Nội dung của bài viết trình bày về kết quả chẩn đoán, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản. Kết quả cho thấy, tán sỏi nội soi ngược chiều trên bên nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít xâm hại, hoàn toàn khả thi với tính an toàn và hiệu quả cao.
Trang 1TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN CẤP DO SỎI NIỆU QUẢN
Võ Hữu Chí*, Trần Ngọc Sinh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả chẩn đoán, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy
thận cấp do sỏi niệu quản.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca lâm sàng, những trường hợp chẩn đoán suy thận
cấp sau thận do sỏi niệu quản, lâm sàng có thiểu niệu và vô niệu, creatinin huyết thanh lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL và mức độ tăng creatinin huyết thanh > 0,5 mg/dL. Tất cả bệnh nhân được điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều bằng Holmium YAG laser tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/ 2012 đến tháng 5/2013.
Kết quả: 27 bệnh nhân, tuổi trung bình 49,19 tuổi (28‐75), 11 nữ (40,7%), 16 nam (59,3%). Nguyên nhân
suy thận cấp do sỏi: sỏi niệu quản 2 bên 40,8%, sỏi niệu quản trên thận độc nhất là 37,0%, sỏi niệu quản trên sỏi thận đối bên là 7,4%, sỏi niệu quản trên sỏi bể thận là 3,7%, sỏi niệu quản trên hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên là 3,7% và sỏi niệu quản trên thận teo là 7,4%. Có 27/27 bệnh nhân thận trướng nước trên siêu âm. Điều trị tán sỏi nội soi gồm 27 bệnh nhân, thời gian tán sỏi trung bình 27,5 phút (15‐45) với kết quả tán sỏi tốt
22 (81,5%), trung bình 4 (14,8%) và kém 1 (3,7%). Một trường hợp không tiếp cận được sỏi do không tìm được miệng niệu quản (3,7%) và 26 trường hợp (96,3%) tán sỏi thành công với nồng độ creatinin huyết thanh trở lại giá trị bình thường, sau 7 ngày xuất viện 7 (26,9%), sau 1 tháng 20 (76,9%) và sau 3 tháng 25 (96,1%). Một trường hợp sau 3 tháng chức năng thận chưa trở lại giá trị bình thường. Kết quả sau 3 tháng thành công 25
(92,6%) và thất bại 2 (7,4%).
Kết luận: Tán sỏi nội soi ngược chiều trên bên nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản là một phẫu thuật ít xâm
hại, hoàn toàn khả thi với tính an toàn và hiệu quả cao. Đôi khi cần phải lọc máu ngoài thận trước khi tiến hành tán sỏi giãi quyết nguyên nhân bế tắc.
Từ khoá: tán sỏi nội soi, suy thận cấp, sỏi niệu quản
ABTRACT
EVALUATE THE RESULT OF RETROGRADE YRETEROSCOPIC LITHTRIPSY FOR TREANING
ACUTE RENAL FAILURE PATIENTS WITH URINARY TRACT CALCULI
Vo Huu Tri, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 – 2014: 29 ‐ 38
Objective: To assess the diagnostic result, the indication and the treatment of retrograde ureteroscopic
lithotripsy for treating acute renal failure patients with urinary tract calculi.
Methods: The case series study. The patients diagnostic acute renal failure with urinary tract calculi,with
anuria and oliguria, creatininemia on admission ≥ 1.5 mg/dL, oncreased mean volume > 0.5 mg/dL. All of patients underwent uretroscopic lithtripsy by Holmium YAG laser. From january 2012 to may 2013 at Chợ Rẫy Hospital and Bình Dân Hospital.
Result: A total of 27 patients, mean 49.19 ys (28‐75), 11 female (40.7%), 16 male (59.3%). Causes of acute
renal failure: ureteral calculi bilateral 40.8%, ureteral stones with single kiney 37.0%, ureteral stones plus renal stones on the other side: 7.4%, ureteral stones plus pyelostones were 3.7%, ureteral calculi plus stricture of pyelo‐
* Bệnh viện Hữu Nghị Đồng Tháp ** Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2on ultrasounde. 27 patients underwent ureteoscospic lithotripsy. Duration mean of lithtripsy was 27.5 minutes (15‐45). Assessement of lithotripsy: Good 22 (81.5%), Averrage 4 (14.8%) and poor 1 (3.7%). Of 26 patients were evaluated the restoration of renal function when creatininemia index returned nomal value after discharge 7 days 7 (26.9%), after 1 months 20 (92.6%) and failure of 2 (7.4%).
Conlusion: Retrograde ureteroscospic lithotripsy for the patients with acute renal failure by ureteral calculi
were a minimally invasive procedure, it is feasible, safe and high effective techniques. Sometimes, dialysis before performing lithotripsy to resolve obstructive cause.
Keyword: endoscopic lithotripsy calculi, acute renal failure, stone ureteral
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi niệu quản thường gây bế tắc và thương
tổn sớm ở đường tiết niệu. Nếu bế tắc xãy ra
trên cả 2 thận kèm theo nhiễm trùng dễ gây
thiểu niệu, vô niệu, suy thận cấp và có thể dẫn
đến tử vong. Suy thận cấp do sỏi là một bệnh
lý cấp cứu ngoại khoa, nguyên nhân thường
gặp là do sỏi niệu quản 2 bên 24 %, sỏi niệu
quản trên thận độc nhất 11,1%, sỏi niệu quản
Nhiều tác giả nghiên cứu cho rằng sỏi niệu
quản hai bên, nhất là sỏi niệu quản trên thận độc
nhất cần phải được điều trị ngoại khoa sớm giải
thời chức năng thận có thể hồi phục hoàn toàn.
Nếu không được điều trị hoặc điều trị không
đúng sẽ dẫn đến suy thận mạn tính phải điều trị
thay thế thận. Điều trị suy thận cấp do sỏi, điều
quan trọng nhất là phải kết hơp điều trị nội và
ngoại khoa. Nếu cần thiết phải lọc máu ngoài
Trước đây, điều trị sỏi niệu quản chủ yếu là
mổ mở lấy sỏi. Ngày nay, bên cạnh các phương
pháp can thiệp ít xâm hại: Nội soi lấy sỏi, tán sỏi
ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản nội soi ngược
chiều. Trong đó, tán sỏi niệu quản nội soi ngược
chiều đã thể hiện là một kỹ thuật ưu việt nhất
đem lại hiệu quả tốt hơn và giảm tối đa tác hại
trên đường tiết niệu, là chỉ định hàng đầu cho
tất cả vị trí sỏi niệu quản(6).
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên
cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều trên
bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản với tỷ
Trong tình hình Việt Nam hiện nay, liệu chúng ta có thể áp dụng kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản có an toàn và hiệu quả không. Việc chỉ định tán sỏi nội soi ngược chiều thực hiện như thế nào khi bệnh nhân có tình trạng suy thận cấp tiến triển nhanh, kể cả suy thận cấp nặng và có nhiễm trùng niệu kèm theo. Mức độ hồi phục chức năng thận như thế nào sau tán sỏi nội soi.
Hiện nay trong nước chưa có nghiên cứu đánh giá về kết quả phương pháp điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy
thận cấp. Vì vậy, đây là lý do để chúng tôi thực hiện đề tài:”Đánh giá kết quả tán sỏi nội
soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp
do sỏi niệu quản”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả chẩn đoán, chỉ định và điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Gồm 27 bệnh nhân nhập viện tại khoa tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bình Dân, được chẩn đoán suy thận cấp do sỏi niệu quản
và được điều trị bằng phương pháp tán sỏi niệu
quản nội soi ngược chiều.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân được chẩn đoán là suy thận cấp
do sỏi NQ: Sỏi NQ 2 bên, sỏi NQ trên thận độc nhất, sỏi NQ một bên và một bên nguyên nhân
Trang 3Kích thước sỏi ≤ 15mm.
Bệnh nhân suy thận nặng được lọc máu
ngoài thận ổn định (kali máu < 6,5 mmol/L và
creatinin huyết thanh < 8 mg/dL).
Tất cả bệnh nhân được giãi thích và đồng ý
tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Bệnh nhân nhiễm trùng niệu cấp tính chưa
được điều trị kháng sinh.
Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông
máu hoặc đang sử dụng heparine, asprine,
Levnox, Sintron…
Bệnh nhân có dị tật hoặc u bướu đường tiết
niệu, nhất là dị tật tiết niệu không đặt được máy
nội soi niệu quản.
Bệnh nhân suy thận nặng có kali máu cao >
6,5 mmol/L hoặc creatinin huyết thanh > 8‐ 10
mg/dL, chưa được lọc máu ngoài thận.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả loạt ca lâm sàng.
Thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh
viện Bình Dân.
Thời gian từ tháng 01 năm 2012 đến tháng
05 năm 2013.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
‐ Tuổi trung bình: 49,19 tuổi (28‐75).
‐ Nữ 11 (40,7%) và Nam 16 (59,3%).
Chẩn đoán suy thận cấp sau thận do sỏi
Lâm sàng
‐ Đau lưng do bế tắc đường tiết niệu: 27/27
(100%), bên phải 10 (37,0%) và bên trái 11
(40,7%).
‐ Thiểu niệu và vô niệu: 27/27 (100%), thiểu
niệu 16 (59,3%) và vô niệu 11 (47,7%).
Theo Haowen Jiang, CS (2005), có 21 (77,8%)
đau lưng, 24 (88,9%) thiểu niệu và 3 (11,1%) vô
niệu và số ngày thiểu niệu là 2,5 ngày, vô niệu 1
Ab Kader (2009), có 19/19 bệnh nhân (100%) vô
Kết quả chúng tôi có 27 bệnh nhân, nhập viện vì thiểu niệu là 59,3% (16 TH), vô niệu là 40,7% (11 TH) và đau hông lưng có tỷ lệ 100%. Kết quả chúng tôi có triệu chứng lâm sàng phù hợp với kết quả nghiên cứu các tác giả trên.
Chẩn đoán bế tắc đường tiết niệu
Độ trướng nước thận trên siêu âm:
‐ Độ 1: bên phải 7 (43,8%) và bên trái 8 (36,4%).
‐ Độ 2: 15 bên phải 8 (50,0%) và bên trái 12 (54,5%).
‐ Độ 3: 15 bên phải 1 (6,2%) và bên trái 2 (9,1%).
Giãn niệu quản trên sỏi:
‐ Không giãn: bên phải 6 (37,5%) và bên trái
6 (27,3%).
‐ Có giãn: bên phải 10 (62,5%) và bên trái 16 (72,2%).
Nồng độ Creatinine huyết thanh
‐ Creatinin huyết thanh lúc nhập viện: 2,97 mg/ dL (1,9‐4,7).
‐ Creatinin huyết thanh trước tán sỏi: 3,85 mg/ dL (2,6‐5,3).
‐ Mức độ tăng creatinnin huyết thanh trung bình: 0,88 mg/ dL (0,6‐1,6).
Theo Haowen Jiang, CS (2005), có nồng độ
Mohammad S. Ab Kader (2009), có nồng độ
quả chúng tôi nồng độ creatinine huyết thanh trước tán sỏi trung bình 3,85 mg/dL (2,6‐5,3), phù hợp với kết quả nghiên cứu của
chẩn đoán suy thận cấp sau thận do sỏi, chủ yếu dựa vào bệnh cảnh lâm sàng cấp cứu với tình trạng thiểu niệu và vô niệu 100% (27 TH) và creatinin huyết thanh lúc nhập viện nhỏ nhất là 1,9 mg/dL, mức tăng trung bình creatinin huyết thanh lúc nhập viện và trước tán sỏi là 0,88 mg/dL (0,6‐1,6) và Kết quả của chúng tôi phù
Trang 4hợp kết quả nghiên cứu tác giả Mohammad S.
Độ thanh lọc cầu thận
‐ Trước tán sỏi: 20,56 ml/ phút (13,5 – 29,7).
Chẩn đoán nguyên nhân suy thận cấp sau
thận do sỏi niệu quản
Tiền căn niệu khoa
Sỏi thận: 4 (14,8%), mổ sỏi thận 10 (37,0%).
Cắt thận 5 (18,5%) và thận độc nhất 10
(37,0%).
Chẩn đoán hình ảnh
Vị trí sỏi: bên phải 5 (18,6%), bên trái 11
(40,7%) và hai bên 11 (40,7%).
Kích thước sỏi: Bên phải: ngang: 7,25 mm (5‐
11), dọc: 10,06 mm (6‐15). Bên trái: ngang: 7,59
mm (5‐12), dọc: 10,09 mm (7‐15).
Nguyên nhân suy thận cấp
Sỏi niệu quản 2 bên 40,8% (11 TH), sỏi NQ
trên thận độc nhất 37,0% (10 TH), sỏi niệu quản
1 bên và 01 bên là: sỏi thận là 7,4 % (2 TH), sỏi bể
thận đối bên 3,7% (1 TH), hẹp khúc nối bể thận
niệu quản đối bên 3,7% (1 TH) và thận teo đối
bên là 7,4 % (2 TH). Theo TANG Zheng‐yan, CS
(2006), có 9 (69,2%) trường hợp sỏi NQ 2 bên, 2
(15,4 %) thận độc nhất, 1 (7,7%) thận teo đối bên
sỏi NQ trên thận độc nhất là 20,4 %. Mohammad
sỏi NQ trên thận độc nhất là 26,3 %. Nguyên
nhân suy thận cấp do sỏi niệu quản của chúng
tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác
giả trên.
Các rối loạn sinh hoá do suy thận cấp
Kali máu
‐ Lúc nhập viện: 4,14 mmol/L (3,0‐7,0).
‐ Trước tán sỏi: 3,79 mmol/L (2,5‐5,0).
Dự trữ kiềm trong máu
Thực hiện trên 24 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ
88,8%.
‐ Lúc nhập viện: 21,0 mEq/L (15,0‐26,0).
Triệu chứng nhiễm trùng niệu
‐ Bạch cầu máu lúc nhập viện: 10,58 G/L (6,3‐ 15,5).
‐ Bạch cầu máu trước tán sỏi: 9,74 G/L (6,3‐ 12,5).
‐ Bạch cầu niệu âm tính: 12/27 (44,4%).
‐ Bạch cầu niệu dương tính: 11/27 (40,8%).
‐ Cấy nước tiểu: 4/27 TH, dương tính 3 TH,
âm tính 1 TH.
Điều trị tán sỏi nội soi ngược chiều
Điều trị hỗ trợ nội khoa trước tán sỏi
kali máu tăng từ 5,6 – 6,3 mmol/L trong 12/27 bệnh nhân là 44,4 % và lọc máu ngoài thận cấp cứu cho 3,7% (1/27) bệnh nhân có kali máu trước tán sỏi là 6,3 mmol/L, sau lọc máu kali máu giảm
kali máu tăng từ 5,6‐6,8 mmol/L gặp 12 bệnh nhân (44,4%), tác giả chỉ định lọc máu ngoài thận khi kali máu > 6,5 mmo/L. Chúng tôi lọc máu ngoài thận cho 1 trường hợp trước tán sỏi với kali 7,0 mmol/L, chiếm tỷ lệ 3,7 %, creatinine lúc nhập viện là 3,4 mg/dL tăng lên 4,6 mg/dL với kali máu 7,0 mg/dL. Sau lọc máu ngoài thận creatinine huyết thanh trước tán sỏi là 4,1 mg/dL
và nồng độ kali máu là 4,1 mmol/L. Kết quả điều trị hỗ trợ lọc máu ngoài thận trước tán sỏi nội soi của chúng tôi, phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trên. Chúng tôi có 01 bệnh nhân toan máu trước tán sỏi, chiếm tỷ lệ 3,7 %, creatinine.HT lúc nhập viện 4,0 mg/dL, kali 4,9 mmol/L và dự trữ kiềm 15 mEq/ L. Bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn hô hấp, chúng tôi chỉ điều trị nội khoa bằng truyền dịch Natri
bicarbonate 1,4 %.
Điều trị nhiễm trùng niệu
Về đánh giá nhiễm trùng niệu: 05 trường hợp có triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ 18,5 % và 01 trường hợp tiểu gắt lúc nhập viện 3,7%, tất cả đều có bạch cầu niệu dương tính (1TH + và 5 TH ++) và bạch cầu máu < 11 G/L (1 TH), > 11 G/L (3 TH), > 15 G/L (2 TH). Trong đó cấy nước tiểu 4 trường hợp, có 03 trường hợp dương tính với vi
Trang 5khuẩn Proteus Mirabilus (1 TH), Enterobacter
Cloaeaec (2 TH). Chúng tôi dùng kháng sinh
cephalosporin thế hệ III tiêm tỉnh mạch cho tất
cả 27 bệnh nhân, với kết quả sau:Lâm sàng
không có triệu chứng nhiễm trùng niệu: kháng
sinh tỉnh mạch trước tán sỏi 40,7% (11 TH). Lâm
sàng có triệu chứng nhiễm trùng niệu: kháng
sinh tỉnh mạch 12 – 24 giờ trước tán sỏi 44,5%
(12 TH). Nghi ngờ nhiễm trùng niệu + cấy nước
tiểu: vì bệnh cấp cứu không thể chờ kết quả
kháng sinh đồ (3‐4 ngày sau cấy). Nên chúng tôi
dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, nhiều tác
giả khuyên dùng phối hợp nhiều loại kháng
sinh phổ rộng có tác dụng tức thì bằng đường
tỉnh mạch, tiến hành tán sỏi nội soi và sau mổ
dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
14,8% (4 TH). Theo Haowen Jiang, CS (2005), có
7/27 trường hợp bạch cầu niệu dương tính, tỷ lệ
là 25,9 %, tác giả dùng kháng sinh Rocephin
Nguyễn Văn Học lâm sàng có triệu chứng
nhiễm trùng niệu, dùng kháng sinh trước tán sỏi
ít nhất 12‐24 giờ. Kết quả của chúng tôi, bạch cầu
niệu dương tính là 40,8 % (11 TH) và 1 trường
hợp tiểu gắt lúc nhập viện. Những trường hợp
này chúng tôi đều dùng kháng sinh
Cephalosporin thế hệ III, đường tỉnh mạch trước
tán sỏi 12‐ 24 giờ. Kết quả của chúng tôi phù hợp
với kết quả của Haowen Jiang, CS (2005) và
những trường hợp không có biểu hiện triệu
chứng nhiễm trùng niệu trên lâm sàng, dùng
kháng sinh đường tỉnh mạch một liều trước khi
tán sỏi. Theo SiXiang Yang, CS (2008), tác giả
dùng kháng sinh cefuroxim 1 gram x 2 tiêm tỉnh
mạch trước tán sỏi cho tất cả bệnh nhân trước
không có triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng
niệu, những trường hợp này chúng tôi đều dùng
kháng sinh Cephalosporin thế hệ III trước tán sỏi.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của
nghiên cứu của chúng tôi không thực hiện được
nuôi cấy nước tiểu có hệ thống, tương tự tác giả
Vì nhiều lý do khách quan bệnh nhân nhập viện với vô niệu không có nước tiểu hoặc không phát hiện triệu chứng nhiễm trùng niệu trên lâm sàng nên chúng tôi không làm xét nghiệm cấy nước tiểu một cách hệ thống. Tuy nhiên chúng tôi cấy nước tiểu cho 04 trường hợp trước và trong lúc tán sỏi, trong đó có 02 trường hợp cấy nước tiểu dương tính với Enterobacter Cloaeaec và 01 trường hợp dương tính với Proteus Mirabilis và
01 trường hợp âm tính (sau 7 ngày không mọc vi khuẩn). Những trường hợp trên chúng tôi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, nhiều tác giả khuyên dùng phối hợp nhiều loại kháng sinh phổ rộng có tác dụng tức thì bằng đường tỉnh mạch, tiến hành tán sỏi nội soi và sau mổ dùng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ 14,8% (4
TH).
Điều trị tán sỏi nội soi
Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều
27 bệnh nhân, mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ 88,9 % (24 TH), mổ bán cấp 11,1 %.(3 TH). Thời gian từ nhập viện đến phẫu thuật < 12 giờ 33,3% (9 TH),
< 24 giờ 55,6% (15 TH) và > 24 giờ 11,1% (3 TH).
Vô cảm và tư thế phẫu thuật
27/27 trường hợp tê tuỷ sống và trường hợp 27/27 tư thế sản phụ khoa.
Kết quả đặt máy nội soi
Một trường hợp viêm phù nề quanh miệng niệu quản, không tìm thấy miệng niệu quản không đặt được máy vào niệu quản, có xẽ niêm mạc bàng quang nhưng vẫn không tìm thấy miệng niệu quản. Hai trường hợp hẹp niệu quản dưới sỏi 1/3 dưới, chiếm tỷ lệ 7,4%, xử trí nong niệu quản bằng máy soi niệu quản 8,5F và 9,5Fr
và 01 trường hợp chít hẹp niệu quản dưới sỏi 1/3 trên, chiếm tỷ lệ 3,7%, nong niệu quản thất bại
và không đặt được thông JJ. Một trường hợp sỏi
bám dính chặt niêm mạc niệu quản, chiếm tỷ lệ 3,7%, xứ trí tán sỏi một phần tạo đường hầm đặt thông JJ. Trong 27 bệnh nhân chúng tôi có 01 trường hợp không tán được sỏi, chiếm tỷ lệ 3,7%. Trường hợp này không tìm được miệng niệu quản do viêm phù nề niêm mạc bàng
Trang 6quang xung quanh miệng niệu quản. Như vậy
tổng số bệnh nhân chúng tôi tán sỏi niệu quản
nội soi là 26 bệnh nhân.
Các thủ thuật trong tán sỏi
‐ Tán sỏi, lôi sỏi: 7 (26,9%).
‐ Tán sỏi một phần đặt JJ: 2 (7,7%).
‐ Nong niệu quản tán sỏi: 3 (11,6%).
Kết quả tán sỏi theo bên
‐ Bên phải: 7 (26,9%).
‐ Bên trái: 13 (50,0%).
‐ Hai bên: 6 (23,1%).
Theo Haowen Jiang, CS (2005), đã tán sỏi
nội soi cho 22 TH (81,5%) sỏi niệu quản 2
Mohammad S. Ab‐Kader (2009), đã tán sỏi nội
SiXiang Yang, CS (2008), đã tán sỏi nội soi cho
chúng tôi chỉ định tán sỏi niệu quản 2 bên cho
11 trường hợp, chiếm tỷ lệ là 40,7 %. Kết quả
chúng tôi phù hợp với kết quả các tác giả trên.
Đối vối chỉ định tán sỏi niệu quản 2 bên. Theo
tác giả SiXiang Yang, CS (2008) tán sỏi niệu
quản nội soi ngược chiều trên bệnh nhân suy
thận cấp, điều quan trọng là giãi quyết tắc
nghẽn và phục hồi chức năng thận, nên cần kết
thúc nhanh thời gian tán sỏi và không cần thiết
phải tán hết sỏi trong một lần đối với sỏi niệu
tác giả SiXiang Yang, CS (2008). Mục tiêu của
chúng tôi là giãi quyết bế tắc niệu quản cấp
tính cho bệnh nhân để khắc phục tình trạng
suy thận cấp hiện tại. chúng tôi tiến hành tán
sỏi từng bên một theo nguyên tắc chọn tán
trước bên sỏi nhỏ, vị trí thấp, ít trướng
nước(18,4). Điều kiện thuận lợi tốt nhất là tán sỏi
cả 2 bên, nếu không thuận lợi chỉ tán sỏi một
bên và cố gắng đặt được thông JJ 2 bên.
Kết quả tán sỏi theo kích thước sỏi
‐ Sỏi niệu quản bên phải: 9,23 mm (6‐12).
‐ Sỏi niệu quản bên phải: 9,74 mm (7‐12).
Theo TANG Zheng‐yan, CS (2006) chỉ định tán sỏi cho cả 3 vị trí với kích thước sỏi trung bình 8,7mm (7‐13) (lớn nhất ≤ 13mm), nhiều
chúng tôi có kích thước dọc trung bình sỏi bên phải là 9,23 ± 0,52 mm (6 ‐12) (lớn nhất ≤ 12mm)
và bên trái là 9,74 ± 0,36 mm (7 ‐12) (lớn nhất ≤ 12mm), tán sỏi cho cả 3 vị trí sỏi chủ yếu tập trung ở 1/3 dưới bên phải là 87,5 % (14 TH) và bên trái 59,1 %. Kết quả chỉ định tán sỏi nội soi của chúng tôi về kích thước phù hợp với chỉ
Kết quả tán sỏi nội soi
Tốt 81,5%, trung bình 14,8%, thất bại 3,7%.
Kết quả sau tán sỏi nội soi
Kết quả về thời gian tán sỏi trung bình
27,5 phút (15‐45) phụ thuộc nhiều vào động tác thành thục và kỹ năng đặt máy soi và tán sỏi
(2005), có thời gian tán sỏi trung bình 29,2
Yang, CS (2008), có thời gian tán sỏi trung bình
của chúng tôi phù hợp với tác giả trên.
Tổn thương niệu quản sau tán sỏi
Trầy xước niêm mạc NQ: 2 (7,7%). Theo
Mohammad S. Ab‐Kader (2009), có 6 (31,5%) trầy xước niêm mạc, đái máu nhẹ đến trung bình 9 (47,4%) hết tự nhiên trong 1 ngày, sốt cao
Kết quả chúng tôi có 02 (7,7%) trường hợp nong hẹp niệu quản, tổn thương trầy xước niêm mạc niệu quản, những trương hợp này chúng tôi đều đặt lưu thông JJ. Sau tán sỏi chúng tôi có 2 trường hợp nước tiểu đỏ 7,7 % và 9 trường hợp nước tiểu đỏ lợt 34,6%, các trường hợp này màu sắc nước tiểu trở lại bình thường sau 4 ngày, mà không phải can thiệp điều trị. Kết quả chúng tôi
phù hợp với kết quả các tác giả trên.
Kết quả màu sắc nước tiểu sau tán sỏi
Đỏ lợt: 9 (34,6%), Đỏ: 2 (7,7%).
Trang 7‐ Hậu phẫu ngày 1: < 2000 ml: 18 (69,2%) và
> 3000 ml: 3 (11,5%).
‐ Hậu phẫu ngày 2: < 2000 ml: 13 (50,0%) và
> 3000 ml: 8 (30,8%).
‐ Số ngày lượng nước tiểu bình thường
trung bình 6,42 ± 0,22 ngày, nhiều nhất 8 ngày,
ít nhất 4 ngày.
trong 1 ngày với 3.200‐7.600 ml/24 giờ.
Mohammad S. Ab‐Kader (2009), có lượng nước
tiểu ngày hậu phẫu ngày thứ 1 là 3000‐
6500ml/24 giờ trở về bình thường (1500‐
phụ thuộc vào mức độ và thời gian bế tắc. Theo
4500ml/24 giờ trở về bình thường 7 ngày. Theo
Trương Hoàng Minh, triệu chứng đa niệu (nước
tiểu > 3.000 ml/24 giờ) xảy ra từ ngày hậu phẫu
thứ 1 đến ngày thứ 5 sau khi giãi phóng bế
nước tiểu > 3.000 ml/24 giờ hậu phẫu ngày thứ 1
và 30,8% (8 TH) lượng nước tiểu > 3.000 ml/24
giờ hậu phẫu ngày thứ 2, lượng nước tiểu trở lại
bình thường trung bình 6,46 ± 1,09 ngày, ít nhất
là 4 ngày và nhiều nhất là 8 ngày. Kết quả của
chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của
các tác giả trên.
Chức năng thận sau tán sỏi
Kết quả creatinin huyết thanh bình thường,
sau xuất viện 7 ngày (26,9%), sau 1 tháng
(76,9%) và sau 3 tháng (96,1%). Theo Haowen
chỉ số creatinine trở lại giá trị bình thường, 17
bệnh nhân (63,0%) sau 3 ngày và 26 bệnh nhân
(96,3%) trong 7 ngày, sau 12 tuần là 26 bệnh
nhân (96,3%) có 01 bệnh nhân 3,7 % chức năng
thận không hồi phục, nguyên nhân do thận
trướng nước to trước tán sỏi. Mohammad S. Ab‐
lại bình thường 7‐10 ngày. SiXiang Yang, CS
(93,8%) trong vòng 7 ngày, 3 trường hợp thận ứ
nước to, chức năng thận không phục hồi sau 3 tháng. Kết quả chúng tôi chỉ số creatinin huyết thanh trở lại bình thường sau xuất viện 7 bệnh nhân (26,9%), sau 1 tháng 20 bệnh nhân (76,9%)
và sau 3 tháng có 25 bệnh nhân (96,1%), có 01 trường hợp creatinine huyết thanh không trở lại giá trị bình thường sau 3 tháng, nguyên nhân do thận trướng nước độ III trước tán sỏi. Kết quả của chúng tôi phù hợp với tác giả Haowen Jiang,
Kết quả tán sỏi thành công và thất bại
Tỷ lệ thành công sau 3 tháng là 92,6% và thất bại 7,4%. Kết quả tỷ lệ thành công của chúng tôi là 92,6 % có khả quan và phù hợp
với các tác giả TANG Zheng‐yan, CS (2006), là
nhiên, tham khảo tỷ lệ thành công của các tác giả tán sỏi bằng khí nén (xung hơi) như:
thành công khá tốt từ 90,6% và Yan Xinbiao,
bằng năng lượng laser tuy có nhiều ưu điểm hơn xung hơi như khả năng tán nát sỏi cao hơn có thể cắt bỏ polype dưới sỏi, thời gian tán sỏi có thể ngắn hơn. Nhưng trang bị chi phí cao hơn, do đó dựa trên kết quả này các bệnh viện tuyến tỉnh đã có khoa thận nhân tạo thì có thể thực hiện tán sỏi niệu quản trên bệnh nhân suy thận cấp bằng năng lượng xung hơi vẫn có
tỷ lệ thành công cao mà trang bị ít tốn kém và
độ bền cao hơn.Về nguyên nhân thất bại, tham khảo các tác giả chúng tôi thấy nguyên nhân thường gặp nhất là do sỏi chạy lên thận trong quá trình tán sỏi. Ít hơn là nguyên nhân thủng đứt niệu quản phải xử trí bằng phẫu thuật khác. Chúng tôi không có trường hợp nào sỏi chạy lên thận, 01 trường hợp thất bại do không tìm được miệng niệu quản và không tiếp cận
chúng tôi là bệnh nhân L. Thế T. nhập viện ngày 22/9/2012 vì lý do tiểu máu + sốt, sau đó
vô niệu, được chẩn đoán là vô niệu do sỏi NQ
Trang 8viện là 4,7 mg/dL và bạch cầu máu nhập viện
là 15,5 G/L, kết quả siêu âm hệ niệu với thận P
trướng nước độ I, thận T trường nước độ II, sỏi
NQ 1/3 dưới 2 bên kích thước lớn nhất 15mm.
Bệnh nhân được chỉ định tán sỏi nội soi cấp
cứu và kháng sinh trước tán sỏi là ceftaxidin 2
gam tiêm tỉnh mạch. Trong lúc tán sỏi đưa dây
dẫn đường lên niệu quản phải thấy nước tiểu
đục chảy xuống, được xử trí nội soi đặt thông
JJ phải. Tiến hành tìm niệu quản trái, dù cố
gắng nhiều lần nhưng không tìm được miệng
niệu quản trái, ngưng tán sỏi bệnh nhân được
cấy nước tiểu trong lúc tán sỏi và kết quả ngày
1/10/2012 dương tính với vi khuẩn Enterbacter
cloacea nhạy với Imipenem. Bệnh nhân được
tiến hành phẫu thuật lần 2 vào ngày 1/10/2012
với chẩn đoán hẹp niệu quản chậu trái do sỏi,
trong lúc nội soi tìm miệng niệu quản trái có
xẽ niêm mạc bàng quang nhưng vẫn không
tìm thấy miệng niệu quản, ngưng thủ thuật lên
chương trình mổ mở. Bệnh nhân được mổ mở
lấy sỏi niệu quản trái chậu và đặt thông JJ trái
ngày 15/10/2012. Trong lúc mổ, niệu quản trái
trướng nở, sỏi nằm vị trí sát thành bàng
quang, bệnh nhân xuất viện ngày 23/10/2012.
Trong trường hợp này chúng tôi thấy rằng,
bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng niệu đã
lâu do sỏi niệu quản trái chậu gây bế tắc viêm
dính niệu quản dưới sỏi. Nguyên nhân không
tìm thấy miệng niệu quản thường ít gặp
nhưng đây là nguyên nhân khách quan có
nhiều tác giả cũng gặp như: Dương văn Trung,
Ngọc Anh, Trần Minh Đạo, Sái Văn Đức (2004)
gặp 1/115 (0,9%) trường hợp không tìm thấy
2/144 (1,4%) trường hợp không tìm thấy miệng
chúng tôi nhận thấy, khi chỉ định tán sỏi nội
soi mà tình trạng bệnh nhân nghi ngờ nhiễm
trùng niệu với kích thước sỏi to 15 mm hai
bên, chúng ta nên thận trọng khi chỉ định.
KẾT LUẬN
Chẩn đoán suy thận cấp sau thận do sỏi niệu quản
27/27 trường hợp có thiểu niệu và vô niệu. 27/27 trường hợp đều có thận trướng nước trên siêu âm. Creatinin huyết thanh lúc nhập viện ≥ 1,5 mg/dL, mức độ tăng creatinin huyết thanh >
0,5 mg/dL. Với sỏi niệu quản 2 bên chiếm tỷ lệ
40,8 %, sỏi niệu quản trên thận độc nhất 37,0%, sỏi niệu quản và sỏi thận đối bên 7,4%, sỏi niệu quản và sỏi bể thận đối bên 3,7%, sỏi niệu quản
và hẹp khúc nối bể thận niệu quản đối bên 3,7%,
sỏi niệu quản và thận teo đối bên 7,4%.
Kết quả điều trị trước tán sỏi nội soi
Điều trị hỗ trợ nội khoa trước tán sỏi Chỉ định lọc máu ngoài thận 01 trường hợp
tỷ lệ 3,7 %, chỉ định điều trị toan hoá máu 01
trường hợp tỷ lệ 3,7 %.
Đánh giá điều trị nhiễm trùng niệu trước tán sỏi
Không có triệu chứng nhiễm trùng niệu: dùng kháng sinh tỉnh mạch trước tán sỏi 40,7%
(11 TH). Có triệu chứng nhiễm trùng niệu: dùng
kháng sinh tỉnh mạch 12 – 24 giờ trước tán sỏi
44,5% (12 TH).
Kết quả tán sỏi nội soi ngược chiều
‐ Chỉ định tán sỏi
+ Không có nhiễm trùng niệu hoặc đã được điều trị ổn định.
+ Mức độ suy thận: Creatinin.HT ≤ 5,3 mg/dL, Kali máu ≤ 5 mmol/L.
+ Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm.
+ Vị trí sỏi NQ 1/3 trên (5,3%), 1/3 giữa (23,7%), 1/3 dưới (71%) và sỏi NQ 2 bên (40,7%).
‐ Về Kết quả thời gian tán sỏi
Thời gian tán sỏi trung bình 27,5 phút (15‐45).
‐ Về kết quả tán sỏi nội soi
Tốt 81,5 %, trung bình 14,8 % và kém 3,7%. Một trường hợp thất bại không tiếp cận được sỏi, chiếm tỷ lệ 3,7%.
Kết quả sau tán sỏi nội soi ngược chiều
Trang 9Có 02 trường hợp xây sát niêm mạc niệu
quản do nong niệu quản, chiếm tỷ lệ 7,4 % và 02
trường hợp tiểu đỏ sau tán sỏi 7,4 %.
Sự hồi phục chức năng thận
Kết quả creatinin huyết thanh bình thường,
sau xuất viện (26,9%), sau 1 tháng (76,9%) và sau
3 tháng (96,1%), Kết quả tán sỏi sau 3 tháng, tỷ lệ
thành công là 92,6 % và thất bại là 7,4%.
Tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều trên
bệnh nhân suy thận cấp sau thận do sỏi NQ là
một phẫu thuật ít xâm hại, hoàn toàn khả thi với
tính an toàn và hiệu quả cao.
KIẾN NGHỊ
Chỉ định tán sỏi
‐ Không có nhiễm trùng niệu hoặc đã được
điều trị ổn định.
‐ Mức độ suy thận: creatinin.HT ≤ 5,3 mg/dL,
Kali máu ≤ 5 mmol/L.
‐ Kích thước sỏi niệu quản ≤ 12 mm.
‐ Vị trí sỏi NQ 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới và
sỏi niệu quản 2 bên.
Chỉ định lọc máu ngoài thận trước tán sỏi
‐ Khi kali máu >6,5 mmol/L.
Các bệnh viện tuyến tỉnhcó khoa thận nhân
tạo, có thể thực hiện tán sỏi nội soi ngược chiều
trên bệnh nhân suy thận cấp bằng năng lượng
xung hơi vẫn đạt kết quả thành công cao.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ahmed ME, Medhat AA (2007),” Ureteroscopic holmuim
laser lithotripsyin patients with renal Impairment” in Urol
Neprol (2008) 40, pp. 15‐17.
Ureteroscopy, W.B. Saunders Company, Philadelphia, pp. 7‐
30.
(2004),” Kết quả tán sỏi niệu quản qua nội soi tại khoa Tiết
niệu‐bệnh viện Saint Paul Hà Nội”, Tạp chí Y học thực hành,
công trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa toàn
quốc, Bộ Y tế xuất bản, Số 419, tr. 582 ‐ 585.
biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng”,
Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, tr. 96 ‐ 108.
xét kết quả tán sỏi niệu quản bằng phương pháp nội soi tại
khoa ngoại – Bệnh viện 198”, Tạp chí Y học thực hành, công trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Bộ
Y tế xuất bản, số 491, tr. 555 ‐ 558.
giá kết quả phẫu thuật tán sỏi niệu quản nội soingược dòng bằng xung hơi”, tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tr. 45 ‐ 62.
YAG lasre lithtripsy as Emergency Treatment for Acute Renal Failure Caused by Impacted Ureteral Calculi” urology. 2008.05.041, pp. 504‐507.
Ibrahim BH, Mohammad AH, Yazian H (2011),” Emergency ureteroscopic lithotripsy in acute renal colic caused by ureteral calculi: a retrospective study” Urol Res 2011 ( 39), pp. 497‐501.
adults caused by ureteric stones; by using of uerteroscopy and holmium laser”, ArabJournal of Urology‐volume 9, September 2011, pp. 179‐182.
xuất bản Y học, tr. 244 ‐ 248.
bằng laser và xung hơi”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 32 ‐ 61. [11]
soi xung hơi trong sỏi niệu quản khảm”, Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 58 ‐ 59.
Emergency ureteroscopic treatment for upper urinary tract calculi obstruction associated with acute renal Failure: feasible
or not?ʺ, 2011. Nov; 24( 11):1721‐4.Epub 2010 Oct 19, Hospital
of Wuhan University, Journal of endourology, pp. 1721‐1724.
extracorporeal shock wave lithotripsy and ueteroscopy in the treatment of ureteral calculi: a prospective study”, Eur Urol,
36 ( 5), pp. 376‐379.
laser lithotripsy underureteroscopy for treating urinary calculi combined with acute renal failure”, J Cent South Univ (Med Sci), 2006, 31 ( 1), pp. 241‐246.
và điều trị phẫu thuật bệnh sỏi thận và niệu quản ở người có thận đơn độc”, Luận án phó tiến sĩ y học, Học viện Quân y, tr.
67 ‐72.
khoa, Tập 2, Nhà xuất bản Y học Hà nội, tr. 140‐145.
Các phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội. tr. 128 ‐ 139.
khoa, Tài liệu học tập cho Đại Học, Cao Học, Nghiên Cứu Sinh”, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, tr. 83 ‐ 130.
Niệu khoa lâm sàng, Tài liệu học tập cho đại học và trên đại học, Trường Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 45 ‐ 56.
(2010),” Điều trị suy thận cấp sau thận”, Đề tài nghiên cứu khoa học tại Bệnh viện nhân dân 115. Kỹ yếu Nội khoa số đặc biệt, Bệnh viện nhân dân 115, tr. 103 – 112.
án Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, tr. 22 ‐ 38.
Trang 10tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
Tr. 73 ‐ 81.
lâm sàng và kết quả điều trị sỏi niệu quản 2 bên”, Luận văn
tốt nghiệp BS chuyên khoa II, Đại học Y Hà Nội, tr. 136 ‐ 142.
upper urinary tract obstruction caused by stones and acute
renal failure in clinical application”, March 9, 2011, Chinese Journal Full‐text Database. Clinical data, pp. 123‐ 130.
Ngày nhận bài báo: 15/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/11/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014