Nhân một trường hợp sán lá gan lớn ký sinh tại phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư

Nội dung bài viết với mục tiêu thông báo ca bệnh nhiễm sán lá gan lớn bị chẩn đoán nhầm với K phổi, nhân một trường hợp sán lá gan lớn ký sinh tại phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư. Bệnh nhân nam giới 36 tuổi có triệu chứng ho ra máu từng đợt, chụp phổi có u ở thùy dưới phổi phải, hạch rốn phổi to và được chẩn đoán là ung thư phổi mặc dầu có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh ký sinh trùng (bạch cầu ái toan tăng cao).

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SÁN LÁ GAN LỚN KÝ SINH TẠI PHỔI

GÂY CHẨN ĐOÁN NHẦM VỚI UNG THƯ

Nguyễn Văn Đề*

TÓM TẮT

Bệnh ký sinh trùng có thể gây nên các khối u gây chẩn đoán nhầm với ung thư, trong đó có sán lá gan lớn

Mục tiêu: Thông báo ca bệnh nhiễm sán lá gan lớn bị chẩn đoán nhầm với K phổi

Phương pháp: Mô tả và phân tích bệnh án

Kết quả: Bệnh nhân nam giới 36 tuổi ở huyện Chương Mỹ, Hà Nội vào bệnh viện Hà nội tháng 10/2012 có

triệu chứng ho ra máu từng đợt, chụp phổi có u ở thùy dưới phổi phải, hạch rốn phổi to và được chẩn đoán là ung thư phổi mặc dầu có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh ký sinh trùng (bạch cầu ái toan tăng cao) Mổ cắt thùy phổi có khối u, hạch phổi và một phần màng tim Sau khi phẫu thuật, phân tích khối u cho thấy không phải ung thư mà là do sán lá gan lớn gây nên

Kết luận: Bệnh sán lá gan lớn ký sinh ở phổi có thể gây chẩn đoán nhầm với ung thư phổi

Từ khóa: Ung thư, ký sinh trùng, bạch cầu ái toan, Fasciola

ABSTRACT

A CASE STUDY OF LUNG FASCIOLIASIS FOR MISDIAGNOSIS AS CANCER

Nguyen Van De* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 130 - 134

Parasitic diseases, including fascioliasis caused the tumor for misdiagnosis as cancer

Objectives: To report case study for misdiagnosis between fascioliasis and lung cancer

Methods: Describe and analysis a case-record

Results: A 36-year-old man residing in a village of Chuong My district, Hanoi City, visited the Hanoi

Hospital in October 2012 He have uncontinuos hemoptysis, have lung tumor in lower lobe by X-ray and CT scanner and big lung gland This case was misdiagnosis as lung cancer, despite have been the symptoms suspected fascioliasis (as eosinophilia).Operation for cutting a lower lobe of lung Analysis for tumor after operation showed that no cancer and caused by Fasciola

Conclusions: The lung fascioliasis cans misdiagnosis as lung cancer

Key words: Cancer, Parasite, Eosinophil, Fasciola

ĐẶT VẤN ĐỀ

Con người bị bệnh do nhiều nguyên nhân

gây nên Mỗi nguyên nhân gây bệnh có những

triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng nhất định và

mỗi triệu chứng/hình ảnh có thể do nhiều

nguyên nhân gây nên, trong đó có ký sinh

trùng Có những bệnh với triệu chứng lâm sàng

rất đặc hiệu nhưng cũng có nhiều bệnh lâm

sàng không đặc hiệu, thậm chí còn không biểu

hiện lâm sàng Việt Nam là nước nhiệt đới, có

đủ các điều kiện để bệnh ký sinh trùng lưu hành rộng khắp cả nước và gây ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt gây ra những triệu chứng hay hình ảnh tổn thương do ký sinh trùng rất đa dạng Do vậy, trên thực tiễn lâm sàng, kể cả chẩn đoán hình ảnh nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm, thậm chí có trường hợp đến khi xuất viện vẫn chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh hoặc có trường hợp phẫu thuật

* Đại học Y Hà Nội

không cần thiết(8) Chính vì thế, chúng tôi muốn

chia sẻ một số thông tin cần thiết nhân một bệnh

nhân bị sán lá gan lớn ký sinh ở phổi đã chẩn

đoán nhầm với u phổi để nhằm giảm thiểu chẩn

đoán nhầm trong lâm sàng có liên quan đến

bệnh ký sinh trùng

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phân tích bệnh án: lâm sàng, cận lâm sàng

Xác định các yếu tố gây chẩn đoán nhầm

ung thư

Xác định các yếu tố trong chẩn đoán sán lá

gan lớn

KẾT QUẢ

Giới thiệu bệnh án

Bệnh nhân nam giới Trần Văn T 36 tuổi, địa

chỉ xã Trần Phú, huyện Chương Mỹ, Hà Nội,

công nhân công ty xi măng Vào Bệnh viện Hà

Nội 8/10/2012 với lý do ho ra máu, diễn biến

từng đợt suốt 2 tháng và mức độ tăng dần, gầy

sút

Diễn biến lâm sàng

Lúc đầu ho từng đợt, ngứa họng, cảm giác

tanh họng và khạc nhổ đờm lẫn máu màu đỏ, số

lượng ít, ho như vậy từng đợt trong tháng,

không đau rát, không sốt, kém ăn, gầy sút (1 kg)

Khám toàn thân

Không sốt, tỉnh táo, huyết áp 110/70, mạch

đều 81 lần/phút, cân nặng 57 kg

Cận lâm sàng

+ Xét nghiệm huyết học:

Xét nghiệm lần 1: Hồng cầu 4,9T/L (bình

thường 4,0-5,8T/L), Hb 138 G/L (bình thường

125-160G/L), Hematocrit 40% (bình thường

40-47%), thể tích trung bình hồng cầu 81,1fL (bình

thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,09 G/L

(bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính

46,6% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho

9,5% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono 3,0%

(bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid 39,5%

(bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ 0,1%

(bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 149 G/L

(bình thường 150-450)

Xét nghiệm lần 2: Hồng cầu 5,65T/L (bình thường 4,0-5,8T/L), Hb 168 G/L (bình thường 125-160G/L), Hematocrit 47% (bình thường 40-47%), thể tích trung bình hồng cầu 83,2fL (bình thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,18 G/L (bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính 37,4% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho 11,9% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono 3,2% (bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid

45,4% (bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ

0,2% (bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 192 G/L (bình thường 150-450)

+ Xét nghiệm sinh hóa:

CRP hs 10,82 mg/dl (bình thường ≤ 0,5), ion

Na 137 mmol/l (bình thường 135-145), ion Kali 3,89 mmol/l (bình thường 3,5-5), ion Clo 100,5 mmol/l (bình thường 98-106), Calci 2,16 mmol/l (bình thường 2,15-2,6)

+ Xét nghiệm khác: Siêu âm gan có 2 nốt tăng âm không bóng cản, đường kính 9 mm, nghĩ đến u máu Hình ảnh CT có u phổi phải và hạch rốn phổi sưng

Hội chẩn phẫu thuật

Bệnh nhân đã được điều và theo dõi 2 ngày (8/10 đến 9/10/2012) với có u thùy dưới phổi phải, chẩn đoán theo dõi K phổi Kết luận sau hội chẩn là K phổi, chỉ định mổ cắt thùy phổi

Kết quả phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ thùy dưới phổi phải, nạo vét hạch và cắt bỏ một phần màng tim Màng phổi không dính, không có dịch, thùy phổi trên, giữa mềm mại, không có u, thùy dưới có u đường kính 3 x 4 cm, rắn chắc, không xâm lấn lá tạng

Xử lý tổn thương sau phẫu thuật

+ Sinh thiết hạch: 3 sinh thiết 0,5 mm màu

nâu, cắt mảnh nhuộm HE, PAS, Gieson, kết quả cho thấy các mảnh cắt mô hạch với cấu trúc các nang Lympho quá sản, phát triển vào vùng tuỷ

và vùng tủy tăng sinh mô bào xoang, không thấy tế bào ác tính Kết luận: hạch quá sản phản ứng

+ Làm tiêu bản khối u: mô phổi có nang hoại

tử đông kèm vách xơ dày rõ với phản ứng mô

hạt dị vật, có nhiều bạch cầu ái toan, một số tế

bào khổng lồ, trong nang có cấu trúc của sán lá

gan lớn cắt ngang (hình 1), trong mạch máu có

huyết khối, mô phổi xung quanh có hiện tượng

viêm long không đặc hiệu phần lớn là mô liên

kết và không có tế bào u

+ Kiểm tra huyết thanh chẩn đoán: ELISA

dương tính (hiệu giá 1/3200) với kháng nguyên

sán lá gan lớn

Hình 1: Tiêu bản cắt mảnh qua u phổi có hình ảnh

sán lá gan lớn

Những yếu tố gây chẩn đoán nhầm ung

thư

Trên bệnh nhân có ho ra máu từng đợt, chụp

phổi có khối u ở phổi và có hạch rốn phổi sưng

to

Những yếu tố là triệu chứng của bệnh sán

lá gan lớn

Có tổn thương gan, có bạch cầu ái toan tăng

cao và đặc biệt có ELISA dương tính cao (hiệu

giá 1/3200) với kháng nguyên sán lá gan lớn

Những vấn đề khác

Do bỏ sót những dấu hiệu nghi ngờ bệnh ký

sinh trùng nên không kiểm tra nguyên nhân này

trước khi quyết định phẫu thuật

BÀN LUẬN

Những tổn thương “dạng u” do ký sinh

trùng gây nên

Khối u là tổ chức tế bào phát triển quá mức bình thường tạo nên Trên nguyên tắc chung, mọi tế bào của cơ thể đều có thể phát triển thành khối u (sinh u) Khối u được chia thành 2 nhóm chính là u lành tính và u ác tính (ung thư) Các khối u lành tính thường tồn tại hoà bình với cơ thể, trừ trường hợp quá to gây chèn ép hoặc bị viêm nhiễm hoặc u nội tiết gây rối loạn chức năng Các u ác tính đều gây nguy hiểm với sức khoẻ với mức độ khác nhau tuỳ thuộc từng loại

tế bào và từng loại tổ chức, phủ tạng Khối u

đư-ợc tạo ra hết sức đa dạng cả về vị trí, tính chất nguy hiểm, nguyên nhân và bệnh sinh Các khối

u có thể gặp ở mọi cơ quan và tổ chức của cơ thể, chính vì vậy mà bệnh nhân bị u không chỉ

có ở bệnh viện u bướu mà ở tất cả các bệnh viện

từ đa khoa đến chuyên sâu Đó là chưa kể những người chung sống hoà bình với khối u lành tính suốt đời không đến bệnh viện Các tác nhân gây khối u bao gồm đột biến gen nguyên phát /thứ phát, loạn sản tế bào tại chỗ, viêm nhiễm /xơ hoá dẫn đến sinh u, các tuyến nội tiết tăng sinh phì đại do thiếu hocmon, các tác nhân ngoại lai như vius, vi trùng, ký sinh trùng, hoá chất độc hại (do nhiễm vô tình từ môi trường hay cố ý như thuốc lá, rượu ) Trong vô vàn nguyên nhân sinh u như vậy, có nguyên nhân

do ký sinh trùng Ví dụ các u dưới da do ấu trùng giun sán, khối u trong phủ tạng như gan, phổi phúc mạc, não, tinh hoàn, buồng trứng đều có thể do ký sinh trùng gây nên Những khối u ác tính trong gan, đặc biệt là ung thư đường mật cholangiocarcinoma có vai trò của

ký sinh trùng ký sinh tại gan, nhất là sán lá gan Khối u do ký sinh trùng hầu như không tự khỏi

mà cần có can thiệp đúng tuỳ từng loài ký sinh trùng(2) Bản thân ký sinh trùng sinh u không những là tác nhân gây ung thư như sán lá gan

mà khối u đã làm cho các nhà lâm sàng chẩn đoán nhầm với u ác tính và xử lý như một ung thư (phẫu thuật cắt bỏ, tiêm/truyền hoá chất, chạy tia xạ ) dẫn đến hậu quả không tốt cho bệnh nhân, nhất là suy sụp tinh thần bệnh nhân Các loài ký sinh trùng thường gây u như sán lá gan, sán lá phổi, ấu trùng sán lợn, giun đũa chó,

giun đầu gai v.v…Để tránh nhầm lẫn đáng tiếc

xẩy ra, chúng ta cần xem xét vị trí các khối u,

đặc điểm của từng khối u và các biểu hiện lâm

sàng/cận lâm sàng kèm theo để xác định có phải

khối u do ký sinh trùng hay không(8)

Tổn thương do sán lá gan lớn gây chẩn

đoán nhầm với u

Khi sán lá gan lớn Fasciola ký sinh trong gan

gây nên tổn thương dạng khối u nhưng có âm

hỗn hợp trên siêu âm, đặc biệt có ELISA dương

tính với kháng nguyên sán lá gan lớn và có bạch

cầu ái toan tăng cao trong máu (bệnh này lưu

hành trên toàn quốc với trên 20.000 bệnh nhân ở

ít nhất 52 tỉnh)(6) Điều đáng lưu ý là sán lá gan

lớn ngoài ký sinh ở gan, còn bất thường sán non

có thể di chuyển và ký sinh trong cơ bắp, phúc

mạc, đại tràng, khớp gối, tuyến vú, dưới da, tim,

phổi, màng phổi, ổ mắt, thành bụng, ruột thừa,

tuỵ, lách, hạch bẹn, hạch cổ, mào tinh hoàn

gây nên những khối u nơi ký sinh rất khó chẩn

đoán(1) Trong nghiên cứu này là sán lá gan lớn

ký sinh ở phổi, ở Việt nam đã gặp sán lá gan lớn

ký sinh ở dưới da ngực, tuyến vú, bắp chân và

khớp gối(7)

Những vấn đề cần lưu ý trong lâm sàng để

tránh chẩn đoán nhầm bệnh ký sinh trùng

với bệnh khác

Khối u dưới da hay ở các phủ tạng do ấu

trùng giun đũa chó Toxocara hay giun

Gnathostoma gây nên sẽ có ELISA dương tính với

kháng nguyên tương ứng (đã có hàng nghìn

bệnh nhân rải rác trên toàn quốc), đặc biệt vị trí

ký sinh là bất kỳ trên cơ thể nên dễ nhầm với

nhiều bệnh khác

Clonorchis/Opisthorchis gây nhiều khối u rải rác

trong gan như các khối u di căn (đã gặp ở Bệnh

viện 108), đó là các ổ sán trong đường mật của

gan được quan sát trên siêu âm Trong trường

hợp này cần xét nghiệm phân tìm trứng sán hay

làm phản ứng huyết thanh ELISA Những

trường hợp đã biến chứng u đường mật

cholangiocarcinoma thì xử trí khó khăn hơn (đã

gặp nhiều ở Bệnh viện Việt Đức) Bệnh sán lá gan nhỏ phân bố ở ít nhất 24 tỉnh, có địa phương tỷ lệ nhiễm tới 37,3-40,1%, có bệnh nhân nhiễm tới 1.270 sán(4,7)

Khối u do sán lá phổi, trên hình ảnh Xquang

phổi do sán lá phổi Paragonimus, nhiều khi

nhầm ổ sán với u phổi hay lao phổi (đã gặp ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương và các tỉnh, có bệnh nhân nữ 13 tuổi, 2003 ở Đà Bắc-Hòa Bình vào Bệnh viện chẩn đoán u phổi, chỉ định mổ cắt lá phổi có u, nhưng khi xác định sán lá phổi và điều trị 2 ngày khỏi và khối u biến mất Năm 2008, bệnh nhân sán lá phổi 8 tuổi ở Tuyên Quang cũng chẩn đoán nhầm u phổi và mổ cắt thùy phổi, trong khối u có 2 sán

lá phổi (nếu chẩn đoán đúng không cần mổ) Bệnh sán lá phổi phân bố tại ít nhất 10 tỉnh miền núi phía Bắc, có nơi 15% (Sơn La)(3) Cần xét nghiệm đờm nhiều lần để tìm trứng sán hay làm phản ứng huyết thanh ELISA

Khối u do bệnh ấu trùng sán lợn cysticercosis gây các u dưới da dễ nhầm với bệnh da liễu, cần sinh thiết tìm đầu sán trong u;

ấu trùng sán lợn ở não gây động kinh, co giật, liệt nhầm với u não, cần chụp CT não và làm ELISA để xác định; bệnh ấu trùng sán lợn ở mắt gây nhầm với một số bệnh ở mắt Bệnh ấu trùng sán lợn phân bố rải rác ở ít nhất 50 tỉnh, có nơi

tỷ lệ nhiễm 7,2% (như ở Bắc Ninh)(5) Ngoài ra có một số ký sinh trùng hiếm gặp khác gây u và sinh u như ấu trùng sán nhái, giun chỉ tổ chức(6)

KẾT LUẬN

Bệnh nhân nam giới 36 tuổi có ho ra máu, có

u ở thùy dưới phổi phải, hạch to và được chẩn đoán là ung thư phổi Mổ cắt khối u, hạch phổi

và một phần màng tim Sau khi phẫu thuật, phân tích khối u cho thấy không phải ung thư

mà là do sán lá gan lớn gây nên Như vậy là sán

lá gan lớn ký sinh ở phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư phổi

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Mas-Coma S, Bargues MD (1997) Human liver flukes: A review

Res Rev Parasitol 1997; 57: 145-218

2 Nguyễn Văn Đề, Đỗ Tuấn Anh (2011) Nhiễm sán lá gan lớn trên

nhóm người được chẩn đoán lá U gan tại bệnh viện Việt Đức

năm 2006-2010 Tạp chí Y học thực hành Số 8/2011 Tr 169-172

3 Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận, Lê Thanh Hoà (2005) Sán lá

phổi (Lung fluke) Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2005

4 Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận (2004) Sán lá gan (Liver fluke)

Nhà xuất bản Y học Hà Nội, năm 2004

5 Nguyễn Văn Đề (2004) Bệnh sán dây và ấu trùng sán lợn ở người

Việt Nam Tạp chí Thông tin Y Dược Số 9/2004 Tr13-16

6 Nguyễn Văn Đề (2012) Cập nhật bệnh Ký sinh trùng ở Việt

Nam Báo cáo tại Hội nghị Khoa học Quốc tế Mekong-Sante-110 năm

Đại học Y Hà Nội Tiểu ban Truyền nhiễm Vi sinh-Ký sinh trùng

Tr 9-21

7 Nguyễn Văn Đề (2005) Sán lá gan với ung thư gan mật Tạp chí Y

họcViệt Nam Tập 310 Tháng 5/2005 Tr 35-52

8 Nguyễn Văn Đề (2011) Vấn đề bệnh Ký sinh trùng gây chẩn

đoán nhầm trong lâm sàng Tạp chí Thông tin Y Dược Số 3/2011

Tr 2-5