Trong khoảng thời gian 9 năm từ 1992-12/2000, ứng dụng kỹ thuật chẩn đoán ELISA để xét nghiệm 3814 mẫu huyết thanh của các bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm ký sinh trùng, phát hiện có 163 trường hợp dương tính, tỉ lệ 4,3%. Các thể lâm sàng do nhiễm ATSDH gồm có thể ở da 4,9%, thể ở mắt 1,4%, thể thần kinh 76,1% và thể không triệu chứng 17,6%. Trong thể thần kinh, các triệu chứng thường gặp là nhức đầu 30,6%, tăng áp lực nội sọ 26,9%, động kinh 27,8%, liệt vận động 16,7%. Trong thể ở da và thể da phối hợp, nang sán thường gặp ở chi trên 86,4% và chi dưới 77,3%. Thể ở mắt với các triệu chứng nhìn mờ, nhức đầu, giảm thị lực.
Trang 1ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN ELISA ĐỂ XÁC ĐỊNH
CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH ẤU TRÙNG SÁN DẢI HEO Ở NGƯỜI
Phan Anh Tuấn*, Trần Thị Kim Dung*, Vũ Anh Nhị**
TÓM TẮT
Trong khoảng thời gian 9 năm từ 1992-12/2000, ứng dụng kỹ thuật chẩn đoán ELISA để xét nghiệm
3814 mẫu huyết thanh của các bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm ký sinh trùng, phát hiện có 163 trường hợp nhiễm ấu trùng sán dải heo (ATSDH), tỉ lệ 4,3% Về các thể lâm sàng do nhiễm ATSDH, gồm có thể ở da 4,9%, thể ở mắt 1,4% và thể thần kinh 93,7% trong đó thể thần kinh không triệu chứng 17,6% và thể thần kinh có biểu hiện lâm sàng 76,1% Trong thể thần kinh có biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng thường gặp là nhức đầu 30,6%, tăng áp lực nội sọ 26,9%, động kinh 27,8%, liệt vận động 16,7% Trong thể ở da và thể
da phối hợp, nang sán thường gặp ở chi trên 86,4% và chi dưới 77,3% Thể ở mắt với các triệu chứng nhìn mờ, nhức đầu, giảm thị lực
SUMMARY
CLINICAL FORMS OF CYSTICERCOSIS, BY MEANS OF ENZYME-LINKED IMMUNOSORBENT
ASSAY
Phan Anh Tuan, Tran Thi Kim Dung, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 6 - No 2 - 2002: 74 - 79
In a 9 –year period, serum samples from 3814 patients suspected of having parasites were tested by
ELISA to detect antibodies to Cysticercus cellulosae, 163/3814 sera (4.3%) were seropositive Clinical
manifestations included subcutaneous cysticercosis form (4.9%), ocular cysticercosis form (1.4%) and neurocysticercosis form (93.7%) Neurocysticercosis form included asymptomatic form (17.6%), neurocysticercosis caused clinical manifestations form (76.1%)
In cases of neurocysticercosis cause clinical manifestations form, the most common symptoms were: headache (30.6%), seizures (27.8%), intracrianial hypertension (26.9%), paralysis (16.7%) CT Scan showed changes in 73.6% cases of neurocysticercosis cause clinical manifestations form
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ATSDH là bệnh nhiễm bởi ATSDH do
nuốt trứng sán Người có thể mắc bệnh ATSDH
theo 2 cách: nuốt trứng sán hay tự nhiễm Đây là
bệnh ký sinh trùng ở dạng ấu trùng lạc chủ nên
biểu hiện lâm sàng rất đa dạng Có thể gặp bệnh
ATSDH ở dưới da như ở mặt, cổ, tay, chân ; mắt;
hệ thần kinh trung ương Ngoại trừ bệnh ATSDH
ở dưới da chẩn đoán trực tiếp bằng phương pháp
sinh thiết, còn bệnh ATSDH ở nội tạng thì chẩn
đoán khó, có thể chẩn đoán bằng hình ảnh như X
– quang, CT Scanner, MRI
Xu hướng ngày nay là dùng phương pháp
miễn dịch học để chẩn đoán như ELISA vì ELISA có độ nhạy cao Chúng tôi ứng dụng phương pháp này để chẩn đoán bệnh ATSDH, từ đó tìm hiểu các thể lâm sàng của bệnh ATSDH ở người
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 3814 bệnh nhân người lớn và trẻ em nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng gồm 2867 bệnh nhân có triệu chứng thần kinh hoặc CT Scan, MRI não có hình ảnh bất thường, 332 bệnh nhân có triệu chứng bệnh ở da,
* Bộ môn Ký sinh học Trường Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
** Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2cô, 210 beônh nhađn coù trieôu chöùng beônh ôû maĩt, 405
beônh nhađn maĩc beônh naøo ñoù coù bách caău aùi toan
trong maùu taíng Nhöõng beônh nhađn naøy ñöôïc caùc
baùc só lađm saøng ñeă nghò laøm huyeât thanh chaơn
ñoaùn beônh kyù sinh truøng, trong ñoù coù huyeât thanh
chaơn ñoaùn beônh ATSDH
Loái nghieđn cöùu
Nghieđn cöùu mođ tạ caĩt ngang
Ñòa ñieơm vaø thôøi gian nghieđn cöùu:
Caùc beônh nhađn trẹ em vaø ngöôøi lôùn ôû caùc
beônh vieôn vaø phoøng khaùm tái thaønh phoâ Hoă Chí
Minh töø naím 1992 ñeân 12/2000
Phađđn tích soâ lieôu
Caùc pheùp thoâng keđ mođ tạ seõ ñöôïc duøng ñeơ tính
caùc yeđu caău cụa ñeă taøi
Duøng pheùp kieơm 2, vôùi ñoô tin caôy 95% ñeơ
kieơm ñònh keât quạ
Kyõ thuaôt xeùt nghieôm
Söû dúng kyõ thuaôt ELISA tieân haønh tái Boô mođn
Kyù Sinh hóc Tröôøng Ñái hóc Y Döôïc Tp Hoă Chí
Minh vôùi hieôu giaù khaùng theơ töø 1/800 trôû leđn ñöôïc
coi laø döông tính
KEÂT QUẠ
Tư leô huyeẫt thanh döông tính
Bạng 1: Soâ löôïng vaø tư leô phạn öùng huyeât thanh döông
tính
Soâ maêu (+) Tì leô (%)
Ghi chuù: Trong soâ 163 maêu huyeât thanh
nhieêm ATSDH goăm 157 tröôøng hôïp nhieêm
ATSDH, 6 tröôøng hôïp ña nhieêm nghóa laø nhieêm
ATSDH vaø nhieêm theđm moôt hay nhieău loaøi kyù
sinh truøng khaùc
Bạng 2: Tư leô nhieêm phađn boâ theo trieôu chöùng ôû
caùc cô quan
Trieôu chöùng Soâ ca Nhieêm
ATSD
H
Ña nhieêm
Tư leô%
Trieôu chöùng
thaăn kinh
(4,4%)
da, cô
Taíng bách caău aùi toan trong maùu
(6,9%)
(4,3%)
2 = 15,56 p<0,01 Nhaôn xeùt: Tư leô nhieêm cao ôû nhöõng beônh nhađn coù bách caău aùi toan taíng vaø beônh nhađn coù trieôu chöùng thaăn kinh
Ñeơ nghieđn cöùu caùc theơ lađm saøng ATSDH, chuùng tođi loái boû caùc tröôøng hôïp ña nhieêm Trong soâ 157 tröôøng hôïp nhieêm ATSDH, chuùng tođi theo doõi 142 ca vôùi caùc keât quạ sau
Caùc theơ lađm saøng
Döïa theo phađn loái cụa Joseù E H Pittela(11)
Bạng 3: Phađn boâ 142 tröôøng hôïp nhieêm ATSDH theo
theơ lađm saøng
Theơ lađm saøng Soâ tröôøng hôïp Tư leô (%)
Theơ thaăn kinh (133ca, 93,7%)
Khođng trieôu
Coù bieơu hieôn
100
2 = 205,2 P<0,001 Ghi chuù: (*) Trong 2 tröôøng hôïp coù 1 tröôøng hôïp coù theđm nang saùn döôùi da
(**)Trong 108 tröôøng hôïp theơ thaăn kinh coù 14 tröôøng hôïp coù nang saùn döôùi da (13%)
Nhaôn xeùt: tư leô phađn boâ caùc theơ lađm saøng khaùc
nhau, theơ thaăn kinh chieâm tư leô cao nhaât
Caùc trieôu chöùng cụa caùc theơ lađm saøng
Theơ ôû da Bạng 4: Vò trí cụa nang saùn ôû döôùi da cụa theơ ôû da vaø
theơ da phoâi hôïp
Vò trí Theơ da
ñôn thuaăn (n=7)
*Theơ da phoâi hôïp (n=15)
(n=
22)
Tư leô (%)
Nang saùn ôû ñaău maịt
Trang 3Nang sán ở cổ 1 4 5 5/22=22,7
Nang ở ngực
bụng
Nang sán ở chi
Ghi chú: (*): Thể da phối hợp gồm 1 ca thể
da-mắt, 14 ca thể da-thần kinh
Nhận xét: các nang sán thường gặp ở chi trên
và chi dưới
Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng của thể ở da đơn thuần
Triệu chứng Số trường hợp (n = 7) Tỉ lệ(%)
Thể lâm sàng ở mắt
Bảng 6: Các triệu chứng lâm sàng của thể lâm sàng ở
mắt
Triệu chứng Số trường hợp (n=2)* Tỉ lệ (%)
Ghi chú: (*): 1 ca soi đáy mắt thấy nang sán
ở đáy mắt, 1 ca siêu âm thấy nang sán ở pha lê
thể
Thể thần kinh có biểu hiện lâm sàng
Bảng 7: Các triệu chứng của thể thần kinh có biểu
hiện lâm sàng
STT Triệu chứng Trẻ em (n=11) Người lớn (n= 97) (n=108)
2 Tăng áp lực nội sọ 3 (27,3%) 26 (26,8%) 29 (26,9%)
5 Rối loạn cảm giác 12 (12,4%) 12 (11,1%)
9 Rối loạn thính
giác
2 (2,1%) 2 (1,9%)
12 Liệt vận động 2 (18,2%) 16 (16,5%) 18(16,7%)
13 Dấu màng não 4 (36,4%) 3 (3,1%) 7(6,5%)
15 Liệt dây t/kinh sọ 1 (9,1%) 9 (9,3%) 10 (9,3%)
17 Aên uống kém 4 (36,4%) 8 (8,3%) 12 (11,1%)
STT Triệu chứng Trẻ em (n=11) Người lớn (n= 97) (n=108)
20 Sốt trên 38 o C 6 (54,5%) 11 (11,3%) 17(15,7%)
Nhận xét: Các triệu chứng, hội chứng hay
gặp là nhức đầu, động kinh, tăng áp lực nội so, liệt vận độngï
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 8: Tỉ lệ tăng bạch cầu ái toan (BCAT) trong máu
của các bệnh nhân nhiễm ATSDH
Thể lâm sàng Số
ca
Tăng BCAT Tỉ lệ
(%)
Thể thần kinh
Không triệu chứng 25 25 (11 - 39%) Có biểu hiện lâm sàng 108 57 (4% - 42%) 52,8%
Bảng 9: Sự thay đổi các thành phần protein và tế bào
trong dịch não tủy của các bệnh nhân ở thể thần kinh có triệu chứng
Thành phần dịch não
tủy
Số mẫu xét nghiệm (n=61)
Tỷ lệ %
Protein tăng (albumin> 40 mg%)
Bảng 10: Hình ảnh CT Scan của 53 bệnh nhân trong
số bệnh nhân nhiễm ATSDH thể thần kinh có triệu chứng
Số trường hợp làm
CT
Hình ảnh bất thường
Hình ảnh bình thường
Bảng 11: Kết quả xét nghiệm ELISA của 28 mẫu dịch
não tủy của 28 bệnh nhân nhiễm ATSDH thể thần kinh có triệu chứng
Huyết thanh +) Dịch não tủy
1/160
0 (n=
15)
1/3200 (n=13)
(n=28) Tỉ lệ (%)ä
53,6 (+)
13
13/58 = 46,4
Nhận xét: 28 bệnh nhân có huyết thanh
dương tính, có triệu chứng thần kinh, được lấy dịch não tủy để phát hiện kháng thể thì chỉ có 13 mẫu dương tính
Trang 4BÀN LUẬN
Tỉ lệ huyết thanh dương tính
Trong số 3814 mẫu huyết thanh của các bệnh
nhân nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng, với kỹ thuật
ELISA phát hiện có 163 trường hợp bệnh do
ATSDH, huyết thanh dương tính với hiệu giá từ
1/800 đến 1/3200, chiếm tỉ lệ 4,3% (bảng 1)
Các thể lâm sàng ATSDH: (bảng 3)
Tỉ lệ các thể lâm sàng có khác nhau
(p<0,001): thể ở da 4,9% (7/142), thể ở mắt 1,4%
(2/142), thể thần kinh 93,7% (133/142) Thể thần
kinh gồm thể thần kinh không triệu chứng 17,6%
(25/142) và thể thần kinh có biểu hiện lâm sàng
76,1% (108/142)
Thể ở da và thể da phối hợp (bảng 4),
Nang ấu trùng có thể gặp ở bất cứ vị trí nào
trên cơ thể, nhưng vị trí thường gặp là chi trên và
chi dưới phù hợp với các nghiên cứu trước
đây(8,13) Triệu chứng ở thể dưới da đơn thuần
thường là mệt mỏi, đau nhức tứ chi (bảng 5)
Thể ở mắt
Tỉ lệ 1,4% (2/142) (bảng 6) thấp hơn nghiên
cứu của Bernadin (5%)(3), với các triệu chứng nhìn
mờ, nhức đầu, giảm thị lực phù hợp với báo cáo
của Gurha nang ở mắt làm bệnh nhân nhức đầu,
giảm thị lực nhanh(7)
Thể thần kinh
Thể thần kinh không triệu chứng
Chiếm tỉ lệ 17,6% (25/142), bệnh nhân đến
khám bệnh vì một bệnh khác như viêm họng, cao
huyết áp, cường giáp , công thức máu có bạch
cầu ái toan tăng gợi ý thầy thuốc lâm sàng cho
làm huyết thanh chẩn đoán bệnh ký sinh trùng
trong đó huyết thanh chẩn đoán bệnh ATSDH
Nghiên cứu của Brandt và cs tại Bắc Ninh Bắc
Việt Nam, trong các trường hợp huyết thanh
dương tính có 16,6% trường hợp không triệu
chứng dù CT Scan não thấy có ấu trùng sống(4)
Thể thần kinh có biểu hiện lâm sàng
Chiếm tỉ lệ 76,1% (108/142) Trong số 108
trường hợp có 14 trường hợp phát hiện có nang
sán dưới da tỉ lệ 13% so với y văn thế giới là 13,7%(15)
- Thể thần kinh có biểu hiện lâm sàng ở trẻ
em (bảng 7) với các triệu chứng: (1) nhức đầu 18,2% (2/11), tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của tác giả Morales (60%)(11); (2) động kinh 54,5% (6/11), thấp hơn nghiên cứu của Ferreira (80%)(6), (3) hội chứng tăng áp lực nội sọ 27,3% (3/11), tỉ lệ này cao hơn Morales (4%)(11), thấp hơn nghiên cứu của Singhi (30%)(16), (4) liệt vận động 18,2% (2/11)
- Thể thần kinh có biểu hiện lâm sàng ở người lớn với các triệu chứng: (1) nhức đầu 32% (31/97),
tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu Narata (24%)(12), thấp hơn nghiên cứu của Bello Martínez tại Tây Ban Nha (55%)(2); (2) động kinh 24,8% (24/97), so với nghiên cứu của Trần Kim Ngọc và cs 26,7% (4/15)(18), (3) hội chứng tăng áp lực nội sọ 26,8% (26/97), thấp hơn tỉ lệ của Bello Martínez (33%)(2), (4) liệt vận động 16,5% (16/97) phù hợp với các báo cáo trên y văn thế giới(1,9,12); (5) rối loạn tâm thần 5,2% (5/97), so với nghiên cứu của Trần kim Ngọc và cs 6,7% (1/15)(1) tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của Sousa ở miền đông bắc Brazil (1,7%)(16), thấp hơn trong nghiên cứu của Bello Martínez tại Fundacion Jiménez Díaz Tây Ban Nha (33%)(2); (6) rối loạn thị giác 15,5% (15/97) tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Bello Martínez (39%)(2)
Sự khác biệt về tỉ lệ các triệu chứng ở các nghiên cứu thể hiện tính đa dạng của bệnh ấu trùng sán dải heo Tính đa dạng có thể là do (1) số lượng nang ấu trùng, (2) vị trí và giai đoạn phát triển của nang ấu trùng, (3) cường độ đáp ứng miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng và týp HLA của ký chủ và (4) sự khác biệt dòng sán dải heo trên thế giới
Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Tỉ lệ tăng BCAT trong máu của những bệnh nhân nhiễm ATSDH là 59,8% (85/142) Đối với các bệnh nhân nhiễm ATSDH thể thần kinh có triệu chứng thì tỉ lệ tăng bạch cầu ái toan trong máu là 52,8% (57/108) (bảng 8) so với nghiên cứu của Trần Kim Ngọc và cs là 73,3 (11/15)(18)
Trang 5- Về sự thay đổi thành phần dịch não tủy của
những bệnh nhân thể thần kinh có triệu chứng là
(bảng 9) 78,7% (48/61) tăng protein (albumin >
40mg%), phù hợp với nghiên cứu của Trần Kim
Ngọc (10/13)(18) và tăng bạch cầu với tăng BCAT
là 63,9% (39/61), tỉ lệ này cao hơn các tác giả
Ferreira và cs (40%)(6)
- Khi làm CT Scan những bệnh nhân bệnh
ATSDH thể thần kinh có triệu chứng, (bảng 10)
có 26,4% (14/53) không thấy tổn thương, phù hợp
với nhận xét của Chandy, ở những bệnh nhân thể
thần kinh tại Aán Độ sinh thiết đúng là nang ấu
trùng nhưng nang ấu trùng đơn độc thì CT Scan
không thấy tổn thương(5)
- Tỉ lệ dịch não tủy dương tính khi huyết thanh
dương tính của những bệnh nhân thể thần kinh có
triệu chứng là 46,4% (13/28) (bảng 11) so với
nghiên cứu của Trần Kim Ngọc là 3/5(18)
KẾT LUẬN
Trong 3814 bệnh nhân nghi ngờ nhiễm ký
sinh trùng, dùng kỹ thuật chẩn đoán ELISA, phát
hiện 163 trường hợp nhiễm ATSDH Nang ấu
trùng có thể gặp khắp nơi trên cơ thể: ở da, mắt,
thần kinh trong đó thể thể thần kinh chiếm tỉ lệ
cao, với các triệu chứng nhức đầu, động kinh, liệt
vận động Thể ở da có thể gặp nang ấu trùng ở cổ,
lưng, ngực bụng, chi trên, chi dưới trong đó ở chi
trên chi dưới chiếm tỉ lệ cao Thể ở da bệnh nhân
có các triệu chứng mệt mỏi, đau tứ chi Ở mắt,
bệnh nhân thường có triệu chứng nhìn mờ, nhức
đầu, thị lực giảm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 AGHAKHANI N, COMOY J, TADIE M, LACROIX C,
BOUREE P (1998), “Isolated intramedullary cysticercosis
Case report.” Neurochirurgie, 44(2): 127-31
2 BELLO MARTINEZ E et al (1997), “Neurocysticercosis in a
tertiary care hospital”, Rev Clin Esp, 197: 604-610
3 BERNARDIN P, AUZEMERY A, RABENANTOANDRO C
(1994)., “Ocular cysticercosis (O.C.) in Madagascar (apropos
of 6 cases)”,
Rev-Int-Trach-Pathol-Ocul-Trop-Subtrop-Sante-Publique, 71: 103-13
4 BRANDT, CONG, DE, PDORNY, ERHART, GEERTS, TACK, TOAN, VIEN (2000), “Taenia solium cysticercosis in Northern Viet Nam”, Joint International Tropical Medicine Meeting 2000, The Royal River Hotel, Bangkok Thailand, 6-8 December: 95
5 CHANDY MJ, RAJSHEKHAR V, GHOSH S et al (1991),
“Single small enhancing CT lesions in India patients with epilepsy: clinical, radiological and pathological
considerations”, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 54: 702-705
6 FERREIRA MS et al (1994), “Neurocysticercosis in Brazilian
children: report of 10 cases”, Trop Med Parasitol 45: 49-50
7 GURHA N, SOOD A, DHAR J, GUPTA S (1999), “Optic nerve cysticercosis in the optic canal” Acta Ophthalmol Scand,
77(1): 107-10
8 HỨA VĂN THƯỚC và cộng sự (2001), “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và kết quả điều trị nang ấu trùng sán dây lợn ở
người tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên”, Tạp
chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề Ký Sinh Trùng
Phụ bản của tập 5, số 1, tr 55-58
9 JOSÉ EH PITTELLA (1997), “Neurocysticercosis”, Brain
Pathology, 7: 681-693
10 MOHANTY A, DAS S, KOLLURI VR, DAS BS (1998)
”Spinal extradural cysticercosis: a case report” Spinal Cord,
36(4): 285-257
11 MORALES NM, AGAPEJEV S, MORALES RR, PADULA
NA, LIMA MM (2000), “Clinical aspects of neurocysticercosis
in children” Pediatr Neurol 22(4): 286-291
12 NARATA AP, ARRUDA WO, UEMURA E, YUKITA S, BLUME AG, SUGUIURA C, PEDROZO AA (1998)
“Neurocysticercosis A tomographic diagnosis in neurological
patients”, Arq Neuropsiquiatr, 56(2): 245-249
13 NGUYỄN THỊ MINH TÂM, PHẠM HOÀNG THÊ, PHẠM VĂN THÂN, PHẠN TRÍ TUỆ, HOÀNG TÂN DÂN, TRƯƠNG KIM PHƯƠNG, PHAN THỊ HƯƠNG LIÊN (1998), “Bệnh ấu
trùng sán lợn”, Ký Sinh Trùng Y học, Nxb Y học, Hà Nội, tr
218-226
14 POU SERRADELL A, RIBALTA MT (1998), “A 32-year-old
woman with half-body paresthesia and expansive cerebral
lesion”, Med Clin (Barc), 111(11): 427-435
15 ROUSSEAU MC, GUILLOTEL B, DELMONT J (1999),
“Neurocysticercosis in the South-East of France 1988-1998”,
Presse Med, 28(39): 2141-2144
16 SINGHI P, RAY M, SINGHI S, KHANDELWAL N (2000),
“Clinical spectrum of 500 children with neurocysticercosis and
response to albendazole therapy” J Child Nuero Apr, 15(4):
207-213
17 SOUSA AQ, SA HL, QUEIROZ TR, HORTA WG, PEARSON
RD (1998) “Neurocysticercosis in Ceara State, northeastern Brazil: a review of 119 cases.” Am J Trop Med Hyg., 58(6):
759-762
18 TRẦN KIM NGỌC, PHẠM VĂN Ý, NGUYỄN HỮU HOÀN, VŨ ANH NHỊ, (2001), “Bệnh nhiễm ký sinh trùng tại hệ thần
kinh trung ương: khảo sát hồi cứu 51 trường hợp”, Tài liệu báo
cáo khoa học, Hội Y dược học Tp Hồ Chí Minh tháng 9/2001,
tr 28-41