Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trẻ bị loạn sản phế quản phổi (LSPQ-P) nhập khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM BỆNH LOẠN SẢN PHẾ QUẢN PHỔI Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH (2005-2007)
Nguyễn Trọng Linh*, Huỳnh Thị Duy Hương**, Võ Công Đồng*, Cam Ngọc Phượng***, Phạm Thị Thanh Tâm***, Võ Đức Trí****, Hồ Tấn Thanh Bình***, Phan Lê Mỹ Hạnh***,
Nguyễn Hoàng Khánh Thọ***
TÓM TẮT:
Mục tiêu: Mô tả các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị các trẻ bị loạn sản phế
quản phổi (LSPQ-P) nhập khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh
Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca
Kết quả: Từ ngày 01/11/2006 đến hết ngày 30/04/2007, theo tiêu chuẩn của Jobe-Bancalari 2001,
chúng tôi đã tập hợp 17 trường hợp LSPQP vừanặng, chiếm 1,48 % số trẻ nhập khoa Hồi sức sơ sinh -Tuổi thai trung bình là 30 ± 2,8 tuần, cân nặng trung bình lúc sanh là 1.497 ± 564 g Tỷ lệ mẹ được chích Betamethasone trước sanh non rất thấp là 6% -100% trường hợp có hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (HCNKTT) sepsis với viêm phổi bệnh viện là 94%, trong khi không trường hợp nào cấy máu dương tính Còn ống động mạch chiếm 23,5% -Số trường hợp thở máy là 82,3% với thời gian thở máy trung bình là 14,76 ± 13,8 ngày 65% trường hợp được điều trị Dexamethasone Không trường hợp nào được dùng vitamin A tiêm bắp Thời gian nằm viện là 60,4 ± 26,8 ngày Tỷ lệ tử vong là 17%, đều liên quan đến HCNKTT
Kết luận: Bệnh Loạn sản phế quản phổi đang trở thành mối quan tâm trong số trẻ sanh rất nhẹ cân
nhập khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh Cần có chiến lược xử lý thích hợp nhằm giảm mức bệnh tật và tử vong của bệnh trong các trẻ này
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA IN THE NEWBORNS
HOSPITALIZED TO THE PEDIATRIC HOSPITAL N01, HOCHIMINH CITY (2005 - 2007)
Nguyen Trong Linh, Huynh Thi Duy Hương, Vo Cong Dong, Cam Ngoc Phuong, Pham Thi Thanh Tam,
Vo Duc Tri, Ho Tan Thanh Binh, Phan Le My Hanh, Nguyen Hoang Khanh Tho
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 39 - 44
bronchopulmonary dysplasia infants who were hospitalized to the Neonatal Intensive Care Unit of the Children Hospital N 0 1, HoChiMinh city
had 17 cases of bronchopulmonary dysplasia moderate-severe, which accounted for 1.48% of the hospitalized neonates - Mean of gestatonal age and birth weigh was 30 ± 2.8 weeks and 1,497 ± 564 g, respectively
* BV Nhi Đồng 2 tp HCM
Trang 2Incidence of prematurely antenatal Betamethasone was very low, only 6% - Of 100% of the 17 cases with sepsis, there were 94% of nosocomial pneumonia while there were no cases with positive blood culture Incidence of patent ductus arteriosus was 23.5% - Incidence of mechanical ventilation was 82.3% with mean duration of ventilator therapy was 14.76 ± 13.8 days 65% of cases received Dexamethasone for treatment No cases were injected with vitamin A - Mean duration of hospitalization was 60.4 ± 26.8 days Mortality rate was 17%, which was mainly due to sepsis
newborns hospitalized to the Neonatal Intensive Care Unit of the Children Hospital N 0 1, HoChiMinh city It
is necessary to manage an appropriate strategy to diminish morbidity and mortality rate of bronchopulmonary dysplasia among these premature newborns
newborn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Loạn sản phế quản phổi (LSPQ-P) là bệnh
phổi mạn tính thường xảy ra ở trẻ sanh non, đôi
khi ở trẻ đủ tháng, được đặc trưng bởi tình trạng
viêm, hoại tử niêm mạc, xơ hóa, phì đại cơ trơn
đường thở và sự phát triển bất thường đường
thở theo sau bất kỳ bệnh lý tại phổi cần thở oxy
và/hoặc thở máy áp lực dương kéo dài
Đây là bệnh nặng, điều trị khó khăn, tốn
kém: có thể gây tử vong và để lại các di chứng
trầm trọng, ảnh hưởng sự tăng trưởng, phát
triển của toàn cơ thể…
Trước đây, LSPQ-P thường gặp tại các nước
đã phát triển, có tiến bộ trong việc chăm sóc và
hồi sức các trẻ sanh non tháng Tại thành phố Hồ
Chí Minh, trong 5 năm gần đây, nhờ các đầu tư
về con người và phương tiện, trang thiết bị điều
trị: máy thở, surfactant… đã có những thành
công nhất định trong việc chăm sóc và cứu sống
trường hợp LSPQ-P đã xuất hiện với số lượng
ngày càng tăng
Hiểu biết rõ các đặc điểm dịch tễ học, diễn
tiến lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh
hiện nay, chắc chắn sẽ góp phần vào các biện
pháp ngăn ngừa trong tương lai nhằm giảm
tần suất, giảm biến chứng, giảm chi phí nằm
viện và cải thiện sức khỏe cho trẻ bệnh
Nhưng cho tới nay chưa có nghiên cứu
chính thức về bệnh LSPQ-P trong phạm vi cả
nước, vì vậy chúng tôi đã mạnh dạn thực hiện nghiên cứu này
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca, tiền cứu và hồi cứu
Tiêu chuẩn đưa vào
Các trẻ sơ sinh non tháng < 37 tuần tuổi
cho đến 36 tuần tuổi thai điều chỉnh (với trẻ <
32 tuần tuổi thai) hay đến 56 ngày tuổi (với trẻ
≥ 32 tuần tuổi thai) (theo tiêu chuẩn Jobe AH,
-Tiêu chuẩn loại trừ
+ Trẻ đủ tháng
và/hoặc áp lực dương do bệnh ngoài hô hấp (ngưng thở trung ương, liệt cơ hoành…) không được xem là LSPQ-P, trừ phi có bệnh nhu mô phổi cùng phát triển và gây ra các đặc điểm lâm sàng suy hô hấp
+ Trẻ có tật bẩm sinh nặng ảnh hưởng khả năng sống còn: tim mạch, phổi, thần kinh, tiêu hóa…
+ Trẻ đã được điều trị ở tuyến trước > 15 ngày
KẾT QUẢ
Từ ngày 01/11/2005 đến hết ngày 30/04/2007, dựa trên tiêu chuẩn của Jobe-Bancalari 2001, chúng tôi đã chẩn đoán 31 trường hợp LSPQ-P gồm:
Trang 3-14 trường hợp LSPQ-P nhẹ (phụ thuộc
-10 trường hợp LSPQ-P vừa [phụ thuộc oxy
30% lúc 36 tuần tuổi thai điều chỉnh (trẻ < 32 tuần
-7 trường hợp LSPQ-P nặng (phụ thuộc
36 tuần tuổi thai điều chỉnh (trẻ < 32 tuần thai)
Các trường hợp LSPQ-P vừa và nặng có
mức đặc hiệu tiên lượng bệnh cao hơn, nên
được đặt chung nhóm khảo sát
Các đặc điểm dịch tễ học
Tỷ lệ mắc LSPQ-P vừa-nặng trong số trẻ sơ
sinh nhập viện cùng thời gian: 17/1141 (1,48%)
Tỷ lệ mắc LSPQ-P vừa-nặng trong số trẻ sơ
sinh ≤ 1.500g nhập viện cùng thời gian là:
10/197 (5 %)
Số trường hợp siêu âm thai 3 tháng đầu thai
kỳ trong 12 bà mẹ được hỏi bệnh sử: 9/12 (75 %)
Tuổi trung bình của mẹ (tuổi ± SD): 28 ± 6,8
Chích Betamethasone ở mẹ trước sanh non:
1 (6 %)
-Tỷ lệ nam:nữ = 4,7:1 (14/3)
-Tuổi thai trung bình (tuần ± SD): 30 ± 2,8
-Cân nặng trung bình lúc sanh (g ± SD):
1.497 ± 564
-82% từ các tỉnh chuyển về
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
-100 % trường hợp có HCNKTT theo tiêu
-VRHT với hơi trên thành ruột trên phim X
quang bụng: 1 (6%)
- Hình ảnh X quang của bệnh màng trong:
13 (76,5 %); giai đoạn 3 hoặc 4: 3 (17,6 %)
- Hình ảnh X quang của bệnh LSPQ-P: 13
(76,47%)
-Hình ảnh viêm phổi bệnh viện: 16 (94 %)
-Hình ảnh siêu âm còn ống động mạch với
shunt trái-phải: 4 (23,5 %)
-Số lần cấy máu (+) kèm theo có triệu chứng của HCNKTT: 0
Các đặc điểm điều trị
- Số trường hợp được dùng Surfactant do hội chứng suy hô hấp nặng: 7 (41%)
- Thở NCPAP: 16 (94 %)
- Thở máy: 14 (82,35 %); Thời gian trung bình thở máy (ngày ± SD): 14,76 ± 13,8; PIP
- 47% trường hợp được dùng lợi tiểu Furosemide và/hoặc Thiazide-Spironolactone
- 2 trường hợp (12%) được điều trị đóng ống động mạch bằng Ibuprofen
- Dùng corticoide (Dexamethasone và/hoặc Budesonide): 11 (65%)
- Dùng vitamin A tiêm bắp hay các chất vi lượng kẽm, selenium, đồng, mangan: 0
- Lượng calo cung cấp trung bình theo cân nặng mỗi ngày trong 28 ngày tuổi đầu (Kcal/Kg/ngày ± SD): 87,7 ± 15,6
- Tăng cân trung bình mỗi ngày trong 28 ngày tuổi đầu (g/ngày ± SD): 10,93 ± 11,6
- Dịch nhập trung bình theo cân nặng mỗi ngày trong 10 ngày tuổi đầu (mL/Kg/ngày ± SD): 122,6 ± 21
- Thời gian nằm viện trung bình: 60,4 ± 26,8 ngày
- Tử vong: 17,6 %, đều liên quan đến HCNKTT
BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ học
Nếu như trong năm 2005, khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 chỉ có 2 trường hợp LSPQ-P vừa-nặng; thì từ tháng 4 năm 2006, khi
mở rộng từ 15 thành 30 giường, đồng ý nhận các trường hợp sơ sinh cân nặng <1.200g; số trường hợp LSPQ-P vừa-nặng trong năm 2006
đã tăng đến 9 trường hợp và trong 4 tháng đầu năm 2007 là 6 trường hợp
Trang 4Như vậy, số trường hợp LSPQ-P vừa-nặng
gia tăng theo khả năng hồi sức, cứu sống các
trẻ sanh non tháng (chủ yếu là nhờ máy thở tốt
hơn và dùng surfactant nhiều hơn) Tuy nhiên,
tỷ lệ mắc LSPQ-P vừa-nặng trong số trẻ sơ
sinh ≤ 1.500 g là 5%, vẫn thấp hơn tỷ lệ mắc
LSPQ-P (phụ thuộc oxy đến 36 tuần tuổi thai
điều chỉnh) trong nghiên cứu của SMITH
hồi sức trẻ non tháng của Bệnh viện Nhi đồng
1 tuy có tiến bộ nhưng vẫn còn hạn chế
Tỷ lệ chích corticoide ở mẹ trước sanh non
là 6%, rất thấp so với các nghiên cứu của
thấy mạng lưới y tế nước ta chưa quan tâm
đúng mức đến việc chích corticoide ở mẹ để
phòng các biến chứng ở trẻ non tháng
(LSPQ-P, xuất huyết não, giảm nhu cầu dùng
surfactant)
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
Nhiều nghiên cứu trước đây đã tìm thấy
Tỷ lệ HCNKTT trong nghiên cứu chúng tôi
là 100%, trong đó 79% là do nhiễm trùng bệnh
viện và viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện là
94%, được giải thích do Bệnh viện Nhi đồng 1
là bệnh viện đầu ngành các tỉnh phía Nam,
thường xuyên quá tải và cũng đặt ra vấn đề
cần tích cực làm giảm nhiễm trùng bệnh viện
Các đặc điểm điều trị
Tỷ lệ dùng NCPAP
Trong nghiên cứu chúng tôi là 94% Xu
hướng trên thế giới hiện nay là tận dụng NCPAP,
chỉ cho thở máy khi cần thiết và nhanh chóng cai
máy thở, chuyển sang CPAP, nhằm giảm tổn
thương phổi còn non tháng
Điều này được thấy qua nghiên cứu của
chiến lược và kỹ thuật hồi sức: tần suất thở
NCPAP tăng từ 61% (2001) đến 71% (2003), tần suất thở máy cơ học giảm từ 72% (2001) đến 66% (2003), sử dụng thể tích khí lưu thông Vt thấp, chấp nhận PaCO2 cao cho phép, hạ thấp ngưỡng SpO2, cùng với dùng surfactant (69,2%), vitamin
A tiêm bắp, thở máy cao tần HFO (27,9%); tất cả
đã góp phần làm giảm tần suất LSPQ-P từ 36,6 % (2001) còn 26,8 % (2003)
Tỷ lệ dùng corticoide
Trong nghiên cứu chúng tôi (2005-2007) là 65%, thấp hơn tỷ lệ dùng corticoide trong nghiên cứu NARANG tại Ấn Độ (1997-1999) là 94,7%, xấp xỉ tỷ lệ dùng corticoide trong nghiên cứu
nhưng quá cao so với tỷ lệ dùng corticoide trong nghiên cứu PAYNE tại Mỹ là 16,9% (2001) và giảm còn 6,7 % (2003)
Dù corticoide làm giảm tần suất LSPQ-P, giảm thời gian thở máy nhưng có nhiều tác dụng phụ, đáng sợ nhất là tử vong và chậm phát triển tâm thần vận động Nên xu hướng hiện nay của
thấp nhất: Dexamethasone uống, tiêm mạch: 0,25
- 0,5 mg/Kg/ng, duy trì: 0,1 mg/Kg/ng, trong thời gian ngắn nhất 5-7 ngày) trong các trường hợp đặc biệt: khi phụ thuộc oxy hay máy thở > 4 tuần
và thay thế corticoide bằng các biện pháp tích cực hơn như đã liệt kê trong nghiên cứu của PAYNE
Do corticoide hít phân bố vào phổi trên bệnh nhân đang thở máy không chắc chắn mà vẫn có
sự hấp thu vào cơ thể, nên có thể có các biến chứng kèm theo Xu hướng hiện nay là có thể loại
Tỷ lệ dùng vitamin A
Không trường hợp nào được dùng vitamin A tiêm bắp (loại tan trong nước) là điều đáng tiếc, vì các thử nghiệm dùng vitamin A ngăn LSPQ-P ở trẻ non tháng đã chứng minh hiệu quả rõ ràng
trong khi hiệu quả của các biện pháp giúp thở:
cho phép, dùng khí nitric oxide… vẫn còn bàn cãi
Trang 5Lượng calo cung cấp
Lượng calo cung cấp theo cân nặng và mức
tăng cân trung bình mỗi ngày trong 28 ngày
tuổi đầu đều thấp hơn mức lý tưởng cần đạt:
tổng calories phải từ 120 - 150 Kcal/Kg/ngày và
tăng cân phải ≥ 25 g/ngày Đây là 1 trở ngại lớn,
khó khắc phục trong việc điều trị các trẻ sanh
non đang có nguy cơ trở thành LSQP-P Thiếu
các chất dinh dưỡng đặc biệt có thể góp phần
phát triển LSPQ-P ở trẻ sanh rất nhẹ cân và sự
tăng cân chậm của trẻ LSPQ-P một phần là do
sự tiêu hao năng lượng do hoạt động quá mức
của các cơ hô hấp
Bù dịch
Nhiều nghiên cứu đã cảnh báo tình trạng bù
dịch quá mức trong những ngày đầu sau sanh sẽ
có nguy cơ LSPQ-P hoặc tử vong ở trẻ non tháng:
cân nặng mỗi ngày trong 5 ngày tuổi đầu nếu >
147 mL/Kg/ng, sẽ có nguy cơ LSPQ-P (phụ thuộc
oxy đến 36 tuần thai điều chỉnh) ở trẻ sanh rất
bình theo cân nặng mỗi ngày trong 10 ngày tuổi
đầu nếu > 159 mL/Kg/ng sẽ có nguy cơ LSPQ-P
(phụ thuộc oxy đến 36 tuần thai điều chỉnh) hoặc
tử vong ở trẻ sanh quá mức nhẹ cân
Trong nghiên cứu chúng tôi, dịch nhập trung
bình theo cân nặng mỗi ngày trong 10 ngày tuổi
đầu là 122,6 ± 21 mL/Kg/ngày: thể hiện sự cố gắng
hạn chế dịch trong mức an toàn, nhằm giảm nguy
cơ LSPQ-P của các bác sĩ khoa Hồi sức sơ sinh
Tỷ lệ tử vong
Trong nghiên cứu chúng tôi là 17%, đều liên
quan đến HCNKTT Một lần nữa cần phải tích
cực giảm tình trạng nhiễm trùng bệnh viện tại
khoa Hồi sức sơ sinh
KẾT LUẬN
Bệnh LSPQ-P đã bắt đầu xuất hiện với số
lượng ngày càng tăng tại khoa Hồi sức sơ sinh
Bệnh viện Nhi đồng 1 là nhờ các tiến bộ trong kỹ
thuật chăm sóc, hồi sức trẻ non tháng
Thực hiện đồng loạt các biện pháp sau có thể
làm giảm tần suất và mức bệnh tật của LSPQ-P:
chích Betamethasone thường quy cho sản phụ trước sanh non ở tuyến y tế cơ sở như 1 chương trình quốc gia; tích cực giảm nhiễm trùng bệnh viện; dùng surfactant kịp thời, chích bắp vitamin
A cho trẻ sanh non nhập viện; tận dụng NCPAP, chỉ thở máy khi cần thiết, chiến lược thở máy khéo léo, đóng sớm ống động mạch để giảm tổn thương phổi và giảm sử dụng corticoide
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Kendig’s Disorders of the respiratory tract in children, 7th edition, 2005, pp.342-58
vitamin A supplementation for extremely-low birth-weight infants: is clinical practice consistent with the evidence? Journal of Pediatrics, 2004; 145: pp.304-7
chronic lung disease Fanaroff and Martin’s neonatal-perinatal medecine, Mosby-Elsevier, 8th edition, 2006, pp.1155-68
Corticosteroids to Treat or Prevent Chronic Lung Disease
in Preterm infants Pediatrics, 2002, Vol 109, (2),pp.552-6
bronchopulmonary dysplasia in neonates with respiratory distress syndrome (abstract) Zhongguo Dang Dai Er Ke
Za Zhi 2007 Feb; 9(1)
2000;37(7):pp.533-43
factors affecting the incidence of bronchopulmonary dysplasia in very low birth weight newborns J Pediatr (Rio J) 2003;79(6):pp.550-6
the National Institutes of Health Consensus Definition of
pp.1353-1360
Respir Crit Care Med 2001; 163: pp.1723
newborn Pediatr Crit Care Med 2005,Vol 6, No 3 (Suppl.) pp.S45-9
neonates: Emerging problem in India Indian Pediatrics 2002; 39:pp.158-162
nhẹ cân tại khoa sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ, từ năm 2000 đến năm 2005” Báo cáo nghiên cứu khoa học năm 2006 Bệnh viện Từ Dũ tp Hồ Chí Minh
Association between fluid intake and weight loss during the first ten days of life and risk of bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants” J Pediatr 2005;147(6): pp.786-90
Bronchopulmonary Dysplasia After Participation in the
Trang 6Breathsavers Group of the Vermont Oxford Network
Collaborative Pediatrics 2006, Volume 118, Supplement 2,
pp.S73-S77
in severe bronchopulmonary dysplasia rates between 1994
and 2002 J Pediatr 2005; 146: pp.469-73
Chorioamnionitis, mechanical ventilation, and postnatal
sepsis as modulators of chronic lung disease in preterm
infants Journal of Pediatrics 2002-Volume 140, Issue 2,
pp.171-6
chronic lung disease” The Journal of Pediatrics, 2006,