Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả xử trí cấp cứu chảy máu do u máu trong xương hàm. Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp. 6 trường hợp u máu xương hàm được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2007 đến 5/2010.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ CẤP CỨU CHẢY MÁU
DO U MÁU TRONG XƯƠNG HÀM
Trần Minh Trường*, Nguyễn Hữu Dũng*, Võ Tấn Đan*, Trần Đình Dung**,
Trần Anh Bích*, Lâm Hoài Phương***, Trần Phan Chung Thủy*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả xử trí cấp cứu chảy máu do u máu trong xương hàm
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp 6 trường hợp u
máu xương hàm được chẩn đoán và điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 5/2007 dến 5/2010
Kết quả: Tất cả các trường hợp đến vì chảy máu răng lợi ồ ạt 5 trường hợp nhổ răng lung lay kết hợp nhét
sáp xương 1 trường hợp cắt đoạn xương hàm kết hợp nhét sáp xương Không có trường hợp nào tử vong Thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 3 năm, chưa phát hiện bệnh nhân chảy máu tái phát
Kết luận: U máu xương hàm là bệnh lý hiếm gặp nhưng nguy hiểm vì khi xảy ra bệnh nhân có thể rơi vào
tình trạng nguy hiểm thậm chí tử vong do chảy máu ồ ạt Can thiệp cấp cứu là phẫu thuật gồm các bước nhổ răng hàm bị lung lay, dùng curret nạo các hố xương kết hợp nhét sáp xương vào hố mổ, làm vạt niêm mạc lợi
trượt lên che phủ, lấp kín hố mổ, bước đầu cho kết quả khả quan
Từ khóa: u máu xương hàm, nhổ răng lung lay, nhét sáp xương hố mổ, làm vạt niêm mạc lợi
ABSTRACT
MANAGEMENT OF BLEEDING FROM HAEMANGIOMA OF THE JAWS
Tran Minh Truong, Nguyen Huu Dung, Vo Tan Dan, Tran Dinh Dung,
Tran Anh Bich, Lam Hoai Phuong, Tran Phan Chung Thuy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 596 - 599
Objectives: To analyze the management of bleeding emergency from haemangioma of the jaws
Materials and Methods: Cases series prospective, 6 cases haemangioma of the jaws was treated at ENT
department of Cho Ray Hospital from 2007- 2010
Results: All of cases could lead to exsanguinating hemorrhage if not attended to promptly Five cases were
extracted the shaky teeth and filled bone wax into mandibular defects Another case was cut a part of mandible and filled bone wax into mandibular defects After 3 months to 3 years, no one has died and recurrent bleeding
Conclusion: Haemangioma of the jaws is extremely rare but dangerous because of excessive bleeding
Therapeutic surgery include extracting the shaky teeth, removing bone by curettage, filling bone wax into mandibular defects, using gum flap procedure, which has given satisfactory results
Key words: haemangioma of the jaws, extracting the shaky teeth, filling bone wax into mandibular defects,
using gum flap procedure
ĐẶT VẤN ĐỀ
U máu trong xương hàm (Intraosseux
Haemangiomas) là một bệnh lý rất hiếm gặp,
chiếm khoảng 0,5–1% của các loại u có trong xương, chúng thường xuất hiện trong khoảng tuổi 20 và 50 đặc biệt là thường xảy ra ở phụ nữ
U có thể phát triển ở các vị trí khác nhau như
* Khoa Tai Mũi Họng BVCR; ** Khoa Răng Hàm Mặt BVCR; *** Viện Răng Hàm Mặt TW
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
xương gò má, xương sọ, xoang hàm, đặc biệt
thường ở cột sống và xương sọ nhưng ở xương
hàm rất hiếm gặp(1)
Về bản chất, u xuất phát từ tế bào lớp nội
mạc của mạch máu và lành tính Tuy đa số các
trường hợp không cần giải quyết hay can thiệp
gì đặc biệt, nhưng khoảng 10–20% các trường
hợp nằm trong diện “có khả năng nguy hiểm”
cần những điều trị đặc biệt(1)
6 trường hợp bệnh nhân bị u máu xương
hàm được nhập viện khoa Tai Mũi Họng bệnh
viện Chợ Rẫy từ 2007–2010 Tất cả các trường
hợp chảy máu ồ ạt trong miệng từ u máu trong
xương hàm cần có những can thiệp cấp cứu để
cứu sống bệnh nhân Các trường hợp đã được
phẫu thuật cấp cứu đều thành công, không
trường hợp nào tử vong
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp
Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân u máu xương hàm trên
hoặc xương hàm dưới được chẩn đoán và điều
trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ
2007- 2010
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Những bệnh nhân u máu xương hàm trên
hoặc xương hàm dưới được chẩn đoán và điều
trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy có:
Xét nghiệm tiền phẫu
Chụp CT Scan hoặc MRI vùng xương hàm
Chụp DSA khảo sát mạch máu
Phương pháp tiến hành
Mục đích điều trị: Cầm máu
Tiến hành can thiệp phẫu thuật cầm máu
Dự trù máu truyền trong phẫu thuật
Gây mê nội khí quản hoặc mở khí quản khi
bệnh nhân có khó thở
Nhổ răng hàm lung lay tại vị trí u máu
Dùng curret nạo các hố xương tại vị trí u máu
Nhét sáp vào hố mổ
Tạo vạt niêm mạc lợi trượt lên che phủ
Theo dõi và tái khám định kỳ: 3 tháng đến
3 năm
KẾT QUẢ
Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Giới Tuổi
<20 0 3 3 20-25 0 1 1 25-35 1 0 1 35-60 1 0 1 Tổng 2 4 6
Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số trường hợp
Chảy máu trước nhập viện 5 Can thiệp trước nhập viện 3
Khó thở 3
Bảng 3: Dấu hiệu khám lâm sàng
Dấu hiệu Số trường hợp
Mất máu cấp 6
U xương hàm dưới 5 Răng không đều 5 Mất răng 1
Bảng 4: Các can thiệp phẫu thuật
Can thiệp Số trường hợp
Mở khí quản 3
Làm vạt niêm mạc lợi 6
Bảng 5: Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số trường hợp
Không 5
- Giải phẫu bệnh của tất cả các trường hợp là
u máu dạng hang mạch ở xương hàm Đây là dạng thường gặp nhất trong các dạng về mô học của u máu
- Không có trường hợp nào tử vong, thời gian theo dõi từ 3 tháng đến 3 năm
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011
BÀN LUẬN
Chảy máu do bất thường mạch máu của
xương hàm là cực hiếm được ghi nhận trong y
văn: tác giả Stanley mô tả lần đầu tiên năm 1849,
hơn 1 thế kỷ sau Smith (1959) ghi nhận 29
trường hợp trong y văn Năm 1964, Lund và
Dahlin tổng kết 35 trường hợp, trong đó có 4
trường hợp của tác giả Tuy rằng số lượng các
tổn thương này rất hiếm nhưng chúng đóng vai
trò rất quan trọng vì gây ra chảy máu nghiêm
trọng vùng lợi răng và thậm chí có thể gây nên
tử vong Vì vậy, việc cấp cứu cầm máu cũng
như chẩn đoán xác định trước mổ là hết sức
quan trọng(1)
Bản chất bệnh lý u: còn nhiều bàn cãi, nhiều
giả thuyết, một số tác giả mô tả Haemangioma
như là một tổn thương bẩm sinh, ngược lại một
số tác giả tin rằng ống răng dưới (Inferior dental
canal) là nguyên nhân
Những nghiên cứu hiện nay cho thấy u máu
xuất phát từ tế bào lớp nội mạc của mạch máu
Bất thường mạch máu có thể kèm theo những
thay đổi về hình dạng của xương, tăng sinh và
mất các muối khoáng ở xương và phá hủy
xương Mất khoáng và hủy xương thường hay
gặp nhất trong các bất thường mạch máu loại áp
lực cao, giúp giải thích những bất thường trên
hình ảnh học của bệnh nhân phát triển nhanh và
dòng chảy mạch máu cao là những đặc tính gặp
ở u nội mạc trong quá trình phát triển Có 2 loại
u máu: u máu ngoại biên và u máu trung tâm
Loại ngoại biên là u máu xuất phát từ mạch máu
ngoại biên, u phát triển hướng về tủy xương
(medullar bone) Trong khi đó u máu trung tâm
có nguồn gốc ở tủy xương và phát triển hướng
về vỏ xương(3)
U mạch máu rất hiếm ở xương hàm, về mô
học có thề phân chia thành u mạch máu dạng
hang mạch (cavernous haemangiomas), dạng
mao mạch và dạng hỗn hợp(2) U máu nguyên
phát có thể xuất hiện dưới dạng từng đợt chảy
máu từ lợi răng mà không giải thích được
nguyên nhân, sưng vùng xương hàm có thể làm
biến dạng vùng mặt, không cân xứng, răng
thường xuyên bị lung lay Chính những trường hợp này khi bệnh nhân nhổ răng hay sinh thiết dẫn đến chảy máu ồ ạt và có thể nguy hiểm tính mạng người bệnh
Hầu hết u máu gặp ở trẻ em và khoảng tuổi
từ 20 – 30, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 74 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam Sự phân loại hiện nay của Mulliken và Wlowacky về những bất thường mạch máu thành u mạch máu và dị dạng mạch máu đã phần nào lảm sang tỏ hơn những bất thường này(1) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi thường gặp dưới 20 tuổi, lớn nhất 70 tuổi, nữ chiếm nhiều hơn nam
Chẩn đoán
Thăm khám lâm sàng tổn thương sớm có thể thiếu hoặc không có các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng(1) chỉ phát hiện một phần tổn thương nhỏ đập theo nhịp mạch hoặc kèm theo đổi màu hoặc răng mọc so lệch hàng U thường gặp ở vùng răng hàm hay tiền hàm
Trong nghiên cứu chúng tôi các trường hợp nhập viện vì lý do chảy máu răng lượng nhiều và có dấu hiệu mất máu cấp, cần phải can thiệp cầm máu cấp cứu Ngoài ra, các triệu chứng cơ năng kèm theo bao gồm đau nhức, sưng vùng hàm mặt, sưng bít kín miệng Khi khám, chúng tôi phát hiện bên cạnh dấu hiệu mất máu cấp, chảy máu khối u theo nhịp đập, lợi răng sưng to, đổi màu dễ chảy máu, 5/6 trường hợp bệnh nhân có răng không đều và lung lay trồi lên khỏi lợi, xương hàm vùng khối u bị sưng phồng nhiều
Cận lâm sàng
CT Scan và MRI rất có giá trị trong chẩn đoán những trường hợp này, có thể thấy hình ảnh một hay nhiều vòng đồng nhất, cản quang, đôi khi có kèm theo với hình ảnh bờ của tổn thương bị xơ hóa hay ăn mòn bởi chân răng Đặc biệt trên CT Scan cho thấy vỏ của xương hàm bị tổn thương, sự lan rộng cũng như liên quan của
u với các mô mềm xung quanh Chụp mạch máu xóa nền (DSA) giúp đánh giá nguồn máu nuôi
và phân biệt với các bệnh lý khác, kết hợp với
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học
tắc mạch trước mổ trong những trường hợp u
lớn là rất cần thiết vì giúp giảm bớt chảy máu
trong quá trình phẫu thuật(4)
Điều trị
Phương pháp điều trị gồm phẫu thuật, xạ trị,
nạo mô xương bệnh và làm tắc mạch(1)
Xạ trị: Tuy hiệu quả trong giảm khối u
nhưng có rất nhiều các yếu tố nguy hại khác
như làm tổn thương sự phát triển của các mô
xung quanh, lành sẹo xơ hóa mô và có thể hóa
ác Chính vì vậy xạ trị không phải là phương
pháp được chọn lựa đầu tiên(1)
Nạo xương đơn thuần (phẫu thuật cắt u
không hoàn toàn) có thể dẫn đến chảy máu
không kiểm soát được Theo chúng tôi,
phương pháp này cho hiệu quả cao nếu kết
hợp dùng sáp xương(1)
Tắc mạch có thể làm tắc hay giảm chảy máu,
và thường ở trẻ em có hiệu quả hơn Tuy nhiên
theo chúng tôi, tắc mạch không hiệu quả nếu chỉ
làm tắc mạch đơn thuần(1)
Đa số các các trường hợp chúng tôi can
thiệp: Nhổ răng hàm lung lay, dùng curret nạo
các hố xương sau đó dùng sáp xương nhét vào
làm tắc mạch trong hố mổ, cuối cùng chúng tôi
làm vạt niêm mạc lợi trượt lên che phủ lấp kín
hố mổ
Các trường hợp u máu xương hàm thường
đến trong những bệnh cảnh cấp cứu như chảy
máu ồ ạt hay khó thở, tất cả các trường hợp đều
được chúng tôi xử trí cấp cứu kịp thời Không trường hợp nào tử vong Một trường hợp dò mủ xương hàm sau mổ Sau thời gian theo dõi các trường hợp, sớm nhất 3 tháng, muộn nhất 3 năm, chưa trường hợp nào chảy máu tái phát
KẾT LUẬN
U máu xương hàm là một bệnh lý lành tính, hiếm gặp nhưng nguy hiểm, có thể tử vong do mất máu cấp
Chẩn đoán ban đầu thường phức tạp vì thiếu hoặc không có các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng, có thể chảy máu nhiều tự phát hoặc khi nhổ răng ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân
Điều trị bao gồm nhổ răng hàm lung lay, dùng curret nạo các hố xương kết hợp nhét sáp xương vào hố mổ, làm vạt niêm mạc lợi trượt lên che phủ, lấp kín hố mổ cho kết quả bước đầu khả quan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Oliveira GG, García-Rozado A, Rey RL (2008), “Intraosseous mandibular hemangioma A case report and review of the
literature”, Med Oral Patol Oral Cir Bucal;13(8): 496-8
2 Drage NA, Whaites EJ, Hussain K (2003), “Haemangioma of the body of the mandible: a case report”, British Journal of Oral
and Maxillofacial Surgery; 41:112–114
3 Puneet, R Khanne (2004), “Haemangioma of the mandible”,
Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck surgery; Vol
56(2):159-160
4 Jindal SK, Sheikh S, Singla A, Puri N (2010), “Role of
Radiology in Central Hemangioma of jaws”, Journal Clinical
Exp Dent.; 2(2):76-8