Ung thư hốc miệng thường có tiên lượng xấu, nguyên nhân chính là do chẩn đoán và điều trị trễ. Phát hiện sớm ung thư là yếu tố quan trọng nhất để điều trị hiệu quả. Vì vậy, nghiên cứu với mục tiêu nhằm xác định mức độ hiệu quả của xét nghiệm chải tế bào trong chẩn đoán ung thư, tiền ung thư và viêm niêm mạc miệng.
Trang 1VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM CHẢI TẾ BÀO
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NIÊM MẠC MIỆNG
Nguyễn Thị Hồng*, Nguyễn Phan Thế Huy*, Nguyễn Quốc Trưởng*, Trần Ngọc Liên*
TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư hốc miệng thường có tiên lượng xấu, nguyên nhân chính là do chẩn đoán và điều trị trễ
Phát hiện sớm ung thư là yếu tố quan trọng nhất để điều trị hiệu quả
Mục tiêu: Xác định mức độ hiệu quả của xét nghiệm chải tế bào trong chẩn đoán ung thư, tiền ung thư và
viêm niêm mạc miệng
Phương pháp: Thực hiện nghiên cứu cắt ngang trên 186 bệnh nhân có các tổn thương niêm mạc miệng lâu
lành đến khám tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM và Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM năm 2011
và 2012 Dùng bàn chải MasterAmp TM (Mỹ) thực hiện chải tế bào ở bề mặt tổn thương, trải bệnh phẩm trên phiến kính, cố định và nhuộm Papanicolaou Chẩn đoán tế bào học được đối chiếu với chẩn đoán giải phẫu bệnh từ
mô sinh thiết
Kết quả: Theo kết quả mô bệnh học, có tổng cộng 154 tổn thương ác tính (gồm 149 ca carcinôm tế bào gai, 3
ca carcinôm tuyến và 2 ca mêlanôm ác) và 32 tổn thương lành tính (gồm 20 ca tăng sản biểu mô lát tầng và 12 ca viêm mạn tính) Đối chiếu kết quả chải tế bào với mô bệnh học cho thấy xét nghiệm chải tế bào có độ nhạy 93,5%,
độ đặc hiệu 100%, độ chính xác 94,6%, giá trị tiên đoán dương 100% và giá trị tiên đoán âm 76,2% Đây là một xét nghiệm dễ thực hiện, chi phí không cao, hầu như không xâm lấn, không đau và không biến chứng
Kết luận: Xét nghiệm chải tế bào có giá trị hỗ trợ lâm sàng chẩn đoán bệnh lý niêm mạc miệng, nhất là phát
hiện ung thư hốc miệng
Từ khóa: chải tế bào, sinh thiết chải, bệnh niêm mạc miệng, ung thư hốc miệng, mô bệnh học
ABSTRACT
ORAL BRUSH CYTOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF ORAL MUCOSAL DISEASES
Nguyen Thi Hong, Nguyen Phan The Huy, Nguyen Quoc Truong, Tran Ngoc Lien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 2 - 2013: 312 - 317
Background: Oral cancer has a poor prognosis mainly due to its late diagnosis and treatment Early
detection of oral cancer is the most important factor to improve the chance of successful treatment
Objectives: To determine the efficiency of the brush cytology in the diagnosis of oral cancer, precancer and
stomatitis.
Methods: A cross-sectional study was conducted on 186 patients with non-healing oral mucosal lesions from
the Clinic of the Faculty of Odonto-Stomatology, University of Medicine and Pharmacy at HCM city and from the HCMC Oncology Hospital Brush cytology was performed using MasterAmp TM Buccal Swap Brush (USA) and transferred to a glass slide, followed by immediate fixation and Papanicolaou staining Cytological diagnosis was compared with the histopathological ones obtained by punch or scalpel biopsy.
Results: The histopathological diagnostic reported a total of 154 malignant lesions (including 149
squamous cell carcinomas, 3 adenocarcninomas and 2 malignant melanomas) and 32 benign lesions
* Khoa Răng hàm Mặt ĐH Y Dược Tp.HCM
Trang 2(including 20 epithelial hyperplasias and và 12 chronic stomatitis) Comparing the result of brush cytology and scapel biopsy showed that oral brush cytology had 93.5% sensitivity, 100% specificity, 94.6% accuracy,
100% positive predictive value and 76.2% negative predictive value Brush cytology was an easily practicable, cheap, noninvasive, painless and safe method
Conclusion: Brush cytology effectively supported the practitioners in the diagnosis of oral mucosal diseases,
especially in the detection of oral cancer.
Key words: brush cytology, brush biopsy, oral mucosal diseases, oral cancer, detection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phát hiện sớm ung thư là yếu tố quan trọng
nhất để điều trị thành công Hơn 40 năm qua, hai
xét nghiệm có thể hỗ trợ bác sĩ lâm sàng phát
hiện sớm ung thư hốc miệng (UTHM) là phết tế
bào bong và test xanh toluidin(11) Tuy nhiên cho
đến nay, đa số (hơn 70%) ung thư vẫn phát hiện
ở giai đoạn trễ và tiên lượng vẫn không cải thiện
nhiều (tiên lượng sống còn 5 năm khoảng
được những tế bào nông, nên độ nhạy phát hiện
UTHM không cao lắm, tỉ lệ âm tính giả có thể
đến 30%(5)
Từ năm 1999, chải tế bào hay còn gọi là sinh
thiết chải được giới thiệu trong nha khoa để khắc
phục hạn chế của phương pháp phết tế bào
bong Phương pháp này sử dụng một bàn chải
sinh thiết lấy được một mẫu sinh thiết xuyên
biểu mô, với sự hiện diện các tế bào từ lớp tế bào
đáy, lớp trung gian và lớp nông Nhiều nghiên
cứu trên thế giới cho thấy xét nghiệm chải tế bào
hữu ích trong việc phát hiện sớm ung thư biểu
mô với độ nhạy cao trên 90%(8,9)
Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đánh giá giá trị của chẩn đoán của xét nghiệm
chải tế bào trong chẩn đoán bệnh lý niêm mạc
miệng, với các mục tiêu sau: (1) xác định độ
nhạy, độ chuyên, độ chính xác, giá trị tiên đoán
dương, giá trị tiên đoán âm của chải tế bào trong
chẩn đoán ung thư, tiền ung thư và viêm miệng,
(2) đánh giá những thuận lợi và khó khăn của
phương pháp chải tế bào niêm mạc miệng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Mẫu nghiên cứu
miệng, có chỉ định sinh thiết do tổn thương không lành trên 2 tuần, đến khám tại phòng khám của Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Tp.HCM và Khoa Khám của Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM, từ 01/01/2011 đến 31/06/2012
Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang
Các bước tiến hành
Bước 1
Tại phòng khám, hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và chải tế bào tổn thương niêm mạc miệng theo kỹ thuật sau:
- Ghi tên và tuổi của bệnh nhân, mã số trên phần nhám của phiến kính
- Xác định vị trí tổn thương
- Làm ẩm bản chải sinh thiết với nước và áp vào các bề mặt tổn thương Xoay bàn chải trên bề mặt tổn thương 10-15 lần, với lực vừa phải để lấy các tế bào biểu mô, cho đến khi thấy xuất hiện điểm lấm tấm đỏ thì dừng lại Chải toàn bộ bề mặt tổn thương
- Trải bệnh phẩm lên phiến kính ở mặt không nhám bằng cách lăn tròn bàn chải theo một chiều cho đến khi dàn đều thành lớp mỏng
- Ngâm cố định phiến kính trong cồn 950 trên
30 phút và gửi đến Khoa Giải Phẫu Bệnh
Bước 2
Bác sĩ phòng khám thực hiện sinh thiết bấm hoặc chuyển sinh thiết bằng dao tổn thương niêm mạc miệng Bệnh phẩm được ngâm cố định trong formalin 10% và gửi đến Khoa Giải Phẫu Bệnh
Bước 3
Trang 3được nhuộm Papanicolaou cùng lúc, và chẩn
đốn tế bào học do hai bác sĩ của Khoa Giải phẫu
bệnh Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM, với độ nhất
trí 100% Mẫu mơ sinh thiết được xử lý, đúc khối
paraffin, cắt lát mỏng, nhuộm Hematoxylin -
Eosin và chẩn đốn mơ bệnh học cũng do chính
hai bác sĩ Giải phẫu bệnh trên đọc kết quả
(nhưng khơng được biết kết quả tế bào học của
ca đang đọc)
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đốn tế bào học (11)
Nghi ngờ
(Khơng điển hình)
Tế bào khơng đủ các tiêu chuẩn ác tính
để kết luận dương tính, nhưng bất thường nên phải tiếp tục theo dõi hay
xét nghiệm thêm.
Khơng kết luận
được
Mẫu khơng tốt hoặc quá ít tế bào để
chẩn đốn
Kết quả tế bào học dương tính cho phép
chẩn đốn tế bào học là ung thư Kết quả tế bào
học âm tính, nghi ngờ hoặc khơng kết luận được
cho phép chẩn đốn tế bào học là khơng ung
thư Đối chiếu kết quả tế bào học với mơ bệnh
học để đánh giá giá trị chẩn đốn của chải tế bào
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu 186 bệnh nhân cĩ tổn
thương niêm mạc miệng gồm 118 nam và 68 nữ,
với tỉ lệ nam:nữ là 1,7:1; riêng ở nhĩm trên 60
tuổi cĩ tỉ lệ nam và nữ tương đương nhau Đa số
bệnh nhân trên 40 tuổi, chiếm 89% (Bảng 2)
Bảng 2: Tuổi và giới tính bệnh nhân tổn thương niêm
mạc miệng
Vị trí tổn thương thường gặp nhất ở lưỡi
(41%), tiếp theo là nướu răng (23%) và sàn
miệng (18%) Ba vị trí phổ biến hàng đầu ở
nam giới là lưỡi (39%), sàn miệng (25%) và
nướu răng (15%); ở nữ giới là lưỡi (44%), nướu
răng (37%) và niêm mạc má (9%) (Bảng 3)
Bảng 3: Vị trí tổn thương niêm mạc miệng
Khảo sát tế bào học cho thấy số lượng và chất lượng hình dạng tế bào tương đối đạt yêu cầu để chẩn đốn, khơng cĩ trường hợp nào phải chải lại Trong số 186 tổn thương niêm mạc miệng lâu lành, kết quả tế bào học144 trường hợp ác tính rõ (77%), 2 trường hợp khơng điển hình (1%) do nghi ngờ carcinơm nhưng khơng
đủ cơ sở kết luận và 40 trường hợp các tế bào biểu mơ biến đổi lành tính (22%) (Bảng 4)
Bảng 4 Kết quả tế bào học
Hình ảnh tế bào học dương tính với sự hiện diện của các tế bào bất thường sắp xếp rời rạc hoặc thành từng đám Carcinơm tế bào gai biểu hiện các tế bào gai di dạng, nhân to, tỉ lệ nhân/bào tương tăng lên rõ rệt, nhuộm màu đậm, màng nhân méo mĩ, nhiễm sắc chất thơ, cĩ thể cĩ sự xuất hiện của hạt nhân (Hình 1B) Carcinơm tuyến cho thấy các tế bào ác tính cĩ nhân to, dị dạng, bào tương cĩ khơng bào rất lớn chiếm gần hết thể tích của tế bào, chứa chất tiết,
ép đẩy nhân về một phía Mêlanơm ác cho thấy các tế bào ác tính sẫm màu do cĩ chứa các hạt mêlanin trong bào tương
Kết quả âm tính với hình ảnh các tế bào gai
cĩ hình dạng bình thường và kích thước tương đối đồng đều, bào tương nhiều và bắt màu cam hay hồng nhạt, nhân trịn nhỏ khơng tăng sắc Một số tế bào cĩ nhân bị vỡ vụn thành các hạt nhỏ rải rác trong bào tương (Hình 1A)
Trang 4a b
Hình 1: Kết quả hình ảnh tế bào học của chải tế bào
(Pap, X400) a Tế bào biểu mô bình thường b Tế bào
gai ác tính
Theo kết quả chẩn đoán mô bệnh học của
mẫu mô sinh thiết, có tổng cộng 154 tổn thương
ác tính, trong đó chiếm đa số là carcinôm tế bào
gai (149 ca), còn lại là carcinôm tuyến (3 ca) và
mêlanôm ác (2 ca) (Bảng 5) Trong số 3 ca
carcinôm tuyến, có 2 ca ung thư tuyến nước bọt
phụ có giải phẫu bệnh là carcinôm bọc dạng
tuyến và 1 ca carcinôm tuyến ở nướu răng do
carcinôm ống tuyến vú di căn đến nướu răng
Ngoài ra, có 32 tổn thương lành tính, bao gồm 20
ca tăng sản biểu mô lát tầng phù hợp chẩn đoán
lâm sàng bạch sản (3 ca), bướu nhú (1 ca) và tăng
sinh biểu mô (16 ca) và 12 ca mô viêm mạn tính
phù hợp với chẩn đoán lâm sàng liken (5 ca),
pemphygoid (1 ca), u hạt sinh mũ (3 ca) và viêm
loét niêm mạc miệng (3 ca)
Bảng 5: Kết quả mô bệnh học
Lành
tính
Đối chiếu các kết quả cho thấy 176 tổn
thương có chẩn đoán tế bào học phù hợp với
chẩn đoán mô bệnh học, gồm 144 trường hợp
ung thư và 32 trường hợp lành tính (Bảng 6)
Bảng 6: Đối chiếu kết quả chải tế bào với mô bệnh
học
Ác tính Lành tính
Độ nhạy = Dương tính thật / (Dương tính
thật + Âm tính giả) = 144/154 = 93,5%
Độ đặc hiệu = Âm tính thật / (Âm tính thật +
Dương tính giả) = 32/32 = 100%
Độ chính xác = (Dương tính thật + Âm tính
thật) / Tổng số ca= (144 + 32)/186= 94,6%
Giá trị tiên đoán dương = Dương tính
thật/(Dương thật+Dương giả) = 144/(144+0) =
100%
Giá trị tiên đoán âm = Âm tính thật / (Âm
tính thật + Âm tính giả) = 32/42 = 76,2%
Phân tích 10 trường hợp âm tính giả của xét nghiệm chải tế bào có đặc điểm chung dạng lâm sàng tổn thương là dạng chồi sùi (có loét hoặc không), đa số (8 ca) có mô học là carcinôm tế bào gai grad 1 (Bảng 7)
Bảng 7: Phân tích các trường hợp âm tính giả
Chải tế
Dạng lâm sàng
Giai ñoạn
Mô bệnh học
Âm tính
giả
Sàn miệng Sùi/Sùi loét II / IV Grad 1
BÀN LUẬN Mức độ tương hợp giữa chẩn đoán chải tế bào với mô bệnh học
Trong nghiên cứu này, tất cả các chẩn đoán
tế bào học của 186 trường hợp đều được đối chiếu với chẩn đoán mô bệnh học Độ tương hợp cao 93,5% giữa chẩn đoán tế bào học được tiến hành bằng phương pháp chải niêm mạc miệng
so với chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học chứng tỏ chải tế bào là một xét nghiệm đáng tin cậy và hữu ích trong việc chẩn đoán các tổn thương niêm mạc miệng
Trong 10 trường hợp không tương hợp giữa kết quả mô bệnh học trả lời ác tính nhưng kết quả tế bào học lành tính, chúng tôi ghi nhận có 8 trường hợp là carcinôm tế bào gai grad 1 Điều này có thể được giải thích là do carcinôm tế bào gai grad 1 có độ biệt hóa cao nên hình thái và cấu trúc của tế bào và của nhân tế bào đôi khi rất khó
Trang 5hiển vi quang học Hơn nữa, số lượng các tế bào
bất thường thu được trong những trường hợp
này là ít nên việc tìm kiếm hạn chế, dẫn đến việc
không thể đưa ra được chẩn đoán tế bào học
đúng Những trường hợp này nếu thấy có các tế
bào nghi ngờ, cần phải sinh thiết bấm/bằng dao
và khảo sát mô bệnh học để nhìn thấy rõ toàn bộ
kiến trúc của mẫu mô thì mới có thể đưa ra chẩn
đoán chính xác
Về độ nhạy và độ đặc hiệu của chải tế bào
Nhiều nghiên cứu trên thế giới dùng bàn
chải niêm mạc miệng OralCDx để khảo sát các
kết quả tế bào học(2,3,8,10,12) Chúng tôi dùng bàn
chải MasterAmpTMBuccal Swap Brush (Mỹ) có
cấu tạo hơi khác hơn so với bàn chải OralCDx,
nhưng kỹ thuật thực hiện tương tự và các kết
quả thu được không có nhiều khác biệt Điều
này cho thấy bàn chải MasterAmpTMBuccal Swap
Brush cũng có hiệu quả lấy mẫu tương tự như
bàn chải OralCDx
Trên thế giới, đa số các kết quả tế bào học
của chải niêm mạc miệng được đọc dưới sự hỗ
trợ của phần mềm máy tính Hệ thống này
được thiết kế để có thể phát hiện bất kỳ những
bất thường về hình thái bao gồm sự thay đổi
về hình dạng, kích thước của tế bào và nhân,
mức độ sừng hóa, sự bắt màu của nhân Chính
vì vậy chải tế bào được thực hiện dưới sự hỗ
trợ của máy tính có độ nhạy rất cao (hơn 90%),
làm cho kỹ thuật này trở nên phổ biến để phát
hiện sớm UTHM Nghiên cứu qui mô lớn của
Sciubba và cs (1999)(9) bằng hệ thống chải
OralCDx với sự hỗ trợ của máy tính ghi nhận
độ nhạy và độ chuyên 100% Trong nghiên
cứu này, các kết quả chải tế bào được các bác
sĩ giải phẫu bệnh đọc dưới kính hiển vi quang
học thông thường mà không có sự hỗ trợ của
hệ thống máy tính được lập trình tự động Kết
quả cho thấy độ nhạy, độ chuyên và độ tương
hợp cao tương tự nhiều nghiên cứu trên thế
giới (Bảng 8), chứng tỏ xét nghiệm này chính
xác và đáng tin cậy
Bảng 8: So sánh hiệu quả chải tế bào niêm mạc miệng
giữa các nghiên cứu
Về hình ảnh tế bào học
Các kết quả tế bào học của chải tế bào khá đa dạng trong việc chẩn đoán các bệnh lý niêm mạc miệng Đối với những trường hợp carcinôm biệt hóa vừa và kém, các tế bào có biến đổi hình thái rất rõ như nhân dị dạng, tăng sắc, kích thước nhân tăng lên bất thường làm cho tỉ lệ nhân/tế bào chất tăng, màng nhân dị dạng, gập góc Đối với những trường hợp carcinôm biệt hóa cao, hình thái của những tế bào ác tính gần giống với
tế bào bình thường, do đó có thể khó phát hiện
và khó chẩn đoán hơn
Ngoài các kết quả dương tính (ác tính), các kết quả âm tính cũng được chẩn đoán chính xác Các tổn thương như bạch sản, liken, pemphigoid, viêm loét mạn tính đều có thể dùng phương pháp này để hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng Nghiên cứu này cũng ghi nhận 3 trường hợp carcinôm tuyến và 2 trường hợp mêlanôm ác khẩu cái cứng Điều này cho thấy chải tế bào không chỉ hiệu quả đối với các trường hợp carcinôm tế bào gai là các dạng điển hình của UTHM mà nó còn có thể giúp phát hiện những trường hợp hiếm gặp hơn
Thuận lợi và khó khăn của xét nghiệm chải
tế bào
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy đây là một xét nghiệm hầu như không xâm lấn, thực hiện được ở phòng khám, có thể tiến hành nhanh, không đòi hỏi nhiều về mặt phương tiện,
kỹ thuật đơn giản, không cần gây tê, không hay
ít gây đau, dễ được bệnh nhân chấp nhận hơn các phương pháp sinh thiết khác
Trang 6Mặt khác, do chải khắp bề mặt tổn thương
nên có thể cho chẩn đoán chính xác hơn sinh
thiết một phần nếu như sinh thiết không lấy
đúng chỗ đại diện tổn thương Trong nghiên cứu
này, có một trường hợp tổn thương 1 cm ở bờ
lưỡi, kết quả sinh thiết một phần là mô viêm
nhưng kết quả chải tế bào ác tính, nên sau đó đã
cho sinh thiết lại và chẩn đoán xác định là
carcinôm tế bào gai grad 2
Đối với bác sĩ răng hàm mặt, việc chải răng
chải nướu quá quen thuộc trong điều trị lâm
sàng hàng ngày nên việc thực hiện kỹ thuật chải
niêm mạc miệng được xem là rất thuận lợi và dễ
thao tác, nhất là tránh phải sinh thiết ở những vị
trí dễ chảy máu hay khó sinh thiết bằng dao như
lưỡi, sàn miệng Do vậy, đây là một xét nghiệm
mà các bác sĩ răng hàm mặt có thể tự thực hiện
được để hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý niêm mạc
miệng, nhất là phát hiện sUTHM Với kỹ thuật
đơn giản và hiệu quả, xét nghiệm chải tế bào có
thể được chỉ định rộng rãi ở các cơ sở khám chữa
bệnh Răng Hàm Mặt ở các địa phương, nhất là
những nơi mà thiếu nguồn nhân lực chuyên
môn nhưng nhu cầu chẩn đoán lại cao
Chải niêm mạc không thể thu thập được một
mẫu mô có cấu trúc hoàn chỉnh mà chỉ lấy được
các tế bào của lớp biểu mô Vì vậy, để chẩn đoán
xác định bệnh, chải tế bào niêm mạc miệng chỉ là
một bước chẩn đoán trung gian trước khi làm
sinh thiết bằng dao hay sinh thiết bấm, chứ
không hoàn toàn thay thế được sinh thiết chẩn
đoán mô bệnh học
KẾT LUẬN
Xét nghiệm chải tế bào có giá trị trong chẩn
đoán bệnh lý niêm mạc miệng, nhất là trong
phát hiện ung thư với độ nhạy 93,5%, độ đặc
hiệu 100% và độ chính xác 94,6% Chải tế bào lấy
được các tế bào khắp bề mặt tổn thương trong
khi sinh thiết một phần có thể cho chẩn đoán sai
nếu lấy không đúng chỗ Về mặt kỹ thuật, chải tế
bào có nhiều ưu điểm là hầu như không xâm lấn,
dễ thực hiện và cho kết quả khá nhanh, không
biến chứng, chi phí không cao, thực hiện được ở
phòng khám, trên nhiều tổn thương cùng lúc
Do đó, có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở khám chữa bệnh để hỗ trợ lâm sàng phát hiện UTHM và chẩn đoán một số bệnh lý niêm mạc miệng Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu với qui mô lớn hơn để có thể đưa ra kết luận chính xác về hiệu quả và ứng dụng của phương pháp chải tế bào trong việc tầm soát và phát hiện sớm UTHM
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Böcking A, Sproll C, Stöcklein N, Naujoks C, Rita Depprich R, Kübler NR, Handschel J (2011) Role of brush biopsy and DNA cytometry for prevention, diagnosis, therapy, and followup care of oral cancer J Oncol, Article ID 875959
2 Delavarian Z, Mohtasham N, Mosannen-Mozafari P, Pakfetrat
A, Shakeri MT, Ghafoorian-Maddah R (2010) Evaluation of the diagnostic value of a modified liquid-based cytology using OralCDx(R) Brush in early detection of oral potentially malignant lesions and oral cancer Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 15(5): 671-676
3 Driemel O, Kunkel M, Hullmann M, Kleinsasser N, Staudenmaier R, Müller-Richter U, Reichert TE, Kosmehl H (2008) Performance of conventional oral brush biopsies HNO, 56(2): 205-210
4 Mehrotra R, Gupta A, Singh M, Ibrahim R (2006) Application
of cytology and molecular biology in diagnosing premaligant ora malignant oral lesions Mol Cancer, 5: 11
5 Mehrotra R (2012) The role of cytology in oral lesions: A review of recent improvements Diagnostic Cytopathology, 40(1): 73-83
6 Nguyễn Thị Hồng, Trần Thị Kim Cúc, Nguyễn Thị Phương Thảo, Nguyễn Chấn Hùng (2007) Tình hình ung thư hốc miệng qua các nghiên cứu tại Bệnh viện Ung Bướu Tp.HCM (1996-2006) Tạp chí Y học Tp.HCM, 11(4): 31-36
7 Poate TW, Buchanan JA, Hodgson TA, Speight PM, Barrett
AW, Moles DR, Scully C, Porter SR (2004) An audit of the efficacy of the oral brush biopsy technique in a specialist oral medicine unit Oral Oncol, 40(8): 829-834
8 Scheifele C, Schmidt-Westhausen AM, Dietrich T, Reichar PA (2004) The sensitivity and specificity of the Oral CDx technique: Evaluation of 103 cases Oral Oncol, 40: 824-828
9 Sciubba JJ (1999) Improving detection of precancerous and cancerous oral lessions computer-assisted analysis of the oral brush biopsy J Am Dent Assoc, 130: 1445-1457
10 Seijas-Naya F, García-Carnicero T, Gándara-Vila P, Couso-Folgueiras E, Pérez-Sayáns M, Gándara-Vila R, García-García
A, Gándara-Rey JM (2012) Applications of OralCDx(R) methodology in the diagnosis of oral leukoplakia Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 17(1): 5-9
11 Silverman SJ (2004) Oral cancer, American Cancer Society BC Decker, 4 th edition
12 Svirsky JA, Burns JC, Page DG, Abbey LM (2001) Computer-asisted analysis of the oral brush biopsy Compend Contin Educ Dent, 22: 99-106