Nội dung của bài viết trình bày về lớp biểu mô sắc tố ở bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch bằng chụp cắt lớp cố kết quang học SD – OCT. SD - OCT giúp khảo sát những thay đổi của lớp biểu mô sắc tố ở bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Những tổn thương mà SD - OCT phát hiện ra ở lớp tế bào này có thể giúp hiểu thêm về sinh bệnh học của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.
Trang 1KHẢO SÁT LỚP BIỂU MÔ SẮC TỐ Ở BỆNH HẮC VÕNG MẠC
TRUNG TÂM THANH DỊCH BẰNG CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC SD-OCT
Võ Thị Hoàng Lan*, Vũ Hải Phượng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát lớp biểu mô sắc tố ở bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch bằng chụp cắt
lớp cố kết quang học SD – OCT
Phương pháp: Tiến cứu cắt ngang, mô tả có phân tích Nghiên cứu tiến hành trên 88 mắt của 83 bệnh nhân
bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch đến khám tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ 05/1012 – 02/2013 Tất cả bệnh nhân được tiến hành chụp cắt lớp quang học võng mạc bằng máy SD-OCT
Kết quả: Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 40,7 ± 7,616 Trong 88 mắt của mẫu bất thường biểu mô
sắc tố chiếm tỷ lệ cao nhất 45,5% Trong 73 mắt có thay đổi biểu mô sắc tố, bất thường biểu mô sắc tố chiếm tỷ lệ 54,8%, bong biểu mô sắc tố đơn ổ 34,2%, bong đa ổ là 11% Vị trí tổn thương biểu mô sắc tố trên hình chụp SD-OCT gặp nhiều là vùng hoàng điểm với tỷ lệ 56,2% Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa vị trí và hình thái tổn thương biểu mô sắc tố trên hình ảnh SD-OCT và sự suy giảm thị lực của bệnh nhân
Kết luận: SD-OCT giúp khảo sát những thay đổi của lớp biểu mô sắc tố ở bệnh hắc võng mạc trung tâm
thanh dịch Những tổn thương mà SD-OCT phát hiện ra ở lớp tế bào này có thể giúp hiểu thêm về sinh bệnh học của bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
Từ khoá: bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, SD-OCT
ABSTRACT
ALTERATIONS OF RETINAL PIGMENT EPITHELIUM IN CENTRAL SEROUS
CHORIORETINOPATHY
Vo Thi Hoang Lan, Vu Hai Phuong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 1 - 2014: 86 - 90
Purpose: To examine with Spectral Domain Optical Coherence Tomography (SD-OCT) the alterations of
retinal pigment epithelium (RPE) in central serous chorioretinopathy (CSC)
Methode: this was a observational case study of 88 consecutive eyes of 83 patients with various phases of
CSC All patients have been scanned by Spectral Domain Optical Coherence Tomography
Results: The mean age of the patients was 40.7 ± 7.616 SD-OCT showed RPE abnormalities in 40 eyes
(45.5%), RPE detachment (PED) in 33 eyes (37.5%) In the group of 73 eyes with pigment epithelial changes, SD-OCT showed RPE irregularity in 40 eyes (54.8%), single PED in 25 eyes (34.2%), multiple PED in 8 eyes (11%) The location of the foiveal RPE abnormality is 56.2% There was no statistically significant association between the type of PED or RPE irregularity and the visual acuity
Conclusion: FD-OCT enable us to detect the alterations of retinal pigment epithelium in eyes with central
serous chorioretinopathy and their role in the pathophysiology of CSC
Keywords: central serous chorioretinopathy, SD-OCT
* BV Mắt TP.HCM
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là
một trong mười bệnh thường gặp hàng đầu của
những tổn thương nguyên phát ở võng mạc cực
sau Bệnh gây tổn hại thị giác từ nhẹ đến nặng
Bệnh biểu hiện bằng bong thanh dịch lớp võng
mạc thần kinh cảm thụ ánh sáng, do sự gia tăng
tính thấm của dịch từ mao mạch hắc mạc đến
màng dưới võng mạc xuyên qua hàng rào biểu
mô sắc tố, làm thay đổi cấu trúc - hình thái của
võng mạc trung tâm cũng như cấu trúc - hình
thái của biểu mô sắc tố
Trong những năm gần đây chụp cắt lớp cố
kết quang học (OCT) được sử dụng ngày càng
nhiều để đánh giá những biến đổi ở võng mạc
cũng như biểu mô sắc tố trong những giai
đoạn cấp và mạn tính của bệnh hắc võng mạc
trung tâm thanh dịch do những ưu điểm so
với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
khác như thời gian thực hiện nhanh chóng,
không khó chịu cho bệnh nhân Ở Việt Nam
đã có các công trình nghiên cứu về bệnh hắc
võng mạc trung tâm thanh dịch, về chụp cắt
lớp cố kết quang học Song việc tìm hiểu
những thay đổi về cấu trúc và chức năng của
biểu mô sắc tố trong bệnh hắc võng mạc trung
tâm thanh dịch trên hình ảnh của chụp cắt lớp
quang học vẫn chưa được thực hiện
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số mục tiêu
Bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm
thanh dịch trên lâm sàng Dân số chọn mẫu
nghiên cứu: tất cả bệnh nhn đến khám tại bệnh
viện Mắt và được chẩn đoán là bệnh hắc võng
mạc trung tâm thanh dịch trên lâm sàng từ
05/1012 – 02/2013- thỏa mãn các điều kiện sau:
đáy mắt soi được các thành phần của võng mạc,
có khả năng hợp tác để đo thị lực, khai thác bệnh
sử, chụp cắt lớp quang học SD-OCT, bệnh nhân
đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân bị loại
khỏi mẫu nghiên cứu khi: có các bệnh hay có
nguy cơ gây tổn thương võng mạc phối hợp như
đái tháo đường, cao huyết áp,… có các bệnh lý phối hợp của các môi trường trong suốt không soi được đáy mắt như: sẹo giác mạc, đục thể thủy tinh, vẫn đục dịch kính, viêm màng bồ đào,…
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu cắt ngang, mô tả có phân tích
Qui trình tiến hành
Bệnh nhân vào viện sau khi khai thác các triệu chứng chủ quan khiến bệnh nhân đi khám bệnh như giảm thị lực, ám điểm, biến dạng hình,… khai thác tiền sử và quá trình bệnh lý Tiến hành đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen, trường hợp thị lực nhỏ hơn 10/10 tiến hành thử thị lực bằng hộp kính và kính lỗ Khám mắt toàn diện bằng sinh hiển vi để phát hiện bệnh lý khác tại mắt nếu có Nhỏ dãn đồng tử bên mắt bệnh bằng dung dịch Mydriacyl 0,1% Soi đáy mắt bằng kính sinh hiển vi kết hợp với kính Volk tìm tình trạng bong thanh dịch vùng hoàng điểm Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng bệnh HVMTTTD Cho bệnh nhân đi chụp SD-OCT
Mỗi bệnh nhân có một bảng thu thập số liệu Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS for Window phiên bản 11.5
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nghiên cứu 88 mắt của 83 bệnh nhân bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch đến khám tại bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh từ 05/1012 – 02/2013- trong đó nam:nữ là 5,3:1 Theo các nghiên cứu khác, tác giả Võ Quang Minh năm
2000 và 2007(9,10) tỷ lệ này là 5:1 Phạm Minh Khoa(2010)(8) là 4,6:1 và tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7) là 5:1 Yasuhiko Hirami (2007)(11) tỷ
lệ này là 9:1, Nair (2011)(6) là 4:1 và Hyung Chan Kim (2012)(3) là 3:1.Điều này có thể do đặc điểm giới tính có liên quan với tính chất công việc (nam giới chịu nhiều áp lực trong cuộc sống,làm các công việc năng nhọc, thức khuya,…), hay các nguy cơ khác thường gặp ở nam giới hơn như hút thuốc, uống rượu bia dẫn đến sự chênh lệch
Trang 3về giới tính trong bệnh lý này
Tuổi trung bình 40,7 ± 7,616 Nhóm tuổi
thường gặp nhất là 36 – 40 tuổi chiếm tỷ lệ
30,3% Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu
trong và ngoài nước: nghiên cứu của tác giả
Phạm Minh Khoa (2011)(8) và Nguyễn Thị Thu
Thủy (2012)(7) Đây là lứa tuổi lao động chính
trong xã hội, chịu trách nhiệm kinh tế trong
phần lớn gia đình Việt Nam, áp lực công việc và
tài chính ngày càng lớn, đặc biệt trong tình trạng
kinh tế khó khăn như hiện nay
Bệnh phổ biến ở nhóm đối tượng lao động
chân tay hơn nhóm đối tượng lao động trí óc
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả
Võ Quang Minh (2007)(10) và Nguyễn Thị Thu
Thủy (2012)(7)
Đa số mắt trong mẫu mắc bệnh lần đầu
78,4% Số lần tái phát thấp nhất là 1 lần, cao nhất
là 5 lần Theo tác giả Kitzmann AS (2008)(4), tỷ lệ
tái phát là 31%, trong đó thấp nhất là 1 lần và cao
nhất là 4 lần Theo tác giả Phạm Minh Khoa
(2010)(8), Anna Elias (2011)(1) tỷ lệ tái phát lần lượt
là 22,6% và 19,4% Nguyễn Thị Thu Thủy
(2012)(7), tỷ lệ này là 19,8%, trong đó thấp nhất là
1 lần tái phát, cao nhất là 3 lần
Thời gian mắc bệnh ≤ 3 tháng 90,9% Thời
gian trung bình từ lúc mắc bệnh đến khi tham
gia nghiên cứu là 23 ± 23,2 ngày Đến khám sớm
nhất là 3 ngày và trễ nhất là 105 ngày Theo tác
giả Fujimoto H (2008)(2) với thời gian trung bình
mắc bệnh là 16 ngày, đến khám sớm nhất là 1
ngày, muộn nhất là 86 ngày
Tình trạng thị lực của nhóm nghiên cứu:
Bảng 1: Thị lực
Đặc điểm Tần số (N) Tỷ lệ (%) P
thị lực trung bình (LogMAR) 0,523 ± 0,425
Thị lực cao 16 18,2 0,00
Giảm thị lực nhẹ 31 35,2
Giảm thị lực trung bình 35 39,8
(p: phép kiểm Chi – bình phương)
Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7) Thị lực giảm trung bình (1/10 – 3/10) chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6% và nhóm ĐNT < 4m chiếm tỷ lệ thấp nhất 8,9% Phạm Minh Khoa (2010)(8), các tỷ lệ này lần lượt là 40,5% và 14,3% Võ Quang Minh (2000)(9), 70,65% mắt có thị lực từ 1/10 – 5/10, Trần Văn Tây(5) nhóm mắt giảm thị lực 1/10 – 5/10 chiếm tỷ
lệ 56,76%
Đa số mắt đều có giảm thị lực (89,8%) Mức độ giảm thị lực tập trung nhiều ở nhóm giảm trung bình (thị lực 1/10 – 3/10) Trần Văn Tây (2006)(5) tỷ lệ giảm thị lực là 86,49% Theo tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(4) tỷ lệ giảm thị lực là 97%
Triệu chứng cơ năng
Biểu đồ 1: Thị lực của nhóm nghiên cứu
Am điểm gặp ở 53,4% thấp hơn kết quả nghin cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy(7)
là 76,2% Biến dạng hình ít gặp 22,7% thấp hơn Nguyễn Thị Thu Thủy(7) là 41,6% Tỷ lệ mắt có triệu chứng rối loạn sắc giác là 18,2%, thấp hơn kết quả của tác giả Nguyễn Thị Thu Thủy (2012)(7) là 44,6% Tuy nhiên, đây là các triệu chứng chủ quan nên phụ thuộc nhiều vào bệnh nhân
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bong thanh dịch võng mạc là 69,3%, đây là tổn thương thường gặp trên đáy mắt, xuất tiết fibrin đáy mắt
là 12,5%, tỷ lệ bong thanh dịch võng mạc kết hợp xuất tiết fibrin là 18,2% Có sự chênh lệch với các tác giả khác, có thể do sự phân nhóm nghiên cứu
và thời gian đến khám khác nhau
Trang 4Các hình thái thay đổi biểu mô sắc tố
(BMST) trên SD-OCT:
Bảng 2: Các hình thái thay đổi biểu mô sắc tố
(BMST) trên SD-OCT
Đặc điểm Tần số (N) Tỷ lệ % P
Không có tổn thương 15 17 p = 0,003
Bất thường BMST 40 45,5
Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có
83% mắt có những thay đổi hình thái BMST
Theo tác giả Yasuhiko Hirami (2007)(11) tỷ lệ mắt
có thay đổi biểu mô sắc tố là 90% Theo tác giả
Fujimoto H (2008)(2) tỷ lệ này là 96% Theo tác
giả Hyung Chan Kim (2012)(3) tỷ lệ tổn thương
biểu mô sắc tố là 91,3% Như vậy kết quả của
chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả này Nhìn
chung các tỷ lệ này đều rất cao cho thấy sự thay
đổi biểu mô sắc tố có vai trò quan trọng trong cơ
chế sinh bệnh học của bệnh hắc võng mạc trung
tâm thanh dịch
Hình 1: Hình ảnh bất thường BMST (dấu mũi tên) ở
vùng bong thanh dịch ở vùng hoàng điểm của mắt
HVMTTTD trong mẫu nghiên cứu
Xét riêng 73 mắt có thay đổi biểu mô sắc tố,
có 40 mắt (54,8%) bất thường biểu mô sắc tố,
bong đơn ổ 25 mắt (34,2%), bong đa ổ với các ổ
bong liên tục 5,5%, bong đa ổ với ổ bong không
liên tục là 5,5% Theo tác giả Hisataka Fujimoto
(2008)(2) 96% mắt có sự thay đổi biểu mô sắc tố
Trong đó 61% là bong biểu mô sắc tố, 35% có bất thường biểu mô sắc tố
Hình 2: Hình ảnh bong BMST đơn ổ (dấu mũi tên) ở
vùng bong thanh dịch của mắt HVMTTTD trong mẫu nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với 73 mắt
có thay đổi biểu mô sắc tố, tổn thương ở vùng hoàng điểm chiếm tỷ lệ 56,2% và ngoài hoàng điểm là 43,8% Theo tác giả Nair (2011)(6) có 35% bong biểu mô sắc tố ở vùng hoàng điểm
Kiểm định sự liên quan giữa vị trí,các hình thái thay đổi biểu mô sắc tố và các yếu tố dịch tể của bệnh nhân (giới tính, tuổi, nghề nghiệp) cũng như các đặc điểm chung về bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (thời gian mắc bệnh,
số lần tái phát) nhận thấy không có sự liên quan
có ý nghĩa thống kê
Liên quan giữa tổn thương BMST trên SD-OCT và thị lực:
Bảng 3: Liên quan giữa tổn thương BMST trên
SD-OCT và thị lực
Đặc điểm Thị lực
Không tổn thương BMST N (%)
Tổn thương BMST
N (%)
p Hệ số Phi
Thị lực cao 9 (60) 38 (52,1) P=0,5
74
0,06 Thị lực thấp 6 (40) 35 (47,9)
Tổng 15 (100) 73 (100) Không nhận thấy sự liên quan giữa thị lực và các thay đổi biểu mô sắc tố trên SD-OCT
Phân lọc nhóm mắt có tổn thương biểu mô sắc tố (73 mắt) chúng tôi cũng không tìm thấy sự liên quan này
Với 33 mắt có tổn thương bong biểu mô sắc
Trang 5tố trên hình ảnh SD-OCT, chúng tôi dùng hệ số
tương quan Pearson nhằm tìm hiểu sự liên quan
với thị lực Kết quả cho thấy dù bong đơn hay đa
ổ cũng không ảnh hưởng đến sự suy giảm thị
lực của bệnh nhân vào thời điểm khảo sát
Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên
cứu trước đây Theo tác giả Nair (2011)(6), hình
thái bong biểu mô sắc tố, sự bất thường biểu mô
sắc tố và sự suy giảm thị lực của bệnh nhân hắc
võng mạc trung tâm thanh dịch không có liên
quan có ý nghĩa thống kê
Không có sự liên quan có ý nghĩa thống kê
giữa sự suy giảm thị lực của bệnh nhân và vị trí
tổn thương biểu mô sắc tố, p >0,05 Sau khi tách
nhóm tổn thương biểu mô sắc tố vùng hoàng
điểm để kiểm định thì sự tương quan này cũng
không có, hoặc rất yếu Theo tác giả Phạm Minh
Khoa (2010)(8) độ dày võng mạc trung tâm tương
quan thuận với thị lực
KẾT LUẬN
Thay đổi bất thường biểu mô sắc tố chiếm tỷ
lệ cao nhất, 46,5% Thấp nhất là bong biểu mô
sắc tố ≥ 2 ổ, 9,1% Tổn thương biểu mô sắc tố gặp
nhiều ở vùng hoàng điểm, 56,2% Không có sự
liên quan giữa hình thái tổn thương biểu mô sắc
tố trên SD-OCT, vị trí tổn thương biểu mô sắc tố
và tình trạng thị lực của bệnh nhân Cần có thêm
các nghiên cứu khác nhằm đánh giá mức độ ảnh
hưởng của tổn thương biểu mô sắc tố lên thời
gian hồi phục thị lực, khả năng cải thiện thị lực
sau điều trị
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Elias A, Mahesh G et al (2011) “A 10-year study of central
serous chorioretinopathy: recurrence rate and factors affecting
recurrence” Jp – journals: 10020 – 1017
2 Fujimoto H, Fumigomi, Wakabayashi T, et al (2008)
“Morphologic changes in acute central serous chorioretinopathy evaluated by Fourier-Domain optical
coherence tomography” Opthalmology; 115: 1494 – 1500
3 Kim HC, Won BC, Hyewon C (2012) “Morphologic changes
in acute central serous chorioretinopathy using spectral domain optical coherence tomography” Korean J Opthalmology: 347 – 354
4 Kitzmann AS (2008) “The Incidence Of Central Serous Chorioretinopathy in Olmsted Country, Minnesota, 1980 –
2002” Ophthalmology; 115: 169 – 173
5 Lê Minh Tuấn, Trần Văn Tây (2006) “Ứng dụng chụp OCT
trong chẩn đoán bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch” Y
học TP HCM; 10(1): 191 – 193
6 Nair RU, Manoi S, Nair KGR (2011) “The relevance of spectral domain OCT in central serous chorioratinopathy”
69 th AIOC proceedings, Ahmedabad
7 Nguyễn Thị Thu Thủy (2012) “Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp quang học trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch cấp” Luận văn thạc sĩ y học, ngành Nhãn Khoa, trường ĐH Y Dược TP HCM
8 Phạm Minh Khoa (2010) “Khảo sát mối tương quan giữa bề dày võng mạc trung tâm trên OCT với thị lực trong bệnh hắc
võng mạc trung tâm thanh dịch” Y học Tp Hồ Chí Minh;
15(1):69 – 73
9 Võ Quang Minh (2000).”Nghiên cứu ứng dụng chụp mạch huỳnh quang võng mạc để chẩn đoán xác định bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch” Luận văn thạc sĩ y học, ngành Nhãn Khoa, trường ĐH Y Dược TP HCM
10 Võ Quang Minh (2007).”Đánh giá hiệu quả của laser quang đông trong điều trị bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch” Luận văn tiến sĩ, ngành Nhãn Khoa, trường ĐH Y Hà Nội
11 Yasuhiko H, Akitaka T, Manabu S, Norimoto G, Hiroshi T, Atsushi O, Michiko M, Nagahisa Y (2007) “Alterations of retinal pigment epithelium in central serous
chorioretinopathy” Clin and Exp Ophthalmology; 35: 225 – 230
Ngày nhận bài báo: 14/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014