Đề tài nghiên cứu này nhằm mô tả phổ đột biến của 2 gen EGFR và KRAS trên bệnh nhân Việt Nam, giúp tiên đoán đáp ứng lâm sàng với gefitinib và erlotinib. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11/2010 đến tháng 08/2011, 71 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Đại học Y Dược TPHCM được khảo sát đột biến gen.
Trang 1ĐỘT BIẾN GEN EGFR VÀ KRAS
TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ
Hoàng Anh Vũ * , Cao Văn Động ** , Ngô Thị Tuyết Hạnh *** , Đặng Hoàng Minh *** , Phan Thị Xinh **** ,
Hứa Thị Ngọc Hà ***
TÓM TẮT
Giới thiệu: EGFR bị đột biến gây nên ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) và là một đích điều trị
hiệu quả của gefitinib và erlotinib Tần suất đột biến của EGFR rất khác nhau giữa các chủng tộc Trái lại, đột biến KRAS là một yếu tố gây kháng với điều trị bằng thuốc ức chế EGFR Nghiên cứu này nhằm mô tả phổ đột biến của 2 gen EGFR và KRAS trên bệnh nhân Việt Nam, giúp tiên đoán đáp ứng lâm sàng với gefitinib và erlotinib
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 11/2010 đến tháng 08/2011, 71 bệnh nhân
UTPKTBN tại Bộ môn Giải Phẫu Bệnh – Đại học Y Dược TPHCM được khảo sát đột biến gen Chúng tôi
sử dụng kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) để khuếch đại vùng chứa các exon 18 – 21 của EGFR và exon 2 của KRAS từ bệnh phẩm là mô vùi nến Sau đó đột biến của EGFR và KRAS được xác định bằng kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA
Kết quả: 30 trường hợp có đột biến của EGFR (42%), trong đó có 4 trường hợp đột biến exon 18, 2 đột biến
intron 18, 7 đột biến exon 19, 1 đột biến exon 20 và 16 đột biến exon 21 Trong 33 trường hợp có đột biến KRAS (46,5%), 24 trường hợp đột biến codon 12 hoặc 13 và 9 trường hợp đột biến các codon 9, 10, 14, 15, 18, 22 và 33
Có 12 trường hợp mang cùng lúc đột biến của cả 2 gen này
Kết luận: Bệnh nhân Việt Nam bị UTPKTBN có tần suất đột biến EGFR và KRAS cao nhưng hai đột biến
không loại trừ lẫn nhau Giải trình tự chuỗi DNA để chẩn đoán đột biến gen có thể giúp chọn lựa bệnh nhân phù hợp cho điều trị thuốc kháng EGFR
Từ khóa: đột biến, gen EGFR, gen Kras, ung thư phổi không tế bào nhỏ
ABSTRACT
EGFR AND KRAS MUTATIONS IN PATIENTS WITH NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Hoang Anh Vu, Cao Van Dong, Ngo Thi Tuyet Hanh, Dang Hoang Minh, Phan Thi Xinh, Hua Thi Ngoc Ha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 165 - 171
Background: EGFR mutations lead to non-small cell lung cancer (NSCLC) and are targets for selective
therapy by gefitinib and erlotinib The frequency of EGFR mutations are varied among different races In contrast, KRAS mutations are significantly associated with absence of responsiveness to EGFR inhibitors This study was performed to characterize the frequency and pattern of EGFR and KRAS mutations in Vietnamese patients, predicting clinical response to gefitinib and erlotinib
Materials and methods: From November, 2010 to August, 2011, 71 patients with NSCLC at Department
of Pathology – University of Medicine and Pharmacy were analyzed for gene mutations PCR (polymerase chain reaction) was used to amplify EGFR exons 18 – 21 and KRAS exon 2 from paraffin-embedded tissue samples
* Bộ môn Mô – Phôi, Đại học Y Dược TP.HCM ** Đại học Khoa học Tự Nhiên TP.HCM
*** Bộ môn Giải Phẫu Bệnh, Đại học Y Dược TP.HCM **** Bộ môn Huyết học, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: TS Hoàng Anh Vũ ĐT: 01222993537 Email: hoangvuxinh@yahoo.com
Trang 2Mutations were identified by direct DNA sequencing
Results: Thirty EGFR mutations were detected (42%), including 4 mutations in exon 18, 2 in intron 18, 7
in exon 19, 1 in exon 20, and 16 in exon 21 KRAS mutations were found in 33 samples (46.5%) Among which,
24 mutations were in codon 12 or 13, and other 9 mutations were in codons 9, 10, 14, 15, 18, 22, and 33 Concurrent mutations in EGFR and KRAS were detected in 12 patients
Conclusion: High frequency of mutations in EGFR and KRAS were found in Vietnamese patients with
NSCLC However, mutations in the two genes were not mutually exclusive Direct DNA sequencing can detect gene mutations for selecting NSCLC patients benefit from EGFR inhibitors
Key words: mutation, EGFR, KRAS, non-small cell lung cancer
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi chiếm tỷ lệ cao nhất và cũng là
nguyên nhân tử vong hàng đầu trong tất cả các
bệnh ung thư Trên thế giới, trong số khoảng
12,7 triệu trường hợp ung thư mới được chẩn
đoán hằng năm, ung thư phổi chiếm 1,61 triệu
trường hợp (12,7% ), với 1,38 triệu trường hợp tử
có xuất độ cao, đặc biệt ở nam giới, với tỷ lệ 24,6
bệnh nhân/ 100.000 dân tại khu vực Thành Phố
Hồ Chí Minh và – 38,8 bệnh nhân/ 100.000 dân
93.719 trường hợp tử vong do ung thư có 22.209
Đột biến gen EGFR trong NSCLC được báo
cáo lần đầu tiên năm 2004 trên những bệnh nhân
các exon 18 – 21, khiến cho protein EGFR luôn
trong trạng thái hoạt hóa không phụ thuộc chất
truyền tín hiệu ngoại bào Do các đột biến rất đa
dạng, kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA được coi
là tốt nhất để khảo sát các đột biến EGFR
Thường gặp nhất là đột biến mất đoạn (deletion)
xảy ra trên exon 19, kế đến là đột biến điểm
L858R tại exon 21 Các đột biến thêm đoạn
(duplication) trên exon 20 hay đột biến điểm trên
exon 18 ít gặp hơn Đặc biệt, đột biến hầu như
chỉ gặp trên loại carcinôm tuyến, rất hiếm khi
lệ bệnh nhân có mang đột biến EGFR rất khác
nhau giữa các chủng tộc: Tỷ lệ này chỉ xấp xỉ 3%
ở người Mỹ, nhưng lên đến khoảng 32% ở người
Erlotinib (biệt dược Tarceva của Roche) và gefitinib (biệt dược Iressa của Astrazeneca) là thuốc ức chế đặc hiệu EGFR Trên bệnh nhân châu Á, Iressa tỏ ra rất hiệu quả, đặc biệt nếu
bệnh nhân có mang đột biến của EGFR, với tỷ lệ
trường hợp đã có di căn não, erlotinib và gefitinib cũng tỏ ra có hiệu quả trên bệnh nhân
cứu nhằm tìm ra những chỉ điểm sinh học cho đáp ứng với thuốc ức chế đặc hiệu EGFR cho
thấy tình trạng đột biến gen EGFR chính là yếu
tố tiên đoán chính xác nhất(20, 25) Mặt khác, trong những con đường truyền tín hiệu nội bào của thụ thể EGFR, có sự tham gia
thái bình thường (wild-type KRAS), hoạt động của nó phụ thuộc vào hoạt tính của thụ thể EGFR Trái lại, khi có đột biến của KRAS, nó sẽ
tự hoạt hóa không phụ thuộc EGFR Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trong NSCLC đã chứng minh rằng điều trị bằng thuốc ức chế đặc hiệu EGFR chỉ có hiệu quả trong những trường
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư phổi, nhưng thiếu các nghiên cứu đi sâu tìm hiểu cơ chế phân tử của căn bệnh phổ biến này Nghiên cứu này nhằm mô tả phổ đột biến của 2
gen EGFR và KRAS trên bệnh nhân Việt Nam,
Trang 3giúp tiên đoán đáp ứng lâm sàng với gefitinib và
erlotinib
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi
và có bệnh phẩm lưu trữ tại Bộ môn Giải Phẫu
Bệnh - Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh trong
giai đoạn từ 10/2009 đến 08/2011 Tất cả các
mẫu bệnh phẩm đều được chẩn đoán xác định
bằng nhuộm HE thường qui, thuộc 1 trong các
thể giải phẫu bệnh sau: carcinôm tuyến,
carcinôm tế bào gai, carcinôm gai – tuyến và
carcinôm tế bào lớn
Tách chiết genomic DNA
Bệnh phẩm là mô vùi nến đã dùng để chẩn
đoán giải phẫu bệnh Trường hợp là bệnh phẩm
phẫu thuật, vùng mô ung thư được đánh dấu
trên lam giải phẫu bệnh để phân biệt với vùng
mô lành xung quanh (từ 5 – 10 tiêu bản), rồi
được cạo vào tube ly tâm 1,5 mL bằng các lưỡi
dao phẫu thuật riêng biệt Những trường hợp
bệnh phẩm sinh thiết quá nhỏ không thể đánh
dấu phân biệt vùng ung thư và mô lành nên
được thu toàn bộ vào tube ly tâm Xylene
(Merck, Đức) được thêm vào tube ly tâm 2 lần để
khử nến, sau đó được rửa lại bằng ethanol tuyệt
đối và để khô trước khi ủ với proteinase K
trong 16 giờ Tinh sạch sản phẩm DNA sau khi ủ
proteinase K được thực hiện bằng phenol –
chloroform (Invitrogen, Mỹ) Cuối cùng, kết tủa
DNA bằng ethanol tuyệt đối trong muối
nước cất và định nồng độ DNA bằng spectrophotometer
Khuếch đại các exon bằng PCR:
Các đoạn mồi (Bảng 1) được thiết kế bằng phần mềm Oligo 4.1 dựa trên trình tự chuẩn
của EGFR mang accession number NG_007726 trong GenBank và của KRAS mang accession
number NG_007524 Trong mỗi tube PCR có tổng thể tích 50 µL, các thành phần gồm có PCR buffer, dNTP (250 µM cho mỗi loại), 2 loại mồi xuôi và ngược (0,5 µM cho mỗi loại),
(Takara, Nhật Bản) và 20 ng genomic DNA Chu kỳ luân nhiệt được thực hiện trên máy
Biosystems, Mỹ) bao gồm giai đoạn biến tính
Sản phẩm PCR được phát hiện bằng điện di trên thạch agarose 1,5% có nhuộm ethidium bromide và quan sát dưới màn soi gel Pringraph (Atto, Nhật Bản) Sản phẩm PCR được tinh sạch bằng QIAquick Gel Extraction kit (Qiagen, Mỹ) và được kiểm tra lại bằng điện di trên thạch agarose 1,5% Trong mỗi đợt thực nghiệm luôn có một tube chứng âm, trong đó genomic DNA được thay bằng nước cất đã dùng để pha master mix
Bảng 1: Các đoạn mồi dùng trong nghiên cứu
Tên mồi Trình tự (5’ - 3’) Exon được khuếch đại Sản phẩm PCR (bp)
EGFR.18F CATGGTGAGGGCTGAGGTGA
EGFR.18R CTTGCAAGGACTCTGGGCT
EGFR.19F GCATGTGGCACCATCTCACA
EGFR.19R GAGAAAAGGTGGGCCTGAGG
EGFR.20F ACCTGGAAGGGGTCCATGTG
EGFR.20R TGCTATCCCAGGAGCGCAGA
EGFR.21F TCACAGCAGGGTCTTCTCTGTTT
EGFR.21R ATGCTGGCTGACCTAAAGCC
KRAS.E2R CTGTATCAAAGAATGGTCCTGCAC
Trang 4Thực hiện giải trình tự chuỗi DNA
Sản phẩm PCR đã được tinh sạch sẽ được
thực hiện phản ứng cycle sequencing với BigDye
Terminator Version 3.1 từ Applied Biosystems,
theo 2 chiều xuôi và ngược cho mỗi exon Sản
phẩm sau đó được kết tủa bằng ethanol, hòa tan
phút trước khi làm lạnh đột ngột Trình tự DNA
được đọc bằng máy ABI 3130 Genetic Analyzer,
với POP-7 polymer và capillary 50 cm (Applied
Biosystems, Mỹ) Kết quả được phân tích bằng
phần mềm SeqScape, so sánh với trình tự tham
chiếu của EGFR và KRAS để chẩn đoán tình
trạng đột biến của các exon Quy trình chẩn đoán
đột biến gen được thực hiện tại Trung tâm Y
Sinh học Phân tử, Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh Các số liệu được xử lý thống kê bằng
phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh
Trong thời gian từ tháng 11/2010 – 08/2011,
chúng tôi đã tiến hành phân tích đột biến gen
bệnh nhân nam và 25 nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 59 tuổi
(khoảng tuổi 22 - 83) Đa số bệnh nhân được
chẩn đoán carcinôm tuyến, với các giai đoạn
xâm lấn và di căn Các dạng mô bệnh học khác
bao gồm carcinôm tế bào gai, carcinôm tế bào
lớn và carcinôm phế quản phế nang Tiền căn
hút thuốc lá không được ghi nhận đầy đủ trong
hồ sơ bệnh án
Đột biến gen EGFR
Các nghiên cứu trước đây đều cho thấy đột
biến EGFR trong ung thư phổi tập trung tại 4
exon 18 – 21 Chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật giải
trình tự DNA để khảo sát 4 exon này cho 71
bệnh nhân, phát hiện 30 trường hợp có đột biến
trong các nghiên cứu của Nhật Bản và Hàn
mối liên quan giữa đột biến EGFR với giới tính (P = 0,82) hay loại mô học của NSCLC (P = 0,63)
(Bảng 2) Trong 44 trường hợp carcinôm tuyến,
45% có đột biến EGFR; trong khi các loại mô học
khác cũng mang đột biến với tỷ lệ cao là 37% Các kết quả này gợi ý rằng trong thực hành lâm sàng, mọi trường hợp NSCLC có kế hoạch điều trị bằng thuốc ức chế EGFR như gefitinib và erlotinib đều nên được chẩn đoán đột biến
phẫu bệnh Thậm chí có những báo cáo phát
hiện đột biến EGFR trong cả ung thư phổi tế bào
quyết định trong chọn lựa điều trị Trong nhóm
261 bệnh nhân có đột biến EGFR, thời gian sống
thêm không bệnh dài hơn có ý nghĩa khi điều trị bằng gefitinib so với carboplatin/paclitaxel; trong khi nhóm 176 bệnh nhân không có đột biến cho kết quả hoàn toàn ngược lại: bệnh nhân điều trị bằng carboplatin/paclitaxel có thời gian sống
Châu Âu hướng dẫn nên khảo sát đột biến gen
với điều trị bước ưu tiên bằng thuốc kháng EGFR(5)
Bảng 2: Tương quan đột biến gen với đặc điểm lâm
sàng – giải phẫu bệnh
EGFR
Bình thường (n = 41)
Đột biến (n = 30)
P
1
Loại mô học
Carcinôm tuyến 24 20
0,62
0,63
*Bao gồm carcinôm tế bào gai, carcinôm gai –tuyến và carcinôm tế bào lớn
Trong những đột biến được phát hiện, đột biến tại exon 21 chiếm tỷ lệ cao nhất (16 trường hợp, 53%), kế đến là exon 19 (7 trường hợp, 23%) Exon 18 và 20 ít bị đột biến hơn (5 trường hợp cho cả hai exon, 17%) Chúng tôi cũng phát hiện 2 đột biến trong vùng cắt nối của intron 18 (IVS18-3T>C và IVS18-1G>T) Đây là những đột
Trang 5biến có thể ảnh hưởng tới quá trình nối ghép
RNA của EGFR, nhưng chúng tôi không thể
khẳng định được chính xác kiểu nối ghép sai vì
không có mẫu mô phù hợp cho khảo sát ở mức
RNA Kết quả nghiên cứu cho thấy các đột biến
rất đa dạng, phân bố cả vùng exon và intron, bao
gồm các đột biến điểm và mất đoạn (Hình 1) Để
phát hiện được tất cả các đột biến này, kỹ thuật
giải trình tự DNA là phù hợp nhất Một số kỹ
thuật khác dựa trên nguyên tắc ASO-PCR (allele
specific oligonucleotide) hoặc ARMS-PCR
(amplification refractory mutation system) chỉ
tập trung phát hiện những đột biến đã biết
trước, có thể sẽ bỏ sót những đột biến mới Tuy
nhiên, kỹ thuật giải trình tự DNA đòi hỏi phải có
ít nhất 30% số tế bào ung thư trong mẫu ly trích
Như vậy những trường hợp mẫu mô quá nhỏ không thể đánh dấu phân biệt vùng mô lành và
mô u sẽ có thể có kết quả âm tính giả Kỹ thuật chẩn đoán đột biến gen bằng pyrosequencing cũng cho phép đọc tất cả các kiểu đột biến trong vùng khảo sát và có độ nhạy cao hơn kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA hiện đang ứng dụng trong nghiên cứu này Tuy nhiên, hiện tại kỹ thuật pyrosequencing vẫn chưa được ứng dụng tại Việt Nam Gần đây, kỹ thuật COLD-PCR
temperature) có thể cho phép khuếch đại ưu thế dòng alen mang đột biến, giúp cải thiện độ nhạy
Hình 1: (A) Phân bố các đột biến gen EGFR (B) Đột biến exon 19 (C) Đột biến exon 21
Trang 6Đột biến gen KRAS
Trong các nghiên cứu lâm sàng, đột biến
codon 12 và 13 của KRAS đã được chứng minh là
yếu tố gây kháng nguyên phát với các thuốc ức
biến KRAS tại codon 61 và 146 rất hiếm gặp và ý
nghiên cứu này, chúng tôi giải trình tự exon 2
của gen KRAS, là vùng có chứa codon 12 và 13
Trên 71 bệnh nhân đã được khảo sát KRAS, có 24
trường hợp mang đột biến ở codon 12 hay codon
13 được phát hiện, chiếm 34% (Hình 2) Tỷ lệ này
Ngoài codon 12 và 13, chúng tôi còn phát hiện 9 trường hợp có đột biến tại các codon 9, 10, 14, 15,
18, 22 và 33 Các kết quả này đều được khẳng định bằng cách lập lại thí nghiệm 2 lần từ bước PCR Một số trong các đột biến này cũng đã được báo cáo trong cơ sở dữ liệu COSMIC (Catalogue Of Somatic Mutations In Cancer), tuy nhiên ý nghĩa trong lâm sàng vẫn chưa được tìm hiểu
Hình 2: Đột biến codon 12 và 13 của gen KRAS
Trong số 33 bệnh nhân có mang đột biến
KRAS (46,5%), 7 trường hợp đột biến ở hai
codon, phù hợp tính đa dòng tế bào trong ung
điểm rất đáng quan tâm là chúng tôi phát hiện
đột biến KRAS trong cả nhóm có mang đột biến
2) Các nghiên cứu trước đây thường ghi nhận
rằng đột biến EGFR và đột biến KRAS loại trừ
có độ nhạy cao để phát hiện đột biến KRAS, như
kỹ thuật mutant-enriched sequencing, cũng có
những nghiên cứu ghi nhận đột biến KRAS gặp
trong những trường hợp có đột biến EGFR và là
quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong UTPKTBN cần khảo sát đồng thời cả hai đột biến
trị thuốc ức chế EGFR một cách thích hợp
KẾT LUẬN
Đột biến EGFR được phát hiện với tỷ lệ cao
trên bệnh nhân Việt Nam bị UTPKTBN, nhưng
có thể kèm theo đột biến KRAS gây kháng với
erlotinib hoặc gefitinib Giải trình tự chuỗi DNA
để chẩn đoán đột biến 2 gen này nên được thực hiện để giúp chọn lựa bệnh nhân phù hợp cho điều trị thuốc kháng EGFR
Trang 7KINH PHÍ
Nghiên cứu này được thực hiện với nguồn
kinh phí được cấp bởi Sở Khoa học và Công
nghệ Thành phố Hồ Chí Minh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anh PT, Duc NB (2002) The situation with cancer control in
Vietnam Jpn J Clin Oncol;32 Suppl:S92-7
2 Bae NC, Chae MH, Lee MH, Kim KM, Lee EB, Kim CH, et al
(2007) EGFR, ERBB2, and KRAS mutations in Korean
non-small cell lung cancer patients Cancer Genet
Cytogenet;173(2):107-13
3 Do H, Krypuy M, Mitchell PL, Fox SB, Dobrovic A (2008)
High resolution melting analysis for rapid and sensitive EGFR
and KRAS mutation detection in formalin fixed paraffin
embedded biopsies BMC Cancer;8:142
4 Edkins S, O'Meara S, Parker A, Stevens C, Reis M, Jones S, et al
(2006) Recurrent KRAS codon 146 mutations in human
colorectal cancer Cancer Biol Ther;5(8):928-32
5 Felip E, Gridelli C, Baas P, Rosell R, Stahel R (2011) Metastatic
non-small-cell lung cancer: consensus on pathology and
molecular tests, first-line, second-line, and third-line therapy:
1st ESMO Consensus Conference in Lung Cancer; Lugano
2010 Ann Oncol;22(7):1507-19
6 Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM
(2010) Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:
GLOBOCAN 2008 Int J Cancer;127(12):2893-917
7 Herbst RS, Heymach JV, Lippman SM (2008) Lung cancer N
Engl J Med;359(13):1367-80
8 Huang SF, Liu HP, Li LH, Ku YC, Fu YN, Tsai HY, et al
(2004) High frequency of epidermal growth factor receptor
mutations with complex patterns in non-small cell lung
cancers related to gefitinib responsiveness in Taiwan Clin
Cancer Res;10(24):8195-203
9 Inoue A, Suzuki T, Fukuhara T, Maemondo M, Kimura Y,
Morikawa N, et al (2006) Prospective phase II study of
gefitinib for chemotherapy-naive patients with advanced
non-small-cell lung cancer with epidermal growth factor receptor
gene mutations J Clin Oncol;24(21):3340-6
10 Kerr KM (2009) Pulmonary adenocarcinomas: classification
and reporting Histopathology;54(1):12-27
11 Li J, Wang L, Mamon H, Kulke MH, Makrigiorgos GM (2008)
Replacing PCR with COLD-PCR enriches variant DNA
sequences and redefines the sensitivity of genetic testing Nat
Med;14(5):579-84
12 Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimoto
RA, Brannigan BW, et al (2004) Activating mutations in the
epidermal growth factor receptor underlying responsiveness
of non-small-cell lung cancer to gefitinib N Engl J
Med;350(21):2129-39
13 Marchetti A, Martella C, Felicioni L, Barassi F, Salvatore S,
Chella A, et al (2005) EGFR mutations in non-small-cell lung
cancer: analysis of a large series of cases and development of a
rapid and sensitive method for diagnostic screening with potential implications on pharmacologic treatment J Clin Oncol;23(4):857-65
14 Marchetti A, Milella M, Felicioni L, Cappuzzo F, Irtelli L, Del Grammastro M, et al (2009) Clinical implications of KRAS mutations in lung cancer patients treated with tyrosine kinase inhibitors: an important role for mutations in minor clones Neoplasia;11(10):1084-92
15 Miller VA, Riely GJ, Zakowski MF, Patel JD, Heelan RT, et al (2008) Molecular characteristics of bronchioloalveolar carcinoma and adenocarcinoma, bronchioloalveolar carcinoma subtype, predict response to erlotinib J Clin Oncol;26(9):1472-8
16 Mok TS, Wu YL, Thongprasert S, Yang CH, Chu DT, Saijo N,
et al (2009) Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma N Engl J Med;361(10):947-57
17 Ngoan le T, Lua NT, Hang LT (2007) Cancer mortality pattern
in Viet Nam Asian Pac J Cancer Prev;8(4):535-8
18 Okamoto I, Araki J, Suto R, Shimada M, Nakagawa K, Fukuoka M (2006) EGFR mutation in gefitinib-responsive small-cell lung cancer Ann Oncol;17(6):1028-9
19 Paez JG, Janne PA, Lee JC, Tracy S, Greulich H, Gabriel S, et al (2004) EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy
Science;304(5676):1497-500
20 Parra HS, Cavina R, Latteri F, Zucali PA, Campagnoli E, Morenghi E, et al (2004) Analysis of epidermal growth factor receptor expression as a predictive factor for response to gefitinib ('Iressa', ZD1839) in non-small-cell lung cancer Br J Cancer;91(2):208-12
21 Sriuranpong V, Chantranuwat C, Huapai N, Chalermchai T, Leungtaweeboon K, Lertsanguansinchai P, et al (2006) High frequency of mutation of epidermal growth factor receptor in lung adenocarcinoma in Thailand Cancer Lett;239(2):292-7
22 Sugio K, Uramoto H, Ono K, Oyama T, Hanagiri T, Sugaya M,
et al (2006) Mutations within the tyrosine kinase domain of EGFR gene specifically occur in lung adenocarcinoma patients with a low exposure of tobacco smoking Br J Cancer;94(6):896-903
23 Tamura K, Okamoto I, Kashii T, Negoro S, Hirashima T, Kudoh S, et al (2008) Multicentre prospective phase II trial of gefitinib for advanced non-small cell lung cancer with epidermal growth factor receptor mutations: results of the West Japan Thoracic Oncology Group trial (WJTOG0403) Br J Cancer;98(5):907-14
24 Tiseo M, Rossi G, Capelletti M, Sartori G, Spiritelli E, Marchioni A, et al (2009) Predictors of gefitinib outcomes in advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): study of a comprehensive panel of molecular markers Lung Cancer;67(3):355-60
25 Uramoto H, Sugio K, Oyama T, Ono K, Sugaya M, Yoshimatsu T, et al (2006) Epidermal growth factor receptor mutations are associated with gefitinib sensitivity in non-small cell lung cancer in Japanese Lung Cancer;51(1):71-7