Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm xác định hiệu quả của Laser 532nm về phương diện thị lực sau khi điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh bằng quang đông toàn võng mạc sau 2 năm. Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên 96 ĐTĐ típ 2 có BLVMĐTĐ ở giai đoạn tăng sinh.
Trang 1THỊ LỰC SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG QUANG ĐÔNG VÕNG MẠC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TĂNG SINH VỚI LASER YAG 532NM THEO DÕI SAU 2 NĂM
Võ Thị Hoàng Lan*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định hiệu quả của Laser 532nm về phương diện thị lực sau khi điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo
đường tăng sinh bằng quang đông toàn võng mạc sau 2 năm
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên 96 ĐTĐ típ 2 có
BLVMĐTĐ ở giai đoạn tăng sinh Nhóm điều trị gồm 48 bn có 91 mắt được điều trị bằng quang đông toàn võng mạc tại phòng laser Bệnh Viện Mắt tpHCM Nhóm theo dõi gồm 48 bệnh nhân với 96 mắt ở giai đoạn tăng sinh được theo dõi tại Bệnh Viện ĐHY Dược 2 Giai đoạn BLVMĐTĐ được đánh giá bằng khám lâm sàng và CMHQ Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0
Kết quả: Sau điều trị 12th, TL trung bình cuả nhóm theo dõi là 1.09; trong khi đó TL trung bình cuả nhóm
QĐTVM là 0,7 (p = 0,001) Sau điều trị 24th, TL trung bình cuả nhóm theo dõi là 1,11; trong khi đó TL trung bình cuả nhóm QĐTVM là 0,651 (p = 0,000) Tình trạng mất TL trầm trọng là 26,4% ở nhóm theo dõi và 7,69% ở nhóm điều trị (p = 0,000) sau 2 năm Xét ở nhóm có TL tốt (≤0,3) tỉ lệ bảo tồn được TL hoặc tăng là 70% sau 12th và 85% sau 24th
Kết luận: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ có mối tương quan với độ trầm trọng cuả BLVMĐTĐ TL khi vào nghiên
cứu có ảnh hưởng đến TL sau khi điều trị Quang đông toàn VM bằng laser 532 giúp bảo tồn thi lực ở những bệnh nhân có BLVMĐTĐ đạt 92,31% sau 2 năm theo dõi
ABSTRACT
THE VISUAL OUTCOMES OF PANRETINAL-PHOTOCOAGULATION IN PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY WITH LASER YAG 532nm AT 2-YEAR FOLLOW-UP
Vo Thi Hoang Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 144 – 150
Objective: The visual outcomes of panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy at 2 year -
follow up
Method: Prospective-controlled clinical - trial in sample of 96 diabetic patients who’ve got proliferative diabetic
retinopathy (PDR) The PRP group has 91 eyes of 48 patients who were treated by panretinal photocoagulation in Laser department in Eye Hospital of HCMC The controlled group has 96 eyes of 48 patients who have been
followed-up in University’s Medical Center No2 Diabetic retinopathy were evaluated in clinical examination and FFA Data is analyzed by SPSS 13.0
Result: After 12months, the mean VA were 1.09 for the controlled and 0.7 for the PRP (p=0.001) After 24
months, the mean VA were 1.11 for the controlled and 0.651 for the PRP (p=0.000) The severe vision loss happened in 26.4% for the controlled and in 7.69% for the PRP (p=0.000) at 2- year follow-up In good vision group (VA≤0.3), the preserved vision were 70% at 1 year and 85% at 2 - year follow-up
Conclusion: The duration of diabetes has the correlation with the severity of Diabetic Retinopathy Visual acuity
at baseline affects to post-treatment VA Laser photocoagulation may preserve the vision in diabetic patients in 92.31%
at 2-year follow-up
* Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức Y Tế thế giới, năm 2002 có
124 triệu người bị giảm thị lực và 37 triệu
người mù(16) Theo Aiello, năm 2005(5) có 4%
dân số toàn cầu mắc bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ), khoảng một nửa cuả số bệnh nhân
ĐTĐ có bệnh lý võng mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ)
và đây là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị
lực ở độ tuổi lao động tại các nước phát triển
BLVMĐTĐ tăng sinh sẽ tiến triển ở 60% bệnh
nhân ĐTĐ nếu không được can thiệp đúng
lúc 30% bệnh nhân ĐTĐ bị giảm thị lực sâu
sắc hay mù do phù hoàng điểm, xuất huyết thể
kính, bong VM, glôcôm tân mạch Nhiều
nghiên cứu về BLVMĐTĐ(6,12) cho thấy quang
đông toàn võng mạc (QĐTVM) bằng laser
Xenon, laser Argon xanh lam-xanh lục làm
giảm từ 50% đến 60% nguy cơ mù do các biến
chứng cuả BLVMĐTĐ tăng sinh Gần đây,
laser YAG gấp đôi tần số dần dần thay thế
laser Argon trong kỹ thuật QĐVM do hiệu qủa
điều trị tương tự, cấu hình gọn nhẹ, tiêu tốn
điện năng ít hơn(11)
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh khá
phổ biến tại những nước phát triển và đang
ngày càng trở nên phổ biến tại những nước
đang phát triển theo đà tăng trưởng kinh tế và
sự thay đổi nếp sống(9,14) Tại Việt Nam qua
những điều tra gần đây cho thấy tỉ lệ bệnh
tăng lên rõ rệt(1,2,3,4)
Một trong những biến chứng gây giảm thị
lực và mù loà của bệnh ĐTĐ là bệnh lý võng
mạc ĐTĐ (BLVMĐTĐ) Người ta ước lượng
sau 15 năm mắc bệnh ĐTĐ thì có 2% bệnh
nhân bị mù và 10% bị khiếm thị(18) Để điều trị
BLVMĐTĐ, ngoài việc phải điều trị tốt bệnh
ĐTĐ để hạn chế tiến triển của BLVMĐTĐ, chỉ
có một phương pháp điều trị tại mắt dễ áp
dụng và có hiệu quả cao là quang đông VM
bằng laser (6,13,15) Phương pháp này đã được áp
dụng phổ biến từ lâu tại những nước phát
triển, những nghiên cứu tại các quốc gia này
cho thấy tỉ lệ thành công là 90%(17) Ở Việt
Nam, phương pháp này chỉ mới được áp dụng
từ vài năm.Do đó chúng tôi cố gắng đánh giá hiệu quả cuả phương pháp này về phương diện thị lực trong điều kiện tại nước ta với những mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của điều trị QĐTVM bằng laser YAG 532nm về phương diện thị lực trên bệnh nhân có BLVMĐTĐ tăng sinh tại bệnh viện Mắt TP HCM từ 6/2003 –6/2005
Mục tiêu chuyên biệt
Xác định
- Đặc điểm nhóm nghiên cứu
- Tình trạng BLVMĐTĐ tăng sinh trong nghiên cứu và mối tương quan giữa các giai đoạn cuả BLVMĐTĐ theo nhóm tuổi bệnh
- Tình trạng thị lực của 2 nhóm trong thời gian nghiên cứu
- Tình trạng giảm thị lực trầm trọng cuả 2 nhóm trong thời gian nghiên cứu
- Tình trạng thị lực cuả nhóm điều trị: + Thị lực logMAR ≤0.3 (# 5/10 TL thập phân) + Thị lực logMAR >0.3 (≤ 4 /10 TL thập phân) + Tình trạng giảm TL 2 dòng sau QĐTVM – so sánh với nhóm chứng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bằng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu, có đối chứng trên các bệnh nhân được chẩn đoán có bệnh BLVMĐTĐ giai tăng sinh tạỉi phòng laser bệnh viện Mắt TP HCM và bệnh viện ĐH Y Dược 2 từ 6/2003 – 6/2005
Theo công thức tính cỡ mẫu:
Theo DRS (8), theo dõi sau 24 tháng ở nhóm theo dõi có 26,2% giảm TL trầm trọng=> p1=0,262 Trong khi đó, ở nhóm điều trị có 8,5% giảm
TL trầm trọng => p2 = 0,085
P*=(p1+p2)/2=0,347/2=0,1735 => 1-p*=0,8265 p1 - p2 = 0,177 => (0,177)2 = 0,03132
α = 5% (sai lầm loại 1) => Z(1 - α/2) = Z(0.975) = 1.96
Trang 3β = 10% (sai lầm loại 2) => 1 - β = 0,9 (năng
lực của test)
Z(1 - β) = Z(0.9) = 1,28
N=(1,96x0,53+1,28x0,52)2/(0,03129) = 90,578
Như vậy mỗi nhóm có ít nhất 91 mắt
Tiêu chuẩn đánh giá thị lực sau điều trị
được gọi là thành công: khi không có giảm thị
lực trầm trọng*
* Theo nghiên cứu DRS, giảm TL trầm trọng
đựơc định nghĩa là TL <5/200 trong ít nhất là 2 lần
khám liên tiếp cách nhau 4 tháng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng1: Đặc điểm chung cuả nhóm nghiên cứu
Nhóm
Q Đ TVM
Nhóm theo dõi p
S ố b ệ nh nhân 48 48
T ng s ố m ắ t theo dõi 91 96
Tu ổ i bn lúc vào nghiên c ứ u
Trung bình 56,35 59,46
Độ l ệ ch chu ẩ n 7,32 8,49
0,058
Tu ổ i bn lúc phát hi ệ n Đ T Đ
Trung bình 47,03 50,31
Độ l ệ ch chu ẩ n 8,13 10,42
0,089
Th ờ i gian b ị Đ T Đ đế n khi vào
nghiên c ứ u (n ă m)
Trung bình 9,32 8,98
Độ l ệ ch chu ẩ n 5,59 4,49
0,74
Gi ớ i tính: nam/n ữ 13/35 18/30
Huy ế t áp 14/34 20/28 0,203
Như vậy, khi vào nghiên cứu 2 nhóm
không khác biệt có ý nghiã thống kê
Số lượng mắt tham gia nghiên cứu
Bảng 2: Số mắt tham gia nghiên cứu
Nhóm Q Đ TVM Nhóm theo dõi
Th ờ i gian theo dõi 26 25
Nhóm Q Đ TVM Nhóm theo dõi
trung bình (tháng)
Tình trạng BLVMĐTĐ tăng sinh khi vào nghiên cứu và mối tương quan giữa các giai đoạn cuả BLVMĐTĐụ theo nhóm tuổi bệnh
Bảng 3: Các giai đoạn BLVMĐTĐ phân theo nhóm
tuổi bệnh
Tu ổ i b ệ nh c ủ a nhóm đ i ề u tr ị
(n ă m)
Tu ổ i b ệ nh c ủ a nhóm ch ứ ng (n ă m)
≤ 5 6 - 10 >10 ≤ 5 6 - 10 >10
T ng sinh nh ẹ 16 4 2 17 12 11
T ng sinh v ừ a 10 9 17 8 15 17
T ng sinh n ặ ng 10 9 17 1 7 8
T ng 33 22 36 26 34 36
H ệ s ố ươ ng quan Pearson
P = 0,000 P = 0,002 Chúng tôi nhận thấy thời gian mắc bệnh càng lâu càng có nguy cơ bị BLVMĐTĐ tăng sinh càng nặng (phép kiểm chính xác Fisher p
< 0,01) Tuy nhiên hệ số tương quan thấp, có thể là do có nhiều yếu tố toàn thân tác động đến sự tiến triển cuả BLVMĐTĐ
Tình hình TL trong thời gian nghiên cứu
Bảng 4 Tình hình TL trong nghiên cứu
N Mean Min Max F Sig
tdõi 96 0,790 0,15 2,00 1,434 0,233
TL vào nghiên c ứ u Q Đ TVM 91 0,712 0,15 2,00
tdõi 84 1,09 0,20 3,00 11,551 0,001
TL sau 12 tháng QĐTVM 85 0,787 0,10 3,00
tdõi 68 1,11 0,20 3,50 21,359 0,000
TL sau 24 tháng QĐTVM 73 0,651 0,10 3,50
73
68
N =
GROUP
PRP tdoi
4
3
2
1
0
-1
thi luc vao nc thi luc sau 12 thang thi luc sau 24 thang
6 4 180
95
6 95
53 6 144
95
Biểu đồ 1: Phân bố TL cuả 2 nhóm trong thời gian
nghiên cứu
Từ kết quả trên, chúng tôi nhận thấy TL trung bình cuả 2 nhóm khi vào nghiên cứu
Trang 4khơng khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê (phân tích
phương sai ANOVA, p >0,05)
Sau khi điều trị 12 tháng trở đi, sự khác
biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (p <0,01 lúc 12
tháng và p <0,001 lúc 24 tháng) Trong đĩ TL
log MAR trung bình cuả nhĩm QĐTVM lúc 24
tháng nhỏ hơn TL trung bình cuả nhĩm
QĐTVM lúc 12 tháng, chứng tỏ TL thập phân
cuả nhĩm này lúc 24 tháng tốt hơn lúc 12
tháng Ngược lại, ở nhĩm chứng cĩ thị lực log
MAR trung bình ngày càng tăng, dao động
quanh trị số 1,0; chứng tỏ TL thập phân chỉ
khoảng 1/10
Để tiện việc phân tích và so sánh với y văn,
chúng tơi chia thành 3 nhĩm TL như sau:
Bảng 5: TL log MAR phân theo nhĩm
Nhĩm
TL log MAR
Theo dõi PRP T ng
≤ 0,3 15 20 35 0,4 ≥ TL <1 42 39 81
TL vào nghiên
c ứ u
N = 96 N = 91 N = 187
0,4 ≥ TL <1 29 39 68
TL sau 12 tháng
N = 84 N = 85 N = 169
0,4 ≥ TL <1 26 35 61
TL sau 24 tháng
N = 68 N = 73 N = 141
0
10
20
30
40
50
60
0 0.
< ≤ 1
≤ 0 0.
< ≤ 1
0 0.
< ≤ 1
vào ncứu sau
12th
sau 24th
Biểu đồ 2: Phân bố TL theo nhĩm trong thời gian
nghiên cứu
Theo biểu đồ trên, chúng tơi nhận thấy khi
vào nghiên cứu 2 nhĩm cĩ phân phối TL theo
nhĩm tương đương nhau Sau 12 tháng, ở
nhĩm QĐTVM cĩ TL tốt và trung bình Ở nhĩm theo dõi, TL tập trung ở nhĩm trung bình và kém
Tình trạng giảm thị lực trầm trọng trong thời gian nghiên cứu
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận như sau:
- Ở nhĩm theo dõi cĩ 25 mắt bị giảm TL trầm trọng (26,04%), thời gian xuất hiện trung bình là
21 tháng (khoảng tin cậy 95% là 20 - 22 tháng)
- Ở nhĩm QĐTVM cĩ 7 mắt bị giảm TL trầm trọng (7,69%), thời gian xuất hiện trung bình là 23 tháng (khoảng tin cậy 95% là 22 - 24 tháng)
Sự khác biệt này cĩ ý nghiã thống kê (p = 0,006, test log Rank 11,94; độ tự do = 1)
Survival Functions
thoi gian co giam tl tram trong
30 20
10 0
-10
1.1
1.0
.9
.8
.7
.6
GROUP
PRP PRP-censored tdoi tdoi-censored
Biểu đồ 3: Tình trạng giảm TL trầm trọng theo
phân tích Kaplan Meier
Kết quả trên tương tự với kết quả cuả nghiên cứu DRS(8) Như vậy, nếu khơng tiến hành quang đơng ở mắt cĩ BLVMĐTĐ tăng sinh sẽ cĩ nguy cơ bị mất TL trầm trọng nhiều hơn một cách cĩ ý nghiã thống kê (p <0,001)
Tiến triển cuả thị lực trong nhĩm QĐTVM
Xét ở nhĩm cĩ thị tực Log MAR ≤ 0,3 khi vào nghiên cứu (N o = 20 mắt)
Bảng 6: Phân bố TL trong nhĩm cĩ TL Log MAR ≤
0,3 khi vào nghiên cứu
TL Log MAR 12 tháng (N = 20) 24 tháng (N = 20)
TL ≤ 0,3 14 (70%) 17 (85%)
TL > 0,3 5 (25%) 2 (10%) Khơng ti ế p t ụ c
Trang 5Ở nhóm có TL Log MAR ≤ 0,3 (TL thập
phân là ≥ 5/10) khi vào nghiên cứu, sau khi
làm QĐTVM 12 tháng kết quả TL không đổi
hoặc tăng đạt 70% tương tự cuả Kaiser (76%)(10)
và Rema (73%)(15) Trong nhóm này có đến 25%
bị giảm TL Tuy nhiên, sau khi theo dõi đến 24
tháng, tỉ lệ bị giảm TL ở nhóm này chỉ còn
10% Sau khi điều trị 24 tháng, tỉ lệ thành công
ở nhóm có thị lực Log MAR ≤ 0,3 là 85%
Biểu đồ 4: Tình trạng giảm TL ở nhóm có TL ≤ 0.3
sau khi QĐTVM
Xét ở nhóm có TL Log MAR > 0,3 khi vào
nghiên cứu (N = 71 mắt)
Bảng 7: Phân bố TL trong nhóm có TL Log MAR >
0,3 khi vào nghiên cứu
TL Log MAR 12 tháng (N=71) 24 tháng (N = 71)
≤ 0.3 (T ă ng) 11 (15.%) 14 (19.7%)
> 0.3 (Không đổ i) 55 (77.5%) 40 (56.3%)
Không theo dõi ti ế p 5 (7%) 17 (24%)
Biểu đồ 5 Tình trạng giảm TL ở nhóm có TL > 0,3
sau khi QĐTVM
Ở nhóm có TL trung bình và kém, sau khi
điều trị điều trị 12 tháng, chỉ có 15,5% có TL
tăng chỉ có thể tăng đến 19,7% Sau khi điều
trị 24 tháng, tỉ lệ thành công ở nhóm có thị lực
<5/10 là 76%
thi luc mat dieu tri sau 12 thang
3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 5 0.0
2.5
2.0
1.5
1.0
.5
0.0
Biểu đồ 6 Mối tương quan giữa TL khi vào
nghiên cứu và TL sau điều trị 12 tháng
thi luc mat dieu tri sau 24 thang
4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 5 0.0
2.5
2.0
1.5
1.0
.5
0.0
Biểu đồ 7: Mối tương quan giữa TL khi vào
nghiên cứu và TL sau điều trị 24 tháng
Bảng 8: Bảng tương quan giữa TL vào nghiên cứu
và TL sau điều trị
TL m ắ đ i ề u tr ị
vào nc
H ệ s ố ươ ng quan Pearson
TL m ắ đ i ề u tr ị sau
12 tháng 0,795
TL mắ điều trị sau
24 tháng 0,668
p TL mắ điều trị sau
12 tháng 0,000
TL mắ điều trị sau
24 tháng 0,000
S ố m ắ t nghiên c ứ u TL mắ điều trị sau
TL mắ điều trị sau
TL khi vào nghiên cứu có ảnh hưởng đến
TL sau khi điều trị 12 tháng và 24 tháng (p =
Trang 60,000) Do đó, phải dưạ vào giai đoạn của
BLVMĐTĐ mà quyết định điều trị bằng
QĐTVM đúng lúc chứ không phải đợi đến khi
TL rất kém rồi mới điều trị thì sẽ ảnh hưởng
đến kết quả điều trị
Tình trạng giảm TL 2 dòng sau khi điều trị
bằng laser 532nm (chỉ xét những mắt theo
dõi liên tục 24 tháng)
Bảng 9: Tình trạng giảm TL 2 dòng sau khi điều trị
Gi ả m TL 2 dòng 12 tháng (%) 24 tháng (%)
Không: 38,35
Có: 13,7 Có: 19,17
Không: 28,77
Biểu đồ 8: Tình trạng giảm TL 2 dòng sau khi điều
trị
Sau điều trị 12 tháng, 52,05% mắt điều trị
không bị giảm TL 2 dòng Tỉ lệ này tăng lên
đến 67,12%; trong đó 28,77% được cải thiện từ
có giảm TL 2 dòng ở thời điểm 12 tháng sang
không giảm TL 2 dòng ở thời điểm 24 tháng
Tuy nhiên cần tiếp tục theo dõi vì ở nhóm
không bị giảm TL 2 dòng ở thời điểm 12 tháng
vẫn có thể có 13,7% bị giảm 2 dòng ở thời điểm
24 tháng
Các tổn thương tại VM ảnh hưởng đến TL
trong nhóm điều trị
Bước đầu chúng tôi ghi nhận như sau:
- Phù hoàng điểm là nguyên nhân hàng
đầu ảnh hưởng đến TL Ghi nhận ở nhóm điều
trị là 55 trường hợp Biến chứng này có thể cải
thiện bằng laser khu trú Tuy nhiên vùng
hoàng điểm có thể giảm phù sau laser nhưng
TL có khi không cải thiện song hành
- Kế đến là xuất huyết thể kính lan toả chiếm
22 trường hợp Chúng tôi thường chờ đợi cho
máu tự giảm từ 3 đến 6 tháng Nếu không giảm thì chuyển bệnh nhân cắt thể kính
- Cuối cùng là biến chứng bong VM do màng tăng sinh trong thể kính chỉ chiếm 5 trường hợp Đây là biến chứng nặng thường xãy ra khi bệnh nhân có thời gian bệnh kéo dài, giai đoạn tăng sinh nặng và phức tạp, đòi hỏi phải phẫu thuật nhưng thường không đem lại kết quả mong muốn
KẾT LUẬN
Nếu xét theo tiêu chí không có giảm TL trầm trọng sau điều trị thì tỉ lệ thành công đạt 92,31% sau 2 năm theo dõi Tỉ lệ thành công này tương đương với các nghiên cứu cuả các nước phát triển (90%) Chúng ta có thể lạc quan vì trước đây khi chưa có điều trị bằng laser thì gần như chắc chắn những trường hợp này sẽ đi đến mất thị lực trầm trọng hoặc mù loà Tuy nhiên,
do TL khi vào nghiên cứu có ảnh hưởng đến TL sau điều trị, nên chúng ta phải khám phát hiện sớm, theo dõi và chỉ định điều trị đúng lúc để bảo tồn thị lực hữu ích góp phần nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Retinopathy The New England Journal of Medicine; Aug 25(8): 838 - 841
or peripheral argon laser panretinal photocoagulation for PDR Ophthalmology; 95(2): 170 - 177
bệnh ĐTĐ ở nội thành thành phố HCM, HNKHKT ĐHYDược TP.HCM; 25 - 28
Long–term Visual Outcome in Proliferative Diabetic Retinopathy Patients After Panretinal Photocoagulation Japanese Journal Ophthalmology; 43: 217 – 224
Ophthalmology; 85: 82 - 106
đái tháo đường điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện
đa khoa Việt Tiệp Hải Phòng trong 5 năm (1997 – 2001)
Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003; 48 – 57
tiết – Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm (1998 – 2000) Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003; 30 - 35
impaired Glucose regulation in old age: the Scale of the problem Diabetes in Old Age, 2nd Edition, Wiley
Trang 79 Kaiser R.S., Maguire M.G., Grunwald J.E et al (2002) One-year outcomes of panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy Am J Ophthalmo; 129(2): 178 - 185
in Ophthalmology: Indication and basics Medicals International Sarl, 10
la rétinopathie diabétique et rythme de surveillance Réflexion Ophtalmologique; 2(11): 11 - 16
photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy
Am J Ophthalmology; 90: 210 - 216
practical management J.B Lippincott Company; 1 - 21, 51 – 112
global perspective of an epidemic in progress Medicographia issue 62; 21(4)
of Panretinal photocoaguation in Diabetic retinopathy at one-year Follow-up and associated risk factors Indian Jounal of Oph.; 53(2): 93 - 99
(2003) Điều tra dịch tễ học bệnh tiểu đường ở người từ 16 tuổi trở lên thuộc 3 quận huyện Hà Nội Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Hội nghị khoa học toàn quốc lần hai, tháng 4/2003; 13 – 17
pré-proliferante et proliférante: les indications de la
Ophtalmologique; 2(11)
http://who.int/mediacentre/factsheets/fs282/en