Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng giãn lớn của các tĩnh mạch dây leo thuộc các tĩnh mạch trong thừng tinh, có thể xảy ra ở trẻ dậy thì. Vì vậy, nghiên cứu tiến hành với mục tiêu đánh giá hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu ở trẻ em.
Trang 1VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGẢ BẸN BÌU
Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2005-2009
Mai Bá Tiến Dũng*, Nguyễn Thành Như*
TÓM TẮT
Mở đầu: Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng giãn lớn của các tĩnh mạch dây leo thuộc các tĩnh mạch
trong thừng tinh, có thể xảy ra ở trẻ dậy thì
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu ở trẻ em
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả lâm sàng Đối tượng là những bệnh
nhân nhi (dưới 15 tuổi) tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân được điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu từ tháng 2/2005 đến 12/2009 Bệnh nhân được theo dõi tình trạng đau bìu, thể tích tinh hoàn sau mổ 3 tháng
Kết quả: 21 bệnh nhi đã được phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn bằng vi phẫu thuật Tuổi trung bình của
bệnh nhân là 14,13 ±1,72 Lý do vào viện: 82,5% là đau bìu, 12,5% nóng ở bìu, 5% bìu to bên trái Thể tích tinh hoàn phải là 8,86 ± 1,96cc, thể tích tinh hoàn trái 8,24 ± 1,79cc Khám lâm sàng ghi nhận GTMT trái ở 59,2% trường hợp, GTMT phải ở 12,5% trường hợp GTMT độ 2 và GTMT độ 3 là 87,5% Siêu âm Doppler bìu: GTMT trái 79,2%, GTMT hai bên 20,8% Quan sát khi phẫu thuật ghi nhận có hiện tượng giãn tĩnh mạch tinh hai bên ở tất cả các trường hợp Không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng vết mổ hay tụ máu bìu trong thời gian hậu phẫu Theo dõi sau 3 tháng không ghi nhận biến chứng teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hay giãn tĩnh mạch tinh tái phát và tất cả bệnh nhân đều hết cảm giác đau bìu
Kết luận: Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu trong điều trị GTMT ở trẻ em mang lại hiệu
quả tốt, không có biến chứng
Từ khóa: Giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn – bìu
ABSTRACT
BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY IN CHILDREN AT BINH
DAN HOSPITAL FROM 2005 TO 2009
Mai Ba Tien Dung, Nguyen Thanh Nhu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 166 – 170
Introduction: Varicocele is a mass of enlarged and dilated veins developing in the spermatic cord,
can be found in children
Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in children Material and methods: Clinical prospective study Pediatric patients (under 15 years old) were
admitted at Department of Andrology, Binh Dan hospital underwent bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy from February 2005 to December 2009 Follow-ups were focused on scrotal pain, hydrocele and testicular volume 3, 6 months after surgery
Results: 21 children were treated by microscopic varicocelectomy Average age of patients was:
14.13 ± 1.72 The chief complaints were: scrotal pain 82.5%, hot scrotum 12.5%, enlarged left scrotum 5% Right testicular volume was of 8.86 ± 1.96 cc, left testicular volume was of 8.24 ± 1.79 cc Physical
* Bệnh viện Bình dân
Tác giả liên lạc: BS Mai Bá Tiến Dũng, ĐT: 0913809110, Email: maibatiendung@yahoo.com
Trang 2examination found 59.2% of cases with left varicocele and 12.5% right varicocele 87.5% patients had varicocele with 2 nd or 3 rd degree On scrotal Doppler ultrasound noted left varicocele in 79.2% of cases and 20.8% varicocele on both sides Varicocele on both sides were observed in all cases No wound infection, or scrotal hematoma were recorded in postoperative period Testicular atrophy, hydrocele or recurrence were not found at 3-month check-up Scrotal pain was subsided in all patients
Conclusion: Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in children had good efficacy
and without complication
ĐẶT VẤN ĐỀ
Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng
bệnh lý biểu hiện giãn và xoắn thành từng
đám rối của tĩnh mạch tinh trong thừng tinh(10)
GTMT được đề cập đầu tiên ở lâm sàng từ thế
kỷ XVI Ambroise Paré (1500-1590)(10), nhà
phẫu thuật nổi tiếng đã mô tả sự bất thường
của mạch máu này do kết quả của sự ứ đọng
mạch máu Barfield, nhà phẫu thuật người
Anh, là người đầu tiên gợi ý mối liên quan
giữa vô sinh và GTMT ở thế kỷ XIX(10)
Năm 1977, Lipshultz và Corrier(5) gợi ý rằng
GTMT thường kết hợp teo tinh hoàn từ từ theo
thời gian Năm 1987, Kass và Belman(9) lần đầu
tiên chứng tỏ sự gia tăng có ý nghĩa của thể tích
tinh hoàn sau khi điều trị GTMT ở thanh niên
Công trình nghiên cứu của Tổ Chức Y tế Thế
Giới trên 9.000 đàn ông đã ghi nhận tình trạng
giãn tĩnh mạch tinh thường đi kèm với giảm thể
tích tinh hoàn, giảm chất lượng tinh trùng và
giảm chức năng của tế bào Leydig(20)
Bệnh này có thể gặp sau 10 tuổi Ngày càng
có nhiều tác giả đây là bệnh lý của hai bên
thừng tinh Theo tác giả Trussell (2003)(19) tỷ lệ
giãn tĩnh mạch tinh hai bên được ghi nhận là
77,5%, Gat và cs (2004)(6) cũng ghi nhận tình
trạng giãn tĩnh mạch tinh hai bên là 80,8%
Nguyễn Thành Như(14,15) trong hai nghiên cứu
liên tục về bệnh lý giãn tĩnh mạch được thực
hiện tại Bệnh viện Bình Dân đã cho thấy bệnh
lý giãn tĩnh mạch tinh là bệnh của hai bên
thừng tinh
Tại Việt Nam, việc điều trị GTMT đã được
thực hiện tại các bệnh viện Tuy nhiên, chúng
tôi chưa ghi nhận việc áp dụng vi phẫu trong
điều trị GTMT ở các bệnh nhi Do vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn ở trẻ em
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các trường hợp điều trị giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em có áp dụng kỹ thuật vi phẫu đã được tiến hành phẫu tại Khoa Nam học – Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02 năm 2005 đến tháng
12 năm 2009
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu mô tả lâm sàng Dịch tễ học lâm sàng ghi nhận tuổi, nơi cư trú, tiền sử bệnh, thời gian khởi phát triệu chứng, lý do khám bệnh Khám lâm sàng ghi nhận mức độ GTMT, bên bị GTMT, thể tích tinh hoàn Xét nghiêm nội tiết bao gồm FSH,LH, testosterone Siêu âm Doppler bẹn bìu Phẫu thuật được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Nam Học bệnh viện Bình Dân Ghi nhận phương pháp phẫu thuật:
Số đường mổ, các biến chứng Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng về tình trạng đau bìu, đau vết mổ, thể tích tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh tái phát hay không
Kỹ thuật mổ
Sử dụng kính lúp có độ phóng đại 3 lần Phương pháp phẫu thuật do Nguyễn Thành Như đề xuất: Cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu vi phẫu Bệnh nhi được gây mê nội khí quản Đường mổ ở 2 bên ngả bẹn và đường giữa bìu Sau khi cân cơ chéo ngoài được mở, thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi được xác định rõ và thừng tinh được bộc lộ Tất cả tĩnh mạch tinh, động mạch, ống dẫn tinh, bạch mạch được bộc lộ rõ
Trang 3Tiến hành cột các tĩnh mạch tinh (trừ tĩnh mạch
ống dẫn tinh), bảo tồn động mạch, ống dẫn tinh
và bạch mạch
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã
tiến hành phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh với kỹ
thuật vi phẫu cho 24 bệnh nhi Tuổi trung bình:
14,13 ±1,72 (bảng 1)
Bảng 1: Phân bố bệnh nhi theo tuổi
Tu ổ i S ố b ệ nh nhân (n) %
Lý do nhập viện: 82,5% là đau bìu, 12,5%
nặng ở bìu, 5% bìu to
Bảng 2: Thể tích tinh hoàn
Th ể tích TH ph ả i (cc) TH trái (cc)
Trung bình 8,86 ± 1,96 8,24 ± 1,79
* TH, tinh hoàn
Với phép kiểm từng đôi cho giá trị p= 0,75,
khác biệt thể tích tinh hoàn phải và trái không có
ý nghĩa thống kê
Kết quả khám lâm sàng GTMT:
Bảng 3: Mức độ GTMT khi khám lâm sàng
Bìu ph ả i Bìu trái GTMT
Có 6 trường hợp GTMT nặng cả hai bên
Siêu âm Doppler bìu ở tất cả các bệnh
GTMT, cho kết quả như sau:
Bảng 4: Kết quả siêu âm Doppler bìu
S ố b ệ nh nhân (n) %
Khi tiến hành phẫu thuật chúng tôi khảo sát
tình trạng giãn tĩnh mạch tinh ở hai bên, kết quả
như sau:
Bảng 5: Phẫu thuật ghi nhận GTMT
Tinh hoàn và th ừ ng tinh ph ả i
Tinh hoàn và th ừ ng tinh trái
S ố b ệ nh nhân (n)
% S ố b ệ nh nhân (n)
%
GTMT ñộ 1 4 16,67 0 0
GTMT ñộ 2 13 54,17 7 29,17
GTMT ñộ 3 7 29,17 17 70,83 Chúng tôi tiến hành so sánh GTMT khám lâm sàng – siêu âm Doppler – thực tế quan sát khi phẫu thuật:
Bảng 6: So sánh lâm sàng – cận lâm sàng và quan sát
khi phẫu thuật
Tinh hoàn và th ừ ng tinh ph ả i
Tinh hoàn và th ừ ng tinh trái Lâm
sàng
Siêu
âm
Quan sát
Lâm sàng
Siêu
âm
Quan sát Không
ghi nh ậ n
33,33 79,2% 0% 0 20,8% 0%
Có GTMT 66,67% 20,8% 100% 100% 79,2% 100%
Theo dõi hậu phẫu không ghi nhận các biến chứng tụ máu bìu, nhiễm trùng vết mổ, giãn tĩnh mạch tinh tái phát, đau bìu kéo dài, teo tinh hoàn
BÀN LUẬN Tuổi bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi bệnh nhi nhỏ nhất là 10 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi Theo Riedmiller(17), GTMT thường không xảy ra
ở trẻ dưới 10 tuổi và khi trẻ dậy thì tần suất GTMT khoảng 15 – 20%, tương đương ở người nam trưởng thành Ở những trẻ GTMT nặng, ghi nhận 20% các trường hợp liên quan đến vô sinh khi trưởng thành, tinh hoàn giảm sinh tinh
Lý do nhập viện
GTMT thường không có triệu chứng, triệu chứng thường gặp nhất là đau bìu(16) Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau chiếm 82,5% trường hợp Triệu chứng nóng bìu chiếm 12,5%, có lẽ liên quan đến sự tăng nhiệt
độ bìu do ứ đọng máu tĩnh mạch Bìu to do GTMT độ 3 gặp trong 5% bệnh nhân của nghiên cứu này Bìu to thường do cha mẹ bệnh nhi phát hiện, đôi khi nhầm tưởng với thoát vị bẹn Các
Trang 4tác giả Dublin(5), Cayan(2) cũng ghi nhận tỷ lệ
tương tự trong nghiên cứu và đưa ra hình ảnh
những búi giun ở bìu trong những trường hợp
GTMT nặng
Biện pháp chẩn đoán xác định GTMT
Khám lâm sàng chúng tôi ghi nhận tình
trạng giãn tĩnh mạch tinh ở 100% trường hợp ở
bìu bên trái và GTMT hai bên ghi nhận ở 66,67%
trường hợp, đặc biệt có 6 trường hợp GTMT
nặng cả hai bên tinh hoàn Qua nghiên cứu này
chúng tôi đánh giá được độ chính xác của khám
lâm sàng Theo các tác giả Riedmiller(17), Cayan(2)
thì khám lâm sàng là phương pháp chính để
khám và phát hiện GTMT
Siêu âm Doppler bìu là phương pháp khảo
sát hệ tĩnh mạch tinh không xâm lấn Ngoài ra,
siêu âm còn giúp khảo sát các bất thường khác
của vùng bìu, bẹn Trong nghiên cứu này, siêu
âm Doppler bìu chỉ phát hiện được 79,2%
GTMT bên trái và không ghi nhận GTMT bên
phải Tuy nhiên khi tiến hành phẫu thuật,
chúng tôi khảo sát hai bên và ghi nhận tất cả
đều có GTMT hai bên Trong nghiên cứu của
Mai Bá Tiến Dũng(13), khảo sát độ nhạy của
siêu âm 81,5% và độ đặc hiệu là 59,6% Do vậy,
siêu âm Doppler bìu chỉ mang tính tham khảo
trong chẩn đoán GTMT
Bảng 7: So sánh tỷ lệ phát hiện GTMT bằng siêu âm
Doppler bìu
T l ệ %
Không thấy sự khác biệt về kết quả siêu âm
Doppler bìu trong các nghiên cứu Như vậy siêu
âm Doppler có vai trò hạn chế trong phát hiện
bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh, tầm soát GTMT hai
bên đặc biệt ở bên thừng tinh phải Theo
Pierik(16), việc áp dụng siêu âm Doppler bìu
trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh cho kết quả
không mấy khả quan, nhưng vẫn áp dụng siêu
âm Doppler bìu thường quy trong khảo sát bìu ở
các bệnh nhân này, vì ngoài chẩn đoán giãn tĩnh
mạch tinh giúp phát hiện một số bệnh khác như tràn dịch tinh mạc, bướu tinh hoàn, nang mào tinh ….Theo Dhabuwata(5), 40% những bệnh nhân vô sinh nam không có dấu hiệu của giãn tĩnh mạch trên siêu âm nhưng lâm sàng cho thấy
có giãn tĩnh mạch tinh ở độ 1 và độ 2
Việc phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh vẫn nên thực hiện bên phải mặc dù ở những bệnh nhân này giãn tĩnh mạch tinh chỉ khám lâm sàng Phẫu thuật cùng lúc hai bên cho kết quả khả quan khi phẫu thuật kết hợp cùng với bên trái(9,10,12)
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật
Mục tiêu của điều trị GTMT là hết triệu chứng đau và dự phòng hiếm muộn sau này cho bệnh nhi X quang can thiệp làm tắc mạch có tỉ lệ biến chứng chung là 6% như thủng mạch máu, thuyên tắc mạch(12) Phẫu thuật ngả bìu không còn được áp dụng nữa do có nhiều biến chứng Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh ngả sau phúc mạc (phẫu thuật Palomo) có tỉ lệ tái phát cao và không bảo tồn động mạch tinh Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tỉ lệ thành công tương tự phẫu thuật ngả sau phúc mạc; tuy nhiên nội soi ổ bụng lại tốn kém nhiều và biến phẫu thuật điều trị GTMT từ ngoài phúc mạc thành phẫu thuật qua phúc mạc với nguy cơ tổn thương ruột và các tạng trong ổ bụng(7)
Phẫu thuật ngả bẹn với dụng cụ vi phẫu có tỉ
lệ tái phát thấp hơn và bảo tồn được động mạch tinh, bạch mạch; bất lợi là đau vùng bẹn sau mổ Phẫu thuật ngả dưới bẹn có những thuận lợi tương tự như phẫu thuật ngả bẹn và ít đau hơn
do không cắt cơ, tuy nhiên khó cột hết tĩnh mạch
do các tĩnh mạch phân nhiều nhánh nhỏ, và dó
đó dễ tổn thương cac động mạch
Thuận lợi và bất lợi của các phương pháp điều trị GTMT theo Goldstein 7 (bảng 8) Chúng tôi đã chọn phương pháp vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn Kính lúp x 3.0 có hiệu quả tương đương kính hiển vi phẫu thuật vì chỉ cần bóc tách các mạch máu trong thừng tinh chứ không cần khâu nối Cũng như Goldstein, chúng tôi không ghi nhận biến chứng sớm hậu phẫu, cũng
Trang 5như các biến chứng trễ như teo tinh hoàn, giãn
tĩnh mạch tinh tái phát, tràn dịch tinh mạc
Bảng 8: Ưu và nhược điểm của các biện pháp điều trị
GTMT
K Ỹ THU Ậ T B ả o t ồ n
m ạ ch
Tràn d ị ch tinh m ạ c (%)
Tái phát (%)
Kh ả n ă ng
bi ế n ch ứ ng
n ng
M ổ m ở ng ả
sau phúc m ạ c
Không 7 15-25 Không
M ổ m ở ng ả
b n
Không 3-30 5-15 Không
N ộ i soi ổ b ụ ng Có 12 5-15 Có
Thuyên t ắ c
t nh m ạ ch
KẾT LUẬN
Cũng như ở người lớn, GTMT ở trẻ em là
một bệnh của cả hai bên thừng tinh – tinh hoàn
chứ không phải chỉ bên trái Vi phẫu thuật cột
tĩnh mạch tinh giãn ngả bẹn–bìu hai bên đáp
ứng các yêu cầu: không để GTMT tồn tại hay tái
phát, không làm hư hại các động mạch tinh,
bạch mạch và thần kinh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
etiology for idiopathic left varicocele J Urol 151:62
examination and ultrasonography and measurement of the
testicular volume: using the Prader orchidometer versus
ultrasonography Urol Int 69(4): 293-6
Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles:
correlation of a new scoring system with physical
examination Int J Androl Dec;12(6): 430-8
Pierce J Patterns of Doppler recordings and its relationship to
varicocele in infertile men Int J Androl; 12(6): 430-8
twelve-year study Urology; X(5): 446-449
inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery
and lymphatic sparing technique J Urol 1992; 148: 1808
57:725
following repair of ultrasound detected subclinical
varicoceles J Urol, 155:1287
Chapter 34 – Surgery Of The Scrotum And Seminal
Vesicles In Campbell-Walsh Urology 9th ed Philadelphia,
Saunders Elsevier
innocuous condition? South Med J; 63:34
subclinical varicocele detected by scrotal sonography in male infertility: A preliminary report J Urol; 150:1158
siêu âm Doppler trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh Y học thực hành, số 631+632, 110-113
(2007): Giãn tĩnh mạch tinh: Bệnh lý của hai bên thừng tinh Hội nghị của Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007, Kiên Giang
(2010): Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu: Hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam Y học TP Hồ Chí Minh, 2010, tập 14, phụ bản của số 2, 43-47
Weber RF, (1999) Is routine scrotal ultrasound advantageous
in infertile men? J Urol; 162(5): 1618-20
Radmayr C, Stein R, (2009) Guidelines on paediatric urology Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology; 23-5
(2006) Color Doppler ultrasonography as a routine clinical eaxmination in male infertility Int J Urol 13(8):1073-8
confirmed with ultrasonography, Int Urol Nephrol 35(1):
115-8
varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics Fertil Steril 1992, 57: 1289