Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp (PP) nạo VA bằng coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi có so sánh với phương pháp nạo VA bằng Moure, La Force kinh điển. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1SO SÁNH NẠO VA BẰNG KỸ THUẬT COBLATION KẾT HỢP NỘI SOI
QUA MŨI VÀ NẠO VA KINH ĐIỂN
Trần Anh Tuấn*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Coblation là một phương pháp (pp) phẫu thuật dùng điện mới được thế giới đưa vào áp dụng
trong phẫu thuật tai mũi họng từ năm 1998 với nhiều ưu điểm như hệ thống cắt đốt lưỡng cực (bipolar) sử dụng đầu đốt lạnh, nhiệt độ cắt đốt thấp nên ít tổn thương mô lành xung quanh Tại Việt Nam từ năm 2003 Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM (cơ sở 2) là đơn vị đầu tiên trong cả nước đưa phương pháp này vào phẫu thuật trong một số bệnh lý vùng tai mũi họng: cắt amiđan, đốt cuốn mũi dưới và điều trị ngủ ngáy, nạo VA
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và các ưu khuyết điểm của phương pháp (PP) nạo VA bằng
Coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua đường mũi có so sánh với phương pháp nạo VA bằng Moure, La Force kinh điển
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu có can thiệp lâm sàng 113 bệnh nhân tuổi từ 1
đến 20 có viêm VA mạn tính tái đi tái lại nhiều lần, VA quá phát gây tắc nghẽn hoặc viêm tai giữa tràn dịch được chỉ định nạo VA bằng hệ thống Coblator II (61bệnh nhân) và bằng La forte, Moure (52 bệnh nhân) Thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Cơ sở 2 Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản thời gian phẫu thuật được tính từ lúc đặt banh miệng cho đến lúc tháo banh miệng ghi nhận số lượng máu mất trên mỗi bệnh nhân Sau mổ cho kháng sinh (Augmentine), giảm đau (Efferalgan) Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau mổ dựa vào tái khám định kỳ và bảng trả lời câu hỏi của bệnh nhân
Kết quả: lượng máu mất trong mổ trung bình nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353), nhóm La Force
mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427); Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm Coblator: 10,62 phút (6-18phút; độ lệch chuẩn 2,62) nhóm La Force mù: 6,58 phút (4 - 10phút; độ lệch chuẩn 1,433); tỷ lệ chảy máu sớm phải can thiệp: Nhóm Coblator: 0% (0/61), Nhóm La Force: 1,9% (1/52); tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ phải can thiệp cả hai nhóm là 0%; Thời gian ăn uống bình thường (như trước khi phẫu thuật): Nhóm nạo bằng coblator: trung bình là 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069) Nhóm nạo bằng La Force mù: trung bình là 2,48 (1-6, SD 1,111) ; Thời gian trở lại làm việc bình thường: Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614), nhóm nạo bằng La Force mù: 1,76 ngày (1-4; SD 0,951) ; Và tình trạng bỏ sót mô VA nhóm nạo bằng coblator: 0%, nhóm nạo bằng La Force mù: 96,2%
Kết luận: Nạo VA bằng phương pháp coblation kết hợp với nội soi ống cứng qua mũi an toàn, hiệu quả với
thời gian cắt nhanh, không bỏ sót bệnh tích, ít mất máu trong mổ, ít đau sau mổ, thời gian lành thương nhanh và
ít chăm sóc hậu phẫu
Từ khóa: Nạo VA bằng Coblation kết hợp với nội soi, nạo VA kinh điển
ABSTRACT
ENDOSCOPIC TRANSNASAL ADENOID ABLATION (COBLATION) COMPARED WITH
TRADITIONAL ADENOIDECTOMY
Tran Anh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 110 - 117
* Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS BS.Trần Anh Tuấn ĐT: 0903731120 Email : tuantranent@yahoo.com.vn
Trang 2Introduction: Coblation is a rather new electrosurgical technique that has applied to ORL surgery since
1998 in the world This method have many high technologies such as bipolar probe systems, cool probe (Plasma Wand) with a low temperature molecular disintegration The result is volumetric tissue removal with minimal collateral tissue necrosis In Việt-Nam, the University Medical Center 2 is the first unit which has applied coblation to some ORL surgical procedures such as tonsillectomy, inferior turbinate interventions to treat mucosal hypertrophy, UVPP soft palate interventions for snoring and adenoidectomy
Objective: To assess the morbidity and efficacy of radiofrequency thermal ablation adenoidectomy (coblation)
compared with traditional adenoidectomy
Study design and setting: Prospective, randomized, controlled clinical study of 113 patients aged 1 to 20
years admitted for adenoidectomy therein 61 patients by Coblator II system and 52 patients by La Force, all with recurrent or chronic adenoiditis, obstructive adenoid hypertrophy or otitis media with effusion This operation were carried out in University Medical Center 2 All of them used a general anesthetic technique Operative time was recorded as the number of minute from insertion of the mouth gag to removal of the mouth gag Estimated blood loss was recorded for each patient After operation, all patients took antibiotics (Augmentin®) and analgesic (Efferalgan®) All patients were asked to fill out a postoperative diary
Results: Intraoperative blood loss: Group of Coblator 4.34 ml (2 - 10ml; SD 1.353), group of La Force: 36.94
ml (30 - 60ml; SD 6.427); Operating time: Group of Coblator:10.62 minute (6-18; SD 2.62) group of La Force: 6.58 minute (4 - 10; SD 1.433) Rate of primary bleeding need to manage: Group of Coblator: 0% (0/61), group of
La Force: 1.9% (1/52) Rates of secondary bleeding after the first 24 hours postoperatively with need to manage in the two groups 0% Time of return to a normal diet (as the preoperation): Group of Coblator 2.26 (1-5 ngày, SD
1.069) group of La Force 2.48 (1-6, SD 1.111) the day each patient return to work normaly: Group of Coblator: 1.31 ngày (1-3; SD 0.614), group of La Force: 1.76 ngày (1-4; SD 0.951); And Rates of omission VA tissue: Group of Coblator: 0%, group of La Force: 96.2%
Conclusion: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation is a safe and effective method, with short
surgery time, decrease in blood loss, have not omission VA tissue, less postoperative pain, faster healing and reduced home care
Key words: Endoscopic transnasal adenoid ablation by coblation, traditional adenoidectomy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nạo VA rất thường được áp dụng
trong tai mũi họng Có nhiều phương pháp nạo
VA khác nhau đã được áp dụng trên thế giới
trong đó có 4 phương pháp chính đang được
dùng phổ biến là dùng currette hoặc LaForce,
dao điện đơn cực, microdebrider và coblation
(Walner 2007)(10)
Nạo VA bằng Currette hoặc LaForce là
những phương pháp được sử dụng sớm nhất và
đến nay vẫn còn được dùng nhưng do lượng
mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn
thương một số cấu trúc kế cận (Shambaugh,
1945; Talbot, 1965)(5,9).nên xu hướng hiện nay
đang giảm nhanh, từ 19% cách nay 15 năm, nay chỉ còn 4,3% sử dụng (Walner 2007)(10)
Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là 25,9% Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu và giá thành rẻ (Walner 2007)(10) nhưng vì nhiệt độ cắt đốt cao nên gây tổn thương nhiều đến mô lành xung quanh
Microdebrider cũng là một phương pháp phổ biến với 19,8% sử dụng nhưng một biến chứng thường gặp đó là mất máu nhiều (Walner
2007, Rodriguez 2002)(10,4)
Từ năm 1998, trên thế giới đã đưa vào áp dụng một phương pháp phẫu thuật mới gọi là
Trang 3nhiệt độ cắt đốt thấp (40-70oC) nó đang thu hút
được sự quan tâm của giới y học nói chung và tai
mũi họng nói riêng Phương pháp phẫu thuật
này hiện nay đã được áp dụng trong nhiều
chuyên khoa khác nhau như tai mũi họng, tim
mạch, thần kinh, da liễu, thẩm mỹ, vv Trong tai
mũi họng, người ta có thể dùng nó để cắt
amiđan, đốt cuốn mũi dưới, điều trị ngủ ngáy,
nạo VA…
Về nguyên tắc, phẫu thuật Coblation cũng là
một dạng phẫu thuật điện lưỡng cực nên về
nguyên lý hoạt động cơ bản giống như các
phương pháp phẫu thuật điện trước đây, nhưng
do hệ thống Coblation có sử dụng đầu đốt lạnh
(dùng nước lưu thông trong điện cực để làm mát
và làm môi trường đệm truyền dẫn nhiệt) nên
điện áp và nhiệt độ cắt đốt của chúng khá thấp
(40-70oC) từ đó giảm thiểu được hiện tượng tổn
thương mô lành xung quanh do nhiệt và điện
Cơ chế hoạt động đó là nước trong điện cực
sẽ tạo một lớp dịch nằm giữa điện cực và mô,
qua trung gian lớp dịch này dưới tác dụng của
điện trường Các nguyên tử trong lớp dịch này
biến đổi thành các ion (sự ion hóa) tạo thành một
lớp plasma
Hạt tích điện trong lớp plasma được gia tốc
dưới tác dụng của điện trường và đạt được đủ
năng lượng để bẻ gãy cầu nối phân tử của tế bào
Sản phẩm phụ của quá trình này là các phân tử
cấu thành và khí nhẹ thay vì những mô bị cháy
Từ năm 2003 Bệnh viện đại học Y Dược Cơ
sở 2 là đơn vị đầu tiên trong cả nước đã đưa kỹ
thuật Coblation vào phẫu thuật tai mũi họng
Sau một thời gian sử dụng chúng tôi nhận thấy
đây là một phương pháp phẫu thuật an toàn,
hiệu quả Bệnh nhân ít mất máu, ít đau sau mổ
và thời gian lành nhanh
PHƯƠNG PHÁP VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có can thiệp từng
ca theo một quy trình định sẵn cho từng nhóm nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
Cỡ mẫu: 61ca nạo bằng pp Coblator; 52 ca nạo bằng pp kinh điển được chọn ngẫu nhiên trong số bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 từ 10/2004 đến 4/2009 có chỉ định nạo VA không hạn chế tuổi và giới Chỉ định nạo
VA giống như chỉ định trong các phương pháp nạo VA khác theo AAO-HNS 2000
Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống coblator II của hãng ArthroCare
Mỹ, đầu đốt Evac 70 cải tiến, hệ thống gây mê nội khí quản
Thiết kế nghiên cứu
Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ
Đánh giá lâm sàng: hỏi kỹ bệnh sử và thăm khám lâm sàng tổng quát Đánh giá VA qua nội soi mũi và hoặc X quang sọ nghiêng
Đánh giá cận lâm sàng: làm các xét nghiệm trước mổ đánh giá tình trạng tổng quát của bệnh nhân (công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, đường huyết, tổng phân tích nước tiểu…); chụp phim phổi, đo điện tim
Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân
đường nội khí quản đặt qua miệng
Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa,
phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân
Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên (hình trái); mô hình phương pháp nạo VA bằng Coblation (cải tiến) kết hợp nội soi qua mũi (hình phải)
Trang 4Chuẩn bị thiết bị
Hệ thống nội soi: sử dụng hệ thống nội soi
ống cứng, loại 4x180mm, 0o hoặc 2.7x180mm, 0o
đặt monitor phía đầu bệnh nhân mặt đối mặt với
phẫu thuật viên
Hệ thống coblator: lắp chai dịch Nacl 9‰,
gắn điện cực vào hệ thống (sử dụng loại đầu
điện cực Evac70 cải tiến) máy tự động đặt ở chế
độ cắt 7, đốt 3 (chế độ mặc định), gắn hệ thống
hút và dây dịch truyền vào điện cực, vận hành
thử xem tình trạng điện cực, máy hút, tưới nước
Cải tiến đầu điện cực Evac70: Bẻ cong điện
cực tại điểm cách đầu điện cực khoảng 3cm tạo
một góc 45 độ so với trục điện cực sao cho diện
mặt cắt hướng theo hướng bẻ cong
Phương pháp phẫu thuật
* Kỹ thuật nạo VA bằng Coblator cải tiến dưới nội soi
qua mũi
Bệnh nhân nằm ngửa, đặt mỗi bên hốc mũi 1
đoạn mèche có tẩm Otrivin 0,05% (trẻ em) hoặc
Rhinex 0,5% (người lớn) trong 5 phút để làm co niêm mạc mũi giúp đưa ống nội soi qua hốc mũi
dễ dàng cho tới họng mũi
Tay trái cầm ống soi đưa vào từng bên mũi của bệnh nhân để kiểm tra khối VA, hút sạch dịch nếu có để phẫu trường sạch và rõ ràng Mở miệng bệnh nhân bằng banh miệng David, đưa điện cực nạo VA cải tiến qua đường miệng hướng đầu điện cực lên nóc vòm Đưa ống soi qua mũi sao cho thấy rõ khối VA và đầu điện cực Bắt đầu cắt VA từ dưới lên, áp nhẹ mặt cắt của đầu điện cực vào khối VA bắt đầu từ rìa khối
VA, đạp pedal cắt (pedal màu vàng) Mô VA bị phân cắt và hút vào điện cực Cắt dần từ ngoài vào trong, từ dưới lên trên theo từng lớp cho tới khi hết khối VA mà ta thấy được Nạo VA vòi nếu có Chuyển ống soi sang hốc mũi kế bên nạo tương tự Trong khi cắt nếu có điểm chảy máu thì đốt cầm máu ngay để tạo phẫu trường sạch
và giảm mất máu
* Kỹ thuật nạo VA bằng La Force
* Nạo VA vòm và VA vòi theo lối kinh điển (nạo mù)
Bệnh nhân nằm ngửa, đầu để thẳng Dùng
banh miệng David mở miệng; Dùng La Force
đưa thẳng dọc vào miệng, xoay ngang khi qua
eo họng và hướng dọc lên vùng họng mũi; đè La
Force áp sát vào nóc vòm và bờ sau cửa mũi sau;
mở lưỡi La Force để VA chui vào; bóp mạnh để
lưỡi La Force cắt đứt VA vòm Đưa chếch La Force sang 2 bên một góc khoảng 15°, làm tương
tự để nạo VA vòi Chèn 1 cục bông cầu lên nóc vòm cầm máu trong 3-5 phút
Nạo VA vòm, vòi còn sót bằng La Force và Moure dưới sự hướng dẫn của nội soi
Chăm sóc hậu phẫu (chung cho cả hai phương
pháp)
Sau khi hồi tỉnh đặt bệnh nhân nằm ngửa,
đầu nghiêng sang một bên, đùa dịch nếu có
nhả nước bọt trong và tỉnh táo hoàn toàn có thể cho bệnh nhân uống sữa lạnh Theo dõi tình trạng bệnh nhân (đau, chảy máu, nhiễm trùng,
ăn uống, mất nước,…)
Trang 5Bệnh nhân xuất viện vào ngày hôm sau
Cung cấp và hướng dẫn hoàn thành bảng theo
dõi đánh giá sau mổ theo mẫu Yêu cầu bệnh
nhân tái khám sau mỗi tuần trong tháng đầu và
3 tháng sau mổ
Các tham số cần đánh giá
Thời gian phẫu thuật (tính từ lúc bắt đầu đặt
banh miệng cho đến khi tháo banh miệng)
Lượng máu mất (thể tích dung dịch máu
trong bình trừ đi thể tích dịch truyền)
Ghi nhận các biến chứng trong phẫu thuật
nếu có
Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ (trong vòng 24
giờ sau mổ)
Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ (sau 24 giờ)
Tình trạng giả mạc và bong giả mạc
Tình trạng còn sót mô VA: đánh giá qua nội
soi mũi, và hoặc x quang sọ nghiêng
Ngày bệnh nhân trở lại ăn uống bình
thường
Ngày trở lại sinh hoạt học tập bình thường
Sự lành thương vết mổ sau 1 tuần, 2 tuần, 3
tuần, 1 tháng và 3 tháng sau mổ
KẾT QUẢ
Với 61 bệnh nhân nạo bằng coblator và 52
bệnh nhân nạo bằng La Force Tất cả các bệnh
nhân đó được tiến hành theo một quy trình đã
trình bày ở phần phương pháp nghiên cứu, tôi
thu được những kết quả sau
Theo tuổi
Nhóm Coblator tuổi trung bình là 7,56 (1-19
tuổi, SD 4,295); nhóm La Force tuổi trung bình là
7,40 (2-20 tuổi, SD 4,001) Sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (phép kiểm student, P>0,05)
Thời gian phẫu thuật
Nhóm coblator: 10,62 phút (6 - 18phút; SD
2,32); nhóm La Force: 6,58 phút (4 - 10phút; SD
1,433) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (phép
kiểm Student, P<0,05)
Lượng máu mất trong mổ
Nhóm Coblator: 4,34 ml (2 - 10ml; SD 1,353); nhóm La Force mù: 36,94 ml (30 - 60ml; SD 6,427) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P<0,05)
Tỷ lệ chảy máu sớm (trong vòng 24 giờ sau mổ)
Nhóm Coblator: 0% (0/61); nhóm La Force: 1,9% (1/52)
Tỷ lệ chảy máu muộn (sau 24 giờ sau mổ)
Cả hai nhóm là 0%
Giả mạc hố mổ
Nhóm Coblator: 92,3% số bệnh nhân hết giả mạc vào ngày 14; nhóm La Force: 78,8% số bệnh nhân hết giả mạc vào ngày 14
Tình trạng còn sót mô VA
- Nhóm nạo bằng coblator: 100% số ca sau nạo không còn sót mô VA Kiểm chứng sau 1 tháng và 3 tháng không ghi nhận bệnh nhân nào còn sót mô VA
- Nhóm nạo bằng La Force mù: tất cả các ca
có VA to độ 2 trở lên, phương pháp nạo VA bằng La Force, 100% trường hợp còn bỏ sót mô
VA viêm, chủ yếu là phần VA ở phía cửa mũi sau, gờ vòi và hố Rosselmuler Đối với trường hợp VA to độ 1 vẫn có tới 50% số ca còn bỏ sót
mô VA
Tình trạng ăn uống
Ngày bệnh nhân trở lại ăn uống bình
thường
- Nhóm nạo bằng coblator: trung bình là 2,26 (1-5 ngày, SD 1,069)
- Nhóm nạo bằng La Force mù: trung bình là 2,48 (1-6, SD 1,111)
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Phép kiểm Student, P> 0,05)
Tình trạng toàn thân
Ngày trở lại sinh hoạt, học tập bình thường
- Nhóm nạo bằng coblator: 1,31 ngày (1-3; SD 0,614)
Trang 6- Nhóm nạo bằng La Force mù: 1,76 ngày
(1-4; SD 0,951)
Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(Phép kiểm Student, P> 0,05)
Tình trạng lành thương hố mổ
BÀN LUẬN
So sánh phương pháp nạo VA bằng
coblator (cải tiến) đưa qua miệng kết hợp
nội soi qua mũi và các phương pháp kinh
điển
Thời gian phẫu thuật: 10,62 phút ± 2,32
Nếu chỉ so sánh giữa phương pháp coblator
và nạo bằng La Force kinh điển (6,58 phút ±
1,433) thì thời gian của phương pháp coblator
dài hơn nhưng nếu tính cả thời gian để lấy sạch
khối VA sau khi nạo mù bằng La Force thì thời
gian của phương pháp coblator ngắn hơn
So với một số phương pháp của các tác giả
nước ngoài như phương pháp dùng điện tần số
radio đơn cực là 8,56±1,54 và dùng Moure thông
thường là 9,10±1,74 phút (Shehata 2005)(6) Thời
gian nạo VA bằng coblator dài hơn Tương đương
với phương pháp dùng ống hút đơn cực kết hợp
nội soi đường mũi: 10-15 phút (Shin 2003)(7)
Lượng máu mất trong mổ: 4,34±1,353ml
So sánh với lượng máu mất của phương
pháp nạo VA bằng La Force mù (36,94ml ± 6,427)
thì phương pháp coblator ít mất máu hơn một
cách có ý nghĩa (phép kiểm student, P<0,05) Còn
nếu tính cả lượng máu mất khi nạo bổ sung dưới
nội soi sau nạo mù thì lượng máu mất của
phương pháp coblator càng ít hơn
Lượng máu mất qua nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn phương pháp kinh điển nạo bằng Moure (Shehata 34,33±15,08 ml)(6) Tương đương với lượng máu mất trung bình của phương pháp dùng điện cực sóng radio kết hợp nội soi của Shehata(6) là 3,76±2,03ml
Tình trạng lành thương hố mổ
Trong nhóm nạo bằng Coblator và nội soi không có ca nào gây tổn thương các cấu trúc lành xung quanh như gờ vòi, bờ sau vách ngăn mũi hay trợt rách niêm mạc vùng họng mũi Đạt được kết quả này là do phẫu thuật được thực hiện dưới nội soi qua mũi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ ràng, trực diện, và coblator phân cắt từng lớp, nhiệt độ cắt đốt thấp nên không gây tổn thương nhiệt mô lành xung quanh
Tình trạng bỏ sót mô VA viêm sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nạo bằng coblator không có trường hợp nào còn sót mô VA sau mổ Ngược lại nhóm nạo bằng La Force và Moure có tới 96,2% trường hợp còn bỏ sót mô VA kể cả khi nạo dưới sự hướng dẫn của nội soi Đó là do đầu nạo La Force và Moure không thể đưa lên nạo VA ở phía trên cửa mũi sau
Nạo VA bằng la force hoặc moure theo phương pháp kinh điển (nạo mù) không triệt để
và phần lớn trường hợp còn bỏ sót mô VA, thậm chí nạo dưới nội soi, các dụng cụ này cũng không thể lấy hết được mô VA Trong nghiên cứu của chúng tôi 96,2% trường hợp còn sót mô
VA Phần VA còn sót thường là phần nằm ở phía trên cửa mũi sau và bờ sau vách ngăn mũi Chỉ
có 3,8% trường hợp nạo triệt để bằng phương pháp này là đối với các trường hợp VA nhỏ (to
độ 1) nằm gọn ở vùng vòm không lấn lên gờ vòi
và phía trên cửa mũi sau Một khó khăn khác khi nạo VA bằng La Force hoặc Moure là đối với những bệnh nhi hoặc thiếu niên, bị viêm VA tái
đi tái lại nhiều lần mô VA dai việc cắt mô VA bằng La Force hoặc Moure là rất khó thậm chí không thể
Trang 7Theo Wan và cộng sự)(11) thì phương pháp
này chỉ lấy được bó chính của VA, còn theo Shin
và cộng sự (Shin 2003)(7) quan sát trên 200 bệnh
nhân bằng nội soi qua mũi sau khi nạo VA bằng
phương pháp thông thường qua miệng vẫn còn
nguyên phần VA ở phần họng mũi trên
Trước đây các tài liệu trong y văn ít đề cập
đến việc còn sót mô VA có thể do lúc đó nội soi
chưa phát triển nên việc phát hiện mô VA còn
sót qua khám bằng đèn Clar là rất khó
Những ưu điểm của phương pháp nạo VA
bằng Coblator (điện cực cải tiến) kết hợp
nội soi qua mũi so với các phương pháp
kinh điển khác
Cải tiến được tầm nhìn
Nội soi qua mũi cho phép quan sát trực diện,
cận cảnh và phóng đại những vùng phẫu trường
kín như vùng họng mũi mà không thể hoặc thấy
không rõ bằng đèn Clar hoặc gương trán thậm
chí là nội soi qua miệng
Ít mất máu
Coblator cũng là hệ thống phẫu thuật điện
nên nó vừa cắt vừa cầm máu nên không gây mất
máu nhiều như trường hợp nạo bằng Moure,
Laforce, microdebrider (Elluru RG 2002; Koltai
PJ 2002; Stanislaw P Jr 2000)(1,2,8)
Ít tổn thương mô lành xung quanh
Hệ thống coblator cắt đốt ở nhiệt độ thấp
nên không gây tổn thương mô lành xung quanh
như dao cắt đơn cực Do đặc điểm cấu tạo của
điện cực coblator có hệ thống tưới nước và hút
đồng thời nên khi mô VA bị phân cắt ra sẽ được
hút đi ngay cùng với nước tạo hiệu quả giống
như cắt bằng microdebrider nhưng không gây
mất nhiều máu Và cũng không gây tắc ống như
trong trường hợp dùng ống hút điện đơn cực
Phẫu thuật viên chủ động vừa cắt, vừa hút
không phụ thuộc vào sự phối hợp nhịp nhàng
của người phụ
Tuy nhiên do cấu tạo của điện cực Evac 70
thẳng và to nên nếu đưa qua đường miệng thì
không thể đưa đầu điện cực đến tất cả các vùng
VA cần nạo nhất là đối với những trường hợp có
eo họng hẹp, khẩu cái mềm dài Còn nếu đưa qua đường mũi thì khó đưa thậm chí không thể đối với trường hợp trẻ nhỏ, hố mũi bé Tầm di chuyển của điện cực bị hạn chế và mặt cắt của điện cực không áp trực vào mô VA được Nên chúng tôi đã nghiên cứu cải tiến điện cực như sau: bẻ cong 30-450 một đoạn đầu điện cực dài khoảng 3-4cm sao cho không làm dập đường ống hút trong điện cực, không làm đứt các mạch điện trong đó
Điện cực Evac 70 của hãng ArthroCare Mỹ
Điện cực Evac 70 cải tiến
Điện cực coblator cải tiến có những ưu điểm sau: (1) cho phép đưa điện cực qua đường miệng
dễ dàng đến tất cả các vùng VA cần nạo kể cả những bệnh nhân có eo họng hẹp, dài, há miệng hạn chế, hạn chế cử động cột sống cổ; (2) khắc phục được hạn chế của phương pháp cùng đưa ống soi và điện cực qua 1 hốc mũi làm hạn chế tầm di chuyển của điện cực, dễ gây trầy niêm mạc hốc mũi và có thể không dùng được trong nhưng trường hợp hốc mũi nhỏ (Ku)(3) ; (3) không cản trở tầm nhìn của nội soi, không cần vén khẩu cái mềm
Nạo VA với điện cực thẳng
Nạo VA với điện cực cải
tiến
Qua những ưu điểm nêu trên chúng tôi có thể kết luận: Coblator với điện cực cải tiến kết hợp với nội soi qua mũi là phương pháp rất tốt
để nạo VA Nó có thể kiểm soát tất cả các vấn đề
Trang 8cần kiểm soát cho một cuộc mổ nạo VA (tầm
nhìn rõ, cầm máu tốt, ít tổn thương, nạo triệt để)
từ đó khắc phục được một số hạn chế của các
phương pháp kinh điển khác
KẾT LUẬN
Nạo VA bằng coblation (với điện cực cải
tiến) kết hợp với nội soi ống cứng qua đường
mũi là phương pháp phẫu thuật an toàn, dễ thực
hiện và cho kết quả ngoạn mục (nạo triệt để,
không bỏ sót, ít mất máu, không tổn thương các
cấu trúc xung quanh, mau lành thương) với ưu
điểm hơn hẳn phương pháp kinh điển trước đây
là không bỏ sót bệnh tích
TÀI LIỆU THAM KHẢO
adenoidectomy compared with curettage and power-assisted
methods Laryngoscope 2002;112:23-25
adenoidectomy: total and partial resection Laryngoscope 2002;112:29-31
and transnasal power-assisted endoscopic adenoidectomy by StraitShot microdebrider and Endoscrub device Annal of college of surgery in Hongkong 2002; 6: 83-86
partial adenoidectomy Laryngoscope 2002;112:26-28
ear Philadelphia.W.B Saunders Company, 1945
Laryngoscope 115: January 2005 162-166
511-514
adenoidectomy Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 845- 850
postoperative care Laryngoscope 75 1965:1877-1892
10 Walner DL, Parker NP, and Miller RP, et al (2007) Past and present instrument use in pediatric adenotonsillectomy Otolaryngology-Head and Neck Surgery (2007) 137, 49-53