Bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị bằng cắt đại tràng chương trình tại Bệnh viện Nhân dân Gia định từ 12/2009 đến 6/2013 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Chuẩn đoán điều trị và không chuẩn đoán điều trị. Nghiên cứu nhằm đánh giá xem cắt đại tràng chương trình mà không chuẩn bị đại tràng trước mổ có an toàn không.
Trang 1CÓ SO VỚI KHÔNG CHUẨN BỊ ĐẠI TRÀNG TRƯỚC MỔ
Nguyễn Văn Hải*, Võ Thị Mỹ Ngọc*, Lâm Thành Quốc*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá xem cắt đại tràng chương trình mà không chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ có an
toàn không.
Phương pháp: Các bệnh nhân ung thư đại tràng được điều trị bằng cắt đại tràng chương trình tại bệnh
viện NDGĐ từ 12/2009 đến 6/2013 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: CBĐT và không CBĐT (KCBĐT). Kết quả sớm sau mổ của 2 nhóm được so sánh. Kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ và áp xe trong ổ bụng. Bệnh nhân được theo dõi đến 30 ngày sau mổ.
Kết quả: Có 87 bệnh nhân trong nghiên cứu, 50 ở nhóm CBĐT và 37 ở nhóm KCBĐT. Các đặc điểm bệnh
nhân, ngả mổ và phương pháp cắt đại tràng không khác giữa 2 nhóm. Không có khác biệt về tỉ lệ biến chứng chung sau mổ (12% so với 10,8%, p = 0,863). Tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe trong ổ bụng lần lượt là 4%, 6%, 0% cho nhóm CBĐT và 0%, 8,1%, 2,7% cho nhóm KCBĐT. Có 1 t.h (2%) tắc ruột sớm sau mổ
ở nhóm CBĐT. Nhóm CBĐT có 2 t.h phải mổ lại, 1 vì xì miệng nối và 1 vì tắc ruột.
Kết luận: Không CBĐT không làm tăng biến chứng sau mổ cắt đại tràng chương trình
Từ khóa: Cắt đại tràng, Chuẩn bị đại tràng, Xì miệng nối.
ABSTRACT
RESULTS OF ELECTIVE COLECTOMY WITH VS WITHOUT MECHANICAL BOWEL
PREPARATION
Nguyen Van Hai, Vo Thi My Ngoc, Lam Thanh Quoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 150 ‐ 156
Aims: To assess whether elective colectomy can be safely performed without preoperative mechanical bowel
preparation (MBP).
Methods: Patients with colon cancer undergoing elective colectomy at Gia đinh’s People hospital beween
12/ 2009 and 6/2013 were prospectively randomized into two groups: MBP and Non‐MBP. Early results in the postoperative period of two groups were compared. The main outcomes of study were rates of anastomotic leak, wound infection and intra‐abdominal abscess. Patients were followed up for 30 days after operation.
Results: Eighty seven patients were included in the study, 50 in group MBP and 37 in group Non‐MBP.
Demographic characteristics, approach and type of surgical procedure did not significantly differ beween the two groups. There was no difference in the overall rate of postoperative complications (12% vs 10.8%, p = 0.863). The rate of anastomotic leak, wound infection, and intra‐abdominal abscess were respectively 4%, 6%, 0% for group MBP, and 0%, 8.1%, 2.7% for group Non‐MBP. There was 1 (2%) early postoperative adhesive small bowel obstruction (SBO) in group MBP. Reoperation was necessary for 2 patients (4%) in group MBP, 1 for anastomotic leak and 1 for SBO.
Conclusion: Non‐MBP didn’t increase the rate of postoperative complications of elective colectomy.
Keyword: Colectomy, Mechanical bowel preparation, Anastomotic leak.
* Khoa Ngoại Tiêu hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Trang 2Chuẩn bị đại tràng (CBĐT) trước mổ vốn là
một công việc không thể thiếu cho mọi cuộc mổ
cắt nối đại tràng chương trình. Tuy có tốn kém,
có gây khó chịu và một số tác dụng phụ, nhưng
về lý thuyết, đại tràng (ĐT) được làm sạch trước
mổ hy vọng sẽ giúp giảm thiểu biến chứng
nhiễm khuẩn vùng mổ và nhất là xì, rò miệng
nối. Thế nhưng, trên thực tế, không có nhiều
chứng cứ trên Y văn xác nhận lợi ích đó của
CBĐT. Ngược lại, nhiều nghiên cứu gần đây lại
chứng minh rằng, CBĐT trong phẫu thuật ĐT
thực ra là không cần thiết và nên bỏ vì không
giúp giảm tử vong và biến chứng(3,4,5,12,14,15).
Từ bỏ thói quen CBĐT trước mổ cắt nối ĐT
chương trình trong một sớm một chiều, ngay ở
các nước có nền y khoa tiên tiến, cũng là điều
không dễ. Cần có thêm nhiều nghiên cứu ngẫu
nhiên, có đối chứng để có thêm bằng cứ thuyết
phục. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này với giả định là tử vong và biến chứng của
cắt nối đại tràng chương trình không CBĐT
(KCBĐT) không cao hơn so với có CBĐT trước
mổ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có
đối chứng ngẫu nhiên, thực hiện tại Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định, từ tháng 12/2009 đến
tháng 6/2013.
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các trường
hợp (t.h) ung thư ĐT còn chỉ định cắt nối ĐT
chương trình để điều trị. Đánh giá có chỉ định
này hay không là do hội chẩn duyệt mổ ở khoa
Ngoại Tiêu hóa dựa trên lâm sàng, hình ảnh và
xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối ở trực
tràng.
‐ Bệnh nhân được cắt nối ĐT chương trình
có mở thông hồi tràng hay ĐT bảo vệ.
‐ Suy giảm miễn dịch, xơ gan, ASA > 3.
‐ Cần nội soi ĐT đánh dấu tổn thương ngay
trước hay trong mổ.
‐ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
‐ Bệnh nhân không được thực hiện đúng phác đồ CBĐT hay KCBĐT.
Sau khi đã có chỉ định mổ, bệnh nhân được bóc thăm chia thành 2 nhóm: CBĐT và KCBĐT. Chuẩn bị trước mổ ở 2 nhóm như nhau trừ phần CBĐT.
Nhóm KCBĐT: bệnh nhân được hướng dẫn
ăn chế độ ít bã cho đến bữa ăn chót vào chiều hôm trước mổ. Không dùng thuốc xổ, thuốc nhuận trường, hay ngược lại, thuốc gây bón. Nhóm CBĐT: bệnh nhân cũng được hướng dẫn chế độ ăn ít bã, sáng và trưa ngày trước mổ chỉ uống sữa, chiều tối ngày trước mổ chỉ uống nước đường. Về chuẩn bị ruột:
‐ Nếu nguyên nhân đã gây hẹp lòng ruột nhiều (ống soi không qua được) thì thụt tháo 2 lần/ngày (sáng và tối) trong 3 ngày trước mổ và sáng sớm ngày mổ.
‐ Nếu nguyên nhân chưa gây hẹp đáng kể lòng ruột (ống soi qua được) thì cho uống hoặc
là PEG (Fortrans) 4 gói, mỗi gói pha 1 lít nước; hoặc là 90ml (2 hộp) phosphosoda (Fleet) kèm khoảng 2 lít nước vào đêm trước mổ (12‐16 giờ trước mổ). Sau khi uống, dặn bệnh nhân đi cầu cho đến khi hết còn cảm giác mắc đi cầu.
Tất cả các t.h đều được mổ nội soi hay mổ
mở để cắt nối ĐT. Các bước chính của phẫu thuật gồm:
‐ Che phủ vết mổ kỹ lưỡng, thám sát đánh giá tình trạng ổ bụng và thương tổn.
‐ Giải phóng đoạn ĐT và mạc treo ĐT định cắt.
‐ Cắt 2 đầu ĐT, lau lòng hai đầu ĐT với gạc tẩm Betadine.
‐ Nối ĐT tận‐tận 2 lớp. Lớp trong bằng chỉ tan Vicryl hay Monosyn 3‐0, mũi liên tục; lớp ngoài bằng chỉ Silk 3‐0, mũi rời.
Kháng sinh dùng ngay trước mổ và kéo dài đến 24 giờ cho mọi bệnh nhân. Tiếp tục kháng
Trang 3sinh sau mổ hay không và bao lâu là do phẫu
thuật viên quyết định tùy theo diễn biến trong
và sau mổ.
Số liệu được thu thập theo một biểu mẫu
thống nhất để đánh giá. Kết cục chính của
nghiên cứu là tử vong và biến chứng liên quan
đến miệng nối (xì miệng nối, rò miệng nối, áp
xe quanh miệng nối), nhiễm khuẩn vùng mổ
(nhiễm khuẩn vết mổ, áp xe trong ổ bụng
không liên quan đến miệng nối). Tử vong
được tính trong 30 ngày sau mổ. Riêng về các
biến chứng sớm sau mổ, chúng tôi sử dụng các
định nghĩa sau:
‐ Nhiễm khuẩn vết mổ là t.h vết mổ có thoát
dịch bẩn hay mủ, cấy dịch xác định có vi khuẩn.
‐ Xì miệng nối được chia làm 2 mức độ. Xì
lớn (major leakage) là t.h miệng nối bị bục 1
phần hay toàn bộ gây viêm phúc mạc toàn thể
hay khu trú. Xì nhỏ (minor leakage) hay rò
miệng nối là t.h có dịch phân thoát ra ngoài qua
ống dẫn lưu, chân ống dẫn lưu hay vết mổ
nhưng không có dấu hiệu viêm phúc mạc toàn
thể hay khu trú.
‐ Áp xe hay tụ dịch ổ bụng được xác định khi
chụp CT bụng kiểm tra có tụ dịch; kết hợp với
sốt, tăng bạch cầu và cần phải điều trị bằng
kháng sinh, chọc hút hay mổ lại.
Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng các
phép kiểm thống kê: X2, Fisher, t tùy biến số cần
kiểm định. Khác biệt gọi là có ý nghĩa thống kê
khi p < 0,05.
Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa
học và Hội đồng Y đức bệnh viện Nhân dân Gia
định chấp nhận và sau đó được Sở Y tế thành
phố Hồ Chí Minh phê duyệt ngày 22/4/2010, mã
số: CS/GĐ/10/16.
KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu có 87 t.h thỏa các
tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm có 44 nam và 43 nữ.
Tuổi trung bình là 58,7 ± 12,6t (30‐85t).
Nhóm CBĐT có 50 bệnh nhân. Nhóm
KCBĐT có 37 bệnh nhân.
Phân bố vị trí ung thư đại tràng ở 2 nhóm
như trên bảng 1. Theo đó, tần suất ung thư ĐT phải và trái ở 2 nhóm CBĐT và KCBĐT gần như nhau.
Nhóm CBĐT có 60% được mổ nội soi, 40% được mổ mở. Nhóm KCBĐT có 67,6% được mổ nội soi và 32,4% được mổ mở. Khác biệt không
có ý nghĩa.
Bảng 1.Vị trí ung thư và ngả thực hiện phẫu thuật
Vị trí ĐT phải 27 (54) 19 (51,4) 0,807
ĐT trái 23 (46) 18 (48,6) Ngả
PT Nội soi Mở 30 (60) 20 (40) 25 (67,6) 12 (32,4) 0,469
Về đặc điểm bệnh nhân, tuổi trung bình trong nhóm CBĐT trẻ hơn nhóm KCBĐT khoảng 4 tuổi (57 so với 61 tuổi) nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa. Cũng vậy, khác biệt về phân bố giới tính bệnh nhân ở 2 nhóm cũng chưa có ý nghĩa thống kê (bảng 2).
Ở nhóm CBĐT, 78% bệnh nhân có ASA ≤ 2, trong khi tần suất bệnh nhân có ASA ≤ 2 ở nhóm KCBĐT là 89,2%. Tuy vậy, khác biệt về phân loại ASA trước mổ giữa 2 nhóm chưa có ý nghĩa thống kê.
Một số đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến lành miệng nối như dung tích hồng cầu, nồng
độ albumin/máu cũng được liệt kê trên bảng 2. Theo đó, albumin/máu trung bình của bệnh nhân 2 nhóm đều ở mức bình thường, khác biệt
về tần suất giảm Hct < 30% chưa có ý nghĩa (26% so với 35,1%).
Bảng 2. Một số đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân
Đặc điểm CBĐT(%) KCBĐT(%) p
Tuổi TB(năm) 57 ±12 60,8 ± 13 0,16 Giới: Nam 24 (48) 20 (54,1) 0,57
Nữ 26 (52) 17 (45,9) ASA(*)
: 1 2
3
3 (6)
36 (72)
11 (22)
1 (2,7)
32 (86,5)
4 (10,8)
0,27
Hct: < 30%
≥ 30%
13 (26)
37 (74)
13 (35,1)
24 (64,9)
0,35 Alb/máu TB(g/l) 38,9 ± 5,4 37,7 ± 6,6 0,548
(*): Phân loại trước mổ theo Hội Gây mê Hoa kỳ (American Society of Anesthesiologists)
Nhóm CBĐT có 12/50 (24%) bệnh nhân được chuẩn bị bằng thụt tháo, 16/50 (32%)
Trang 4và 22/50 (44%) bệnh nhân được chuẩn bị bằng
uống Fleet Soda.
Bảng 3. Phương pháp cắt ĐT, thời gian mổ và kết
quả sớm sau mổ
CBĐT(%) KCBĐT(%) p
PP mổ:
Cắt ĐT (P)
Cắt ĐT (T)
Cắt ĐT chậu hông
Cắt ĐT ngang
26 (52)
10 (20)
12 (24)
2 (4)
18 (48,7)
3 (8,1)
13 (35,1)
3 (8,1)
0,308
Thời gian mổ TB(ph) 166 ±32 172 ± 34 0,378
Biến chứng:
Xì miệng nối
NT vết mổ
Tụ dịch ổ bụng
Tắc ruột sớm
6 (12)
2 (4)
3 (6)
0
1 (2)
4 (10,8)
0
3 (8,1)
1 (2,7)
0
0,863
Không biến chứng 44 (88) 33 (89,2)
Nằm viện sau mổ(ng) 8,4±3,0 8,3 ± 2,7 0,862
Ở nhóm CBĐT, 56% được cắt ĐT phải hay
ĐT ngang trong khi 44% được cắt ĐT trái hay
ĐT chậu hông. Ở nhóm KCBĐT, 56,8% được cắt
ĐT phải hay ĐT ngang trong khi 43,2% được cắt
ĐT trái hay ĐT chậu hông. Khác biệt chưa có ý
nghĩa thống kê (bảng 3).
Thời gian mổ trung bình giữa 2 nhóm chưa
khác biệt (p = 0,378).
Sau mổ, biến chứng xảy ra ở 12% trong
nhóm CBĐT và 10,8% trong nhóm KCBĐT.
Khác biệt về tần suất biến chứng sau mổ chưa có
ý nghĩa (p = 0,863). Có 2 t.h xì miệng nối chỉ xảy
ra ở nhóm CBĐT (4%). Nhiễm khuẩn vết mổ xảy
ra ở 6% trong nhóm CBĐT và 8,1% trong nhóm
KCBĐT. Nhóm CBĐT có 1 t.h (2%) tắc ruột sớm
sau mổ, trong khi tụ dịch ổ bụng sau mổ xảy ra
ở 1 t.h (2,7%) ở nhóm KCBĐT.
Cả 2 t.h xì miệng nối đều xảy ra vào ngày 8
sau mổ. Một t.h phải mổ lại khâu lại miệng nối
và dẫn lưu ổ bụng, ổn định và xuất viện ngày 9
sau mổ lần 2. Một t.h diễn tiến thành rò, điều trị
bảo tồn thành công, không phải mổ lại, xuất
viện sau mổ 10 ngày.
Trường hợp tắc ruột sau mổ xảy ra vào
ngày 6 sau mổ, phải mổ lại gỡ dính ruột, xuất
viện ngày 10 sau mổ lần 2. Trường hợp tụ dịch bụng sau mổ được điều trị nội, xuất viện sau
mổ 13 ngày.
Như vậy, có 2 t.h phải mổ lại và đều ở nhóm CBĐT. Không có t.h nào tử vong trong nghiên cứu.
BÀN LUẬN
CBĐT trước mổ từng được xem như chuẩn mực, không thể thiếu trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình suốt hơn một thế kỷ. Người
ta tin rằng, làm sạch phân trong lòng ruột sẽ làm giảm vi khuẩn, và vì thế, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn vùng mổ hay xì miệng nối ĐT. Tuy vậy, trên thực tế, suy diễn này bị nhiều tác giả cho là chỉ dựa trên lý thuyết, trên kinh nghiệm lâm sàng hay ý kiến chuyên gia mà không có nhiều chứng cứ thuyết phục từ những nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên (RCTs)(3 4,5,11,14).
Từ năm 1972, Hughes(8) đã tỏ ý nghi ngờ về vai trò của CBĐT trước mổ; và bằng nghiên cứu
có đối chứng của mình, tác giả đã kết luận CBĐT kỹ lưỡng trước mổ là không cần thiết. Từ
đó đến nay, đã có nhiều nghiên cứu cung cấp bằng chứng ở mức độ I (level‐I evidence) rằng CBĐT không làm giảm các biến chứng sau mổ, bao gồm cả xì miệng nối (2,3,4,5,6,7,12,13,14,15,16,17,18). Thực nghiệm của Okada và cộng sự (1999)
đã chứng minh rằng, ở ngày thứ 7 sau mổ, miệng nối trên ĐT được chuẩn bị sạch chịu được
áp lực gây bục thấp hơn miệng nối trên ĐT không chuẩn bị(10). Nghiên cứu của Bucher và cộng sự (2005)(1) cho thấy CBĐT gây ra những thay đổi về hình thái (mất chất nhày, mất tế bào biểu mô, phù lớp đệm, thâm nhập tế bào lympho và bạch cầu đa nhân trung tính) nhiều hơn đáng kể so với KCBĐT; và việc này có thể ảnh hưởng xấu đến sự lành miệng nối.
Các phân tích gộp của Slim năm 2004 (dựa trên 7 RCTs, 1454 bệnh nhân)(15), của Bucher năm
2005 (dựa trên 7 RCTs, 1297 bệnh nhân)(2), của Wille‐Jorgensen năm 2005 (dựa trên 9 RCTs,
1592 bệnh nhân)(16) cho thấy xuất độ xì miệng nối trong nhóm có CBĐT cao hơn có ý nghĩa
Trang 5thống kê so với nhóm KCBĐT. Trong khi đó,
phần lớn các nghiên cứu có đối chứng và các
phân tích gộp gần đây chứng minh xuất độ biến
chứng xì miệng nối và nhiễm khuẩn vùng mổ
của 2 nhóm CBĐT và KCBĐT không khác biệt
có ý nghĩa (bảng 4).
Ở một khía cạnh khác, Jung(9 ) đã nghiên cứu
chi tiết về phản hồi của bệnh nhân phẫu thuật
ĐT được CBĐT hay KCBĐT trước mổ. Tác giả
kết luận CBĐT gây khó chịu cho bệnh nhân và
làm chậm quá trình trở lại hoạt động bình
thường của ruột sau mổ so với KCBĐT.
Phân nhóm ngẫu nhiên trong nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy 2 nhóm bệnh nhân CBĐT
và KCBĐT không có khác biệt về các đặc điểm:
tuổi trung bình, phân bố giới tính, phân loại
ASA trước mổ, vị trí thương tổn, dung tích hồng
cầu và nồng độ albumin/ máu trung bình, phân
bố tỉ lệ các loại cắt nối ĐT. Tất cả 87 bệnh nhân
đều có nguyên nhân là ung thư đại tràng. Như
vậy, 2 nhóm bệnh nhân tương đồng nhau để so
sánh biến chứng sau mổ.
Nhiều tác giả đưa vào nghiên cứu cả nhóm
bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối ở trực
tràng(3,6,14). Do nguy cơ xì miệng nối ở trực tràng
là cao nhất cho dù có hay không CBĐT, nên ở
nghiên cứu bước đầu này, chúng tôi tạm chưa
chọn các bệnh nhân phẫu thuật trên trực tràng
vào nghiên cứu.
Số liệu nghiên cứu của chúng tôi cho thấy xì
miệng nối xảy ra ở 4% bệnh nhân trong nhóm
CBĐT và không có bệnh nhân nào trong nhóm
KCBĐT. Theo các tác giả khác, tần suất xì miệng
nối ở nhóm CBĐT thay đổi từ 0,6 đến 7,1%,
thường vào khoảng 4‐5%; tần suất xì miệng nối
trong nhóm KCBĐT thay đổi từ 1,2 đến 5,4%;
khác biệt không có ý nghĩa. Khác biệt về tỉ lệ xì
miệng nối ở nhóm KCBĐT của chúng tôi (0%) so
với các tác giả khác có lẽ vì mẫu nghiên cứu của
chúng tôi còn nhỏ.
Một trong những lo ngại được một số tác giả
nêu ra là xì miệng nối xảy ra trên bệnh nhân
KCBĐT sẽ nặng hơn xì miệng nối trên bệnh
nhân có CBĐT trước mổ. Chúng tôi chưa có
bệnh nhân KCBĐT bị xì miệng nối để so sánh bệnh cảnh và kết cuộc. Tuy nhiên, nghiên cứu của Gubler (2012)(6) so sánh bệnh cảnh và kết quả điều trị 26 t.h xì miệng nối ở nhóm 367 bệnh nhân CBĐT với 17 t.h xì miệng nối ở nhóm 367 bệnh nhân KCBĐT sau cắt đại‐trực tràng nội soi cho thấy không có khác biệt về độ nặng, tỉ lệ tử vong và số ngày nằm viện sau mổ.
Bảng 4. Tần suất biến chứng sau mổ theo các tác giả
Tác giả Số BN
CB/KCB
Xì MN (%) CB/KCB
NTVM(%) CB/KCB
AXOB(%) CB/KCB
Ram (2005) (13) 164/165 0,6/1,2 9,8/6,1 0,6/0,6 Zmora
(2006) (18) 120/129 4,2/2,3 6,6/10,0 1,6/0,7 Contant
(2007) (3) 670/684 4,8/5,4 13,4/14,0 2,2/4,7 Pineda
(2008) (12) 2304/2297 4,2/3,5 9,9/8,8 - Gravante
(2008) (5) 2381/2369 4,1/3,4 9,6/8,7 1,8/2,5 Scabini
(2010) (14) 120/124 5,8/4,0 9,2/4,8 5,0/2,4 Gubler
(2012) (6) 367/367 7,1/4,6 - - Guenaga
(2012) (7) 2275/2258 4,4/4,5 9,6/8,5 -
AXOB: Áp xe ổ bụng, CB: Chuẩn bị đại tràng, KCB: Không chuẩn bị đại tràng
Xuất độ nhiễm khuẩn vết mổ giữa 2 nhóm CBĐT và KCBĐT trong nghiên cứu của chúng tôi chưa có khác biệt (6% so với 8,1%). Theo các tác giả khác, xuất độ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm CBĐT là 6,6‐13,5%, ở nhóm KCBĐT là 4,8‐ 14%, không khác biệt có ý nghĩa. Như vậy, KCBĐT không làm tăng biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ.
Xuất độ áp xe trong ổ bụng sau mổ cắt nối
ĐT chương trình theo các tác giả khác cũng khá thấp (0,6‐5%) và không có khác biệt giữa 2 nhóm CBĐT và KCBĐT. Chúng tôi chỉ gặp 1 t.h tụ dịch sau mổ ở nhóm KCBĐT, t.h này tụ dịch ít, đáp ứng điều trị nội, không cần mổ lại.
Không CBĐT có gây trở ngại gì cho phẫu thuật nội soi cắt ĐT không, nhất là ở việc nhận định những tổn thương nhỏ, chưa ăn lan ra
Trang 6thanh mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
60% bệnh nhân nhóm CBĐT và 67,6% bệnh
nhân nhóm KCBĐT được cắt ĐT nội soi hỗ trợ.
Chúng tôi không đi sâu vào phân giai đoạn
bệnh, nhưng có lẽ vì tất cả bệnh nhân đều là
ung thư ĐT ở giai đoạn không còn sớm; mặt
khác, vì chúng tôi đã loại trừ những bệnh nhân
cần phối hợp nội soi đánh dấu tổn thương nên
thật sự chúng tôi không gặp khó khăn khi mổ
nội soi những t.h KCBĐT. Tác giả Gubler(6)
nghiên cứu trên 734 bệnh nhân cắt đại trực
tràng nội soi được chia đều thành 2 nhóm
CBĐT và KCBĐTT, cũng không ghi nhận khó
khăn gì ở nhóm KCBĐT. Zmora và cộng sự(17),
trong một nghiên cứu 200 t.h cắt ĐT nội soi
trong đó có 132 t.h KCBĐT, đã nhận định là
khó khăn trong việc định vị khối u qua nội soi
có thể làm tỉ lệ chuyển mổ mở hơi tăng, nhưng
khó khăn này không phải thường xuyên gặp.
Tác giả khuyên nên CBĐT cho những t.h khối
u nhỏ và không sờ thấy được vì có thể phải
phối hợp soi ĐT trong mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình trong
số bệnh nhân của chúng tôi là khoảng 8 ngày,
không khác biệt giữa 2 nhóm CBĐT và KCBĐT.
Nghiên cứu của Contant(3) trên 670 bệnh nhân
CBĐT và 684 bệnh nhân KCBĐT cũng ghi nhận
nằm viện trung bình là 10 ngày và không khác
biệt giữa 2 nhóm.
Dù có 12% bệnh nhân nhóm CBĐT và 10,8%
bệnh nhân nhóm KCBĐT có biến chứng sau mổ,
chúng tôi chưa có t.h nào tử vong, có lẽ vì mẫu
còn nhỏ. Trong phân tích gộp của Guenaga(7)
(gồm 20 RCTs, 5805 bệnh nhân), tỉ lệ tử vong
của nhóm CBĐT là 1,6%, của nhóm KCBĐT là
1,8%, không khác biệt có ý nghĩa.
Như vậy, nghiên cứu bước đầu của chúng
tôi đã chứng tỏ KCBĐT không làm tăng biến
chứng sau mổ cắt ĐT chương trình, nhất là biến
chứng liên quan đến miệng nối. Việc này, một
lần nữa xác nhận ý kiến của một số tác giả rằng:
miệng nối ĐT lành tốt hay không tốt có lẽ liên
quan đến các yếu tố khác (dinh dưỡng chung,
máu nuôi tại chỗ, sự căng của miệng nối, kỹ
thuật khâu nối) hơn là việc chuẩn bị hay không chuẩn bị ĐT.
Nghiên cứu của chúng tôi còn có những nhược điểm sau đây:
‐ Cỡ mẫu còn nhỏ. Ước định cần có gấp đôi
số bệnh nhân trong nghiên cứu.
‐ Không được thiết kế theo kiểu mù. Phẫu thuật viên có thể vẫn biết bệnh nhân nào có CBĐT, bệnh nhân nào không CBĐT.
‐ Dùng kháng sinh còn chưa đúng theo kiểu
dự phòng một liều duy nhất ngay trước mổ. Việc dùng kháng sinh kéo dài quá 24 giờ sau mổ
có thể can dự vào việc thu xếp các nhiễm khuẩn miệng nối hay nhiễm khuẩn vùng mổ nhẹ.
‐ Chưa quan tâm đến mức độ khó chịu cũng như các tác dụng phụ của CBĐT trong so sánh.
KẾT LUẬN
Cắt đại tràng chương trình có thể thực hiện
an toàn mà không nhất thiết phải CBĐT trước
mổ. Không CBĐT không làm tăng biến chứng xì miệng nối và nhiễm khuẩn vùng mổ so với có CBĐT.
Cần có thêm nhiều nghiên cứu có đối chứng, ngẫu nhiên, với số bệnh nhân nhiều hơn, đa trung tâm, trước khi đi đến kết luận nên bỏ hay không nên bỏ CBĐT trước mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bucher P, Gervaz P, Egger JF, et al (2005). “Morphologic alterations associated with mechanical bowel preparation before elective colorectal surgery: a randomized trial”. Dis colon Rectum; 49: 109‐112.
2 Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al (2005). “Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left‐sided colorectal surgery”. Brit J Surg; 92: 409‐414.
3 Contant CME, Hop WCJ, van’t Sant HP, et al (2007).
“Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery: a multicentre randomized trial”. Lancet; 370: 2112‐2117.
4 Eskicioglu C, Forbes SS, Fenech DS, et al (2010). “Preoperative bowel preparation for patients undergoing elective colorectal surgery: a clinical practice guideline endorsed by the Canadian Society of Colon and Rectal Surgeons. Can J Surg; 53: 385‐395.
5 Gravante G, Caruso R, Andreani SM, et al (2008). “Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta‐analysis on abdominal and systemic complications on almost 5,000 patients”. Int J Colorectal Dis; 23: 1145‐1150.
6 Gubler G, Dincler S, Steurer J, et al (2012). “Outcome of anastomotic leakage after colorectal surgery in patients with or
Trang 7without preoperative mechanical bowel irrigation: An
observational study”. Surgical Science; 3: 105‐110.
7 Guenaga KF, Matos D, Wille‐Jorgensen P (2012). “Preoperative
mechanical bowel preparation in elective colorectal surgery. An
update of systemic review of the literature and meta‐analysis”. J
Coloproctol; 32: 7‐17.
8 Hughes ESR (1972). “Asepsis in large bowel surgery”. Ann Roy
Coll Surg Engl; 51: 347‐356.
9 Jung B, Lannerstad O, Pahlman L, et al (2007). “ Preoperative
mechanical preparation of the colon: the patient’s experience”.
BMC Surgery ; 7: 5.
10 Okada M, Bothin C, Kanazawa K, et al (1999). “Experimental
study of the influence of intestinal flora on healing of intestinal
anastomoses”. Brit J Surg; 86: 961‐965.
11 Peppas G, Alexiou VG, Falagas ME (2008). “Bowel cleansing
before bowel surgery: Major discordance between evidence and
practice”. J Gastrointest Surg; 12: 919‐920.
12 Pineda CE, Shelton AA, Hernandez‐Boussard T, et al (2008).
“Mechanical bowel preparation in intestinal surgery: A meta‐
analysis and review of the literature”. J Gastrointest Surg; 12:
2037‐2044.
13 Ram E, Sherman y, Weil R, et al (2005). “Is mechanical bowel
preparation mandatory for elective colon surgery?”. Arch Surg;
140: 285‐288.
14 Scabini S, Rimini E, Romairone E, et al (2010). “Colon and rectal surgery for cancer without mechanical bowel preparation: One‐ center randomized prospective trial”. World J Surg Oncol; 8:
35.
15 Slim K, Vicaut E, Panis Y, et al (2004). “Meta‐analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation”. Brit J Surg; 91: 1125‐1130.
16 Wille‐Jorgensen P, Guenaga KF, Matos D, et al (2005). “Pre‐ operative mechanical bowel cleansing or not? an updated meta‐ analysis”. Colorectal Disease; 7: 304‐310.
17 Zmora O, Lebedyev A, Hoffman A, et al (2006). “Laparoscopic colectomy without mechanical bowel preparation”. Int J Colorectal Dis; 21: 683‐687.
18 Zmora O, Mahajna A, Bar‐Zakai B, et al (2006). “Is mechanical
anastomosis? Results of a prospective randomized trial”. Tech Coloproctol; 10: 131‐135.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013