Nội dung nghiên cứu báo cáo một trường hợp hội chứng ghép xi măng xương và đó là bệnh nhân nữ 78 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, gãy cổ xương đùi trái và được thay khớp bán phần bipolar dưới gây mê nội khí quản. Sau 10 phút bơm xi măng bệnh nhân đột ngột giảm oxy máu, mạch chậm, giảm huyết áp, sốc tuần hoàn phải hồi sức tim phổi và tử vong 3 giờ sau đó.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
HỘI CHỨNG GHÉP XI MĂNG XƯƠNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP
Phan Tôn Ngọc Vũ*, Lê Hồng Chính**, Huỳnh Thanh Trí ***
TÓM TẮT
Hội chứng ghép xi măng xương (Bone cement implantation syndrome: BCIS) biểu hiện giảm oxy máu, giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, tăng sức cản mạch máu phổi và ngừng tim Nó được biết đến như một nguyên nhân gây tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân thay khớp có xi măng Chúng tôi báo cáo một trường hợp, bệnh nhân nữ 78 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, gãy cổ xương đùi trái và được thay khớp bán phần Bipolar dưới gây mê nội khí quản Sau 10 phút bơm xi măng bệnh nhân đột ngột giảm oxy máu, mạch chậm, giảm huyết áp, sốc tuần hoàn phải hồi sức tim phổi và tử vong 3 giờ sau đó
Từ khóa: Hội chứng ghép xi măng xương, ngừng tim, thay khớp háng, xi măng xương
SUMMARY
BONE CEMENT IMPLANTATION SYNDROME: A CASE REPORT
Phan Ton Ngoc Vu, Le Hong Chinh, Huynh Thanh Tri
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 158 - 161
Bone cement implantation syndrome (BCIS) is characterized by hypoxia, hypotension, cardiac arrhythmias, increased pulmonary vascular resistance and cardiac arrest It is a known cause of morbidity and mortality in patients undergoing cemented orthopaedic surgeries We report a 78-year-old woman, medical history included hypertension since five years, Electrocardiogram showed cardiac ischemia, who sustained fracture of the neck of her left femur and underwent an elective hemiarthroplasty by Bipolar under general anesthesia with intubation tube Ten minutes after use of bone cement, she developed sudden hypoxia, bradycardia, hypotension, cardiovascular collapse requiring CPR and she died three hours later
Keywords: Bone cement implantation syndrome, BCIS, cardiac arrest, fracture, hemiarthroplasty
Hội chứng ghép xi măng xương (Bone
cement implantation syndrome: BCIS) là một
biến chứng hiếm gặp và đe dọa đến tính mạng
bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật thay
khớp háng có sử dụng xi măng xương Tuy
nhiên, thay khớp háng không sử dụng xi
măng xương đã tăng dần trong những năm
gần đây Khoảng hai phần ba trường hợp thay
khớp háng toàn phần được thực hiện ở bệnh
nhân lớn hơn 65 tuổi và có ASA II-III Biểu
hiện của hội chứng này là hạ huyết áp, giảm
oxy máu, rối loạn nhịp tim, ngừng tim, hoặc
kết hợp các triệu chứng trên, dẫn đến tử vong
từ 0,6% đến 1% Trường hợp đầu tiên được
công bố vào năm 1970, sau 3 năm xi măng xương được đưa vào sử dụng(6) Nguyên nhân
và sinh lý bệnh của BCIS vẫn chưa hiểu hoàn toàn, dĩ nhiên nhiều cơ chế được đề xuất: sự giải phóng methyl methacrylate (MMA) của xi măng vào trong tuần hoàn, cơ chế khác đó là sự giải phong histamine, hoạt hóa hệ thống bổ thể, các hoạt chất dãn mạch nội sinh và tắc mạch phổi do khí, mở và tủy xương(0,2)
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Chúng tôi báo cáo một trường hợp tử vong trong quá trình thay khớp háng bán phần có sử dụng xi măng xương
* Khoa Phẫu Thuật BV ĐHYD TP HCM
** Bộ môn Gây mê – Hồi sức Trường Đại học Y Dược Huế
*** Khoa Gây Mê – Hồi sức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long
Tác giả liên lạc : BS Phan Tôn Ngọc Vũ, ĐT: 0908883458, Email: vuphan682003@yahoo.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
Bệnh nhân nữ 78 tuổi, chẩn đoán gẫy cổ
xương đùi trái, tiền sử tăng huyết áp > 5 năm và
được điều trị liên tục, chỉ định thay khớp háng
bán phần vào ngày 06/03/2011, sau 5 ngày nhập
viện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh
Ghi nhận lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh táo,
tiếp xúc tốt, da niêm hồng, bàn chân trái đổ
ngoài, sưng bầm vùng đùi bẹn trái, ấn đau
Mạch 80 lần/phút, huyết áp 130/80mmHg Các
xét nghiệm sinh hóa: thời gian chảy máu (TS): 3
phút, thời gian đông máu (TC): 8 phút, nhóm
máu: O, Hct: 41%, Hb: 12,8g/dl, Bb: 12.000/mm3,
Urê: 5,5mmol/l, Creatinin: 60mmol/l, AST: 31U/L,
ALT: 16U/L ECG: thiếu máu cơ tim vùng trước
bên, không chỉ định làm siêu âm tim Xq khung
chậu: Gãy cổ xương đùi trái di lệch ít, Xq ngực:
bóng tim to bè, phổi bình thường Bệnh nhân
được điều trị trước mổ: Amlodipin 5mg x 2
viên/ngày chia hai lần, Aldonin 2,5mg x 2 viên/
ngày chia hai lần, Vastarel MR 35mg x 2
viên/ngày chia hai lần, không điều trị thuốc
kháng đông dự phòng tắc mạch
Tình trạng bệnh nhân lúc vào phòng mổ:
nhận bệnh lúc 8 giờ: Bệnh nhân tỉnh, mạch: 115
l/p, huyết áp: 207/121mmHg, SpO2= 98%
Tiền mê: Midazolam 2,5mg + Fentanyl 0,1mg
pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm lúc 8 giờ 10
phút Đến 8 giờ 25 phút: bệnh nhân lơ mơ, mạch:
90 lần/phút, huyết áp: 110/70 mmHg, tiến hành
gây mê nội khí quản, máy gây mê Blease, duy trì
Sevoflurane, theo dõi bằng Monitor Nihon
Kohden Bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng
phải Phương pháp mổ: thay chõm Bipolar có xi
măng Phẫu thuật viên chính: Bác sỹ của Bệnh
viện tuyến trên về hỗ trợ theo đề án 1816
Tường trình qua trình phẫu thuật: Lúc 8 giờ
40 phút rạch da sau bên mấu chyển lớn trái dài
10cm vào khớp háng phía sau thấy cổ xương đùi
bị gãy ngang cổ Tiến hành lấy bỏ chõm, cắt cổ
xương đùi trên mấu chuyển bé khoảng 1,5cm,
ráp lòng tủy xương đùi, ướm thử chui, rửa lòng
tủy Đặt nút chặn, tiến hành bơm xi măng Các
dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân trong giới hạn
bình thường Sau khi bơm hóa chất và đóng
prothese khoảng 10 phút (lúc 9 giờ 30 phút) bệnh nhân đột ngột tím tái, mạch chậm dần, huyết áp giảm sau đó không đo được, SpO2 giảm dần, ngưng cuộc mổ, tiến hành hồi sức với:
- Atropin 0,25mg 02 ống tiêm tĩnh mạch chậm (TMC)
- Ephedrin 10mg 01 ống tiêm tĩnh mạch chậm
- Cho BN nằm ngữa, mạch chậm khoảng 40 -
50 lần/phút, huyết áp không đo được, nghe tim rời rạc
- Ấn tim ngoài lồng ngực, Adrenalin 1mg TMC mỗi 3 phút.(Tổng cộng 12 ống)
- Natribicarbonat 1,4% 500ml TTM XLg/p
- Duy trì Noradrenalin, Dopamin
- Hydrocortison 0,1g 05 ống TMC
- Sốc điện
Sau đó tim đập lại nhưng không đều khoảng
100 - 150 lần/phút, mạch nhẹ, huyết áp vẫn không đo được, không tự thở, đồng tử dãn rộng, may vết mổ tạm, chuyển hậu phẫu điều tri tiếp lúc 11giờ Bệnh nhân tử vong lúc 12 giờ 35 phút cùng ngày
Chẩn đoán tử vong: Sốc phản vệ không hồi phục do hoá chất/ bệnh nhân thay chõm xương đùi trái
BÀN LUẬN
Xi măng xương là một chất acrylic được dùng để bảo vệ mảnh ghép đối với xương hoặc làm đầy khoang khớp Thành phần bao gồm methylmethacrylate đơn phân, một chất dịch không màu dễ cháy nổ, chất cản quang barium sulphate, và thành phần đa phân – một loại bột màu trắng và benzyl peroxide Hội chứng ghép
xi măng xương là một hội chứng bao gồm các triệu chứng như giảm oxy máu, giảm huyết áp, rối loạn nhịp tim, tăng sức cản mạch máu phổi
và ngừng tim Hội chứng này thường liên quan đến thay khớp háng nhưng sự liên quan này là không chặt chẻ và có thể xuất hiện một trong năm giai đoạn của phẫu thuật thay khớp Tuy nhiên định nghĩa này vẫn chưa được chấp nhận rộng rãi Hội chứng này biểu hiện từ mức độ nhẹ
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014
như giảm oxy thoáng qua cho đến đe dọa tính
mạng dẫn đến tử vong(4)
Phân loại mức độ nặng của BCIS(2):
Mức độ I: Giảm oxy mức độ trung bình
(SpO2 < 94%) hoặc giảm huyết áp (giảm huyết áp
tâm thu > 20%)
Mức độ II: Giảm oxy nặng (SpO2 < 88%) hoặc
giảm huyết áp (giảm huyết áp tâm thu > 40%)
hoặc mất ý thức không mong muốn
Mức độ III: Ngừng tuần hoàn yêu cầu hồi
sức tuần hoàn hô hấp (CPR)
Trong y văn, tỷ lệ BCIS rất thay đổi và tỷ lệ
tử vong rất hiếm gặp Nguyên nhân và sinh
bệnh học vẫn chưa hiểu hoàn toàn Nhiều thuyết
đã được đưa ra như do giải phóng polymethyl
methacrylate monomer vào trong tuần hoàn,
những nghiên cứu gần đây tập trung vào thuyên
tắc mạch và suy thất phải
Tác dụng nhiễm độc của methylmethacrylate
được xem như là nguyên nhân chính gây rối loạn
huyết động trong quá trình thay khớp Tuy nhiên,
giả thuyết này không được ủng hộ bởi các nghiên
cứu trên động vật Nồng độ methylmethacrylate
để làm thay đổi huyết động là cao hơn 30 lần
nồng độ methylmethacrylate do hấp thu ở
những người thay khớp háng Sự hấp thu
methylmethacrylate thoáng qua làm giảm huyết
áp sau khi xi măng được đưa vào trong ống tủy,
có ít bằng chứng chỉ ra các phân tử này gây nên
phản ứng mạnh của hệ thống Một số nghiên
cứu đã loại bỏ giả thuyết nhiễm độc trực tiếp của
các đơn phân tử trong xi măng(0,3)
Khi đưa prothesis vào ống tủy có xi măng
làm tăng áp lực trong ống tủy Áp lực cao trong
ống tủy (thường > 300mmHg) đẩy mở của tủy
xương vào trong mạch máu Mức độ lan rộng
của thuyên tắc tỷ lệ thuận với áp lực trong ống
tủy(3,5) Các mảnh vụn từ tủy xương có thể gây
thuyên tắc phổi và tim Sự thuyên tắc mạch này
dẫn đến giảm huyết áp hệ thống đe dọa tính
mạng, tăng áp lực phổi, tăng áp lực tĩnh mạch
trung ương, phù phổi, co thắt phế quản, giảm
oxy máu, giảm EtCO2, rối loạn nhịp tim, sốc tim,
ngừng tim, chết đột ngột Rối loạn huyết động nhẹ hơn ở những bệnh nhân thay khớp háng không xi măng là do áp lực nội tủy thấp hơn, sự thuyên tắc ít và nhỏ hơn(3,7)
Các yếu tố nguy cơ: Thay khớp hàng trên bệnh nhân lớn tuổi có bệnh tim mạch kèm theo
có nguy cơ cao xuất hiện BCIS Tuổi càng cao liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Thoái hóa xương nặng có nguy cơ BCIS cao bởi vì các lỗ của các khoang xương rộng và mạch máu lớn cho phép các thành phần của tủy xương đi vào tĩnh mạch
dễ hơn Gãy xương bệnh lý hoặc liên mấu chuyển là một yếu tố nguy cơ Hơn nữa, sự tối
ưu hóa chăm sóc y tế không được thực hiện trong những trường hợp gãy xương này, bởi vì
mổ cấp cứu, làm tăng nguy cơ tử vong trong mổ Bệnh tim mạch làm cho bệnh nhân không có khả năng chịu đựng được tác động thay đổi sinh lý bệnh liên quan đến xi măng và thuyên tắc mạch Bệnh nhân nhạy cảm với thiếu cơ tim nếu sức dự trữ tim phổi bị hạn chế bởi các bệnh kèm theo như tăng áp phổi, rối loạn chức năng thất phải, bệnh mạch vành(0)
Giảm nguy cơ BCIS: Đối với gây mê phải khám trước mổ để phát hiện bệnh lý tim mạch,
hô hấp, bệnh xương do di căn, loãng xương nặng, tối ưu hoá tình trạng sức khỏe trước mổ Tăng nồng độ oxy khí thở vào trong thời kỳ sử dụng xi măng Theo dõi huyết động xâm lấn trong các trường hợp có nguy cơ cao Đối với phẫu thuật phải lấy bỏ tủy xương hết, cầm máu tốt trước khi bỏ xi măng vào, giảm tối thiểu chiều dài protheses, thay khớp không xi măng
và hút không khí trong lòng ống tủy(4,8) Điều trị: BCIS có thể được hồi phục với hối sức cơ bản, kết hợp với điều trị để duy trì áp lực tưới máu mạch vành và chức năng tim phải Can thiệp hỗ trợ hệ tuần hoàn, điều trị suy tim phải, thở oxy 100% và đảm bảo đủ thể tích tuần hoàn Nhanh chóng theo dõi huyết động xâm lấn là rất hữu ích trong các trường hợp tăng áp lực phổi nặng và giảm cung lượng tim Đặc catheter động mạch phổi sớm cho phép sử dụng các thuốc dãn mạch phổi Khi xi măng đưa vào trong ống tủy
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học
và trong khoảng 10 phút sau, bác sỹ gây mê phải
chú ý cho đến khi huyết áp bệnh nhân trở về tự
nhiên ở mức ban đầu Khi BCIS xuất hiện, có thể
truyền dịch để tăng tiền tải thất phải, nếu CVP
tăng cao thì cần giảm dịch Sử dụng thuốc vận
mạch có tác dụng trực tiếp như phenylephrine
hoặc noradrenaline Để cải thiện chức năng tâm
thất cần phải sử dụng các thuốc inotrope như
dobutamine Các can thiệp trên để hồi phục chức
năng thất phải nên được tiến hành ngay khi hội
chứng tắc mạch phổi xuất hiện(0)
Nếu BCIS xuất hiện mà bệnh nhân không
chết đột ngột thì có thể kéo dài trong nhiều giờ
BCIS là một quá trình giới hạn về thời gian
Nghiên cứu trên người và động vật chỉ ra rằng
áp lực động mạch phổi trở về bình thường sau
24 giờ Ở những người khỏe mạnh có thể hồi
phục trong vài phút, thậm chí với thuyên tắc lớn
liên quan đến xi măng BCIS hồi phục ở những
bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân đang chăm sóc
tích cực nếu huyết động được duy trì ổn định
bằng liệu pháp hỗ trợ Vì thế, điều quan trọng là
phát hiện sớm BCIS và điều trị hợp lý(0)
Trong trường hợp bệnh nhân của chúng tôi
đã mô tả ở trên, bệnh nhân này có thể là đối
tượng nguy cơ cao bị BCIS, bởi vì bệnh nhân lớn
tuổi (78 tuổi), có bệnh kèm tăng huyết áp trên 5
năm, thiếu máu cơ tim, bóng tim trên phim phổi
lớn, bệnh nhân không được đánh giá chức năng
tim qua siêu âm trước mổ do đó không được tối
ưu hóa tình trạng sức khỏe Sau khoảng 10 phút
sử dụng xi măng, bệnh nhân đột ngột tím tái,
giảm oxy máu, mạch chậm dần, huyết áp không
đo được Bệnh nhân đã được hồi sức tích cực
nhưng không hồi phục với biểu hiện phân ly
điện cơ và bệnh nhân tử vong sau 3 giờ tính từ
khi biểu hiện hội chứng BCIS Theo phân loại
mức độ nặng của BCIS thì bệnh nhân này được
xếp vào mức độ III Tuy nhiên, cần chẩn đoán
phân biệt với tắc mạch phổi do cục máu đông
bởi vì bệnh nhân nằm bất động năm ngày,
không được điều trị kháng đông dự phòng và bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp Một nguyên nhân nữa cũng cần phân biệt đó là nhồi máu tim cấp bởi vì trên điện tim trước mổ có biểu hiện thiếu máu cơ tim Để định rõ nguyên nhân ngừng tim trên bệnh nhân này, chúng ta cần phải giải phẫu tử thi, đây là một điều khó thực hiện ở bệnh viện chúng tôi
KẾT LUẬN
Chúng ta phải thận trọng trong những trường hợp thay khớp có xi măng ở bệnh nhân
có nguy cơ cao, cần tăng nồng độ oxy khí thở vào trong thời kỳ dùng xi măng, và theo dõi chặt chẽ huyết động nhằm phát hiện sớm và xử lý kịp thời để cứu sống bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Clarke J, et al (2006) Bone cement implantation syndrome Pennsylvania Medical Society; 3: 1-8
2 Donaldson AJ, Thomson HE, Harper NJ and Kenny NW (2009) Bone cement implantation syndrome Br J Anaesth; 102:18
3 Govil P, Kakar PN, Arora D, Das S, Gupta N, Govil D, et al (2009) Bone cement implantation syndrome: A report of four cases Bone cement implantation Indian J Anaesth; 53:214-8
4 Mudgalkar N, Ramesh KV (2011) Syndrome: A rare catastrophe Anesth Essays Res; 5:240-2
5 Orsini EC, Byrick RJ, Mullen JB, Kay JC, Waddell JP (1987) Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented or non-cemented components The role of intramedullary pressure J Bone Joint Surg Am; 69:822-32
6 Powell JN, McGrath PJ, Lahiri SK, Hill P (1970) Cardiac arrest associated with bone cement Br Med J; 3(5718): 326
7 Razuin R, Effat O, Shahidan MN, Shama DV, Miswan MF (2013) Bone cement implantation syndrome: A case report Malaysian J Pathol; 35(1): 87 – 90
8 Rothberg DL, Kubiak EN, Peters CL, Randall RL, Aoki SK (2013) Reducing the Risk of Bone Cement Implantation Syndrome During Femoral Arthroplasty Feature Article 2013;36:463-467
Ngày nhận bài báo: 28/03/2014 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 25/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/06/2014