Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng thông qua các biến chứng nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, các biến chứng nhiễm trùng ngoài ổ bụng và thời gian nằm viện.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT
DẠ DÀY TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIÊN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH
Lê Bá Thảo*, Chung Hoàng Phương*, Nguyễn Anh Dũng*
TÓM TẮT
Đặ t vấn ñề: Loét dạ dày tá tràng là bệnh phổ biến trong dân số và biến chứng thủng ổ loét là cấp cứu ngoại khoa thường gặp, ñứng hàng thứ hai trong các cấp cứu bụng sau viêm ruột thừa Sự phát triển của phẫu thuật nội soi ñã làm thay ñổi phương cách ñiều trị biến chứng nặng này Tuy nhiên ưu ñiểm của phẫu thuật nội soi cũng còn nhiều bàn cãi, một vài nghiên cứu lâm sàng cho thấy thời gian phẫu thuật kéo dài và tỉ lệ bị mổ lại cũng khá cao
Mục tiêu: Đánh giá sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong ñiều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng thông qua các biến chứng nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng vết mổ, các biến chứng nhiễm trùng ngoài ổ bụng và thời gian nằm viện
Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả, hồi cứu 99 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ñược phẫu thuật nội soi, trong ñó có 88 bệnh nhân nam và 11 bệnh nhân nữ Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, thời gian nằm viện trung bình là 5,1 ngày Không có trường hợp nào có biến chứng nhiễm trùng trong và ngoài ổ bụng cũng như nhiễm trùng vết mổ
Kết luận: Phẫu thuật nội soi ñiều trị thủng dạ dày tá tràng an toàn, hiệu quả và có thể áp dụng rộng rãi trong tất cả các trường hợp thủng dạ dày tá tràng Thời gian phẫu thuật nội soi cũng tương ñương với phẫu thuật
mở kinh ñiển
Từ khóa: phẫu thuật nội soi, thủng dạ dày tá tràng
ABSTRACT
EVALUATE RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR PERFORATED PEPTIC ULCER AT NHAN DAN
GIA DINH HOSPITAL
Le Ba Thao, Chung Hoang Phuong, Nguyen Anh Dung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010: 16 - 19
Background: Great strides in the medical management of peptic ulcer disease have resulted in a radical
change in the indication for surgical intervention However, peptic ulcer is still a common disease in the general population and perforated peptic ulcer is a second most frequent abdominal surgical emergency that requires surgery, following appendicitis The development of laparoscopic surgery has changed the ways to treat such abdominal surgical emergencies However, the advantages of this operation are still controversial because some clinical trials showed a longer operating time and high re-operation rate of laparoscopic surgery
Objectives: To measure the effect and safety of laparoscopic surgical treatment in patients with a diagnosis
of perforated peptic ulcers in relation to abdominal septic complications, surgical wound infection, extra-abdominal complication and hospital length of stay
Results: We conducted a descriptive, retrospective study with 99 cases of perforated peptic ulcers that were
treated by laparoscopic surgery, including 88 males and 11 females Mean time of operation is 74 minutes, and hospital length of stay is 5.1 days There was no abdominal and extra-abdominal septic complication as well as wound infection
Conclusion: Laparoscopic surgery in treatment of perforated peptic ulcer is safe and effective and can be
applied widely in most of cases of perforated peptic ulcers The operating time of laparoscopic surgery is not longer than conventional open surgery
Keyword: laparoscopic surgery, perforated peptic ulcer
* Khoa Ngoại Tiêu Hóa - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2Loét dạ dày tá tràng là một bệnh phổ biến trong dân số, thường gặp ở nam giới và tỉ lệ gia tăng
theo tuổi Tại Mỹ, khoảng 10% nam giới bị bệnh lý dạ dày tá tràng trong cuộc đời của họ Thủng ổ
loét dạ dày tá tràng là biến chứng nặng của bệnh, địi hỏi được điều trị bằng phẫu thuật, và là cấp cứu
ngoại khoa ổ bụng thường gặp đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa(3) Việc xử trí thủng ổ loét dạ dày
tá tràng từ trước tới nay cĩ nhiều thái độ khác nhau từ điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật khâu lỗ
thủng đơn thuần cho tới phẫu thuật cắt dạ dày Phẫu thuật cắt dây thần kinh X tại thân hay chọn lọc
khơng cịn cần thiết trong phần lớn trường hợp nhất là trong thời đại của sự phát triển nhiều loại thuốc
kháng tiết dạ dày (PPI, anti-H2…)(1,6)
Sự xuất hiên của phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 1980 đã tạo nên cuộc cách
mạng trong phẫu thuật(3) Phần lớn những phẫu thuật nội soi lúc đầu là phẫu thuật theo chương trình
Tuy nhiên, với sự hồn thiện về kỹ thuật cũng như kinh nghiệm phẫu thuật viên thì phẫu thuật nội soi
ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý cấp cứu ngoại khoa Năm 1989, Phillip
Mouret lần đầu tiên đã thực hiên thành cơng phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày qua nội soi ổ bụng và từ
đĩ nhiều phẫu thuật viên trên thế giới đã báo cáo thành cơng phẫu thuật khâu lỗ thủng qua nội soi (6,4)
Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng đã được áp dụng rộng rãi
tại các bệnh viện lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh cũng như các bệnh viện lớn ở các tỉnh
thành(5,2) Tại bệnh viên Nhân dân Gia Định, phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá
tràng đã được áp dụng từ năm 1996, để gĩp phần đánh giá hiệu quả của phẫu thuật này, chúng tơi
tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
- Đánh giá sự hiệu quả và an tồn của phẫu thuật nội soi điều trị thủng dạ dày tá tràng
- Ghi nhận tỉ lệ các biến chứng nhiễm trùng, áp xe tồn lưu, chảy máu, thời gian liệt ruột cũng như
thời gian nằm viện của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mơ tả, hồi cứu tất cả trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng được điều trị bằng phẫu
thuật nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong 2 năm từ 2007 đến 2009
Chẩn đốn thủng dạ dày tá tràng dựa vào triệu chứng lâm sàng (đau bụng dữ dội đột ngột, bụng
đề kháng hoặc cĩ cứng cơ thành bụng) và cận lâm sàng: X-quang cĩ hơi tự do ổ bụng hoặc siêu âm cĩ
dịch hoặc hơi ổ bụng
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu chúng tơi cĩ 99 trường hợp thủng dạ dày tá tràng được phẫu thuật nội
soi cấp cứu, trong đĩ cĩ 88 nam (chiếm 88,9%) và 11 nữ (chiếm 11,1%) Tuổi trung bình là 43, nhỏ
nhất là 15 và lớn nhất là 72
Đa số bệnh nhân nhập viện khá sớm ngay sau khởi phát đau bụng, thời gian đau trước nhập viện
trung bình là 4,4 giờ, ngắn nhất là 0,5 giờ và đau lâu nhất là 24 giờ
Về nguy cơ phẫu thuật đánh giá theo hiệp hội gây mê của Mỹ (ASA: American Society of
Anesthesiologists), trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi cĩ 31,3% (31 bệnh nhân) ASA I, 61,6% (61
bệnh nhân) là ASA II, và 7,1% (7 bệnh nhân) là ASA III
Trước mổ, cĩ 90 trường hợp được chẩn đốn đúng là thủng ổ loét dạ dày tá tràng; 6 trường hợp
chẩn đốn nhầm là viêm ruột thừa, và 3 trường hợp chẩn đốn viêm phúc mạc chưa rõ nguyên nhân;
tổn thương thủng ổ loét dạ dày tá tràng được chẩn đốn trong lúc mổ
Về mức độ viêm phúc mạc, chúng tơi dựa vào tính chất và số lượng dịch bụng được mơ tả trong
mổ: cĩ 8 trường hợp dịch bụng nhiều và dơ, 45 trường hợp dịch bụng vừa và 46 trường hợp dịch bụng
ít
Chúng tơi mổ nội soi cho tất cả các trường hợp khơng cĩ hoặc cĩ vết mổ cũ; trong đĩ cĩ 1 trường
hợp cĩ vết mổ cũ trên rốn, 2 trường hợp cĩ vết mổ cũ dưới rốn
Trong đa số các trường hợp chúng tơi thực hiện khâu ổ loét bằng mũi rời đơn thuần (80 trường
hợp (chiếm 80,8%), 18 trường hợp (18,2%) khâu mũi chữ X và cĩ 1 trường hợp (1%) chúng tơi tăng
cường đắp mạc nối lớn sau khi khâu mũi rời đơn thuần
Trang 3Trong lơ nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào bị hẹp mơn vị; cĩ 70 trường hợp
(70,7%) ổ loét mềm mại, 27 trường hợp (27,3%) ổ loét xơ chai ít và cĩ 2 trường hợp (2%) ổ loét xơ
chai nhiều
Thời gian phẫu thuật trung bình là 74 phút, nhanh nhất là 30 phút và lâu nhất là 150 phút
Trong lơ nghiên cứu của chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào cĩ biến chứng sau mổ: nhiễm trùng
vết mổ, áp xe tồn lưu, hay chảy máu tiêu hĩa, cũng khơng cĩ trường hợp nào biến chứng viêm phổi
nặng hậu phẫu
Thời gian trung bình bệnh nhân cĩ trung tiện trở lại là 2,4 ngày và thời gian nằm viện trung
bình là 5,12 ngày
BÀN LUẬN
Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý thường gặp ở nam giới, khoảng 10% nam giới Mỹ bị bệnh
này trong cuộc đời của họ, và tỉ lệ bệnh gia tăng theo tuổi(1) Trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi,
thủng ổ loét dạ dày tá tràng thường gặp ở bệnh nhân nam và trung niên (tuổi trung bình 43)
Sự xuất hiện phẫu thuật nội soi vào những năm cuối thập niên 80 đã mở ra kỷ nguyên mới trong
phẫu thuật Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi túi mật khơng biến chứng cho thấy ưu điểm nổi bật trong
việc giảm đau sau mổ, ít biến chứng liên quan tới vết mổ, giảm thời gian nằm viện sau mổ và đặc biệt
là vấn đề thẩm mỹ sẹo mổ Với sự phát triển các phương tiện hổ trợ cho phẫu thuật nội soi và kinh
nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật nội soi khơng những chỉ áp dụng trong các trường hợp mổ chương
trình mà cịn áp dụng ngày càng nhiều trong mổ cấp cứu Tuy nhiên phẫu thuật nội soi địi hỏi phẫu
thuật viên phải cĩ kinh nghiệm và kỹ năng trong phẫu thuật nhất là khâu nối qua nội soi Trong mẫu
nghiên cứu của chúng tơi, phẫu thuật được thực hiên bởi nhiều phẫu thuật viên với kinh nghiệm và kỹ
năng khác nhau, do đĩ thời gian thực hiện phẫu thuật cĩ khác nhau nhiều (nhanh nhất là 30 phút và
lâu nhất là 150 phút), tuy nhiên thời gian trung bình của phẫu thuật khơng quá lâu, cũng gần tương
đương với phẫu thuật mở kinh điển theo y văn(0,5)
Mặc dù trình độ và kinh nghiệm phẫu thuật viên cĩ khác nhau nhưng trong mẫu nghiên cứu của
chúng tơi khơng cĩ trường hợp nào bị tai biến liên quan tới kỹ thuật cũng như biến chứng nhiễm trùng
ổ bụng liên quan tới cuộc mổ Trong 8 trường hợp dịch bụng nhiều và dơ, chúng tơi cũng đã cĩ thể
hút và rửa sạch hết dịch bụng, khơng cĩ trường hợp nào bị áp xe tồn lưu sau mổ Phẫu thuật nội soi cĩ
thể áp dụng khá an tồn và hiệu quả trong các trường hợp viêm phúc mạc tồn thể
Biến chứng liên quan tới hơ hấp khá thường gặp trong phẫu thuật nội soi liên quan tới gây mê nội
khí quản và bơm khí CO2 trong mổ, tuy nhiên trong mẫu nghiên cứu chúng tơi khơng cĩ biến chứng
nặng về hơ hấp sau mổ cả ở các trường hợp cĩ bệnh lý nội khoa trước mổ (ASA II va ASA III)
Phẫu thuật nội soi cho thấy ưu điểm vượt trội trong các trường hợp chưa cĩ chẩn đốn rõ ràng,
chúng tơi cĩ 9 trường hợp khơng chẩn đốn được thủng dạ dày tá tràng trước mổ Phẫu thuật nội soi
trong các trường hợp này đĩng vai trị là phương tiện chẩn đốn chính xác và do đĩ làm giảm hẳn kích
thước vết mổ nếu như mổ mở kinh điển mà chưa cĩ chẩn đốn nguyên nhân chính xác trước mổ
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng an tồn và hiệu quả Thời gian phẫu thuật
cũng khơng kéo dài
Phẫu thuật nội soi cĩ thể áp dụng rộng rãi trong các trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng, ngay
cả các trường hợp cĩ dấu hiệu viêm phúc mạc tồn thể
Phẫu thuật nội soi cĩ thể áp dụng an tồn trong các trường hợp cĩ bệnh lý nội khoa mạn tính đi
kèm, tuy nhiên cần cân nhắc và cĩ hội chẩn kỹ với bác sĩ gây mê để chọn phương pháp phẫu thuật an
tồn cho bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Namir K, Eli M, Rodney JM Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcer Arch Surg 1999; 134:845-850
2 Nguyễn Anh Dũng, Đỗ Đình Cơng Nhận xét khâu lỗ thủng dạ dày-tá tràng qua ngã nội soi ổ bụng Ngoại khoa 2000, 2; 40-45
3 Sanabria A, Villegas MI, Morales Uribe CH Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease Cochrane library 2010; 4
4 Smita S S, Manju R M, Mamta SS: A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic
Trang 4ulcer BMC surgery 2006, 6; 8:1-8
5 Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu Thiện, Phạm Như Thiện , Lê Lộc (2008) Đánh giá kết quả khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày-tá tràng bằng phẫu
thuật nội soi và phẫu thuật mở Y học TP.HCM Hội nghị ngoại khoa và phẫu thuật nội soi toàn quốc 2008, Tập 12; Phụ bản số 4:
320-324
6 Win TS, Heng TL, Boniata KBL Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer Annals of surgery 2002, 235;3:313-319