Điều trị nội khoa tối ưu bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định chúng ta đã làm đúng và đủ chưa?

Điều trị nội khoa tối ưu đóng vai trò nền tảng và xuyên suốt nhằm tái lập cán cân cung cầu ôxy/năng lượng, ổn định mảng xơ vữa, quan điểm toàn diện hơn về bệnh sinh với thiếu máu cục bộ là trung tâm và tiếp cận chuyển hóa giúp tối ưu hóa điều trị. Vậy điều trị nội khoa tối ưu bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định chúng ta đã làm đúng và đủ chưa?, mời bạn cùng tham khảo tài liệu để nắm được chi tiết.

Điều trị nội khoa tối ưu Bệnh Tim TMCB ổn định

Chúng ta đã làm đúng và đủ chưa?

GS TS BS Đặng Vạn Phước Chủ tịch Hội Tim mạch TP HCM

Câu chuyện cũ

Libby P N Engl J Med 2013;368:2004-13.

Tiếp cận bệnh tim thiếu máu cục bộ dựa

Tỷ lệ hiện hành ước đoán/quan sát được hẹp mạch vành trên bệnh nhân đau thắt ngực

Cheng V et al Circulation 2011;124:2423-2432.

Observed prevalence Expected (Guideline Probabilities)

Men (n=7113, 1619 with CAD50)100

806040200

30-49

40-59

50-69

60-70+ 39

30-49

40-59

50-69

60-70+ 39

30-49

40-59

50-69

60-70+

30-39

49

40-59

50-6970+

60-1.3 0.5

1.1 1.6

0.1 0.2

0.3 0.4

0.0 0.3 0.4

0.5

CAD50

Prevalence

(%)

Nếu tắc nghẽn mạch vành

không phải nguyên nhân chính của

bệnh tim thiếu máu cục bộ,

loại bỏ tắc nghẽn sẽ không phải phương pháp điều trị hiệu quả

Sedlis S et al N Engl J Med 2015;373:1937-46.

Theo dõi dài hạn của nghiên cứu

0.0

Years in Study

Optimal medicaltherapy alone

Unadjusted hazard ratio for death,PCI plus medical therapy vs medical therapy alone,0.95 (95% CI, 0.79-1.13)

P=0.53 by log-rank test

PCI plus optimalmedical therapy

Al‐Lamee R et al The Lancet2018;391:31‐40.

ORBITA – Thử nghiệm đầu tiên so sáng CTMV

với “thủ thuật giả” (sham procedure)

Al‐Lamee R et al The Lancet2018;391:31‐40.

CCS=Canadian Cardiovascular Society angina severity grading

CPET=cardiopulmonary exercise testing.

DSE=dobutamine stress echocardiography iFR=instantaneous wave‐free ratio

FFR=fractional flow reserve.

PCI=percutaneous coronary intervention

Kể cả BN được sử dụng FFR, iFR hướng dẫn can thiệp

Không cải thiện triệu chứng!

FFR: Fractional Flow Reserve

iFR: instant wave-free ratio SAQ: The Seatle Angina Questionaire

Chưa chứng minh được vai trò cải thiện tiên lượng & triệu chứng của tái thông ĐMV ở BN bệnh Tim TMCB ổn định.

Điều trị nội khoa tối ưu vẫn là nền tảng &

cần được thực hiện xuyên suốt.

Tiếp cận toàn diện hơn về bệnh tim thiếu máu cục bộ

Hệ động mạch vành được nhìn rất chi tiết trên phim

chụp mạch với thuốc cản quang

Nhưng trên thực tế còn phong phú

hơn rất nhiều !!!

Khối lượng mạch máu chiếm gần một nửa khối

lượng quả tim và chủ yếu là vi mạch !!!

Mao quản mạch vành

Quan niệm truyền thống

Hẹp động mạch vành

TỔN THƯƠNG

VI MẠCH

CO THẮT MẠCH VIÊM

Thiếu máu cục bộ cơ tim là trung tâm

(thuyết Copernicus)

Thiếu máu

cơ tim

Thiếu máu cục bộ cơ tim là

sự mất cân bằng cung và cầu

Cung cấp Nhu cầu

Thiếu máu cục bộ cơ tim là

sự mất cân bằng cung và cầu

Nhu cầu

năng lượng

Năng lượng Cung cấp

Bản chất của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Năng lượng sinh học của tim

• Mỗi ngày tim bóp khoảng 100.000 lần và bơm khoảng 10 tấn máu

• Tim chuyển hóa năng lượng hóa học được dự trữ trong glucose và acid béo thành năng lượng cơ học cho tương tác actinmyosin của sợi

cơ tim.

• Tim cần lượng ATP hằng ngày: 6 đến 35 kg

Cho dù các chất nền luôn có sẵn, thất bại trong sản xuất ra lượng ATP phù hợp

và “đốt cháy” chúng có thể dẫn đến “thiếu máu cục bộ”

và suy tim

Trimetazidine MR tối ưu sản xuất ATP

trong điều kiện thiếu máu cục bộ

Adapted from Kantor PF et al Circ Res 2000;86:580-588

Nhờ tác động trực tiếp tại ty lạp thể của tế bào cơ tim

Trimetazidine MR được công nhận bởi các KC Quốc tế

24

Montalescot G, et al Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

Điều trị nội khoa Bệnh Tim TMCB ổn định

“TỐI ƯU HÓA – CÁ THỂ HÓA”

• Việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị triệu chứng đau

thắt ngực nên dựa trên cá thể hóa, mục tiêu điều trị, các bệnh đi kèm theo của bệnh nhân, đặc tính thuốc, các tác dụng phụ…

• Khuyến cáo gợi ý có thể kết hợp một cách phù hợp hai

nhóm thuốc chữa đau thắt ngực khác nhau để điều trị đau thắt ngực hiệu quả.

Điều trị triệu chứng một cách chuẩn mực

Montalescot G, et al Eur Heart J 2013;34:2949-3003.

Steg PG et al PLoS ONE 2012;7(5):e36284

Bệnh ĐMNB = Bệnh Động mạch ngoại biên – CTMNTQ =Cơn thiếu máu não thoáng qua

Các bệnh đi kèm ở BN Bệnh tim TMCB

ổn định

Tất cả bệnh nhânĐau thắt ngựcKhông có đau thắt ngực

RLLM (%)

Bệnh ĐMNB (%)

TC đột quỵ (%)

TC CTMNTQ (%)

Suy tim TC rung nhĩ Hen,

COPD (%)

Quan điểm mới dành cho các khuyến cáo

Giảm đau thắt ngực

bằng chứng

chứng cứ và hiện đại hơn cho các thuốc hàng thứ hai

bệnh nhân hay bệnh đồng mắc chưa được xem xét

• Đến lúc phải thay đổi?

Quan điểm mới dành cho các khuyến cáo

Giảm đau thắt ngực

Tính linh động của TIẾP CẬN KIM CƯƠNG theo

đặc điểm bệnh nhân và bệnh đồng mắc

Tính linh động của TIẾP CẬN KIM CƯƠNG theo

đặc điểm bệnh nhân và bệnh đồng mắc

Tóm tắt

1 Điều trị nội khoa tối ưu đóng vai trò nền tảng và xuyên suốt nhằm tái lập cán cân cung cầu ôxy/năng lượng, ổn định mảng xơ vữa.

2 Quan điểm toàn diện hơn về bệnh sinh vớithiếu máu cục bộ là trung tâm và tiếp cận chuyển hóa giúp tối ưu hóa điều trị.

3 Tiếp cận kim cương với quan điểm cá thể hóa điều trị là cách tiếp cận hiện đại, phù hợp với thực hành lâm sàng.