Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm đánh giá những kết quả bam đầu của kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa - dưới cho lỗ thủng toàn bộ hay gần toàn bộ. Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca, 23 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa - dưới tại 4 bệnh viện: Nguyễn Trãi, Trưng Vương, Đại học Y Dược cơ sở I, II và Vạn Hạnh từ tháng 11/2005 đến 12/2006.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007
NHỮNG KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA KỸ THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP GIỮA - DƯỚI CHO KIỂU LỖ THỦNG TOÀN BỘ HAY GẦN TOÀN BỘ
Nguyễn Đình Mỹ*, Nguyễn Hoàng Nam**, Nguyễn Hữu Khôi**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá những kết quả bam đầu của kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa -
dưới cho lỗ thủng toàn bộ hay gần toàn bộ
Thiết kế nghiên cứu : Mô tả hàng loạt ca, 23 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh
ghép đặt giữa - dưới tại 4 bệnh viện : Nguyễn Trãi, Trưng Vương, Đại học Y Dược cơ sở I, II và Vạn Hạnh từ tháng 11/2005 đến 12/2006
Kết quả : Tỷ lệ thành công là 86.95%, không thủng, không sụp nhĩ, không lệch ra ngoài trong 3 tháng
và cải thiện sức nghe chiếm tỷ lệ 84.3%
Kết luận : Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa - dưới được thực hiện như là sự kết hợp của 2 phương pháp
Overlay và Underlay Những mặt tích cực của 2 phương pháp này sẽ được tận dụng giúp cho kỹ thuật này trở nen đáng tin cậy và ít nhược điểm hơn
SUMMARY
PRELIMINARY RESULTS TO IN-UNDERLAY MYRINGOPLASTY FOR TOTAL
OR SUBTOTAL TYMPANIC MEMBRANE PERFORATION
Nguyen Dinh My, Nguyen Hoang Nam, Nguyen Huu Khoi
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 1 - 2007: 148 – 151
Objectives : To describe and evaluate the Over-Under graft myringoplasty for the reconstruction of
total or subtotal tympanic membrane perforation
Study design : Descriptive study as case series Data were analysed from 23 patients who underwent
the Over-Under graft myringoplasty at Nguyen Trai, the HCMC University of Medicine, Trung Vuong and Van Hanh Hospital from November 2005 to December 2006
Results : Overall perforation closure rate was 86.95% and the rate of the hearing threshold
improvement was 84.3% (no perforation, atelectasis, or lateralization within 3 months)
Conclusion : The Over-Under myringoplasty has performed as a combination of the Overlay and
Underlay graft method The postive attributes of both methods have been adapted to develop a reliable technique with minimal disadvantages
Key words : Over-Under myringoplasty
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hai kỹ thuật đặt mảnh ghép cơ bản đã được
hoàn chỉnh và phổ biến vào khoảng cuối thập
niên 50, đầu thập niên 60 Kỹ thuật Overlay được
mô tả bởi House và Sheehy với mảnh ghép được
đặt trên lớp lamina propria và kỹ thuật Underlay
được hoàn chỉnh bởi Shea và Tabb, mảnh ghép
được đặt dưới lớp Lamina Propria và cán búa
Mỗi một phương pháp đều có những ưu điểm và
nhược điểm riêng của nó
Nhược điểm thường gặp đối với kỹ thuật Overlay :
* Mất góc nhọn giữa thành trước ống tai và mép trước màng nhĩ, điều này sẽ dẫn đến giảm biên độ rung của màng nhĩ do vậy khả năng phục hồi về mặt thính lực sẽ hạn chế Trong những trường hợp góc tù quá lớn, màng nhĩ sẽ tách rời khỏi hẳn cán xương búa và không còn chức năng
* BV Nguyễn Trãi - Tp Hồ Chí Minh
** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt
150
của một màng nhĩ bình thường
* Khả năng tạo hạt trai cholesteatoma nếu ta
để sót lại mảnh thượng bì dưới màng nhĩ mới Hạt
trai cholesteatoma này sẽ hình thành và phá vỡ
màng nhĩ mới Nhược điểm thường gặp đối với kỹ
thuật Underlay :
* Hạn chế phẫu trường : Với kỹ thuật này
thường quan sát toàn bộ góc trước màng nhĩ sẽ rất
hạn chế
* Hở mép trước : Thường gặp do chúng ta
nhét gelfoam không thích hợp, mảnh ghép có thể
bị sụp xuống mặt trong của hòm nhĩ hoặc đẩy ra
ngoài ống tai
* Trong những trường hợp thủng nhĩ toàn bộ
hoặc gần toàn bộ thì mảnh ghép khó được cố định
theo kiểu Underlay
* Xơ dính hòm nhĩ do gelfoam cũng có thể gặp
Như vậy vấn đề cần quan tâm ở đây là đối với
những lỗ thủng lớn (> 75% diện tích màng nhĩ),
mép trước màng nhĩ còn lại rất ít, tỷ lệ thất bại sẽ
rất cao cho cả hai kỹ thuật đặt mảnh ghép riêng
rẽ này Chúng tôi khắc phục nhược điểm này
bằng kỹ thuật kết hợp đặt mảnh ghép giữa - dưới
(Over-Under Myringoplasty) cho kiểu lỗ thủng
toàn bộ hoặc gần toàn bộ Đây là một phương
pháp đáng tin cậy và có nhiều ưu thế
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những
bệnh nhân > 16 tuổi, thủng nhĩ rộng Thời gian
theo dõi trong vòng 3 tháng Số mẫu được chọn là
23 bệnh nhân Thời gian : Từ tháng 11/2005 đến
tháng 12/2006
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Viêm tai giữa mạn được điều trị nội khoa
nội khoa ổn định > 4 tuần
- Thủng rộng > 75% diện tích màng nhĩ
- Đường cốt đạo còn tốt trên thính lực đồ
Dữ kiện nghiên cứu
Theo dõi tối thiểu 3 tháng sau mổ
- Màng nhĩ đóng kín
- Hình dạng, vị trí màng nhĩ mới
- Mức độ phục hồi sức nghe trên thính lực đồ
- Thời gian thủng lại màng nhĩ
Tiến hành nghiên cứu
Tiến trình được thực hiện dưới gây mê nội khí quản
Đường rạch sau tai thường áp dụng Vật liệu ghép là cân cơ thái dương hoặc màng sụn (thường dùng sụn nắp tai) được lấy ra sẵn, xử lý mỏng đều, để khô tự nhiên hoặc dưới ánh đèn phòng mổ Bóc tách da thành sau ống tai đến gần khung nhĩ Đường rạch dọc ống tai ở vị trí 12 giờ và 6 giờ khoảng chừng 0,5cm Đường rạch ngang song song và cách khung nhĩ # 5-8 mm, nối 2 đường rạch trên
Lớp biểu bì ở quanh bờ lỗ thủng được lấy Tạo vạt da ống tai màng nhĩ ở phía sau theo kiểu đặt dưới (hình A):
Đánh giá tình trạng chuỗi xương con, niêm mạc hòm nhĩ, thám sát thượng nhĩ qua eo nhĩ, tùy theo tình trạng bệnh tích có thể gỡ bỏ mô sùi hoặc chỉnh hình xương con nếu có chỉ định
Đặt vạt da sau lại vị trí cũ để quan sát rõ mép trước Dùng dao bèo bóc tách ½ trước phần màng nhĩ còn lại tại rìa lỗ thủng, tạo một khe hở giữa lớp biểu bì màng nhĩ và lớp sợi (tách kiểu Inlay- hinh B) đến mấu ngắn xương búa, tách xuyên nối
ra nửa sau trên của khung nhĩ sau Chú ý đừng để lớp biểu bì tách rời khỏi cán búa.Lớp biểu bì trên mép trước màng nhĩ được tách không vượt quá khung nhĩ trước để đảm bảo không làm tù góc trước khi đặt mảnh ghép
Mảnh ghép được cắt tùy theo kích thước màng nhĩ, # 1x 1,5 cm, hình oval với khuyết hình chữ V tương ứng với vị trí vùng cổ xương búa
Mảnh ghép được đặt từ sau ra trước (hình C), dưới cán búa, chèn vào khe giữa lớp biểu bì và lớp sợi ở mép trước màng nhĩ, khuyết chữ V của mảnh ghép được cài vào vùng cổ xương búa ở mặt
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007
dưới cán búa Có thể có hoặc không tăng cường
gelfoam trong hòm nhĩ ở ½ sau (hinh D)
Cố định bằng gelfoam mặt ngoài màng nhĩ,
chú ý mép trước – nhét một đoạn mèche ngắn ở
ống tai ngoài
Đóng vết mổ sau tai
(A)
(B)
(C)
(D)
Hình A, B, C, D: Trình tự Kỹ thuật bóc tách và đặt
mảnh ghép giữa - dưới
KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân : 23 – Theo dõi tối thiểu 3 tháng
Tỉ lệ đóng kín màng nhĩ
86.95% (20 ca)
Thời điểm thủng lại màng nhĩ
< 3 tháng: 1 ca
> 3 tháng : 2 ca
Kích thước lỗ thủng mới
- 2 ca thủng trung tâm, kích thước < 3mm đường kính
- 1 ca thủng rộng toàn bộ (do bệnh nhân tự bơm rửa tai quá sớm sau mổ)
Hình dạng màng nhĩ mới
Trong số 20 ca màng nhĩ đóng kín có dạng hình nón, vị trí đúng, không tù mép trước, không sụp lõm và không di lệch ra ngoài
Mức độ thu hồi sức nghe sau mổ
Khoảng khí-cốt đạo thu hẹp trong 20 ca sau 3 tháng từ 5 – 15dB
BÀN LUẬN
- Tạo hình màng nhĩ những năm gần đây khá phổ biến tại Việt Nam Tuy nhiên đối với những lỗ thủng toàn bộ màng nhĩ thì khả năng phục hồi
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Tai Mũi Họng - Mắt
152
rất hạn chế đối với các kỹ thuật Underlay hoặc
Overlay thông thường(3,4) Thường gặp hở mép
trước trong kỹ thuật Underlay vì không đủ diện
tích tiếp xúc giữa mảnh vá và niêm mạc màng nhĩ
còn lại, cố định gelfoam khó thích hợp Khả năng
tù góc trước hoặc tách rời màng nhĩ mới với cán
búa trong kỹ thuật Overlay(1,3)
- Kỹ thuật đặt mảnh ghép trên-dưới như là sự
kết hợp của hai phương pháp cơ bản trên, tận
dụng ưu điểm của mỗi phương pháp, hạn chế
được các nhược điểm của chúng, chính vì vậy với
phương pháp này chúng tôi cảm thấy tin cậy hơn
nhiều(2,5)
- Đặt mảnh ghép dưới cán búa, chúng tôi sẽ
tạo được một màng nhĩ mới có hình nón gần với
hình dạng giải phẫu bình thường màng nhĩ Đảm
bảo độ rung tối ưu khi tiếp nhận sóng âm Ngoài
ra còn tránh được biến chứng do không gỡ hết
được biểu bì vùng cán búa, đồng thời miếng ghép
sẽ không bị đẩy lệch ra ngoài Khó khăn duy nhất
là những trường hợp cán búa bị kéo hoặc dính vào
ụ nhô, chúng tôi tiến hành cắt cân cơ búa trước
khi đặy mảnh ghép
- Mảnh ghép sẽ được cố định chặt giữa lớp
biểu bì và lớp sợi ở mép trước cùng với vùng trên
mấu ngắn xương búa vì vậy nó được cố định chắc
chắn Không sợ tù góc trước vì chúng tôi không bóc tách vượt qúa khe nhĩ trước
- Không cần đặt gelfoam nhiều trong hòm nhĩ để giữ mảnh ghép Chúng tôi thường chỉ đặt một miếng doc theo mặt dưới cán búa(3)
KẾT LUẬN
- Đối với những kiểu lỗ thủng màng nhĩ toàn bộ hoặc gần toàn bộ chúng tôi nhận thấy phương pháp đặt mảnh ghép giữa - dưới là thích hợp và đảm bảo, tránh được các nhược điểm của hai phương pháp Overlay và Underlay Đây là một phương pháp an toàn và dễ thực hiện phẫu thuật
- Cần có thời gian theo dõi thêm và số lượng
bệnh nhân cần nhiều hơn nữa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Kartush J M et al (2002), Over-Under Tympanoplasty, The Laryngoscope 112 : 802-807
2 Pham Ngọc Chất (2001), Dùng vạt niêm-cốt mạc thành trước hòm nhĩ để cố định mép trước mảnh vá : Một kiểu Underlay cải tiến Tạp chí Y học HCM, tập 5, tr 94-99
3 Rizer FM (1997), Tympanoplasty : A Historical Review and a comparision and techniques, The Laryngoscope, 107(12) :
1-36
4 Timothy T.K., Park S.K (2005), Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic memberane perforation Otolaryngology – Head & Neck Surgery, p
532-536
5 Tos M, Lau T (1986), Revision tympanoplasty, J Laryngol Oto, Otc; 100 (10) : 15-097