Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định tỉ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ ≥50 tuổi tại thành phố Vũng Tàu, năm 2013. Nghiên cứu thực hiện với cỡ mẫu 410 phụ nữ ≥50 tuổi. Sử dụng bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp để thu thập các số liệu về đặc điểm dân số xã hội, tiền sử cá nhân và gia đình.
Trang 1Ở PHỤ NỮ ≥ 50 TẠI THÀNH PHỐ VŨNG TÀU, BÀ RỊA‐VŨNG TÀU
Đặng Thị Hải Yến*, Đặng Văn Chính**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Mặc dù là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng nhưng loãng xương và hậu quả của nó chưa
được quan tâm đúng mức.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ loãng xương vàmột số yếu tố liên quan ở phụ nữ ≥50 tuổi tại thành phố Vũng Tàu,
năm 2013.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu 410 phụ nữ ≥50 tuổi. Sử dụng bộ câu hỏi
phỏng vấn trực tiếp để thu thập các số liệu về đặc điểm dân số xã hội, tiền sử cá nhân và gia đình. Đo nhân trắc học và xác định tỷ lệ loãng xương bằng phương pháp hấp thu năng lượng kép (DXA).
Kết quả: Tỷ lệ loãng xương ở CXĐ là 21%, tỷ lệ thiếu xương là 19%. Tỷ lệ loãng xương ở xương đùi là
14,7%, tỷ lệ thiếu xương là 19%. Tỷ lệ loãng xương tăng theo tuổi và tăng cùng thời gian mãn kinh. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa loãng xương với tuổi, cân nặng, số lần sinh con và tình trạng mãn kinh khi sử dụng mô hình phân tích đa biến.
Kết luận: Tỷ lệ loãng xương ở CXĐ của phụ nữ ≥ 50 tuổi tại thành phố Vũng Tàu là 21%. Có mối liên
quan giữa loãng xương và nhóm tuổi, số lần sinh, cân nặng và thời gian mãn kinh.
Từ khóa: loãng xương, phụ nữ ≥50 tuổi.
ABSTRACT
DETERMINATION THE OSTEOPOROSIS PROPORTION, SOME RELATIONSHIPS OF WOMEN
ABOVE 50 YEARS OLD IN VUNG TAU CITYBA RIA‐VUNG TAU PROVINCE
Dang Thi Hai Yen, Dang Van Chinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 134 – 140
Background:Osteoporosis is a significantt public health problem; however its magnitude and consequences
have not been concerned sufficiently.
Objectives: To determine the prevalence of osteoporosis and low bone mass and its determinants among
women who aged 50 years and older in Vung Tau City, Ba Ria‐Vung Tau province, 2013.
Methods: This wasacross‐sectional survey with a sample of 410 women, aged 50 years and older.
Socioeconomic variable and individual or family characteristics were collected by a questionaire. Osteoporosis was measured by dual‐energy X‐ray absorptionmetry mehod (DXA).
Result: The prevalence of osteoporosis and low bone mass at femur neck were 21% and 19%, respectively (at
femur were 14.7% and 19%, respectively). The prevalence of osteoporosis increased with age and postmenopause. Osteoporosis rose with age and after menopause and theywere significanlyt statisticalassociation. Multinomial logistic model shows that there were significant associationsbetween age, weight, times of giving birth and menopause status and osteoporosis.
Conclussion:The prevalence of osteoporosis was of high concern. Age, weight, parity and menopause status
were predictors of osteoporosis.
Key words: Osteoporosis, women who aged 50 years and older.
* Hội Đông y tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu ** Viện Y tế công cộng TP. Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương và hậu quả của nó đang được
Việt Nam và thế giới quan tâm vì mức độ ảnh
hưởng của nó lên sức khỏe cộng đồng, cùng với
sự phát triển của nền kinh tế, tuổi thọ của con
người cũng tăng lên dự báo tỷ lệ loãng xương
ngày càng tăng, vì tuổi là yếu tố nguy cơ chính
của loãng xương và gãy xương(8). Bên cạnh đó,
các triệu chứng của loãng xương thường biểu
hiện âm thầm, chỉ khi trọng lượng xương mất đi
hơn 30% mới có biều hiện trên lâm sàng. Nhiều
trường hợp bệnh không có biểu hiện triệu
chứng, do đó người bị loãng xương không biết
cho đến khi họ bị gãy xương(9). Hậu quả của gãy
xương là tàn phế và chi phí điều trị cao hoặc đe
dọa tính mạng, nhất là đối tượng người cao tuổi.
Vì những gánh nặng bệnh tật và kinh tế nên việc
phòng ngừa loãng xương đóng một vai trò quan
trọng. Loãng xương phổ biến ở phụ nữ hơn nam
giới, nguyên nhân có thể do phụ nữ có khối
lượng xương đỉnh thấp hơn 30% so với nam
giới, vai trò sinh đẻ, cho con bú, lượng nội tiết tố
có vai trò giữ khối lượng xương bắt đầu suy
giảm sau tuổi 50, bên cạnh đó phụ nữ thường có
tuổi thọ cao hơn nam và do đó có giảm khối
lượng xương nhiều hơn dẫn đến tỷ lệ loãng
xương và gãy xương cao hơn nam giới(9).
Để có dự phòng sớm về loãng xương ở phụ
nữ trung niên tại thành phố Vũng Tàu, chúng tôi
tiến hành xác định tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ ≥
50 tuổi bằng phương pháp DXA nhằm có dữ
liệu khoa học góp phần cùng ngành y tế hưởng
ứng chương trình hành động phòng chống LX,
đồng thời là cơ sở xây dựng các hoạt động nâng
cao thể chất người Việt Nam.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định tỉ lệ loãng xương và một số yếu tố
liên quan ở phụ nữ ≥50 tuổi tại thành phố Vũng
Tàu, năm 2013.
Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ ≥ 50 tuổi tại thành phố Vũng Tàu, 2013 bằng phương pháp đo hấp thu năng lượng kép.
Xác định một số yếu tố liên quan đến tình trạng loãng xương.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang, cỡ mẫu 410 phụ nữ
≥50 tuổi, cư trú trên địa bàn thành phố Vũng Tàu trên 1 năm, được chọn từ 30 cụm dân cư trong tổng số 16 phường.
Loãng xương được xác định bằng phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (DXA), đây là phương pháp đo mật độ xương, thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương, phương pháp được sử dụng rộng rãi trên thế giới, có độ tin cậy cao được xem như là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định mật độ xương. Phương pháp này có thể chẩn đoán loãng xương, tiên lượng gãy xương và theo dõi định kỳ, đây cũng là phương pháp có thể áp dụng cho các vị trí ngoại biên như cẳng tay hay trung tâm như cột sống hoặc khung xương chậu, nó cũng thể quét toàn cơ thể. Hai vị trí thường được đo là cột sống thắt lưng và cổ xương đùi (CXĐ), vì đây là vị trí thường bị gãy
do loãng xương nhất.
Sử dụng phần mềm Epidata nhập số liệu và phân tích bằng phần mềm Stata.
KẾT QUẢ
Bảng1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm (n=389)
Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi
Hôn nhân
Ly thân/ly
Nghề nghiệp
Nội trợ 156 40,1
Trang 3Đặc điểm (n=389)
Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nghỉ hưu 100 25,7
Nhân viên nhà
nước
34 8,7
Thu nhập
≤ 2 triệu 190 48,8
Số lần sinh
con
Kinh nguyệt
hiện tại
Hết 340 87,4 Thời gian hết
kinh
< 5 năm 107 31,5
≥ 10 năm 152 44,7 BMI
Phụ nữ ở nhóm tuổi từ 50‐59 tuổi chiếm tỷ lệ
cao nhất (55%), chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm
phụ nữ ≥70 tuổi (15,2%). Đa số đối tượng nghiên
cứu có gia đình (82%). Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nội trợ (40%). Đối tượng nghiên cứu có số lần sinh từ 1‐ 2 con (45,8%) có tỷ lệ tương đương với sinh ≥ 3 con (49,1%). Đa số phụ nữ đã mãn kinh (87,4%), với 44,7% mãn kinh >10 năm. Hơn 50% đối tượng nghiên cứu có BMI ở mức béo phì.
Bảng 2: Hoạt động thể lực và chế độ ăn uống giàu
canxi
Đặc điểm (n
= 389) Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Thực phẩm bổ sung canxi/ngày
≥ 650 mg/ngày
78 20
< 650
Hoạt động thể lực/ ngày
Vận động trung bình
279 71,7 Vận động
mạnh
17 4,4
Có 80% đối tượng nghiên cứu có sử dụng thức ăn bổ sung canxi dưới 650 mg/ngày. Đa số đối tượng nghiên cứu vận động thể lực ở mức trung bình, chiếm tỷ lệ 71,7%.
Biểu đồ 1: Tỷ lệ loãng xương chung của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 1 mô tả thực trạng loãng xương
chung của 389 phụ nữ ≥50 tuổi tại thành phố
Vũng Tàu. Khi đánh giá theo T‐score tại vị trí
CXĐ. Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu bị loãng xương chiếm tỷ lệ 21%, tỷ lệ giảm mật độ xương là 19%.
Loãng xương (n=80) Thiếu xương (n=74) Bình thường (n=235)
60%
TỶ LỆ LOÃNG XƯƠNG, THIẾU XƯƠNG
Trang 4Bảng 4: Một số yếu tố liên quan đến tình trạng loãng xương
Đặc điểm Loãng xương Thiếu xương Bình thường p Loãng xương
PR (KTC 95%)
Thiếu xương
PR (KTC 95%)
Ly thân/ly dị/góa 1 14,3 2 28,6 4 57,1
Nghề nghiệp
Số lần sinh con
Thời gian m.kinh
Kinh nguyệt
*p value <0,05, **p value <0,01
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm tuổi và tình trạng loãng xương, thiếu
xương, tuổi càng cao thì tỷ lệ loãng xương và
thiếu xương càng cao. Tỷ lệ loãng xương và
thiếu xương tỷ lệ nghịch theo cân nặng, theo thu
nhập gia đình, phụ nữ càng nhẹ cân, hoặc thu
nhập gia đình càng thấp thì tỷ lệ loãng xương
càng cao. Phụ nữ đã mãn kinh hoặc phụ nữ sinh
≥3 con có tỷ lệ loãng xương, thiếu xương cao
hơn. Không có mối liên quan có ý nghĩa thống
kê giữa tình trạng loãng xương với tình trạng hôn nhân hay với nghề nghiệp.
Bảng 6: Mô hình hồi quy đa giá (multiomial logistic)
thể hiện mối liên quan giữa loãng xương và một sô yếu tố liên quan của đối tượng nghiên cứu
Đặc tính n = 389 Loãng xương
PR (KTC 95%)
Thiếu xương
PR (KTC 95%)
Nhóm tuổi
Trang 5Đặc tính n = 389 Loãng xương
PR (KTC 95%)
Thiếu xương
PR (KTC 95%)
BMI
Bình thường 1 1
Cân nặng
Thu nhập gia đình
Số lần sinh
Thời gian mãn kinh
< 5 năm 1 1
Hoạt động thể lực
Ăn uống bổ xung canxi
*p value <0,05, **p value <0,001
Kết phân tích mô hình hồi quy đa giá cho thấy
có 04 yếu tố có ảnh hưởng đến thực trạng loãng
xương của đối tượng nghiên cứu là yếu: tuổi, cân
nặng, số lần sinh con, thời gian mãn kinh.
Thực trạng loãng xương chịu ảnh hưởng bởi
tuổi của đối tượng nghiên cứu, theo đó những
người ở độ tuổi 60 – 69 có tỷ lệ mắc bệnh loãng
xương cao hơn so với những người 50 – 59 tuổi
tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê (p >0,05); độ tuổi >70 tuổi có tỷ lệ loãng
xương gấp 6,7 lần so với phụ nữ ở lứa tuổi 50 –
59 với p <0,001.
Phụ nữ có cân nặng <45 kg có tỷ lệ loãng
xương gấp 5 lần so với người có cân nặng ≥ 45
kg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,001).
Phụ nữ sinh từ 3 con trở lên có tỷ lệ loãng
xương gấp 3,6 lần so với phụ nữ sinh từ 1 – 2
con. Phụ nữ mãn kinh >10 năm có tỷ lệ loãng xương gấp 3,5 lần so với mãn kinh <5 năm, khác biệt có ý nghĩa thống kê.
BÀN LUẬN
Tỷ lệ loãng xương được đo ở CXĐ trong nghiên cứu là 21% và tỷ lệ giảm mật độ xương là 19%. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với một số nghiên cứu trong nước cùng phương pháp DXA, chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ loãng xương ở vị trí CXĐ đo được trong nghiên cứu của chúng tôi không có nhiều khác biệt. Nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh (2010) có tỷ lệ loãng xương là 28,6%(4). Cũng một nghiên cứu về loãng xương ở phụ nữ của tác giả Hồng Hoa (2008) cho thấy tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ >50 tuổi là 24,6%(1).
Nghiên cứu về loãng xương tại một số nước trên thế giới cũng cho nhiều kết quả khác nhau: nghiên cứu ở Trung Quốc (2007) cho tỉ lệ loãng xương chung tại CXĐ là 15%. Nghiên cứu tại Hàn Quốc (2008), tỷ lệ loãng xương tại CXĐ là 12,4%. Tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ Canada (2000) là 7,9% ở CXĐ. Một số quốc gia cho tỷ lệ tương tự như nghiên cứu của chúng tôi phụ nữ Thái Lan mãn kinh từ 40‐80 tuổi từ 2004‐2008 kết quả cho tỷ lệ loãng xương là 20,2%. Kohn nghiên cứu 409 phụ nữ >50 tuổi tại Mỹ bằng phương pháp hấp thu tia X năng lượng kép (2000) tại CXĐ ghi nhận là 20%(5). Nguyễn Văn Tuấn và cộng sự nghiên cứu trên 1075 phụ nữ mãn kinh tại Úc, phương pháp DXA, cho tỷ lệ là 21%(6). Nhìn chung tỷ lệ loãng xương của chúng tôi
so sánh với các nghiên cứu loãng xương ở Việt Nam thấp hơn. Có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ người >70 tuổi thấp, ngoài ra thành phố Vũng Tàu là thành phố công nghiệp,
du lịch trẻ đa số người dân ở vẫn còn tuổi lao động, đối tượng lớn tuổi ở một số phường có người dân Vũng Tàu sinh sống lâu năm. Mặt khác đây thành phố biển thực phẩm cá tôm các loại ốc nhiều canxi, thời tiết nắng quanh năm thuận lợi cho việc hấp thu vitamin D và canxi
Trang 6nên mật độ xương tăng tỷ lệ loãng xương thấp
hơn một số khu vực trong nước.
Phân tích đa biến chúng tôi tìm thấy 04 yếu
tố liên quan đến tình trạng loãng xương của đối
tượng nghiên cứu đó là độ tuổi, cân nặng và số
lần sinh và thời gian mãn kinh của đối tượng
nghiên cứu, tuổi càng cao thì tỷ lệ loãng xương
càng tăng, cân nặng càng giảm thì tỷ lệ loãng
xương càng cao, phụ nữ sinh nhiều con có nguy
cơ loãng xương cao hơn sinh ít con, phụ nữ mãn
kinh thời gian mãn kinh càng dài thì tỷ lệ loãng
xương càng cao.
Nhiều nghiên cứu đã cho rằng tỷ lệ loãng
xương khác nhau giữa các quần thể dân cư, và
cũng chỉ ra rằng tỷ lệ loãng xương có xu hướng
tăng theo tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi nhận
thấy tuổi và tỷ lệ loãng xương có liên quan chặt
chẽ với nhau, tuổi càng cao nguy cơ loãng xương
càng lớn. Nguyên nhân có thể do khối lượng
xương giảm dần theo tuổi, bắt đầu giai đoạn mất
xương nhanh vào khoảng 50 tuổi, đây là giai
đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh dẫn đến thiếu
hụt nội tiết tố (estrogen). Sự mất xương ở các vị
trí của xương, tuổi càng cao tỷ lệ loãng xương
càng tăng do sự mất xương do mãn kinh cộng
với sự mất xương do tuổi già làm tống khối
lượng xương mất tăng lên đáng kể do đó tỷ lệ
loãng xương tăng lên là tất yếu. Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi cũng phù hợp với phần lớn
các tác giả trong và ngoài nước cho rằng tuổi là
yếu tố nguy cơ chính của loãng xương ở phụ nữ.
Cũng với mô hình hồi quy đa biến kiểm soát các
yếu tố nhiễu trong mối liên quan với biến phụ
thuộc, một số tác giả trong nước cũng đều có kết
luận nguy cơ mắc loãng xương gia tăng theo độ
tuổi(4). Mặc dù là yếu tố nguy cơ của tình trạng
loãng xương,tuy nhiên tuổi không thể thay đổi
được do đó nên triển khai các hoạt động dự
phòng tập trung ở lứa tuổi có nguy cơ nhất,
bằng cách chế độ ăn uống sinh hoạt hợp lý,
khám sức khỏe định kỳ và bổ sung canxi,
vitanmin D. Với tình trạng dân số Việt Nam
đang già đi các vấn đề bệnh tật của tuổi già ngày
càng nhiều, trong đó loãng xương là một bệnh lý rất cần được quan tâm chú trọng.
Cân nặng là một trong yếu tố ảnh hưởng đến loãng xương ở phụ nữ lớn tuổi, phụ nữ có cân thấp thì tỷ lệ loãng xương càng cao. Theo tác giả Nguyễn văn Tuấn và cộng sự đã khẳng định người có cân nặng thấp hơn lượng mỡ của cơ thể
ít có nguy cơ gãy CXĐ cao hơn vì người gầy mỡ bao bọc vùng mông ít, mô đệm vùng CXĐ ít nên chịu lực kém(7).
Phụ nữ sinh ≥3 con có tỷ lệ loãng xương cao hơn so với phụ nữ sinh 1‐2 con. Dequeker J và cộng sự cũng cho thấy rằng mật độ xương của phụ nữ sinh 1‐2 lần cao hơn phụ nữ chưa sinh; phụ nữ sinh 4 lần trở lên có mật độ xương thấp hơn phụ nữ sinh 3 lần trở xuống(2). Grainge và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của thai nghén và tình trạng mãn kinh với mật độ xương của 580 phụ nữ trong độ tuổi >45 tuổi đã nhận thấy có mối tương quan chặt chẽ giữa số lần mang thai với gia tăng mật độ xương. Nếu sinh nhiều con sẽ ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa canxi của người mẹ(3). Như vậy sinh nhiều con (>3 lần) và không sinh con cũng không tốt cho sức khỏe xương của phụ nữ điều này cũng tương tự như một số nghiên cứu ở trong nước.
Tỷ lệ loãng xương tăng theo thời gian mãn kinh, phụ nữ mãn kinh trên 10 năm có tỷ lệ loãng xương gấp 3,5 lần so với phụ nữ mãn kinh
<5 năm. Một số nghiên cứu gần đây cũng cho kết qua tương tự, một nghiên cứu vào năm 2008 trong phân tích hồi quy đa biến cho thấy, tốc độ mất xương đùi của của phụ nữ còn kinh là 0,22%/năm sau đó tăng lên 0,42%/năm ở phụ nữ mãn kinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Vì vậy mật độ xương ở phụ nữ mãn kinh giảm dẫn đến tỷ lệ loãng xương tăng(1). Điều này có thể do
từ 70 tuổi trở xuống, nguyên nhân loãng xương chủ yếu là do tình trạng mãn kinh, do nồng độ estrogen giảm gây nên mất chất xương, do đó vấn đề cần làm là rút ngắn thời gian mãn kinh bằng cách sử dụng liệu pháp hormon thay thế.
Trang 7Thực tế quá trình mất xương tiến triển một
cách âm thầm sau nhiều năm khi mà khối xương
mất một cách đáng kể, những biểu hiện lâm
sàng mới xuất hiện. Vì vậy, loãng xương và gãy
xương là hậu quả của quá trình mất xương làm
giảm chất lượng cuộc sống của phụ nữ lớn tuổi.
Kết quả cho thấy tỷ lệ loãng xương có quan hệ
chặt chẽ với tình trạng kinh nguyệt, ở phụ nữ
mãn kinh có nguy cơ loãng xương nhiều hơn
phụ nữ còn kinh, phụ nữ mãn kinh thời gian
càng lâu nguy cơ loãng xương cao hơn, vì vậy
phòng ngừa loãng xương cho phụ nữ nên bắt
đầu ở nhóm phụ nữ dưới 50 tuổi và chậm nhất
là 50 tuổi thì mới mang lại hiệu quả cao.
KẾT LUẬN
Tỷ lệ loãng xương của phụ nữ ≥50 tuổi tại
thành phố Vũng Tàu là 21%, tỷ lệ thiếu xương là
19% (đo ở CXĐ).Tỷ lệ loãng xương ở xương đùi
là 14,7%, tỷ lệ thiếu xương là 19%.
Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa
tình trạng loãng xương với tuổi, cân nặng, số lần
sinh con và tình trạng mãn kinh. Loãng xương tỷ
lệ nghịch với cân nặng, tỷ lệ thuận với tuổi. Phụ
nữ đã mãn kinh hoặc sinh >3 con có tỷ lệ loãng
xương cao hơn nhóm phụ nữ còn lại.
TÀI LIỆU KHAM KHẢO
CXĐ của người bình thường bằng phương pháp đo hấp thu
tia X năng lượng kép. Luận văn tiến sỹ y học. Học viện quân
y. Tr. 34‐56.
remodelling ʺin vivoʺ value of the radiogemetric approach. Journal Acta Rhumatologica. 4(1)40‐42.
Osteoporosis. Diagnosis with lateral and posteroanterior dual
CT.Radiology. 194. 845‐850.
xương: Ảnh hưởng của giá trị tham chiếu. Thời sự y học.57. 3‐
10.
SP, Huang QR (2001). A Simple Tool to Identify Asian Women at Increased Risk of osteoporosis. Osteoporosis International J. 12: 699‐705.
elderly men and women: effects of dietary calcium, physical activity, and body mass index. J Bone Miner Res. 15: 322‐331.
xương: nguyên nhân. chẩn đoán. điều trị và phòng ngừa. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. Tr. 67‐89.
osteoporosis in Asia. www.iofbonehealth.org. Accessed on 14/09/2013.
management of osteoporosis. Geneva. Pp. 23‐34.
Ngày nhận bài báo: 17/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 14/11/2014