Bài viết Phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống: Một số bất thường mạch máu thận ghép và tai biến trong mổ với mục tiêu nhằm nghiên cứu một số bất thường mạch máu thận ghép và tai biến trong mổ của phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống.
Trang 1Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
PHẪU THUẬT LẤY THẬN GHÉP TỪ NGƯỜI CHO SỐNG:
MỘT SỐ BẤT THƯỜNG MẠCH MÁU THẬN GHÉP
VÀ TAI BIẾN TRONG MỔ
Trần Văn Hinh*, Đỗ Ngọc Thể**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Nghiên cứu một số bất thường mạch máu thận ghép và tai biến trong mổ của
phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho sống.
Đối tượng và phương pháp: Phẫu thuật lấy thận để ghép từ người cho sống trên 96 bệnh nhân (BN) tại
bệnh viện 103, từ tháng 1992 đến tháng 2012. chia 2 nhóm: Nhóm 1: Lấy đường qua phúc mạc (27 BN). Nhóm 2: Lấy đường sau phúc mạc (69 BN).
Kết quả: 18/96 (18,75%) bệnh nhân có các tai biến trong phẫu thuật. Nhóm lấy thận qua phúc mạc có tỷ lệ
tai biến là 11/27 chiếm tỷ lệ 40,74%, cao hơn nhóm lấy thận qua đường sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến là 7/ 69
BN (10,14%) (P<0,05); có 19 (19,78%) thận bất thường về mạch máu, trong đó bất thường động mạch là 18 bệnh nhân (18,75%) và bất thường tĩnh mạch là 1 bệnh nhân (1,0%).
Kết luận: Kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống theo kỹ thuật đường ngoài phúc mạc là kỹ thuật hợp lý
có tỷ lệ tai biến và biến chứng ít hơn so với nhóm lấy qua phúc mạc. Bất thường về mạch máu thận ghép chủ yếu
là nhiều động mạch thận.
Từ khóa: Lấy thận ghép từ người cho sống, ghép thận, cắt thận ghép.
ABSTRACT
LIVE DONOR NEPHRECTOMY: RENAL VASCULAR VARIANTS AND INTRAOPERATIVE
COMPLICATIONS
Tran Van Hinh, Do Ngoc The * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 65 ‐ 68
Introduction and objective: to study renal vascular variants and intraoperative complications of live
donor nephrectomy.
Material and method: From June 1992 to April 2012, live donor nephrectomy was performed on 96 cases.
All cases are divided into 2 groups: Group 1: transperitoneal nephrectomy (27 cases). Group 2: retroperitoneal nephrectomy (69 cases).
Results: The rate of intraoperative complications was 18.75% (18/96 cases). The intracomplication rate of
transperitoneal nephrectomy (40.74%; 11/27 cases) was higher than of retroperitoneal procedure (10.14%; 7/69 cases). There were 19 (19.78%) kidneys had abnormal vessels, in which 18 (18.75%) grafts had abnormal artery and 1 (1.0%) grafts had abnormal vein.
Conclusion: Retroperitoneal live donor nephrectomy is more effective with less complication than
transperitoneal approach. Multiple renal arteries were the majority anatomical anomalies of renal vessels
Key words: live donor nehphrectomy, renal transplant, transplant nephrectomy.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở nước ta cho đến nay, thận ghép chủ yếu
lấy từ người sống cho thận (Living donor). Lấy thận ghép từ người sống cần bảo đảm 2 nguyên
* Học viện Quân Y ** Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Văn Hinh ĐT: 0912015200 Email: hinhhvqy@gmail.com
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 66
tắc: Thứ nhất là phải tuyệt đối an toàn với người
cho, thứ 2 là thận lấy ra phải đảm bảo nguyên
vẹn về hình thể, về cấu trúc mạch máu, niệu
quản phải đủ dài thuận lợi cho ghép. Hoàn thiện
kỹ thuật lấy thận ghép từ người sống nhằm
cung cấp một thận có chất lượng tốt phục vụ cho
ghép mà vẫn đảm bảo an toàn với người cho
vẫn là vấn đề cần được tiếp tục nghiên cứu.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phẫu thuật lấy thận để ghép từ người cho
sống trên 96 bệnh nhân (BN) tại bệnh viện 103,
từ tháng 1992 đến tháng 2012. chia 2 nhóm:
Nhóm 1: Lấy đường qua phúc mạc (27 BN).
Nhóm 2: Lấy đường sau phúc mạc (69 BN).
KẾT QUẢ
Một số đặc điểm chung
Tuổi người cho trung bình là 43,9 ± 9,4, thấp
nhất 27 tuổi, cao nhất 67 tuổi. Lấy thận trái
chiếm tuyệt đại đa số (95,7%).
Bảng 1. Phân bố bệnh nhân theo quan hệ huyết
thống.
Quan hệ-nhóm máu Số lượng Tỉ lệ (%)
Bố mẹ cho con chiếm tỷ lệ cao nhất (42,7%).
Đường mổ lấy thận và thời gian mổ
27 bệnh nhân đầu tiên mổ theo đường qua
phúc mạc (28,12%), 69 bệnh nhân sau (71,82%)
sử dụng đường mổ ngoài phúc mạc.
Bảng 2. Thời gian phẫu thuật và hồi phục nhu động
ruột.
Nhóm Đường qua phúc mạc Đường ngoài phúc mạc p
Thời gian mổ
trung bình
(tối đa- tối thiểu)
152,1± 22,8 phút (120 - 180phút)
159,1± 31,2 phút (135 -195 phút) > 0,05 Thời gian hồi
phục nhu động
ruột trung bình
3,2 ± 0,6 ngày 1,8 ± 0,5 ngày < 0,05
Bất thường về mạch máu thận
Bảng 3. Bất thường về động mạch thận ghép
Loại bất thường Số lượng Tỷ lệ %
Có 1 ĐM chính và ĐM cực dưới 3 3,12
Có 1 ĐM chính
Bảng 4. Bất thường về tĩnh mạch thận ghép
Loại bất thường Số lượng Tỷ lệ %
Tổng 1
Tai biến trong mổ
Bảng 5. Tai biến trong mổ.
Loại tai biến Đường qua phúc mạc
Đường ngoài phúc mạc
Tổng (%)
Chảy máu lớn do Tụt
Tổn thương thanh mạc cơ đường ống tiêu hoá
BÀN LUẬN
Về thời gian phẫu thuật và phục hồi nhu động ruột
Nghiên cứu cho thấy đường mổ trước qua phúc mạc có thời gian mổ trung bình là 152,1±
22,8phút, nhanh nhất là 120 phút và kéo dài nhất là 180phút; thời gian phục hồi nhu động đường tiêu hoá kéo dài trung bình 3,2 ± 0,6 ngày. Đường mổ thắt lưng sau phúc mạc, thời gian mổ trung bình 159,1± 31,2 phút, nhanh nhất
là 135 phút, lâu nhất là 195 phút; thời gian hồi phục nhu động đường tiêu hoá sớm hơn trung bình là: 1,8 ± 0,5 ngày (Bảng 2).
Schnitzbauer A.A.(6) nghiên cứu 70 trường hợp (TH) phẫu thuật lấy thận cho ghép từ
Trang 3Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học
người sống, trong đó 36TH mổ mở với đường
mổ qua phúc mạc chiếm 51,4%, thời gian phẫu
thuật là 140± 37 phút, 34TH mổ theo đường
mổ sau phúc mạc chiếm 48,6%, thời gian phẫu
thuật là 132 ± 26 phút. Tác giả thấy đường mổ
sau phúc mạc là an toàn, hậu phẫu nhẹ nhàng,
thời gian phục hồi lại tiêu hoá ở nhóm mổ sau
phúc mạc 1,6 ± 0,8 ngày.
Về bất thường của mạch máu thận ghép
Có 18 Bệnh nhân (18,75%) bất thường về
động mạch thận; 6 BN (6,25%) có nhiều động
mạch thận, trong đó 4/6 bệnh nhân khi có
nhiều mạch máu thận, không phát hiện được
trước mổ do kỹ thuật chụp động mạch chưa
chuẩn gây khó khăn cho kỹ thuật rửa thận và
kỹ thuật ghép thận. Cụ thể điển hình là 1 BN
có 3 động mạch, 1 BN có 4 động mạch thận
cùng xuất phát từ ĐM chủ đều không phát
hiện được trước mổ. Trong đó 1 bệnh nhân có
nhiều động mạch đã bỏ sót tụt động mạch và
gây chảy máu lớn trong mổ (bảng 3).
Trong 29 bệnh nhân có động mạch cực
(30,2%), trong đó 12 bệnh nhân (12,3%), có ĐM
cực bị cắt rời thành động mạch phải can thiệp
phẫu thuật (tách sát gốc ĐM thận) hay tách từ
động mạch khác ngoài ĐM thận. Trường hợp có
ĐM cực xuất sớm từ động mạch thận đã bị cắt
rời khi cắt ĐM thận gây khó khăn cho rửa và
ghép thận.
Tương tự, Trần Văn Hinh(7) nghiên cứu
trên giải phẫu thấy 32,67% thận có ĐM cực,
trong đó tỷ lệ ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực
dưới (P < 0,05). ĐM cực trên có nguồn gốc
chính từ ĐM thận (75%).
Tuy nhiên, chỉ có 1 trường hợp bất thường
về giải phẫu tĩnh mạch (2 tĩnh mạch), tĩnh mạch
thứ 2 chính là TM sau bể (bảng 4). Tương tự,
Trần Văn Hinh(7) nghiên cứu trên giải phẫu thấy
2,56% có hai TM thận trong đó tĩnh mạch thận
thứ hai gặp là tĩnh mạch sau bể, số liệu này
giống thống kê của Dufour.B ‐1970 (10%).
Về tai biến trong mổ liên quan đến kỹ thuật
Tổng số 18/96 bệnh nhân có các tai biến trong mổ chiếm tỷ lệ 18,75%, trong đó nhóm lấy thận qua đường thắt lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến (10,74%), thấp hơn nhóm lấy thận qua đường qua phúc mạc (40,14%) có ý nghĩa thống
kê với P < 0,05 (bảng 5). Tỷ lệ chung này có phần cao hơn một số tác giả nước ngoài nguyên nhân
là các tai biến tập trung chủ yếu nhóm mổ qua phúc mạc khi chúng ta mới làm, kỹ thuật chưa hoàn thiện
Các tổn thương nhẹ trên bề mặt thận như: rách bao thận có 2 BN chiếm 2,08%, tụ máu dưới bao 4 BN chiếm 4,16%, nguyên nhân thường do
do bề mặt thận có các sẹo viêm dính, bao thận dính nhiều với tổ chức xung quanh, khi bóc tách bao thận rách, gây chẩy máu rỉ rả trên bề mặt nhu mô thận.
Rách TM thận 3 BN chiếm tỷ lệ 3,12%, đều gặp ở nhóm lấy thận qua phúc mạc. Nguyên nhân ở đây là trường mổ sâu, các tạng trong phúc mạc luôn có xu hướng che lấp vào trường
mổ, Hoặc TM thận hợp lưu muộn nhưng phẫu thuật viên không đánh giá được. Dẫn đến động tác dùng đầu Disepter bóc tách làm rách tĩnh mạch thận.
Thủng tĩnh mạch thận có 4 BN (4,16%), do quá trình sử lý các nhánh bên quá nhỏ của tĩnh mạch thận: đốt cầm máu hay buộc các nhánh tĩnh mạch quá nhỏ của TM thận, các nhánh
TM nhỏ này bị đứt gây một lỗ thủng nhỏ của
TM thận.
Chảy máu lớn do tụt mỏn cụt động mạch là tai biến nặng nhất trong phẫu thuật lấy thận sau tổn thương động mạch chủ. Trường hợp này gặp ở bệnh nhân có nhiều động mạch.
Bloohme I. và Cs (1992) theo dõi 490 người cho thận, các biến chứng sau mổ: chảy máu sau
mổ 1%; áp xe thành bụng 2%; xẹp phổi: 4,7%; tắc mạch phổi 0,2%. Matas A.J. (2003) theo dõi 10.828TH mổ lấy thận ghép tại Mỹ, trong đó phẫu thuật mổ mở chiếm 52,3%, mổ nội soi có
hỗ trợ bàn tay là 20,7% và mổ nội soi không hỗ
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013
Chuyên Đề Thận ‐ Niệu 68
trợ bàn tay là 27%. Tai biến, biến chứng trong và
sau mổ: 2TH (0,02%) bệnh nhân chết do phẫu
thuật, 1TH tồn tại tình trạng sống thực vật. Biến
chứng chảy máu phải can thiệp mổ lại là 0,4% ở
nhóm mổ mở, 1,0% ở nhóm mổ nội soi có hỗ trợ
bàn tay và 0,9% ở nhóm mổ nội soi không có hỗ
trợ bàn tay. Tỷ lệ biến chứng chung ở nhóm mổ
mở là 0,6%, cao hơn nhóm nội soi (1,6%)(2,3,5).
KẾT LUẬN
Qua phẫu thuật lấy thận ghép từ người cho
sống, 18/96 bệnh nhân có các tai biến trong mổ
chiếm tỷ lệ 18,75%, trong đó nhóm lấy thận qua
đường thắt lưng sau phúc mạc có tỷ lệ tai biến
(10,14%), thấp hơn nhóm lấy thận qua đường
qua phúc mạc (40,74%). Có 19 (19,78%) thận bất
thường về mạch máu, trong đó bất thường động
mạch là 18 bệnh nhân (18,75%) và tĩnh mạch là 1
bệnh nhân (1,0%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hội đồng tư vấn chuyên môn ghép tạng, Hà Nội.
thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy với người cho sống có quan hệ huyết thống, Luận án BSCKII, Đại học y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 34‐72.
experience. Ann. Surg, 203(6), pp. 634‐643.
thận từ người cho sống, Tạp chí ngoại khoa, 54(4), tr. 11‐14.
thận ghép ở người cho sống, Luận án TS, HVQY, 2008.
retroperitoneal nephrectommy in living kidney donation & flank incision, Nephrol. Dial. Transplant, 21(10), pp. 2948 ‐52.
và ý nghĩa trong phẫu thuật ghép thận, Y học Việt Nam, 8/2005, 608‐613.
Ngày nhận bài báo 05‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20‐05‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013