vân
Trang 7Trang: 21,4%)(14) với cùng tiêu chuẩn chẩn đoán
VPBV như nghiên cứu của chúng tôi Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh các can thiệp điều
dưỡng như tăng cường SSRM, xoay trở bệnh
nhân, cho bệnh nhân nằm đầu cao (nếu không
có chống chỉ định), thường xuyên rửa tay, có thể
giảm thiểu và ngăn chặn sự xuất hiện của
VPBV(1,5,13) Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện
sau tám năm thực hiện các biện pháp can thiệp
có hiệu quả nhằm phòng ngừa VPBV
Đặc biệt trong nghiên cứu này lần đầu tiên
chúng tôi áp dụng SSRM bàn chải trên bệnh
nhân có đặt nội khí quản, kết hợp cho bệnh
nhân nằm đầu cao 300 và kết quả đã chứng minh
hiệu quả của việc áp dụng kỹ thuật này Tỷ lệ
VPBV trong nhóm SSRM bằng gạc tăng cao gấp
1.61 lần (RR= 1,61) so với nhóm SSRM bằng bàn
chải, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,015)
SSRM cần thực hiện để chăm sóc miệng cho
những bệnh nhân không thể tự chăm sóc riêng
cho mình SSRM bằng gạc có hiệu quả cho sự
kích thích của mô màng nhầy nhưng không hiệu
quả trong việc lấy đi các mảng bám vào răng và
nhiều khả năng không làm giảm nguy cơ VPBV
Các mảng bám ở răng không thể loại bỏ bằng
cách lau sạch và đó cũng chính là nguyên nhân
chính nhiễm khuẩn răng miệng SSRM bằng
cách đánh răng là một cách hiệu quả hơn để
ngăn chặn VPBV, bởi vì nó loại bỏ các mảng
bám ở răng, các biến chứng liên quan như sự lan
truyền của các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi(1,2,4)
Bàn chải đánh răng có hiệu quả hơn trong loại
bỏ mảng bám và kích thích lợi và nướu răng hơn
là gạc Bàn chải đánh răng trẻ em thường được
coi là công cụ tốt nhất cho việc chăm sóc răng
miệng trong những BN có đặt nội khí quản và
cải thiện chất lượng chăm sóc răng miệng cho
những bệnh nhân này Nghiên cứu của Field,
Lorrain B thực hiện kỹ thuật SSRM bàn chải kết
hợp với can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn
bệnh viện cho thấy tỷ lệ VPBV giảm từ 4,3%
xuống 0%(4) Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật
Hoa Kỳ (CDC) chăm sóc răng miệng toàn diện
và liên tục được ghi nhận quan trọng trong công
tác phòng chống VPBV Một nghiên cứu khác của Similarly, Simmons- Trau và cộng sự thực hiện quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy tập trung nằm đầu cao, xoay trở bệnh nhân và SSRM mỗi hai giờ đã làm giảm 33% VPBV(13)
Trong nghiên cứu chúng tôi vi khuẩn Gram
âm chiếm 77,7% so với 22,2% vi khuẩn Gram
dương Vi khuẩn Acinetobacter sp là cầu trực
trùng gram (-), chiếm nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi 50% Loại vi khuẩn này thường trú trong tự nhiên ở nước và đất Một
vài chủng Acinetobacter có thể tồn tại trong môi
trường khô hạn nhiều tuần lễ, đặc tính này giúp lây nhiễm qua bề mặt trong bệnh viện(6) Các bệnh nhân nằm ở phòng hồi sức cấp cứu thường mất đi lớp fibronectin ở vùng hầu họng để bảo
vệ không cho vi khuẩn Gram âm bám dính vào gây bệnh, vì thế vi khuẩn Gram âm có điều kiện
để phát triển hơn và gây VPBV Do đó, việc SSRM là rất cần thiệt để loại trù vi khuẩn ở vùng hầu họng, giảm tỉ lệ VPBV Việc áp dụng qui trình SSRM bàn chải đã giúp giảm tỷ lệ VPBV xuống còn 2,6% so với nhóm SSRM bằng gạc là 9% Điều này chứng minh hiệu quả rõ rệt của công tác SSRM bằng bàn chải
- Thời gian SSRM 2 lần trong ngày là tiêu chuẩn tối thiểu cho một người hoạt động chế độ
ăn uống bình thường (Hiệp Hội Nha Khoa Mỹ) Tần số SSRM trên BN có đặt nội khí quản đang còn bàn luận Theo Day và Jenkins số lần dựa vào cá yếu tố nguy cơ của BN(2) trong khi đó Trenter và cộng sự khuyên nên thực hiện từ 2 giờ đến 4 giờ tùy theo tình trạng BN(6) Theo Barnason và cộng sự đề xuất đánh răng mỗi 12 giờ có hiệu quả trên BN có đặt nội khí quản, nhưng cũng đề nghị nghiên cứu chi tiết hơn trong lĩnh vục này(6) Hiệp hội nha khoa Anh (2009) cũng khuyến cáo duy trì SSRM tối thiểu 2 lần trong ngày làm giảm các yếu tố gây bệnh đường hô hấp
- Việc đánh giá tình trạng răng miệng nên thực hiện sớm từ khi BN nhập khoa Hiệu quả SSRM có giá trị về phương diện lâm sàng, nhưng thực hiện cũng cần phải dựa vào sự
Trang 8đánh giá thích hợp Đánh giá ban đầu bao
gồm: tiền sử về vấn đề răng miệng, tuổi, tình
trạng dinh dưỡng, các tình trạng răng miệng
hiện tại (phẫu thuật miệng, vết thương, răng
giả), chế độ điều trị hiện tại như: đặt nội khí
quản, ống cho ăn qua đường miệng, ống
mayo Sự đánh giá không đúng cũng như
không có thông tin đầy đủ dẫn tới chọn dụng
cụ và kỹ thuật SSRM không phù hợp
- Sử dụng gòn, gạc làm vệ sinh răng miệng
như trước đây vẫn được chấp nhận, nhưng ngày
nay nhiều nghiên cứu đã chứng minh gòn, gạc
không loại bỏ các mảng bám bề mặt răng cũng
như không làm sạch vệ sinh vùng răng miệng
Do đó, nếu thực hiện bằng gòn gạc phải thực
hiện mổi 2- 4 giờ(11)
- Sử dụng bàn chải và kem đánh răng là
phương pháp nên thực hiện cho tất cả BN Tuy
nhiên, bàn chải đánh răng người lớn không thể
sử dụng được cho BN có đặt NKQ Sử dụng bàn
chải đánh răng trẻ em có ưu thế nhỏ, đủ để loại
bỏ mảng bám mà không ảnh hưởng đến các ống
đặt ở miệng, lông mềm của nó giảm tiềm năng
đối với chấn thương và chảy máu
- Nước súc miệng có thuốc sát khuẩn cũng
đã được chứng minh có hiệu quả trong CSRM(11)
Chlohexidine được xem là dung dịch sát khuẩn
chọn lựa trong SSRM và có hiệu quả phòng
VPBV nhưng chưa có trên thị trường Việt nam
Một vấn đề đặt ra trong CSRM là liệu việc
đánh răng cho bệnh nhân hôn mê có an toàn
Qua ngiên cứu này chúng tôi không ghi nhận
trường hợp nào có gây ra tác dụng phụ khi
SSRM bằng bàn chải Một số điểm cần chúy ý
khi dùng bàn chải là áp lực bóng chèn NKQ
phải được kiểm tra với áp kế và duy trì trong
khoảng 15-25cmH2O Áp lực bóng chèn NKQ
25cmH2O là mức an toàn tối thiểu ngăn chặn các
dịch tiết từ miệng hầu di chuyển xuống hệ hô
hấp Ngoài ra, nó cũng có tác dụng ngăn chặn sự
trào ngược của dịch dạ dày dẫn đến viêm phổi
hít Nâng cao đầu giường 300- 400 đặc biệt trong
quá trình cho BN ăn, đánh răng cũng cần thiết
nhằm phòng ngừa trào ngược của dịch dạ dày
dẫn đến viêm phổi hít
Tóm lại, bên cạnh các biện pháp can thiệp nhằm phòng VPBV, SSRM bằng bàn chải là một biện pháp lựa chọn để nhằm làm giảm viêm phổi bệnh viện Với quy trình SSRM bằng bàn chải trên bệnh nhân có đặt NKQ này chúng tôi đã thành công trong làm giảm VPBV, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và kỹ năng thực hành Điều Dưỡng Từ kết quả trên, chúng tôi đề nghị:
- Đánh giá tình trạng răng miệng cho BN được thực hiện ngay sau khi BN nhập khoa Hồi sức và theo dõi hằng ngày
- Tùy theo điều kiện từng khoa hồi sức, bệnh viện nên áp dụng kỹ thuật SSRM bàn chải cho
BN các khoa Hồi sức nhằm làm giảm tỷ lệ VPBV
- Số lần SSRM bằng bàn chải hiện còn đang tranh luận và có thể phụ thuộc vào tình trạng
BN Tuy nhiên cần duy trì SSRM bàn chải mỗi 12 giờ trên BN có đặt NKQ cho đến khi nghiên cứu sâu hơn trong lĩnh vực này
- SSRM bằng gạc không hiệu quả trong việc lấy các mảng bám ở răng SSRM bằng bàn chải mềm, nhỏ có tác dụng lấy các mảng bám và thích hợp đối với BN có đặt NKQ
- Cập nhật kiến thức và kỹ năng thực hành SSRM bằng bàn chải cho Điều Dưỡng thường xuyên thông qua các lớp đào tạo nâng cao Trong các lớp đào tạo cần cung cấp các chứng
cứ để giúp ĐD hiểu được những thay đổi đang thực hiện
TÀI LIỆU THAM KHẢO
hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit” Intensive and Critical Care Nursing, 22: 318-328
Intensive Crit Care Nurs; 9: 246-252
Gibert C (1993), “Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay” Am J Med, 94: 281–288
of ventilator-associated pneumonia in the Neurologic intensive care unit” The Journal of Neuroscience Nursing
Quarterly, 29(2), 108-114
Trang 9for Disease Control and Prevention MMWR Recomm Rep
1997; 46 (RR-1): 1-79
thở máy: tiền cứu và các yếu tố nguy cơ” Thời sự Y Dược
học, tr 240- 243
biện pháp phòng ngừa Báo cáo Hội nghị Điều Dưỡng về
chông nhiễm khuẩn bệnh viện
Thanh Vân (2005) "Đánh giá tình hình viêm phổi tại Bệnh
viện Chợ Rẫy" Tạp Chí y học thực hành số 518, p 47
10 Nguyễn Thị Ngọc Bé (2004) Khảo sát tác nhân gây viêm phổi
mắc phải tại bệnh viện Chợ Rẫy Luận văn thạc sỹ y học, Đại
học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 1-68
11 Ransier A, Epstein JB, Lunn R, Spinelli J (1995) A combined
analysis of toothbrush, foam brush and a
chlorhexidine-soaked foam brush in maintaining oral hygiene Cancer Nursing, 18(5), 393-396
12 Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP (2000)
“Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States” Infect Control Hosp Epidemiol 21:510–515
13 Simmons-Trau D, et al (2004) “Reducing VAP with 6 Sigma” Nurs Manage, 35(6): 41-5
14 Thái Thị Kim Nga (2003) “Đánh giá viêm phổi bệnh viện tại khoa Săn Sóc đặc biệt ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 đến tháng 4/ 2003” Báo cáo tại hội thảo: Điều Dưỡng trong công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh Viện Chợ Rẫy TP.HCM, tr 69-79
15 Vương Thị Nguyên Thảo (2004) Khảo sát tình hình viêm phỗi bệnh viện tại khoa Săn sóc bệnh viện Chợ Rẫy Luận án thạc sỹ y học, Đại học Y dược TP.HCM, tr 1- 68