Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đặc điểm bệnh nhân thở máy có tim bẩm sinh từ 1-15 tuổi tại khoa tim mạch, Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 06/2007 đến tháng 08/2008 như thế nào. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN THỞ MÁY CÓ TIM BẨM SINH
TẠI KHOA TIM MẠCH ,BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2
Nguyễn Văn Đông*, Nguyễn Thị Ngọc Phượng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đặc điểm bệnh nhân thở máy có tim bẩm sinh từ 1-15 tuổi tại khoa Tim mạch,Bệnh viện Nhi
Đồng 2 từ tháng 06/2007 đến tháng 08/2008 như thế nào?
Phương pháp: tiền cứu và hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Kết quả: cho thấy có 24 trẻ trong lô nghiên cứu thoả các tiêu chuẩn
Tỉ lệ bệnh nhân có tim bẩm sinh tử vong sau thở máy (58,3%),tỉ lệ bệnh nhân có tim bẩm sinh không tử vong sau thở máy(41,7%) Tỉ lệ BN tử vong có tim bẩm sinh tím(100%), tim bẩm sinh không tím (41,17%),có biến chứng suy tim(58,33%) Ngoài ra tỉ lệ tử vong trên BN tim bẩm sinh có nhiễm khuẩn hô hấp(56,52%), nhiễm khuẩn tiểu(0%), suy thận cấp(33,33%), tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy nhiễm khuẩn(100%), thiếu máu(28,57%), suy dinh dưỡng (60%) và dị tật khác đi kèm như sinh non (33%), Down (33,33%), bệnh lý thần kinh (100%), khác (100%), không bệnh lý đi kèm (62,5%)
Kết luận:Tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân có tim bẩm sinh cao nhất ở nhóm tim bẩm sinh tím có tuần hoàn phổi
giảm, kế đến là tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi tăng và cung động mạch phổi phổng Tỉ lệ tử vong càng cao ở nhóm BN tim bẩm sinh thở máy với cài đặt thông số ban đầu càng cao Chỉ cần 1 yếu tố ảnh hưởng đến BN có tim bẩm sinh đang thở máy cũng làm nặng hơn tình trạng của BN dẫn đến tỉ lệ tử vong cao
ABSTRACT
THE CHARACTERISTICS OF THE PATIENTS WHO HAVE THE CONGENITAL HEART DISEASES
AND ARE SUPPORTED WITH MECHANICAL VENTILATION IN CARDIOLOGY
DEPARTMENT,THE 2 ND CHILDREN HOSPITAL
Nguyen Van Dong, Nguyen Thi Ngoc Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 4 – 2008: 114 - 119
Objective: The characteristics of the patients who have the congenital heart diseases and are supported with
mechenical ventilation in cardiology deparment,the 2 nd Children Hospital, from 06/2007 to 08/2008
Methods: Prospective with report many cases
Results: There are 24 patients in our research population which have all our criteria The mortality rate of
the patients with congenital heart diseases after supporting mechenical ventilation (58.3%), The survival rate of of the patients with congenital heart diseases after supporting mechenical ventilation (41.7%) The mortality rate of the patients with cyanotic heart diseases(100%), acyanotic congenital heart defects(41.17%), heart failure(58.33%) Besides the mortality rate of the patients with congenital heart diseases which have respiratory infection (56.52%), infection of the urine tract (0%), acute renal failure (33.33%), acute or infectous diarrhoea (100%), anaemia (28.57%), malnutrition (60%) and accompanied disorders such as premarure (33%), Down (33.33%), nervous disorder (100%), others(100%) and no accompanied disorders (62.5%)
Conclusion: The mortality rate of the patients with mechenical ventilation is highest in the ones with
cyanotic heart diseases and decreased pulmonary blood flow, then the ones not only congenital heart diseases but also increased pulmonary blood flow and the main pulmonary artey is prominent The higher primary setting is, the higher mortality rate in the patients who have the congenital heart diseases and are supported with mechenical ventilation is Therefore, when there is any affective factor, it results in the worse state in the patients who have the congenital heart diseases and are supported with mechenical ventilation
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bệnh tim bẩm sinh là 1 nhóm bệnh lý rất
thường gặp ở trẻ em Tại Mỹ mỗi năm có
khoảng 32000 trẻ sinh ra thì trong đó có khoảng
14000 trẻ có sang thương thực thể ở tim (43,75%)
Theo y văn thì tần suất trẻ bị bệnh tim bẩm sinh
chiếm khoảng 0,8% trẻ sinh sống
Trong các cuộc điều tra do WHO thực hiện
rải đều trên các quốc gia thì bệnh tim bẩm sinh
chiếm khoảng 0,7 – 0,8% và tỉ lệ nam/nữ là 1/1
Tại BV Nhi Đồng 1 và 2 từ năm 1984-1994 có
khoảng 5442 trẻ có bệnh tim bẩm sinh(54% trẻ
bệnh tim nói chung)/1000 trẻ bệnh tim
Tại Khoa Tim mạch BV Nhi Đồng 2 từ tháng
03/2007 đến tháng 08/2007 tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân thở máy có tim bẩm sinh là 44%
Bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em nếu không được
phẫu thuật sẽ có nhiều biến chứng nghiêm trọng
và có thể dẫn đến tử vong Trong thực tế hiện
nay tại Viện Tim quá tải về số lượng bệnh nhân
chờ đợi để được phẫu thuật(trung bình chỉ phẫu
thuật 5 ca/ngày),cho nên số lượng BN nhập viện
Khoa Tim Mạch tại các BV Nhi ngày càng tăng
Các biến chứng cao áp phổi ,suy tim, nhiễm
khuẩn hô hấp lập lại nhiều lần tạo nên 1 vòng
lẩn quẩn làm cho bệnh nhân có thể tử vong
trước khi được phẫu thuật
Đặt biệt một vấn đề quan trọng đó là hỗ trợ
hô hấp cho các BN này bằng thông khí cơ học áp
lực dương khi BN có triệu chứng suy hô hấp
không đáp ứng với hỗ trợ hô hấp thông thường
(oxy qua canula, mask, NCPAP ) Vì thế chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ
BN sống hoặc tử vong sau lần thở máy có tim
bẩm sinh là bao nhiêu Ngoài ra chúng tôi còn
ghi nhận các yếu tố ảnh hưởng đến BN thở máy
có tim bẩm sinh để có 1 chế độ điều trị và chăm
sóc cho phù hợp
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đặc điểm bệnh nhân thở máy có tim bẩm
sinh từ 1-15 tuổi tại khoa Tim mạch, Bệnh viện
Nhi Đồng 2 từ tháng 06/2007 đến tháng 08/2008
Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định tỉ lệ bệnh nhân có tim bẩm sinh tử vong và không tử vong sau khi thở máy
- Xác định tỉ lệ và các yếu tố ảnh hưởng bệnh nhân thở máy có tim bẩm sinh tử vong và không
tử vong
Bệnh nền: tim bẩm sinh tím hay không tím Biến chứng
Suy tim
Cao áp phổi
Cơn tím
Nhiễm khuẩn hô hấp
Nhiễm khuẩn tiểu
Suy thận cấp
Tiêu chảy cấp hoặc tiêu chảy nhiễm khuẩn
Thiếu máu Suy dinh dưỡng
Nhiễm khuẩn bệnh viện
Dị tật khác đi kèm
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu mô tả hàng loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán tim bẩm sinh và thở máy tại Khoa Tim Mạch, Bệnh Viện Nhi Đồng 2, TPHCM từ tháng 6/2007 đến 8/2008 có tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán tim bẩm sinh
- Được thở máy tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Nhi Đồng 2
Tiêu chuẩn loại trừ
- BN tử vong trong vòng 24 giờ sau khi đặt nội khí quản
- BN được đặt nội khí quản trước khi vào khoa Tim mạch
Các bước tiến hành nghiên cứu
Trang 3- Ghi nhận dịch tễ học: tuổi, giới, địa chỉ
- Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng
- Chọn bệnh theo tiêu chuẩn
- Đánh giá BN tổng quát:
+ Phân loại bệnh tim bẩm sinh:tím hay
không tím
+ Đánh giá các biến chứng của bệnh TBS:
_ Suy tim:
Phân độ chức năng suy tim theo ROSS
Tính điểm suy tim theo ROSS
Thang điểm đánh giá và chẩn đoán suy tim
nặng ở trẻ em của NYHA
_ Cao áp phổi: dựa vào lâm sàng, X-quang phổi,
siêu âm tim
Cơn tím thiếu oxy: dựa vào lâm sàng, SpO2, khí
máu động mạch
- Tất cả các trẻ trong dân số nghiên cứu đều
được thông khí hỗ trợ áp lực dương
Những trẻ được đặt nội khí quản thở máy
trước khi nhập khoa hoặc tử vong trong vòng 24
giờ thở máy sẽ bị loại ra khỏi lô nghiên cứu
- Ghi nhận các yếu tố đi kèm theo BN thở
máy có tim bẩm sinh (viêm phổi, suy thận cấp,
thiếu máu, tiêu chảy, suy dinh dưỡng, nhiễm
khuẩn tiểu…)
- Đánh giá BN sau thở máy: tử vong hay
không tử vong, thời gian thở máy và thời gian
BN từ lúc nhập khoa đến khi thở máy
- Ghi nhận dữ liệu vào bệnh án mẫu
- Nhập số liệu, xử lý thống kê, so sánh và
phân tích kết quả theo phần mềm SPSS16.0
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu: Tuổi, giới, cân nặng,
địa chỉ
T ử vong
S ố ca Ph ầ n
tr ă m (%) S ố ca Ph ầ n tr ă m(%)
Tu ổ i
<6th 14 58,3 8/14 57,14
6 – 12th 8 33,3 5/8 6,25
Gi ớ i
Cân n ặ ng
< 3kg 3 12,5 2/3 66,67
> 3kg 21 87,5 12/21 57,14
Đị a ch ỉ
Đặc điểm tiền sử: Cân nặng lúc sanh, bệnh lý đi kèm
T ử vong
S ố
ca
Ph ầ n
tr ă m (%) S ố ca Ph ầ n tr ă m(%)
Cân n ặ ng lúc sanh
< 2kg 2 8,3 1/2 50 2-2,5kg 12 50 7/12 58,33
>2,5kg 10 41,7 6/10 60
B ệ nh lý đ i kèm
Không 16 66,7 10/16 62,5 Sanh non 3 12,5 1/3 33,33 Down 3 12,5 1/3 33,33
B ệ nh lý th ầ n kinh 1 4,2 1/1 100
Đặc điểm lý do nhập viện
T ử vong
S ố ca Ph ầ n
tr ă m (%) S ố ca Ph ầ n tr ă m(%)
Ho khò khè 5 20,8 2/5 40
Th ở m ệ t 13 54,2 6/13 46,15
T ổ ng c ộ ng 24 100
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
T ử vong
S ố
ca
Ph ầ n
tr ă m(%) S ố ca Ph ầ n tr ă m(%)
Suy tim
Có 24 100 14/24 58,33
Tím
Không 15 62,5 5/15 33,33
Viêm ph ổ i
Có 23 95,83 13/23 56,52
C ấ y NTA
D ươ ng tính 7 29,17 4/7 57,14
Âm tính 17 70,83 10/17 58,82
C ấ y NKQ
D ươ ng tính 11 54,83 4/11 36,36
Âm tính 13 54,17 10/13 76,92
C ấ y máu
D ươ ng tính 2 8,33 1/2 50
Âm tính 22 91,67 13/22 59,1
Trang 4T vong S
ca
Ph n
tr ă m(%) S ố ca Ph ầ n tr ă m(%)
X-quang ph ổ i:ch ỉ s ố
tim/LN > 0,5
Có 22 91,67 13/22 59,1
Cung Đ M ph ổ i ph ồ ng
Có 19 79,17 11/19 57,9
Không 5 20,83 3/5 60
T ng tu ầ n hoàn ph ổ i
Có 20 83,33 11/20 55
Gi ả m 2 8,33 2/2 100
Suy th ậ n c ấ p
Không 21 87,5 13/21 61,9
Nhi ễ m khu ẩ n ti ể u
Không 24 100 14/24 58,33
Thi ế u máu
Có 7 29,17 2/7 28,57
Không 17 70,83 12/17 70,58
Tiêu ch ả y
Không 22 91,67 12/22 54,54
Suy dinh d ưỡ ng
Không 14 58,63 8/14 57,14
Siêu âm tim
TBS tím 7 29,2 7/7 100
TBS không tím 17 70,8 7/17 41,17
Đặc điểm thở máy
T ử vong
S ố
ca
Ph ầ n
tr ă m(%) S ố ca Ph ầ n tr ă m(%)
FiO2 > 50% 24 100 14/24 58,33
Ch ế độ th ở
ACMV 23 95,8 14/23 60,86
T n s ố th ở
30-60 23 95,8 14/23 60,86
PIP
< 30 cmH 2 O 18 75 8/18 44,44
> 30 cmH 2 O 6 25 6/6 100
PEEP
< 5 cmH 2 O 2 8,3 1/2 50
> 5 cmH 2 O 22 91,7 13/22 59,1
Biểu đồ: Phân bố theo tỉ lệ cai máy
Biểu đồ: So sánh tỉ lệ tử vong theo cai máy
Biểu đồ: Tỉ lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu
BÀN LUẬN
- Có 24 ca lâm sàng phù hợp tiêu chuẩn của nhóm nghiên cứu Trong đó tỉ lệ tử vong là 41,67%, tỉ lệ không tử vong là 58,33% Các bệnh nhân thở máy có tim bẩm sinh tím(7 ca) với tỉ lệ
Trang 5tử vong trong nhóm này là 100%, tim bẩm sinh
không tím(17 ca) với tỉ lệ tử vong là 41,17%
Phân bố này có ý nghĩa thống kê và rất phù hợp
vì BN có tim bẩm sinh tím phải chịu tình trạng
thiếu oxy lâu dài nên khi thở máy chỉ cần có 1
yếu tố nhỏ ảnh hưởng (sốt, tiêu chảy, viêm phổi,
…) cũng làm cho tình trạng nặng nề hơn và tỉ lệ
tử vong cũng sẽ cao hơn
- Tất cá các BN trong lô nghiên cứu đều có
suy tim, trong đó có cung động mạch phổi
phồng (19 ca) Tỉ lệ tử vong trong nhóm suy tim
là 58,33%, cung động mạch phổi phồng là 57,9%
- Có 20 BN có tuần hoàn phổi tăng, 2 BN có
tuần hoàn phổi giảm, 2 BN có tuần hoàn phổi
bình thường Trong đó tỉ lệ tử vong trong 3
nhóm này lần lượt là 55%, 100%, 50% Phân phối
này có ý nghĩa thống kê Điều này có thể giải
thích là những trẻ có tuần hoàn phổi giảm (tức là
tim bẩm sinh tím có tuần hoàn phổi giảm) tỉ lệ tử
vong 100%, điều này phù hợp với nhận định đã
nói ở trên Trong nhóm có tuần hoàn phổi tăng tỉ
lệ tử vong chiếm 1/2, điều này có nghĩa là với
những trẻ có tim bẩm sinh tím hoặc không tím
có tăng lượng máu lên phổi làm tăng nguy cơ
viêm phổi và chẻn ép các phế quản và tiểu phế
quản nhỏ Chính điều này làm cho sự trao đổi
khí kém và mất sự tương xứng giữa thông
khí/tưới máu gây nên tình trạng rối loạn hô hấp
dẫn đến cần sự hỗ trợ của thông khí áp lực
dương
- Dân số nghiên cứu có suy thận cấp (3 ca,
12,5%) với tỉ lệ tử vong là 33,33%, không có ca
nào nhiễm khuẩn tiểu, thiếu máu (7 ca, 29,17%)
với tỉ lệ tử vong là 28,57%, tiêu chảy (2 ca, 8,33%)
với tỉ lệ tử vong là 100%, suy dinh dưỡng (10 ca,
41,67%) với tỉ lệ tử vong là 60% Trong đó phân
phối tử vong theo suy dinh dưỡng là có ý nghĩa
thống kê
- Ở vấn đề thở máy:có 12,5%BN phải giúp
thở bằng cách bóp bóng qua nội khí quản và tỉ lệ
tử vong trong nhóm này là 100%, 75% được thở
máy(Newport và Servoi) với tỉ lệ tử vong trong
nhóm thở Newport bằng với tỉ lệ không tử vong,
còn trong nhóm thở máy Servoi tỉ lệ tử vong cao
hơn không tử vong Và 1 giả thuyết được đặt ra
là do máy Newport là máy được dùng phổ biến tại Khoa Tim mạch, những ca được thở máy Servoi là nhờ sự hỗ trợ từ các khoa khác, cho nên vấn đề sử dụng và điều chỉnh máy có thể chưa thuần thục
- Trong nhóm nghiên cứu phần lớn các trường hợp đều được cài đặt ban đầu với thông
số máy thở cao: FiO2 > 50% (24 ca) với tỉ lệ tử vong là 100%, tần số thở 30-60lần/phút (23 ca, 95,8%) với tỉ lệ tử vong là 60,86%, PIP > 30 cmH2O (6 ca,25%) với tỉ lệ tử vong là 100%, PEEP > 5 cmH2O (22 ca, 91,7%) với tỉ lệ tử vong
là 59,1% Điều này cho thấy thống số máy thở càng cao khi cài đặt ban đầu thì tỉ lệ tử vong càng cao
KẾT LUẬN
- Tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân có tim bẩm sinh cao nhất ở nhóm tim bẩm sinh tím có tuần hoàn phổi giảm, kế đến lá tim bẩm sinh có tuần hoàn phổi tăng và cung động mạch phổi phổng
- Tỉ lệ tử vong càng cao ở nhóm BN tim bẩm sinh thở máy với cài đặt thông số ban đầu càng cao
- Chỉ cần 1 yếu tố ảnh hưởng đến BN có tim bẩm sinh đang thở máy cũng làm nặng hơn tình trạng của BN dẫn đến tỉ lệ tử vong cao
KIẾN NGHỊ
- Thăm khám kỹ BN có TBS tím với tuần hoàn phổi giảm khi nhập viện, đánh giá 1 cách thận trọng tình trạng hô hấp và các yấu tố liên quan đến BN
- Hướng dẫn thân nhân BN bệnh nhi cách chăm sóc và phòng ngừa viêm đường hô hấp trên những BN có TBS với tuần hoàn phổi tăng
và cung động mạch phổi phồng
- Điều trị các yếu tố đi kèm theo BN tim bẩm sinh đang thở máy 1 cách tích cực, nếu cần có thể hội chẩn liên khoa
TÀI LỆU THAM KHẢO
1 Amy b Schultz and Jacqueline Kreutzer (2006)”Cyanotic Heart Disease”- Pediatric Cardiology, page 51-77
Trang 62 Elizabeth A Braunlin (2000)”Complicatipns in Chronic Cyanotic Heart Disease”- Pediatric Cardiovascular Medicine, page 939-941
3 Jondavid Menteer, Alexa n Hogarty and Maryanne R K Chrisant”Heart Failure in Pediatrics”- Pediatric Cardiology, page 159-167
4 Myung K Park (University of Texas Health Science Center- fifth edition)”Congestive Heart Failure”- Pediatric Cardiology for Practioners, page 461-484
5 Myung K Park (University of Texas Health Science Center- fifth edition)”Pulmonary Hypertension”- Pediatric Cardiology for Practioners, page 485-507
6 Nguyễn Thi Thanh Lan (2004)”Suy tim ở trẻ em”-Nhi khoa chương trình đại học, tập II, trang 68-96
7 Norman S Talner James J Mcgovern Michael P Carboni”Congestive Heart Failure”- Pediatric Cardiovascular Medicine, page 817-829
8 Richard Van Gragh”Nomenclature and Classificaion :Morphologic and Segmental approach to Dignosis”- Pediatric Cardiovascular Medicine, page 263-273
9 Sheila Glennis Haworth (2000)”Pulmonary Hypertension”- Pediatric Cardiovascular Medicine, page 709-726
10 Vijya M Joshi And Sepher Sckhavat (2006)”Acyanotic Congenital Heart Defects”- Pediatric Cardiology, page 79-95
11 Võ Công Đồng (2006)”Cơn tím”- Phác đồ điều tị cấp cứu Nhi khoa, Bệnh viện Nhi Đồng 2, trang 169-170
12 Vũ Minh Phúc, Hoang Trọng Kim (2004)“Bệnh tim bẩm sinh”-Nhi khoa chương trình đại học, tập II, trang 43-67