Nội dung bài viết nghiên cứu về các đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa của chụp cắt lớp điện toán (CT). Nghiên cứu tiến hành trên 57 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa đã phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần có hình ảnh di căn phổi trên xạ hình toàn thân sau điều trị I‐131 và có chụp XQ, CT ngực.
Trang 1CỦA DI CĂN PHỔI TỪ UNG THƯ TUYẾN GIÁP DẠNG BIỆT HOÁ
Phạm Văn Triều*
TÓM TẮT
Mở đầu: Ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa chiếm 90% ung thư tuyến giáp với thời gian sống thêm 10 năm
từ 80‐95%. Phổi là vị trí di căn xa thường gặp nhất có tiên lượng tốt nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng.
X quang quy ước (XQ) có độ nhạy thấp và khi thấy hình ảnh di căn phổi thì thời gian sống thêm 10 năm chỉ còn
15%. Mục tiêu: Nghiên cứu các đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng
biệt hóa của chụp cắt lớp điện toán (CT).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên 57 bệnh nhân ung
thư tuyến giáp dạng biệt hóa đã phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần có hình ảnh di căn phổi trên
xạ hình toàn thân sau điều trị I‐131 và có chụp XQ, CT ngực.
Kết quả: Tuổi trung bình 36 ± 13(16‐66 tuổi), tỉ số nam/nữ: 1/1,26, ung thư tuyến giáp dạng nhú chiếm
96%, dạng nang chiếm 4%. Trên CT, chỉ gặp tổn thương dạng nốt phổi. Di căn phổi với dạng nhiều nốt nhỏ chiếm 75%, phân bố tại thuỳ dưới chiếm 96%, nằm vùng ngoại vi dưới màng phổi chiếm 96%. Độ nhạy của CT 84,2% so với XQ là 21,1%.
Kết luận: CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, có tính khả thi trong điều kiện hiện tại có
độ nhạy cao hơn so với XQ trong việc phát hiện di căn phổi từ ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa. Do đó, CT nên được chỉ định rộng rãi để phát hiện sớm di căn phổi nhằm có kế hoạch điều trị thích hợp, giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Từ khoá: ung thư tuyến giáp dạng biệt hoá, di căn phổi, chụp cắt lớp điện toán, I‐131
ABSTRACT
STUDY ON COMPUTER TOMOGRAPHY IMAGING OF PULMONARY METASTASIS FROM
DIFFERENTIATED THYROID CARCINOMA
Pham Van Trieu* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 522 ‐ 526
Background Differentiated thyroid carcinoma (DTC) is accounting for 90% of thyroid carcinoma (DTC)
which has 80‐90 % of 10 year survival rate. Lung is one of the most metastasis site of DTC. Pulmonary metastases from DTC has favorable prognosis when it is early detected and correctly treated. Conventional chest X‐ray is not enough sensitive to detect pulmonary metastasis. When pulmonary metastases were showed on chest X‐ray, 10 year survival rate is only 15%.
Objectives: Study of imaging characteristic and clinical values of Computerized Tomography (CT) in
detecting pulmonary metastases from differentiated thyroid carcinoma.
Method: prospective cross‐ sectional study was perform at Cho Ray hospital in 57 patients post‐total or near
thyroidectomy who have I‐131 lung uptake on post‐treatment whole body scan. Chest X‐ray, CT was evaluated
in all of these patient.
Results: Mean age was 36 ± 13 (16‐66), male/female ratio was 1/1.26, papillary thyroid carcinoma was
* Khoa Y Học hạt nhân ‐ BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Văn Triều DĐ: 0989514360 Email: phamvantrieu@yahoo.com
Trang 296%, follicular thyroid carcinoma was 4%. Lung nodule was only lesion on CT. Pulmonary metastases with located lung lower lobe, peripheral sub‐pleural, small nodules have high frequency. Sensitivity of chest X‐ray and
CT was 21,1% and 84,2% respectively.
Conclusion: CT is non‐invasive, feasible, high sensitivity method for detection of pulmonary metastasis
from differentiated thyroid carcinoma. CT should be indicated for lung metastasis screening so that we have appropriate treatment plans to reduce mortality, improve quality of life (QOL) of differentiated thyroid carcinoma patients.
Keywords: differentiated thyroid carcinoma, lung metastasis, Computerized Tomography, I‐131
MỞ ĐẦU
Ung thư tuyến giáp (UTTG) dạng biệt hóa
(bao gồm dạng nhú và dạng nang) chiếm
khoảng 85‐90% UTTG, có khả năng hấp thu Iod,
tiên lượng tốt với thời gian sống thêm 10 năm từ
80‐95%(5). UTTG dạng biệt hóa khi được chẩn
đoán thì phẫu thuật là phương pháp được chọn
đầu tiên. Đối với nhóm bệnh nhân có kích thước
bướu >1,5cm, xâm lấn vỏ bao, di căn hạch cổ, di
căn xa thì phẫu thuật kết hợp với điều trị bằng I‐
131 và Levothyroxin là sự phối hợp đa mô thức
chuẩn hiện nay(3). Điều trị I‐131 nhằm phá huỷ
mô giáp còn lại và mô ung thư làm giảm tỉ lệ tái
phát, di căn xa, cải thiện chất lượng cuộc sống và
tạo điều kiện thuận lợi trong việc theo dõi bệnh.
XQ được sử dụng để phát hiện di căn phổi
(DCP) từ nhiều loại ung thư khác không riêng
gì UTTG. Tuy nhiên, XQ có độ nhạy thấp khó
phát hiện các nốt nhỏ và nhất là khi thấy được
rõ ràng hình ảnh DCP trên XQ, thời gian sống
thêm 10 năm chỉ còn khoảng 15%(2). Hiện nay,
có nhiều phương tiện hiện đại để đánh giá và
theo dõi DCP từ UTTG dạng biệt hóa trong đó
phải kể đến CT, một kỹ thuật khá phổ biến tại
Việt Nam, có khả năng phát hiện các tổn
thương phổi có kích thước rất nhỏ mà XQ
không thể phát hiện được.
Sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh
không xâm lấn, có tính khả thi trong điều kiện
thực tế, nhằm phát hiện sớm các tổn thương
DCP từ UTTG dạng biệt hóa để có kế hoạch
điều trị thích hợp nhằm giảm tỉ lệ tử vong, kéo
dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân là thật
sự cần thiết.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Gồm 57 bệnh nhân (BN) UTTG dạng biệt hóa đã được phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần, có hình ảnh DCP trên xạ hình toàn thân sau điều trị I‐131 (RxWBS). Các BN này hiện đang được theo dõi tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ Rẫy
Tiêu chuẩn chọn bệnh
‐ BN đã được phẫu thuật cắt giáp toàn phần hoặc gần toàn phần, có kết quả mô bệnh học là UTTG dạng nhú hoặc dạng nang
‐ Có hình ảnh DCP trên RxWBS
‐ Chụp XQ, CT ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy
‐ Tuổi >15
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm hô hấp trước, trong và sau điều trị I‐
131.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ đầu 01/2010 đến cuối 5/2011 (#17 tháng), tại khoa Y học hạt nhân Bệnh Viện Chợ Rẫy
Thuốc phóng xạ và thiết bị nghiên cứu
Dung dịch NaI (I‐131) (Egis, Hungari) Máy SPECT/CT SymbiaT6 (Siemens, Đức)
Quy trình kỹ thuật
Tất cả 57 BN nghiên cứu đều thực hiện theo quy trình điều trị I‐131 của Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó:
Trang 3quy) trước điều trị I‐131
+ Chụp RxWBS (thường quy) trên máy
SPECT/CT vào thời điểm 4‐7 ngày sau điều trị I‐
131 với các thông số ghi hình như sau: BN nằm
ngửa với chân và hai tay duỗi thẳng theo thân
người. Chụp ở hai tư thế trước và sau bằng
Colimator song song, mức năng lượng cao, tốc
độ quét 10cm/ phút. Chẩn đoán DCP trên
RxWBS khi có sự đồng thuận của cả 2 BS Y học
hạt nhân có hơn 10 năm kinh nghiệm trong điều
trị UTTG bằng I‐131. Chụp CT ngực không cản
quang cho tất cả BN có hình ảnh DCP trên
RxWBS trong cùng 1 ngày với RxWBS với các
thông số ghi hình CT như sau: Kv =120, mAs
=70, pitch =1, colimation = 6, 2,5mm. Khảo sát từ
đỉnh phổi đến đáy phổi ở tư thế BN nằm ngửa
hai tay giơ thẳng qua khỏi đầu, khảo sát ở thì hít
vào hết sức và nín thở. Hình ảnh tái tạo ở mặt
cắt trục và mặt cắt trán, cửa sổ phổi (Kernel B80
very shape) và trung thất (Kernel B31), độ dày
lát cắt 5mm.
Một số tiêu chuẩn đánh giá trên CT
Tổn thương nhu mô phổi đơn thuần: cần
đánh giá các đặc điểm
‐ Vị trí tổn thương: theo phổi (phổi trái, phổi
phải), theo phân thuỳ phổi (thuỳ trên, thuỳ giữa,
thuỳ dưới), theo phân vùng phổi (vùng ngoại
biên 1/3 ngoài phế trường, vùng trung tâm 2/3
trong phế trường)
‐ Kích thước tổn thương: nốt nhỏ (≤ 10mm),
nốt lớn (10‐30mm), khối mờ (>30mm) hoặc các
tổn thương khác như dày vách liên thuỳ…(10)
‐ Đóng vôi trong tổn thương
‐ Dạng tổn thương:
+ Dạng 1 nốt (có thể nốt nhỏ, hoặc nốt lớn)
+ Dạng nhiều nốt nhỏ (bao gồm dạng hạt kê
với kích thước <3mm)
+ Dạng nhiều nốt lớn
+ Dạng hỗn hợp gồm nhiều nốt có kích
thước khác nhau: nốt nhỏ và nốt lớn có thể có
cả khối mờ.
Tổn thương nhu mô phổi kết hợp với các tổn thương khác như: hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, tổn thương thành ngực…
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 19.0. Sự khác biệt
có nghĩa thống kê khi p<0,05
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 5/2011 chúng tôi đã khảo sát CT cho 57 trường hợp UTTG dạng biệt hóa, trong đó dạng nhú chiếm 96%, dạng nang 4%, có 16 BN nam và 41
BN nữ. Tuổi trung bình 36, nhỏ tuổi nhất 16 và lớn tuổi nhất 66. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Ilgan và cộng sự (cs) năm 2002, Ronga và cs năm 2004(2,8). Như vậy, UTTG dạng biệt hóa nói chung và DCP từ UTTG dạng biệt hoá nói riêng có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới nhưng ở độ tuổi lao động là thường gặp nhất, nữ gặp nhiều hơn nam, dạng nhú gặp nhiều hơn dạng nang. Đây là các đặc điểm cần lưu ý khi tiếp cận BN UTTG dạng biệt sau phẫu thuật nếu có nghi ngờ DCP. Các đặc điểm này có thể thay đổi trong từng nghiên cứu.
Sự khác biệt này có thể liên quan đến: đối tượng nghiên cứu khác nhau, sự khác biệt về điều kiện địa lý, các đặc điểm hình thái kinh tế xã hội khác
nhau.
Đặc điểm hình ảnh DCP trên kết quả CT
CT ngực (không có tiêm thuốc cản quang) được thực hiện cho tất cả 57 trường hợp trong nghiên cứu này để mô tả các đặc điểm về vị trí, kích thước, dạng tổn thương DCP cũng như các tổn thương phối hợp với kết quả sau:
Tất cả các tổn thương ở phổi do UTTG dạng biệt hóa di căn đều là dạng nốt phổi.
Các nốt phổi xuất hiện ở cả hai phổi là: 90%, phổi phải: 6%, phổi trái: 4%.
Bảng 1. Vị trí các nốt phổi trên CT theo phân thùy
Vị trí phân thùy phổi Số BN Tỉ lệ
Trang 4Vị trí phân thùy phổi Số BN Tỉ lệ
Thùy trên-giữa-dưới 29 50,9%
Các nốt phổi hiện diện tại thuỳ dưới là:
46/48 trường hợp (96%).
Bảng 2. Vị trí các nốt phổi trên CT theo phân vùng
Vị trí Số BN Tỉ lệ
Các nốt phổi tập trung nhiều nhất ở vùng
ngoại biên dưới màng phổi 46/48 trường hợp
(96%). Đây là đặc điểm khác với nốt phổi trong
u phổi nguyên phát thường gặp ở thùy trên
bên phải.
Bảng 3. Đặc điểm về kích thước các nốt phổi trên CT
Kích thước nốt phổi Số BN Tỉ lệ
Các nốt phổi có kích thước nhỏ <1cm chiếm
tỉ lệ cao nhất (77%).
Bảng 4. Các dạng tổn thương phổi trên CT
Các dạng tổn thương phổi Số BN Tỉ lệ
Trong các dạng di căn phổi thì dạng nhiều
nốt nhỏ chiếm tỉ lệ cao nhất (75%).
Về kích thước và dạng tổn thương phổi
trên CT trong nghiên cứu này tương tự như
nhận định của tác giả Phạm Ngọc Hoa về các
đặc điểm hình ảnh DCP trên CT(7).
Các tổn thương khác kết hợp với nốt phổi
bao gồm: tràn dịch màng phổi (25%), hạch
trung thất (41,6%), tràn dịch màng phổi và hạch trung thất (16,7%), tổn thương xương
sườn (16,7%).
Giá trị CT trong chẩn đoán DCP từ UTTG dạng biệt hoá
Bảng 5. Sự phù hợp chẩn đoán giữa CT‐XQ
Kết quả XQ Kết quả CT Tổng
CT(+) CT(-)
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 48/57 trường hợp có hình ảnh DCP, chứng tỏ CT được xem là phương pháp chẩn đoán hình ảnh
có giá trị cao trong xác định tổn thương nốt phổi
do di căn từ UTTG biệt hóa với độ nhạy là 84,2%. Trong khi đó chụp XQ quy ước độ nhạy chỉ đạt 21,1%. Kết quả này cũng tương tự các nghiên cứu của Ilgan, Nguyễn Đăng Tuấn(2,6).
Từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy nếu sử dụng XQ để phát hiện DCP từ UTTG dạng biệt hóa sẽ bỏ lỡ đến gần 80% cơ hội phát hiện DCP.
Mặc dù CT nhạy hơn XQ trong phát hiện DCP từ UTTG dạng biệt hóa nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn còn khoảng 16%
DCP trên hình ảnh RxWBS nhưng CT không phát hiện được. Có thể do phương tiện nghiên cứu của chúng tôi chỉ là CT 6 dãy đầu dò nên không phát hiện thêm tổn thương DCP phổi.
Với các thiết bị CT đa dãy đầu dò (MDCT) 64 hoặc 128 có thể phát hiện các hình ảnh DCP theo đường bạch huyết như dày vách liên thùy. Tuy nhiên, thiết bị này không luôn luôn sẵn có ở từng cơ sở. Khả năng phát hiện tổn thương trên CT có thể tăng thêm nếu như có 2 bác sĩ cùng đọc kết quả như y văn đã ghi nhận nhưng điều này lại không khả thi trong thực hành lâm sàng hàng ngày. Một số nghiên cứu
về chẩn đoán có trợ giúp của máy vi tính được ứng dụng trong nhiều lĩnh vực như phát hiện các nốt phổi trên CT, phân biệt nốt phổi lành tình và ác tính trên CT độ phân giải cao (HRCT), phân tích định lượng tổn thương phổi
Trang 5lan toả trên HRCT… đã hỗ trợ rất nhiều cho
Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh khi đọc kết quả,
tăng khả năng phát hiện sang thương(1). Một lý
do khác nữa làm CT âm tính giả trong nghiên
cứu của chúng tôi đó là di căn phổi trong
UTTG dạng biệt hoá với các tổn thương dạng
lan toả trong mô kẽ vượt quá khả năng phân
giải của máy nên không thể phát hiện trên
hình ảnh cấu trúc (CT) mà chỉ có thể phát hiện
trên hình ảnh chức năng đó là xạ hình. Theo
Ilgan và cộng sự (2004), nếu bệnh nhân di căn
phổi từ UTTG dạng biệt hoá mà kết quả CT
bình thường thì tỉ lệ sống còn sau 10 năm là
100% so với 86% nếu di căn nốt nhỏ trên CT và
25% nếu di căn nốt lớn trên CT. Tác giả đã kết
luận rằng CT không những có giá trị chẩn
đoán DCP mà còn có giá trị tiên lượng khả
năng sống còn ở bệnh nhân UTTG dạng biệt
hoá sau phẫu thuật(2). Trong thực hành lâm
sàng, RxWBS được xem như “tiêu chuẩn
vàng” cho chẩn đoán DCP từ UTTG dạng biệt
hóa. Tuy nhiên sự tồn tại nhiều mô giáp sau
phẫu thuật đã che dấu hình ảnh DCP trên
RxWBS và khoảng 1/3 các trường hợp DCP
không hấp thu I‐131 không thể phát hiện được
trên xạ hình(9). Do đó, CT rất hữu ít để phát
hiện DCP khi còn nhiều mô giáp và giúp chẩn
đoán các trường hợp DCP không hấp thu I‐131
trên xạ hình.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hình ảnh DCP từ UTTG
dạng biệt hóa trên CT của 57 BN trong thời gian
17 tháng tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Chợ
Rẫy, chúng tôi rút ra một số kết luận:
‐ Các tổn thương ở phổi do ung thư tuyến
giáp dạng biệt hóa di căn là dạng nốt phổi. Nốt
phổi có kích thước < 1cm chiếm tỉ lệ 77%, dạng
nhiều nốt nhỏ: 75%. Các tổn thương này phân
bố trên cả hai phổi là 90% và tập trung ở thùy dưới, ngoại biên dưới màng phổi là 96%.
‐ CT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong xác định nốt phổi do ung thư tuyến giáp dạng biệt hóa di căn với độ nhạy 84,2%.
Kết quả nghiên cứu đóng vai trò rất quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân DCP từ UTTG dạng biệt hóa nhằm kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
aided diagnosis in Medical Imaging. The British Journal of Radiology, 78(Special Issue):S3‐S19.
resolution CT: results in patients with lung metastases from differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 31:825–830.
differentiated thyroid cancer. World J Endo Sur, 1(1):7‐12.
differentiated thyroid carcinoma. In: Amdur RJ. Essentials of thyroid cancer management, 319‐328. Springer Science+ Business Media, Inc, NY.
thyroid cancer patients. World J Nucl Med, 7:87‐95.
quang, xạ hình và hiệu quả điều trị bằng I‐131 di căn phổi do ung thư tuyến giáp thể biệt hoá đã cắt tuyến giáp. Luận văn Thạc sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
Hoa. CT ngực, xuất bản lần thứ 2, 133‐206. Nhà xuất bản Y học, Tp. Hồ Chí Minh.
metastases from differentiated thyroid carcinoma: A 40 years experience. The quarterly Journal of Nuclear Medicine and Molicular Imaging, 48(1):12‐19.
treatment of thyroid disease. In: Sander MP. Diagnostic Nuclear Medicine, 4th edition, 653‐670. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
10 Webb RW (2005). Metastatic tumor. In: Higgins CB. Thoracic Imaging, 112‐124. Lippincott Williams and WilKins, Philadelphia.