Bài giảng Dị ứng thuốc - TS.BS.Trần Ngọc Ánh

Bài giảng Dị ứng thuốc cung cấp các kiến thức giúp người đọc có thể biết được các phân loại dị ứng thuốc theo miễn dịch, mô tả được những dạng lâm sàng của dị ứng da do thuốc, nêu được hai yếu tố chính để chẩn đoán dị ứng thuốc, trình bày được cách xử trí khi dị ứng da do thuốc. Mời các bạn cùng tham khảo.

DỊ ỨNG THUỐC

TS.BS.Tr n Ng c Ánh ầ ọ

I ĐẠI CƯƠNG

• Tên g i: toxidermie: Nhi m đ c d   ng  ọ ễ ộ ị ứ thu c, d   ng da do thu c, d   ng thu c,  ố ị ứ ố ị ứ ố

các y u t  sau: Đã dùng m t lo i thu c  ế ố ộ ạ ố

tr ướ c đó ít nh t m t l n ho c thu c cùng  ấ ộ ầ ặ ố nhóm.

I ĐẠI CƯƠNG

• Các thu c nói chung đ u có th  gây d   ng ố ề ể ị ứ

nh ng theo m t s  tác gi , nh ng thu c gây d  ư ộ ố ả ữ ố ị

ng nhi u g m: 

1) Huy t thanh, hormon, vaccin, tinh ch t c  quan… ế ấ ơ

2) Các lo i kháng sinh: penicilline, Streptomycin, Tetracycline,… ạ 3) Sulfamide ch ng nhi m khu n, Sulfamide l i ti u, Sulfamide tr   ố ễ ẩ ợ ể ị

7) Thu c ch a s t rét: quinin ố ữ ố

8) Thu c an th n kinh: barbituric, tegretol, chopromazin… ố ầ

9) Iodur và các thu c c n quang có iod ố ả

10) Các kim lo i n ng: Vàng, k m, thu  ngân,… ạ ặ ẽ ỷ

 H ng ban, ng a, m n nồ ứ ụ ước liti.

 Đi m hay v t xu t huy t dể ế ấ ế ưới da, niêm m c.ạ

II PHÂN LOẠI: theo cơ chế bệnh sinh

1) Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian

IgE:

 Thường do thuốc (dị ứng nguyên) dùng đường tiêm

(IM, IV)

 Thời gian xảy ra đột ngột khi đang tiêm, vừa dừng

mũi tiêm hay trong vòng vài phút.

 Biểu hiện:

 Mề đay, phù mạch ở da, niêm mạc và các cơ quan

khác

 “Cơn hen thuốc” co thắt phế quản, khó thở

 Nặng hơn là choáng phản vệ với tụt huyết áp, da

lạnh tái, vã mồ hôi, tim nhanh nhỏ, co thắt phế quản, nghẹt thở, ngất, hôn mê…có thể tử vong.

II PHÂN LOẠI

1) Type I: Phản ứng miễn dịch kiểu trung gian

IgE:

 Cơ chế: người đã có mẫn cảm với kháng nguyên hình

thành IgE cố định trên mastocytes và basophils Khi kháng nguyên vào lần hai xảy ra pứ kết hợp kháng nguyên – kháng thể làm vỡ tế bào mast giải phóng histamin và một số hoá chất trung gian như

acetylcholin, serotonin, bradikinin,…mà bệnh cảnh chủ yếu là tự nhiễm độc histamin.

 Thường do các thuốc tiêm như penicilline,

streptomycin, huyết thanh dị loại,…

II PHÂN LOẠI

2) Type II: Phản ứng độc tế bào.

 Thuốc hoặc chất hóa giáng của thuốc (kháng

nguyên) kết hợp với kháng thể độc tế bào (cytotoxic antibody)  tiêu huỷ tế bào như tiểu cầu

 gây xuất huyết, hạ tiểu cầu, hạ bạch cầu

 Các thuốc thường gây loại này là penicilline,

cephalosporine, sulfonamide, quinine, chlorpromazine,…

II PHÂN LOẠI

3) Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc:

• Cơ chế:

 IgG hoặc ít hơn là IgM được hình thành chống lại thuốc với sự tham gia hoạt hoá của bổ thể

 Phức hợp miễn dịch lắng đọng ở thành mạch máu nhỏ gây viêm mao mạch

 Nội mạc mạch máu tổn thương gây kết dính tiểu cầu làm tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức.

• Thường xảy ra 5 –7 ngày sau khi dùng thuốc

(sulfamide, penicilline, streptomycin,…)

II PHÂN LOẠI

3) Type III: Bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc:

• Biểu hiện lâm sàng:

 Viêm mao mạch

 Mề đay

 Viêm khớp, viêm thận, viêm phế nang

 Thiếu máu tán huyết, mất bạch cầu hạt

 Viêm đa dây thần kinh

 Viêm cơ tim

 Sốt nổi ban …

II PHÂN LOẠI

4)  Type IV: Phản ứng ngoại ban dạng sởi (mobiliform)

 Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào, kiểu

quá cảm trì hoãn Các lympho bào mẫn cảm

phản ứng với thuốc giải phóng ra các

cytokines gây nên một đáp ứng viêm da

 Lâm sàng: viêm da tiếp xúc, ban đỏ nhiễm sắc

cố định

II PHÂN LOẠI

5) Phân loại các hình thái lâm sàng dị ứng thuốc theo cơ chế phản ứng miễn dịch:

 Phản ứng ngọai ban (exanthematous): type III, IV

 Ban mề đay, phù mạch: type I, III

 Hồng ban sắc tố cố định: type III, IV

 Viêm mạch: type III

 Hội chứng Stevens –Johnson: type III, IV

 Phản ứng quang dị ứng (photoallergic): type IV

III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

1 Đặc ứng (idiosyncrasy): phản ứng khi dùng

thuốc (dù với liều nhỏ) xảy ra do thiếu men do

di truyền

2 Nhiễm độc do dùng thuốc lâu dài gây tích lũy

thuốc như một số thuốc có chứa Hg, arsen,

vàng, …

 Ví dụ: nhiễm arsenic mãn tính có trong một số

thuốc trị hen, vảy nến Da có những đốm tăng sắc tố và những dát giảm sắc tố rải rác như hạt mưa rơi Dày sừng lòng bàn tay, lòng bàn

chân

3 Trạng thái không dung nạp: phản ứng bất

thường khi dùng thuốc, có tính chất cá thể

4 Kích ứng với thuốc bôi tại chỗ

5 Hiện tượng Herxheimer: xảy ra khi điều trị đặc

hiệu bệnh (giang mai, thương hàn), bệnh nặng gây sốt cao, tổn thương da nặng hơn…Các tác giả cho rằng đây là một hiện tượng “dạng phản vệ” do vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng độc tố

III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

III PHÂN BIỆT DỊ ỨNG THUỐC VỚI CÁC PHÁT BAN DO THUỐC KHÔNG DO CƠ CHẾ MIỄN DỊCH:

6 Giải phóng histamin do một số thuốc như quinin,

tetracycline, …  tác động lên các cơ quan

7 Tác dụng phụ của thuốc:

– Sử dụng corticoid tại chỗ hay toàn thân kéo

dài có thể gây những triệu chứng trên da như teo da, rạn da, giãn mạch, giảm sắc tố, mụn trứng cá, ban xuất huyết…

– Một số thuốc như vitamin B12, INH, cũng có

thể gây mụn trứng cá

IV CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

2 Ban mề đay cấp và phù Quinke

3 Hội chứng Stevens – Johnson

11 Ban xuất huyết

12 Vài phát ban đặc biệt

IV.1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

  H ng ban, m n n ồ ụ ướ c, bóng n ướ c, loét. tr t, mài… ợ

  H ng ban tróc v y, ng a, s n ồ ả ứ ẩ

IV.1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm

• Nhi u m c đ :  ề ứ ộ

 Nh : nh ng m ng h ng ban, m n nẹ ữ ả ồ ụ ứơc nh  li ỏ

ti nh  chàmư

 Trung bình: h ng ban, m n nồ ụ ước to, bóng 

nước, loét.tr t, đóng màiợ

 N ng: thêm ban xu t huy t, d u hi u ặ ấ ế ấ ệ

Nikolsky (+), t n thổ ương niêm m c. Kèm t n ạ ổ

thương n i t ng nh   tu n hoàn, th n.ộ ạ ư ầ ậ

IV.2 Ban mề đay cấp và phù Quinke

• Hay gặp, ít nguy hiểm trừ khi phù thanh quản gây

dữ dội Có thể có khó thở, đau bụng, tiêu chảy.

• Thuốc gây mề đay: kháng sinh, hạ sốt, giảm đau.

Ban m  đay c p ề ấ

IV.3 Thay đổi sắc tố da  

• Thuốc làm thay đổi sắc tố da, thường là

IV.4 Hội chứng Stevens – Johnson  

• Di n ti n c p tính, n ng ễ ế ấ ặ

• T n th ổ ươ ng là bóng n ướ ậ c t p trung   các  ở

h c t  nhiên (m t, mi ng, sinh d c) ố ự ắ ệ ụ

• Da: h ng ban đa d ng ồ ạ

• N i t ng: viêm ph i, viêm gan, th n ộ ạ ổ ậ

• Toàn tr ng: s t cao, suy ki t, nhi m đ c. ạ ố ệ ễ ộ

• Tiên l ượ ng n ng  ặ

H i ch ng Stevens ­ Johnson ộ ứ

IV.5 Hội chứng Lyell

• H i ch ng Lyell là t p h p nh ng tri u ch ng da ộ ứ ậ ợ ữ ệ ứ

và n i t ng r t n ng.ộ ạ ấ ặ

• Căn nguyên:  Do thu c chi m 77%, t  phát 23%ố ế ự

 Thu c: kháng viêm không steroid 43%, sulfamid 25%,  ố thu c ch ng co gi t 10%,thu c khác 4% (kháng  ố ố ậ ố

IV.5 Hội chứng Lyell

• Lâm sàng

N  g p đôi namữ ấ

B nh ti n tri n c p tính trong m t vài gi , có ệ ế ể ấ ộ ờkhi đ t ng t s t cao, rét run, đánh tr ng ng c, ộ ộ ố ố ựsuy nhược, nh c đ u, m t ng , đau mi ng, ăn ứ ầ ấ ủ ệkhông ngon, đau và nhược c ơ

Trường h p nh  có kh  năng ti n tri n thành ợ ẹ ả ế ể

n ng sau 2 –3 ngày, đôi khi bán hôn mê, b nh ặ ệnhân s t cao liên t c 39 – 40oCố ụ

IV.5 Hội chứng Lyell

  Viêm, tr t, loét niêm m c mi ng, h u h ng ợ ạ ệ ầ ọ

  Tr t loét niêm m c th c qu n, d  dày, tá tràng,  ợ ạ ự ả ạ

ru t; viêm loét âm h , âm đ o ộ ộ ạ

IV.5 Hội chứng Lyell

 Dấu hiệu toàn thân:

 Sốt 39 – 40oC

 Mệt mỏi, hôn mê

 Xuất huyết tiêu hoá

 Viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi

 Viêm cầu thận (tăng creatinin)

 Viêm gan (tăng transaminase)

 Máu: giảm bạch cầu, tiểu cầu

 Viêm tuỵ, Rối loạn nước điện giải.

 Bệnh nhân dễ tử vong nếu không được điều trị kịp thời

và đúng cách.

 Tử vong do nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng phổi, rối

loạn nước điện giải, xuất huyết dạ dày ruột, dinh dưỡng kém.

H i ch ng Lyell ộ ứ

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Căn nguyên: HBĐD là m t h i ch ng ph c t p do ộ ộ ứ ứ ạnhi u nguyên nhânề

  Thu c: h  s t, thu c ng , tr  tim, thu  ngân, penicillin,  ố ạ ố ố ủ ợ ỷ sulphamid, tiêm ch ng BCG, th y đ u, b i li t  ủ ủ ậ ạ ệ

  B nh nhi m khu n: b ch h u, viêm ph i, th ệ ễ ẩ ạ ầ ổ ươ ng hàn

  Nhi m siêu vi, nhi m n m, ký sinh trùng ễ ễ ấ

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Lâm sàng: 

 Nhi u thề ương t n   da: dát, s n c c, m n ổ ở ẩ ụ ụ

nước, bóng nước, s p x p nhi u hình d ng ắ ế ề ạ

nh  hình nh n, hình vòng cung, hình bia b n…ư ẫ ắ

 N u kéo dài có th  có ch m xu t huy t, ban ế ể ấ ấ ế

m  đay x p đ i x ngề ế ố ứ

 V  trí: m t, c , c ng tay, c ng chân, mu bàn ị ặ ổ ẳ ẳtay, bàn chân

 Thương t n thổ ường hình bia b n   m t du i, ắ ở ặ ỗphát t ng đ t và lan d nừ ợ ầ

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Thể dát sẩn:

 Những dát giới hạn rõ, xung quanh có sẩn phù hoặc sẩn chắc, đầu tù, khuynh hướng lan ra

ngoại vi và liên kết thành mảng, nhiều vòng

cung, màu xanh xám, hơi vàng, hơi đỏ, liên kết thành hình nhẫn, hình bia, trung tâm màu sáng

 Tiến triển 1- 5 tuần, giai đọan cuối có khi có

bong vảy

IV.6 Hồng ban đa dạng

• Thể mụn nước bóng nước:

 Các mụn nước cụm lại, liên kết nhau thành bóng nước Điển hình là bóng nước có hoại tử ở giữa  một vòng mụn nước nhỏ, ngoài rìa là một vòng hồng ban tạo

 Triệu chứng cơ năng: đôi khi ngứa nhẹ

 Nội tạng: máu tăng bạch cầu ái toan

 Tiến triển từng đợt liên tiếp 2-8 tuần Ngày càng nặng dần.

H ng ban đa d ng ồ ạ

IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát  

• Một phản ứng da do thuốc ( dị ứng thuốc), thường

 Khi khỏi để lại dát màu thâm, nâu, tím đen do nhiễm sắc

tố sau viêm, tồn tại vài tháng đến vài năm.

 Số lượng thường ít, vài đám,ít khi gặp nhiều tổn thương hay đám lớn 10- 20 cm đường kính.

 Trợt ở miệng và sinh dục gây đau

IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát

  Sau uống thuốc 30 phút đến 8 giờ sẽ xuất hiện tổn thương, kéo dài nếu tiếp tục dùng thuốc

 Sau khi dừng thuốc vài ngày đến vài tuần thì tổn

thương biến mất Càng tái phát nhiều lần tổn thương càng sậm màu lâu.

• Căn nguyên:

 Các thuốc thường là phenolphtalein, kháng sinh như tetracycline, minocycline, sulfonamides,…, các thuốc kháng viêm salicylates, non- steroids, phenylbutazol, thuốc ngủ barbituric, thuốc tránh thai, quinin

 Thức ăn: các loại đậu

 Chất màu thực phẩm

IV.7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát

IV.8 Đỏ da toàn thân

• Đỏ da tróc vảy toàn thân, rất ngứa, thường

kèm ớn lạnh, dễ nhiễm trùng thứ phát Có hai thể:

 Đỏ da toàn thân thể khô: đỏ, bong vảy, da khô

 Đỏ da toàn thân thể ướt: đỏ, phù nề, nứt da, chảy nước kẽ, trợt, tiết dịch

• Thuốc thường gây bệnh là: sulfamides,

kháng sốt rét, barbituriques.

 Giai đoạn lui bệnh: tự nhiên và nhanh khi nghỉ ngơi hay điều trị triệu chứng.

• Do nhiều loại thuốc: giảm đau, kháng

viêm, kháng sinh,…

IV.10.Phát ban nhạy cảm ánh sáng  

• Phototoxic: phát ban sau 2­6 gi  ti p  ờ ế xúc ánh n ng, liên quan li u ắ ề

Thu c tetra, doxy,methotrexate,  ố

psoralen

• Photoallergic: phát ban trong vòng 24­

48g sau ti p xúc ánh sáng, không liên  ế quan li u ề

Thu c: kháng viêm không steroid,  ố

thiazide, griseofulvine,…

IV.11.Ban xuất huyết

• D ng đi m, m ng, bóng n ạ ể ả ướ c, xu t  ấ

huy t, loét ế

• T n th ổ ươ ng c  quan: m t, não, th n,… ơ ắ ậ

• Thu c: kháng sinh, furosemmide,  ố

phenyltoin,…

IV.12 Vài phát ban đặc biệt

• Ban Brôm:

 Thuốc ho, an thần, giảm ngứa.

 Biểu hiện lâm sàng: hồng ban, mề đay, mụn trứng cá, mụn mủ, mảng sùi, loét, mài, mùi hôi Đặc biệt có

những nốt tím như u bạch huyết ác tính hay mảng

viêm dày như nấm sâu.

• Ban Iod:

 Thuốc bướu cổ, thuốc cản quang, hen suyễn…

 Ngoài da thường gặp ở vị trí phơi bày ánh sáng

 Tổn thương là mụn trứng cá, mụn mủ nang lông,

bóng nước, nốt sùi, ban xuất huyết, hồng ban đa dạng

…

IV.12 Vài phát ban đặc biệt

 Da: sẩn, hồng ban, mụn mủ, bóng nước.

 Mãn tính: do tích luỹ thuốc lâu ngày.

 Tổn thương da vĩnh viễn dù ngưng thuốc: da có những đốm tăng sắc tố và những dát giảm sắc tố rải rác như hạt mưa rơi

 Dày sừng lòng bàn tay, lòng bàn chân.

 Có thể phát triển ung thư tế bào gai hay ung thư tế bào đáy trên những cục sừng.

V DIỄN TIẾN VÀ DỰ HẬU

• Khi được chẩn đoán và điều trị đúng

 dự hậu thường tốt trừ hội chứng Lyell ( LY THƯỢNG BÌ HOẠI TỬ TỐI CẤP = TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS = TEN )

VI ĐIỀU TRỊ

• Ngừng ngay thuốc nghi ngờ gây dị ứng.

• Càng dùng ít thuốc càng tốt.

• Xử trí theo thể lâm sàng

 Thể nhẹ: hồng ban khu trú, mề đay chỉ cần

thoa bột tan Nếu lan rộng dùng kháng

histamin và vitamin C liều cao

 Phù Quincke, phù thanh quản, đau bụng, nôn, tiêu chảy: có chỉ định dùng kháng histamin

tổng hợp, và corticoid liều trung bình

VI ĐIỀU TRỊ

Thể bóng nước, bóng nước xuất huyết, hội

chứng Stevens Johnson, hồng ban đa dạng với biểu hiện da đa dạng, rầm rộ:

 Điều trị thuốc kèm chế độ chăm sóc hộ lý chu đáo

 Thoa bột talc.

 Chăm sóc kỹ các hốc tự nhiên

 Nếu dính mi mắt: tách mi, nhỏ nước muối sinh lý.

 Lau rửa miệng, hậu môn, chấm thuốc màu

 Chế độ ăn lỏng, nhiều đạm, bù nước, điện giải

 Corticoid 1,5-2 mg/kg/ngày, tuỳ thể.

 Cho kháng sinh trừ nhóm đã dùng để chống nhiễm khuẩn, vitamin C liều cao.

VII PHÒNG BỆNH

• Dùng thuốc đúng chỉ định

• Chỉ dùng thuốc khi cần thiết

• Theo dõi các phản ứng khi sử dụng thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Bộ môn Da Liễu, Học viện Quân Y (2001),

Dị ứng thuốc, Gíao trình Bệnh da và Hoa