Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm khảo sát mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch (VAC) và các thành phần: độ đàn hồi động mạch (ĐM) (Ea), độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính (BTTMCBMT).
Trang 1MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ TƯƠNG HỢP THẤT TRÁI - ĐỘNG MẠCH VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH
Nguyễn Thị Thanh Hải*; Lương Công Thức*
TÓM TẮT
Mục tiêu: khảo sát mối liên quan giữa chỉ số tương hợp thất trái - động mạch (VAC) và các
thành phần: độ đàn hồi động mạch (ĐM) (Ea), độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) với đặc điểm tổn thương động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính (BTTMCBMT) Đối tượng và phương pháp: 70 BN được chẩn đoán BTTMCBMT bằng chụp
ĐMV qua da Tính chỉ số VAC bằng phương pháp siêu âm tim Kết quả: giá trị chỉ số Ees giảm khi số lượng mạch bị tổn thương tăng, BN tổn thương 3 nhánh ĐMV có Ees giảm thấp nhất, sau đó đến tổn thương 2 nhánh ĐMV so với BN tổn thương 1 nhánh ĐMV (lần lượt 5,16 ± 0,39, 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59, p < 0,05) Ees cũng liên quan với vị trí tổn thương Ở BN tổn thương ĐM liên thất trước, chỉ số Ees giảm so với BN tổn thương ĐM mũ (5,33 ± 0,82 so với 6,24 ± 0,09, p < 0,05) và BN tổn thương ĐMV phải (5,33 ± 0,82 so với 5,96 ± 0,96, p < 0,05)
Chưa thấy mối liên quan giữa các chỉ số VAC, Ees và Ea với mức độ tổn thương ĐMV Kết luận:
độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu có liên quan với số nhánh ĐMV và vị trí ĐMV bị tổn thương
* Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính; Tương hợp thất trái động mạch; Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu
The Relation between Ventricular Arterial Coupling and Coronary Artery Angiographic Characteristics in Patients with Stable Ischemic Heart Disease
Summary
Objectives: To investigate the relation among ventricular arterial coupling (VAC), its components: arterial elastance (Ea) and left ventricular end systolic elastance (Ees) and coronary artery angiographic characteristics in patients with stable ischemic heart disease (SIHD) Subjects and methods: 70 patients with SIHD were enrolled VAC was calculated using echocardiography Results: Ees decreased as the number of stenosed vessels increased, being lowest in 3 stenosed vessels patients, then in 2 stenosed vessels patients as compared with 1 stenosed vessel patient (5.16 ± 0.39, 5.43 ± 0.23 and 5.72 ± 0.59, respectively, p < 0.05) In patients with left anterior descending coronary artery (LAD) stenosis, Ees was lower than in patients with left circumflex coronary artery (LCx) stenosis (5.33 ± 0.82 vs 6.04 ± 0.09, p < 0.05) and right coronary artery (RCA) stenosis (5.33 ± 0.82 vs 5.96 ± 0.96, p < 0.05) Conclusions: Left ventricular end systolic elastance (Ees) was associated with the number of stenosed vessels and the location of stenosis
* Key words: Ischemic heart disease; Ventricular arterial coupling; Left ventricular end systolic elastance
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lương Công Thức (lcthuc@gmail.com)
Ngày nhận bài: 12/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 07/03/2017
Ngày bài báo được đăng: 24/03/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là bệnh khá
thường gặp ở các nước phát triển và có
xu hướng gia tăng ở các nước đang phát
triển [1] BTTMCBMT là tình trạng một
hay nhiều nhánh ĐMV bị hẹp ≥ 50% khẩu
kính gây ra cơn đau thắt ngực trên lâm
sàng Tương hợp tâm thất trái - ĐM
(ventricular - arterial coupling: VAC) hiện
nay được xem là một chỉ số quan trọng
cung cấp thông tin và đánh giá hoạt động
cơ học của hệ thất trái - ĐM [5, 6] Chỉ số
này được xác định bằng tỷ lệ giữa độ đàn
hồi của động mạch (arterial elastance -
Ea) và độ đàn hồi của thất trái cuối thì
tâm thu (Left ventricular elastance - Elv
hay Ees - end systolilc elastance) Các
nghiên cứu trong và ngoài nước cho
thấy Ea, chỉ số VAC tăng ở BN bị
BTTMCBMT Liệu chỉ số VAC và các
thành phần của nó có mối liên quan như
thế nào với đặc điểm tổn thương ĐMV ở
BN BTTMCBMT? Vấn đề này còn chưa
được nhiều nghiên cứu đề cập đến Để
trả lời câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành đề
tài với mục tiêu: Khảo sát mối liên quan
giữa chỉ số VAC và các thành phần của
nó (Ea, Ees) với đặc điểm tổn thương
ĐMV ở BN BTTMCBMT
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
70 BN chẩn đoán lâm sàng đau thắt
ngực không ổn định và được chụp ĐMV
chẩn đoán BTTMCBMT (theo khuyến cáo
của Hội Tim mạch học Việt Nam năm
2008)
Loại trừ các tình trạng bệnh nặng như:
nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp nguy hiểm
(rung thất, xoắn đỉnh, nhanh thất, bloc A -
V độ cao ), rung nhĩ, cuồng nhĩ, các bệnh nội khoa nặng (nhiễm trùng nặng, suy gan, suy thận, bệnh phổi mạn tính…)
2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang
- BN được chụp ĐMV chọn lọc qua đường ĐM quay hoặc ĐM đùi bằng hệ thống máy Philips Integris Allura 9 (Hà Lan) tại Phòng Thông tim và Can thiệp tim mạch, Bệnh viện Quân y 103
- Đánh giá mức độ hẹp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (1975): hẹp vừa: 50% - < 75% đường kính, hẹp nặng: 75 - 95% đường kính, tắc hoàn toàn: > 95% đường kính [4] Trường hợp
BN có nhiều tổn thương, phân nhóm mức
độ hẹp theo tổn thương nặng nhất
- Đánh giá các chỉ số Ees, Ea và VAC theo phương pháp đơn nhịp sửa đổi của Chen và CS: VAC = Ea/Ees [3] Cụ thể như sau:
Ees tính theo công thức: Ees(sb) = (Pd - (End(est)× Ps × 0,9))/End(est) × SV) End(est) = 0,0275 - 0,165 × EF + 0,3656 × (Pd/Ps × 0,9) + 0,515 × End(avg) End(avg) tính theo công thức: End(avg)
= 0,35695 - 7,2266 × tNd + 74,249 × tNd2 -307,39 × tNd3 + 684.54 × tNd4 - 856,92 ×
tNd5 + 571,95 × tNd6 - 159,1 × tNd7 Trong đó, giá trị tNd được xác định bằng tỷ lệ giữa thời gian tiền tống máu (từ đỉnh sóng P trên điện tim đến thời điểm bắt đầu tống máu) và tổng thời gian tống máu (từ đỉnh sóng P trên điện tim đến thời điểm kết thúc tống máu), với thời điểm bắt đầu và kết thúc tống máu được xác định trên phổ Doppler của ĐM chủ
Ea được tính theo công thức: Ea = Pes/SV
Trang 3Trong đó: Pes: áp lực động mạch chủ
cuối tâm thu ước tính bằng công thức
Pes = Ps x 0,9 với Ps là huyết áp ĐM đo ở
cánh tay SV là thể tích nhát bóp của thất
trái, đo bằng phương pháp siêu âm tim
* Xử lý số liệu: số liệu trình bày dưới
dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc
tỷ lệ phần trăm So sánh các giá trị trung bình bằng t-student test Giá trị p < 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Giới
Các bệnh kết hợp
BN có tuổi trung bình > 60, đa số là nam giới
* Đặc điểm các chỉ số Ea, Ees, VAC của nhóm nghiên cứu:
Ees: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; Ea: 5,71 ± 2,74 mmHg/ml; VAC: 0,67 ± 0,27
Bảng 2: Đặc điểm tổn thương ĐMV
Tỷ lệ BN theo số nhánh tổn
thương (n = 70)
Vị trí tổn thương (n = 102)
Tỷ lệ BN theo tổn thương nặng
nhất (n = 70)
Khảo sát trên 70 BN BTTMCBMT thấy, BN tổn thương 1 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp theo là tổn thương 2 nhánh ĐMV và thấp nhất là tổn thương 3 nhánh ĐMV Trong 102 vị trí tổn thương ĐMV, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tổn thương ĐM liên thất trước cao nhất, tiếp đó ĐMV phải và thấp nhất là ĐM mũ
Ở 70 BN BTTMCBMT, tỷ lệ BN có tổn thương hẹp ĐMV mức độ vừa cao nhất, tiếp theo đến tắc hoàn toàn và hẹp nặng
Trang 4Bảng 3: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với số nhánh ĐMV bị tổn thương
Chỉ số Ees giảm dần theo số nhánh ĐMV tổn thương, trong khi các chỉ số Ea và VAC không khác biệt theo số nhánh ĐMV tổn thương
Chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương Do một số BN có đồng thời nhiều nhánh tổn thương nên trong nghiên cứu này chỉ khảo sát mối liên quan ở BN chỉ có 1 tổn thương
Bảng 4: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với vị trí ĐMV tổn thương (ở BN
chỉ tổn thương 1 nhánh)
BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm hơn so với tổn thương ĐM mũ và ĐMV phải
Bảng 5: Liên quan giữa các chỉ số Ea, Ees, VAC với mức độ tổn thương ĐMV
> 0,05 (p1-2> 0,05 , p1-3, p2-3) (p1-2> 0,05 , p1-3, p2-3)
Chưa thấy mối liên quan giữa chỉ số VAC và các thành phần của nó với đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN BTTMCBMT
Trang 5BÀN LUẬN
Sự tương hợp giữa VAC có ý nghĩa
quan trọng tới hoạt động của hệ tuần
hoàn Chỉ số VAC được tính bằng tỷ lệ
giữa độ đàn hồi có hiệu quả của Ea và
Ees Các thông số này có thể đo trên siêu
âm tim Tỷ số Ea/Ees cung cấp thông tin
về hiệu quả và hoạt động cơ học của hệ
thất trái - ĐM [4]
Ở những BN bị bệnh mạch vành, Ees
giảm, đồng thời Ea tăng do co mạch và
nhịp tim nhanh dưới tác dụng của việc
kích hoạt hormon thần kinh giao cảm, hậu
quả là VAC tăng Tổn thương càng lớn,
VAC càng tăng cao [5] Trong trường hợp
nhồi máu cơ tim, tỷ lệ Ea/Ees cũng tăng
hơn 1,0 Tổn thương nhồi máu cơ tim
càng lớn, tỷ lệ này càng cao Ahmet và
CS (2004) nghiên cứu trên 95 con chuột
trọng lượng 350 - 380 gram, siêu âm tim
đánh giá các thông số cơ bản, sau đó gây
tắc ĐM liên thất trước Sau 1 tuần, đánh
giá chức năng thất trái, kích thước ổ nhồi
máu tại vùng cơ tim còn sống bằng siêu
âm tim Tác giả lựa chọn những chuột có
kích thước ổ nhồi máu tương đương
nhau và so sánh với nhóm chuột khỏe
mạnh thấy các chỉ số Ea và VAC ở chuột
nhồi máu cao hơn đối chứng (0,65 ± 0,05
và 1,38 ± 0,18 so với 0,49 ± 0,05 và 0,25
± 0,03, p < 0,05), trong khi Ees ở nhóm
nhồi máu giảm so với đối chứng (0,55 ±
0,10 so với 1,99 ± 0,17, p < 0,05) [2]
Trong nghiên cứu này, số nhánh ĐMV
bị tổn thương có liên quan với Ees Số
lượng nhánh ĐMV bị tổn thương càng
nhiều, vùng cơ tim bị tổn thương càng
lớn, dẫn đến rối loạn chức năng của tâm
thất Kết quả bảng 3 cho thấy số lượng
nhánh tổn thương càng nhiều, chỉ số Ees càng giảm Điều này phù hợp với cơ sở sinh lý của cơ tim cũng như kết quả của các tác giả khác ĐM liên thất trước (LAD: left anterior descending) hay còn gọi là
ĐM xuống trước trái (IVA: interventricular artery) chạy dọc theo rãnh liên thất tới mỏm tim và nối với ĐMV phải Trên đường đi nó chia ra các nhánh xuyên vách cấp máu cho 2/3 vách liên thất, các nhánh chéo cấp máu cho thành trước bên trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ đi tới mặt trước thất phải Có thể nhận thấy ĐM liên thất trước có phạm vi cấp máu rộng Vì vậy, khi bị tổn thương, nhánh liên thất trước thường làm thiếu máu một vùng lớn
cơ tim, làm giảm khả năng co bóp vùng
và hậu quả là chức năng bơm của toàn
bộ thất trái bị giảm: cung lượng tim, thể tích tống máu, huyết áp, tỷ lệ dP/dt bị giảm đi, còn thể tích cuối tâm thu tăng lên [7] Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN tổn thương ĐM liên thất trước có Ees giảm hơn so với tổn thương ĐM mũ và ĐMV phải có ý nghĩa thống kê (bảng 4)
KẾT LUẬN
Nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số VAC và các thành phần của nó: Ea, Ees với đặc điểm tổn thương ĐMV ở BN BTTMCBMT, chúng tôi rút ra một số nhận xét:
- Độ đàn hồi thất trái cuối tâm thu (Ees) giảm dần khi số nhánh ĐMV bị tổn thương tăng lên BN tổn thương 3 nhánh ĐMV có Ees giảm thấp nhất, sau đó đến tổn thương 2 nhánh ĐMV so với BN tổn thương 1 nhánh ĐMV (lần lượt là 5,16 ± 0,39, 5,43 ± 0,23 và 5,72 ± 0,59 mmHg/ml,
p < 0,05)
Trang 6- Chỉ số Ees có liên quan với vị trí
ĐMV bị tổn thương Ở nhóm BN tổn
thương ĐM liên thất trước, chỉ số Ees
giảm có ý nghĩa so với nhóm BN tổn
thương ĐM mũ (5,33 ± 0,82 so với 6,04 ±
0,09 mmHg/ml) và nhóm BN tổn thương
ĐMV phải (5,33 ± 0,82 so với 5,96 ± 0,96
mmHg/ml)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hội Tim mạch học Việt Nam Khuyến
cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về
xử trí BTTMCBMT (đau thắt ngực ổn định)
Khuyến cáo 2008 về các bệnh tim mạch và
chuyển hóa Nhà xuất bản Y học 2008,
tr.329-350
2 Ahmet I, Krawczyk M, Heller P, Moon C,
Lakatta EG, Talan M.I Beneficial effects of
chronic pharmacological manipulation of
beta-adrenoreceptor subtype signaling in rodent dilated ischemic cardiomyopathy Circulation
2004, 110, pp.1083-1090
3 Chen C.H, Fetics B, Nevo E, Rochitte C.E, Chiou K.R, Ding P.A et al Noninvasive
single-beat determination of left ventricular end-systolic elastance in humans J Am Coll Cardiol 2001, 38, pp.2028-2034
4 Chirinos J.A Ventricular-arterial coupling:
Invasive and non-invasive assessment Artery Res 2013, p.7
5 Little W.C, Pu M Left ventricular-arterial
coupling J Am Soc Echocardiogr 2009, 22, pp.1246-1248
6 Starling M.R Left ventricular-arterial
coupling relations in the normal human heart
Am Heart J 1993, 125, pp.1659-1666
7 O'Rourke R.A Risk stratification after
myocardial infarction Clinical overview Circulation 1991, 84, pp.177-181