Bài viết phân tích về phương diện gây mê hồi sức trong quá trình lấy phổi đảm bảo chất lượng thùy phổi hiến, cũng như tăng cường hồi phục sau mổ của người hiến thuỳ phổi.
Trang 1THÔNG BÁO LÂM SÀNG: GÂY MÊ CHO NGƯỜI SỐNG
HIẾN THUỲ PHỔI ĐẦU TIÊN TẠI VIỆT NAM
Đỗ Quyết*; Nguyễn Trường Giang*; Trần Viết Tiến*; Hoàng Văn Chương* Trần Đắc Tiệp*; Võ Văn Hiển*; Tạ Bá Thắng*; Đào Thị Khánh*; Nguyễn Trung Kiên*
TÓM TẮT
Ngày 21 - 2 - 2017, ca ghép phổi từ người cho sống đầu tiên tại Việt Nam được thực hiện thành công tại Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Phổi hiến lấy từ thuỳ dưới phổi trái của bác và thuỳ dưới phổi phải của bố ghép cho bệnh nhi 7 tuổi được chẩn đoán giãn phế quản bẩm sinh lan tỏa, biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III, có chỉ định ghép phổi Hai bệnh nhân hiến phổi được gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí một phổi trong quá trình phẫu thuật Hoá giải giãn cơ bằng sugammadex khi kết thúc phẫu thuật, rút ống nội khí quản tại phòng mổ Kiểm soát đau sau mổ đường ngoài màng cứng ngực và 2 bệnh nhân đều hồi phục tốt sau mổ
* Từ khoá: Gây mê cắt thuỳ phổi từ người cho sống; Thông khí một phổi; Sugammadex; Giảm đau ngoài màng cứng ngực
Case Report: Anesthesia for the First Living Donor Lobar Lung in Vietnam
Summary
The first bilateral living donor lobar lung transplantation was performed successfully in
103 Military Hospital, Vietnam Military Medical University on February 21, 2017 Living donor lobar lung came from his uncle’s left lower lobar and his father’s right lower lobar in order to implant to 7 years old patient who was diagnosed diffuse congenital bronchiectasis with respiratory failure, chronic cor-pulmonal, severe malnutrition Donors were performed general anesthesia with double lumen tracheal tube and one lung ventilation during surgery Neuromuscular was reversed by sugammadex then extubated at the end of surgeries in operating room Postoperative pain was managed by thoracic epidural anesthesia and both of them got well recover after surgery
* Keywords: Anesthesia for living-donor lobar lung; One lung ventilation; Sugammadex; Thoracic epidural analgesia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ca ghép phổi đầu tiên thực hiện tại Đại
học Mississipi năm 1963 cho bệnh nhân (BN)
nam 58 tuổi bị ung thư phế quản gốc trái
đã đánh dấu bước tiến vượt bậc của nền
y học thế giới dù BN chỉ sống được 18 ngày sau ghép Ghép thuỳ phổi từ hai người cho sống đầu tiên được thực hiện thành công tại Nhật Bản năm 1998 ở BN nữ 24 tuổi
* Học viện Quân y
** Bệnh viện Quân y 103
Ngày nhận bài: 16/05/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/06/2018
Ngày bài báo được đăng: 25/06/2018
Trang 2từ nguồn cho từ thùy dưới phổi trái của
mẹ và thùy dưới phổi phải của chị gái BN
xuất viện sau ghép 61 ngày và trở lại
cuộc sống bình thường, thể trạng tốt,
dung tích sống đạt 1,77 lít [10] Thành
công này mở ra một hướng mới giúp tăng
số lượng BN được ghép phổi từ người
cho sống Hiện nay, ghép phổi đã được
chấp nhận rộng rãi, là phương pháp điều
trị cho một số bệnh lý phổi giai đoạn cuối
Một trong những điều người hiến thuỳ
phổi quan tâm là đau sau mổ và quá trình
bình phục như thế nào Những tiến bộ
trong phẫu thuật lồng ngực cũng như gây
mê hồi sức (GMHS) đã có đóng góp tích
cực điều trị phát triển ghép phổi [5]
Thành công từ ca ghép hai thùy phổi đầu
tiên từ người cho sống ngày 21 - 2 - 2017
đánh dấu sự phát triển của Y học Việt Nam
GMHS không những phải tạo điều kiện
thuận lợi nhất cho phẫu thuật lấy thuỳ
phổi hiến mà còn giúp người hiến thuỳ
phổi nhanh bình phục về thể chất và tinh
thần sau phẫu thuật Mục tiêu bài báo:
Phân tích về phương diện GMHS trong
quá trình lấy phổi đảm bảo chất lượng
thùy phổi hiến, cũng như tăng cường hồi
phục sau mổ của người hiến thuỳ phổi
GIỚI THIỆU VỀ QUY TRÌNH HIẾN PHỔI
TỪ NGƯỜI SỐNG KHỎE MẠNH VÀ
KẾT QUẢ
1 Chuẩn bị BN trước hiến phổi
BN là người cho sống khỏe mạnh,
được khám chuyên khoa tim mạch, hô hấp,
hoàn thành các xét nghiệm thường quy,
xét nghiệm miễn dịch và đo chức năng
hô hấp chuẩn bị trước hiến theo quy định,
có kết luận đủ tiêu chuẩn hiến thuỳ phổi
Quá trình chuẩn bị trước mổ, BN được
giải thích về phẫu thuật lấy thuỳ phổi có nội soi hỗ trợ, chống đau và bình phục sau mổ Catheter ngoài màng cứng ngực kiểm soát đau sau mổ được đặt từ chiều hôm trước mổ tại Khoa Điều trị Tích cực
* Tiến hành đặt catheter ngoài màng cứng ngực:
- BN được giải thích về kỹ thuật đặt catheter ngoài màng cứng ngực
- Lắp monitoring theo dõi mạch, ECG, Sp02, huyết áp không xâm lấn mỗi 2 phút, đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi truyền dịch tinh thể
- Tiến hành kỹ thuật:
+ BN nằm trên giường, tư thế nghiêng trái, đầu cúi sát vào ngực, hai chân co, đùi gập sát vào bụng Sát trùng da vùng lưng bằng betadin 10% ba lần
+ Tê tại chỗ vùng chọc kim T6 - T7 bằng lidocain 2%
+ Chọc kim Touhy qua da, tổ chức dưới da, dây chằng vàng, xác định kim Touhy đã vào khoang ngoài màng cứng bằng nghiệm pháp “mất sức cản”
+ Luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng và cố định ở vạch 5 cm
+ Thử test 3 ml lidocain 1,5% + adrenalin 1/200.000 để khẳng định đầu catheter không nằm trong mạch máu hoặc trong khoang dưới nhện Cố định catheter bằng opsite Chuyển BN về tư thế nằm ngửa
2 Gây mê
* Chuẩn bị trước khi khởi mê:
BN ở tư thế nằm ngửa trên bàn mổ, cho thở oxy 100% 4 l/phút Theo dõi điện tim, huyết áp không xâm nhập, SpO2, EtCO2
qua monitor Nihon Kohden, theo dõi độ
mê BIS qua điện cực trán, đo độ giãn cơ
Trang 3TOF-watch tay cùng bên với thùy phổi
hiến, đo thân nhiệt ngoại vi Làm ấm bằng
máy thổi hơi ấm, bao chân phòng chống
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Đặt
tĩnh mạch ngoại vi tay đối diện thùy phổi
hiến bằng kim 18G truyền dung dịch natri
clorua 0,9%
* Khởi mê:
- Khởi mê bằng propofol nồng độ đích
tại não (Ce) 4,0 mcg/ml, fentanyl 4 mcg/kg,
rocuronium 1 mg/kg Khi đạt hiệu quả giãn
cơ tối đa (TOF bằng 0), đặt ống nội khí
quản (NKQ) 2 nòng Robert shaw nhánh
(T) cỡ 37F Tay phải dùng ngón trỏ và
ngón cái mở miệng BN, tay trái đưa đèn
NKQ nhẹ nhàng vào khoang miệng, tiến
về phía trước gạt lưỡi sang bên trái
Nâng lưỡi đèn theo hướng chếch 45º,
điều chỉnh lưỡi đèn để quan sát rõ lỗ
thanh môn
- Tay phải cầm ống NKQ 2 nòng nhẹ
nhàng đưa ống qua lỗ thanh môn vào khí
quản từ vị trí 3 giờ Khi đầu ống đi qua hai
dây thanh âm thì xoay ống NKQ ngược
chiều kim đồng hồ một góc 90o về vị trí
12 giờ
- Rút nòng kim loại, đẩy ống NKQ vào
sâu trong phế quản đến khi thấy lực cản
nhẹ thì dừng lại
- Bơm hai bóng chèn, nối 2 nòng ống
NKQ với máy thở qua chạc ba chữ Y,
quan sát thán đồ và áp lực đường thở,
nghe phổi kiểm tra thông khí
- Kiểm tra vị trí của ống NKQ 2 nòng
bằng ống nội soi phế quản sợi mềm Cố
định ống NKQ bằng băng dính, lắp đầu
nối ống NKQ với dây thở Thông khí hai
phổi qua máy thở Datex Omeha Advance
chế độ kiểm soát thể tích với Vt = 10 ml/kg;
tần số thở 12 chu kỳ/phút; tỷ lệ I:E = 1:2
- Đặt catheter động mạch quay ở tay đối diện với bên lấy thùy phổi, theo dõi huyết áp động mạch xâm nhập Đặt thêm đường truyền tĩnh mạch ngoại vi
- Chuyển tư thế BN nghiêng phải 900 (đối với BN hiến thùy phổi trái) và nghiêng trái 900 (đối với BN hiến thùy dưới phổi phải) Kiểm tra lại vị trí của ống NKQ bằng ống nội soi mềm trước khi rạch da phẫu thuật
* Duy trì mê:
- Duy trì mê bằng propofol qua máy truyền kiểm soát nồng độ đích tại não (Ce) điều chỉnh 3 - 5 mcg/ml để duy trì
độ mê BIS từ 50 - 70; truyền liên tục tĩnh mạch qua bơm tiêm điện fentanyl
2 mcg/kg/giờ; rocuronium nhắc lại 0,5 mg/kg khi TOF ≥ 2 twitch
- Tiêm liều đầu khoang ngoài màng cứng 5 ml ropivacain 0,2%, sau đó truyền liên tục 4 ml/giờ qua catheter ngoài màng cứng đã được đặt hôm trước mổ
- Duy trì thở máy mode A/C khi thông khí hai phổi
- Giai đoạn thông khí một phổi: kẹp nhánh trái của ống NKQ để ngừng thông khí phổi trái (đối với BN lấy thùy dưới phổi trái) hoặc nhánh chung để ngừng thông khí phổi phải (đối với BN lấy thùy dưới phổi phải), làm xẹp phổi khi đưa trocar vào khoang màng phổi Tăng tần
số thở lên 16 lần/phút, giảm Vt xuống
7 ml/kg, điều chỉnh thông khí dựa vào giá trị EtCO2 và kết quả xét nghiệm khí máu động mạch: EtCO2 trong phạm vi
35 - 40 mmHg, PaCO2 từ 40 - 45 mmHg
- Lấy thùy phổi ghép:
+ Tiêm tĩnh mạch solumedron 500 mg; heparin 6.000 UI trước khi kẹp cắt động mạch phổi, kiểm tra ACT đạt giá trị trên
200 giây
Trang 4+ Phẫu thuật viên tiến hành giải phóng
và khống chế động mạch, tĩnh mạch phổi,
khí quản và tiến hành cắt thùy phổi Thuỳ
phổi được lấy ra đặt trên bàn rửa phổi
(backtable), vận chuyển sang phòng mổ
ghép để rửa phổi theo quy trình trước khi
ghép vào người nhận
+ Tiếp tục cầm máu các vết khâu, đặt
dẫn lưu dịch màng phổi
+ Trung hòa heparin bằng protamin
6.000 UI (tỷ lệ 1:1) Kiểm tra giá trị ACT
sau khi trung hòa 110 giây
- Giai đoạn thông khí hai phổi trở lại:
hút sạch dịch tiết, dịch máu trong phế
quản trước khi bóp bóng thông khí làm
nở phổi trở lại Bóp bóng từ từ để làm nở
phổi, kiểm tra có rò khí ở mỏm phế quản
không Sau khi khẳng định không có rò khí,
đặt dẫn lưu khoang màng phổi, chuyển
sang thông khí qua máy chế độ A/C, đóng
vết mổ, băng vô khuẩn, chuyển BN về tư
thế nằm ngửa Ngừng thuốc mê và thuốc
giảm đau đường tĩnh mạch
* Kết thúc phẫu thuật, chuyển BN về
Khoa Hồi sức Tích cực:
- Chụp C-arm lồng ngực thấy phổi hai
bên nở tốt, các dẫn lưu đúng vị trí
- Hoá giải giãn cơ bằng sugammadex
4 mg/kg tiêm tĩnh mạch Sau khi ngừng
thuốc mê và trung hòa giãn cơ bằng
sugammadex, BN tỉnh táo, tự thở thỏa
đáng qua ống NKQ Vt > 5 ml/kg, kiểm tra
sức cơ bằng cách yêu cầu BN nắm tay chặt,
đáp ứng tốt: TOF > 90% Hút sạch dịch
tiết trong ống NKQ và miệng BN trước khi
rút ống NKQ
- 2 BN hiến thuỳ phổi đều được rút
ống NKQ sau gây mê thuận lợi Sau rút
ống NKQ, BN tỉnh táo, đáp ứng tốt theo
mệnh lệnh, tự thở thỏa đáng tần số thở
16 - 18 lần/phút, thở O2 100% 4 l/phút qua mũi, SpO2 99 - 100%
- Trong quá trình phẫu thuật, huyết động và thông khí được duy trì ổn định; các thông số mạch, ECG, huyết áp, SpO2
duy trì trong giới hạn bình thường, không
có diễn biến bất thường nào trong quá trình gây mê phẫu thuật
- Chuyển BN về Khoa Hồi sức Tích cực tiếp tục theo dõi, duy trì giảm đau sau
mổ bằng truyền liên tục ngoài màng cứng ngực ropivacain 0,2% + fentanyl 2 mcg/ml tốc độ 3 - 5 ml/giờ, kết hợp perfalgan truyền tĩnh mạch sáng 1 g, chiều 1 g Mức độ đau được đánh giá theo thang điểm VAS trong phạm vi 0 - 2 trong 72 giờ sau phẫu thuật Rút catheter ngoài màng cứng sau mổ 72 giờ
BÀN LUẬN
Phẫu thuật lấy thuỳ phổi ở người hiến thực chất là phẫu thuật cắt thuỳ phổi ở người khoẻ mạnh Để có kết quả tốt, ngoài yếu tố động viên giải thích kỹ cho người hiến từ trước mổ, cần đặt biệt lưu tâm về thông khí một phổi, hoá giải giãn cơ, cũng như kiểm soát đau sau mổ Đây là các nội dung vừa đảm bảo an toàn trong gây mê phẫu thuật lấy thuỳ phổi, vừa giúp tăng cường hồi phục nhanh sau
mổ hiến thuỳ phổi
1 Kiểm soát huyết động và hô hấp trong thông khí một phổi
Phẫu thuật cắt thùy phổi là một trong những phẫu thuật có nguy cơ cao do can thiệp liên quan trực tiếp đến hai chức năng sống quan trọng là hô hấp và tuần hoàn
Trang 5Trong phẫu thuật cắt thuỳ phổi, BN ở tư
thế nằm nghiêng sang bên để tạo thuận
lợi cho phẫu thuật Phổi ở dưới (phổi phụ
thuộc) được tưới máu nhiều hơn do trọng
lực và phổi ở trên (phổi không phụ thuộc)
có độ đàn hồi hơn và dễ thông khí hơn
gây ra shunt phổi Cơ chế co mạch phổi
do thiếu oxy vẫn chưa được hiểu biết đầy
đủ, có thể là đáp ứng trực tiếp với hạ oxy
máu tĩnh mạch trộn và phế nang, hoặc
giải phóng ra các chất có hoạt tính co
mạch trong khi thiếu oxy gây ra co mạch
máu phổi
Thay đổi thông khí khi thông khí một
phổi ở tư thế nằm nghiêng góp phần gây
ra các vấn đề về đảm bảo oxy Giãn nở
phổi bị hạn chế do trọng lực của trung thất,
cơ hoành hạn chế di chuyển, một bên
thành ngực không di động Điều này dẫn
tới xẹp phổi bên phổi phụ thuộc, giảm bề
mặt phổi được thông khí Kết quả là co
mạch phổi do thiếu oxy, tăng sức cản
mạch máu ở phổi phụ thuộc và dòng máu
tới phổi không phụ thuộc nhiều hơn Hơn
nữa, tăng áp lực thông khí và thể tích của
phổi phụ thuộc cản trở tưới máu, dẫn tới
tăng tưới máu phổi không phụ thuộc và
tăng shunt tĩnh mạch Cuối cùng, thông
khí kém sẽ dẫn tới tổn thương phổi
Thông khí giảm, tưới máu tăng ở phổi
phụ thuộc, lưu lượng dòng máu phổi
chiếm 80% Ngược lại, phổi không phụ
thuộc thông khí tăng, tưới máu giảm,
chiếm 20% lưu lượng máu phổi [8]
Trong 2 BN phẫu thuật lấy thuỳ phổi
hiến trên, chúng tôi sử dụng chế độ thông
khí kiểm soát thể tích, thể tích khí lưu
thông tương đối thấp (7 ml/kg khi thông
khí một phổi) để hạn chế tổn thương áp
lực Đồng thời xét nghiệm khí máu động
mạch 15 phút/lần tại phòng mổ để xác
ngay trong mổ Cả 2 BN đều tự dung nạp tốt trong quá trình thông khí một phổi,
dao động trong khoảng 30 - 40 mmHg, các chỉ số khí máu động mạch trong giới hạn bình thường trong suốt cuộc mổ
2 Hoá giải giãn cơ bằng sugammadex khi kết thúc cuộc mổ
Sử dụng thuốc giãn cơ nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật Hoá giải giãn cơ không tốt có nguy cơ tái giãn cơ sau mổ, BN thông khí tự chủ chưa thoả đáng, dễ xẹp phổi và gây ra các biến chứng hô hấp sau mổ phổi Rocuronium
là thuốc giãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid có tác dụng phong bế thần kinh cơ tốt, hiệu quả tác dụng nhanh, được đưa vào thực hành lâm sàng từ những năm 90 của thế kỷ XX [4] Có thể
sử dụng neostigmin hoá giải giãn cơ nhờ
ức chế acetylcholinesterase làm tăng nồng độ acetylcholin tại bản vận động Nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 3.000 BN hóa giải với neostigmin tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts (Mỹ) cho thấy liều cao của neostigmin làm kéo dài thời gian
ra khỏi phòng hồi tỉnh và kéo dài thời gian nằm viện sau mổ Ngoài ra, việc sử dụng neostigmin mà không theo dõi độ giãn cơ
là một yếu tố nguy cơ độc lập của phù phổi và phải đặt lại ống NKQ [9]
Hiện nay, sugammadex là thuốc hoá
Đây là một cyclodextrin gama biến đổi có tác dụng gắn kết chọn lọc với phân tử thuốc giãn cơ (rocuronium, veccuronium) trong huyết tương để tạo thành một phức hợp rất chặt chẽ ở tỷ lệ 1:1 [3, 6]
Trang 6Một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá
hiệu quả và sự an toàn của sugammadex
trên BN có bệnh lý hô hấp (n = 77) cho
thấy với liều sugammadex 2 mg/kg hóa
giải nhanh, hoàn toàn và hiệu quả trên cả
BN có bệnh lý hô hấp [1]
Đối với cả 2 BN trên, chúng tôi tiến
hành hóa giải giãn cơ rocuronium bằng
sugammadex 2 mg/kg cho hiệu quả tốt
Sau khi tiêm 4 phút, giá trị TOF của cả
2 BN đều đạt 100% BN được rút ống
NKQ nòng đôi ngay sau phẫu thuật trong
tình trạng thở tốt, Sp02 luôn duy trì ở mức
99 - 100% mà không cần đổi sang ống
NKQ nòng đơn
3 Giảm đau sau phẫu thuật qua
catheter ngoài màng cứng ngực
Phẫu thuật lồng ngực được coi là phẫu
thuật gây đau nhiều nhất ảnh hưởng tới
thông khí và quá trình hồi phục của BN
sau mổ Gây tê ngoài màng cứng được
coi như “tiêu chuẩn vàng” để giảm đau
sau phẫu thuật lớn ở ngực, bụng chi
dưới, phẫu thuật chỉnh hình và mạch máu
so với sử dụng opioid toàn thân Giảm
đau đường ngoài màng cứng còn làm
giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở
BN nguy cơ cao và cải thiện kết quả phẫu
thuật Giảm đau đường ngoài màng cứng
bằng thuốc tê từ trước, trong và sau phẫu
thuật có khả năng làm giảm đáp ứng sinh
lý với phẫu thuật và làm giảm tỷ lệ biến
chứng so với giảm đau bằng opioid đường
toàn thân nhờ ngăn chặn phản xạ ức chế
cơ hoành [2]
Giảm đau đường ngoài màng cứng
bằng thuốc tê ngăn chặn phản xạ ức chế
cơ hoành nhờ chặn đường dẫn truyền hướng tâm, do đó làm tăng hiệu quả thông khí phổi sau mổ, giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm tỷ lệ thuyên tắc phổi và các biến chứng tim mạch, hồi phục nhanh nhu động ruột, đồng thời cải thiện chức năng cơ tim [7, 11]
Giảm đau ngoài màng cứng bằng thuốc tê phối hợp opioid với liều lượng thích hợp giúp tăng hiệu quả và kéo dài thời gian giảm đau, không liên quan đến
hạ huyết áp, nôn hay buồn nôn Trong hai
ca hiến thuỳ phổi trên, tối ưu hoá giảm đau trong và sau mổ bằng dung dịch ropivacain 0,2% phối hợp fentanyl 2 mcg/ml dung dịch Sử dụng dung dịch thuốc tê tiêm khoang ngoài màng cứng ngực để giảm đau phối hợp từ trong mổ nhằm ngăn chặn phản xạ ức chế cơ hoành Hơn nữa, BN còn được dùng phối hợp perfalgan 2 g/ngày để tăng hiệu quả của giảm đau đa mô thức Nhờ hiệu quả giảm đau tốt, điểm VAS luôn ở mức 1 - 3, cả
2 BN đều tham gia tập thở lý liệu pháp tốt nên phục hồi nhanh sau mổ
KẾT LUẬN
Gây mê hồi sức cho BN hiến thuỳ phổi
từ người cho sống thành công góp phần vào thành công cho ca ghép phổi đầu tiên tại Việt Nam Ngoài các vấn đề về hoà hợp miễn dịch, chuẩn bị trước mổ, quá trình GMHS cần đặc biệt lưu ý tới thông khí một phổi, sử dụng thuốc hoá giải giãn cơ và kiểm soát tốt đau sau mổ đường ngoài màng cứng ngực nhằm tăng cường hồi phục
sau mổ cho người sống hiến thuỳ phổi
Trang 7TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Amao R et al Use of sugammadex in
patients with a history of pulmonary disease J
Clin Anesth 2012, 24 (4), pp.289-297
2 Ballantyne J.C et al The comparative
effects of postoperative analgesic therapies
on pulmonary outcome: Cumulative
meta-analysis of randomized, controlled trials
Anesth Analg 1998, 86 (3), pp.598-612
3 Bruintjes M et al Deep neuromuscular
block to optimize surgical space conditions
during laparoscopic surgery: A systematic
review and meta-analysis British Journal of
Anaesthesia 2017, 118 (6), pp.834-842
4 Castro D.S Jr et al Sugammadex
reduces postoperative pain after laparoscopic
bariatric surgery: A randomized trial Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech 2014, 24
(5), pp.420-423
5 Date H Update on living donor lobar
lung transplantation Curr Opin Organ Transplant
2011, 16 (5), pp.453-457
6 Madsen M.V et al Deep neuromuscular
blockade and low insufflation pressure during
laparoscopic hysterectomy Dan Med J 2017,
64 (5)
7 Pansard J.L et al Effects of thoracic
extradural block on diaphragmatic electrical activity and contractility after upper abdominal surgery Anesthesiology 1993, 78 (1), pp.63-71
8 Rippin B.D, S Kritzinger One lung
ventilation anaesthesia tutorial of the week 145 World Federation of Societies of Anaesthesiologists
2009, pp.1-6 http://www.frca.co.uk/Documents/145
One lung ventilation.pdf(ATOTW 145)
9 Sasaki N et al Effects of neostigmine
reversal of nondepolarizing neuromuscular blocking agents on postoperative respiratory outcomes: A prospective study Anesthesiology
2014, 121 (5), pp.959-968
10 Shimizu N et al First successful
bilateral living-donor lobar lung transplantation
in Japan Nihon Geka Gakkai Zasshi 1999,
100 (12), pp.806-814
11 Tuman K.J et al Effects of epidural
anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery Anesthesia and Analgesia 1991, 73 (6), pp.696-704.