Bài viết với nội dung nhằm hướng dẫn thực hành xử trí sốt đã được phổ biến và không ủng hộ việc dùng thuốc hạ sốt thường xuyên hoặc lau mát bằng nước ấm. Tuy nhiên, điều dưỡng nhi ở các nước, kể cả Việt Nam, thường rất quan tâm vấn đề trẻ sốt và xử trí sốt của họ không phải lúc nào cũng dựa trên khoa học chứng cứ.
Trang 1YẾU TỐ TÁC ĐỘNG Ý ĐỊNH LAU MÁT HẠ SỐT CHO TRẺ
CỦA ĐIỀU DƯỠNG NHI THEO MÔ HÌNH HỌC THUYẾT HÀNH VI
HOẠCH ĐỊNH
Trần Thụy Khánh Linh*, Đoàn Thị Kim Thoa*, Anne Walsh**, Helen Edwards**
TÓM TẮT
Đại cương: Tài liệu hướng dẫn thực hành xử trí sốt đã được phổ biến và không ủng hộ việc dùng thuốc hạ
sốt thường xuyên hoặc lau mát bằng nước ấm Tuy nhiên, điều dưỡng nhi ở các nước, kể cả Việt Nam, thường rất quan tâm vấn đề trẻ sốt và xử trí sốt của họ không phải lúc nào cũng dựa trên khoa học chứng cứ
Mục tiêu: Áp dụng học thuyết hành vi hoạch định để xác định các yếu tố tác động đến ý định thực hiện lau
mát bằng nước ấm của điều dưỡng nhi
Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại 4 khoa nội của các bệnh viện nhi thành phố Hồ Chí
Minh Phương pháp lấy mẫu thuận tiện trên 240 điều dưỡng nhi có chăm sóc trẻ sốt Bảng câu hỏi khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến ý định lau mát bằng nước ấm cho trẻ sốt Các yếu tố bao gồm: thái độ, tác nhân xã hội, khả năng tự kiểm soát hành vi, hành vi quá khứ và thông tin dịch tễ học
Kết quả: Mô hình xác định rằng điều dưỡng có khả năng kiểm soát hành vi cao, đã từng lau mát nước ấm hạ
sốt thì ý định thực hiện của họ cao (mô hình giải thích 80% phương sai ý định) Hành vi quá khứ giải thích thêm 3% phương sai ý định của điều dưỡng Thái độ và tác nhân xã hội không có ý nghĩa thống kê giải thích ý định hành vi của điều dưỡng
Kết luận: Việc xác định các yếu tố tác động đến ý định lau mát bằng nước ấm cho trẻ sốt của điều dưỡng
theo mô hình học thuyết hành vi hoạch định đưa ra thông tin quan trọng để phát triển chiến lược nâng cao thực hành xử trí trẻ sốt dựa trên khoa học chứng cứ của điều dưỡng Việt Nam Can thiệp nên chú trọng đến việc điều chỉnh tóm tắt các quy trình kỹ thuật dựa trên khoa học chứng cứ cho điều dưỡng, phổ biến các quy trình này và nâng cao kỹ năng truy cứu thông tin của điều dưỡng để họ cập nhật kiến thức và tự tin kiểm soát được các quyết định trong chăm sóc bệnh nhi.
Từ khóa: trẻ, xử trí sốt, điều dưỡng nhi, lau mát nước ấm, học thuyết hành vi hoạch định
ABSTRACT
IDENTIFYING FACTORS INFLUENCING NURSES’ INTENTION TO TEPID SPONGE BY USING THE
THEORY OF PLANNED BEHAVIOUR
Tran Thuy Khanh Linh, Doan Thi Kim Thoa, Anne Walsh, Helen Edwards
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 87 – 92
Background: Evidence-based guidelines regarding fever management have been published and they do not
support regular antipyretic or tepid sponging However, nurses are concerned about the child’s fever and their fever management is not always based on the latest scientific evidence in many countries including Vietnam
Objectives: Using the theory of planned behaviour to identify factors influencing Vietnamese nurses’
intention to reduce the child’s fever by tepid sponging
Methods: Across-sectional study was conducted at four medical wards of two children’s hospitals in Ho Chi
Trang 2Minh City The study sample comprised a convenience sample of 240 nurses who care for febrile children The questionnaire assessed factors influencing nurses’ intention to tepid sponge febrile children including attitude, subjective norm, perceived behavioural control, past behaviour and additional demographic information
Results: Predictive modelling of intentions showed that nurses who had control over and had previously
tepid sponged had stronger intentions to do so (80% of the variance was explained) Past behaviour predicted further 3% of variance in nurses intention to tepid sponge Attitude and subjective norms did not significantly predict nurses’ intention
Conclusions: Identification of predictors of intentions to tepid sponge febrile children by using the theory of
planned behaviour provides important information for developing strategies to improve Vietnamese nurses’ fever management practices based on latest scientific evidence Strategic interventions should focus on modifying and summarising evidence-based guidelines for the nurses, publishing these summarised guidelines and increasing nurses access to evidence-based practices so that they can update their knowledge and indeed have control over their decisions when caring for patients
Key words: child, fever management, paediatric nurse, tepid sponge, theory of planned behavior
ĐẠI CƯƠNG
Sốt là một triệu chứng thường gặp ở trẻ em
trong thời kỳ từ 6 tháng đến 5 tuổi Trong thời kỳ
này trẻ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn thông thường
vì không còn nhận được miễn dịch từ mẹ truyền
sang (sau 6 tháng) đến khi hệ miễn dịch phát
triển hoàn chỉnh (bước qua tuổi thứ 6) Sốt
thường liên quan đến các bệnh nhiễm khuẩn và
là một trong những nguyên nhân làm cho cha
mẹ đưa trẻ đến khám tại các cơ sở y tế(9) Mặc dù
sốt là một phản ứng có lợi của cơ thể chống lại
tác nhân gây bệnh(5) và nhiều tài liệu đã chứng
minh rằng trẻ không được hạ sốt thường xuyên
sẽ nhanh khỏi bệnh và ít có nguy cơ dị ứng khi
lớn(19) Tuy nhiên, nhiệt độ sốt thường là mối
quan tâm của điều dưỡng khi họ tin rằng cần
phải hạ sốt để ngăn ngừa tác hại của sốt như là
co giật và tổn thương não(16,15) Thực hành xử trí
sốt của điều dưỡng đã không dựa trên chứng cứ
tại nhiều nơi trên thế giới kể cả Việt Nam Lau
mát bằng nước ấm là thực hành xử trí sốt của
điều dưỡng không được khuyến khích trong các
y văn khoa học chứng cứ(13,17) Tài liệu hướng dẫn
rằng lau mát bằng nước ấm tác dụng rất ít để hạ
sốt và có thể gây tác dụng ngược lại làm cho trẻ
khóc, giẫy giụa và rét run(12) Khi lau mát mà trẻ
quấy khóc sẽ tăng hoạt động cơ thể khiến nhiệt
độ tăng thêm Thực hành chăm sóc cần thiết cho
trẻ lúc sốt là để trẻ thoáng mát, cung cấp đủ dịch
và tạo sự thoải mái cho trẻ
Tại Việt Nam, kiến thức của điều dưỡng về
xử trí trẻ sốt không cao (45,7% có kiến thức đúng)(10) và có ý kiến rằng điều dưỡng nhận thông tin trái chiều về cách xử trí sốt cho trẻ(15) Điều dưỡng chia sẻ khi tham dự hội thảo do các điều dưỡng Úc hướng dẫn và được biết lau mát bằng nước ấm để hạ sốt là không cần thiết Tuy nhiên khi làm việc tại bệnh viện, điều dưỡng vẫn thực hiện lau mát hạ sốt vì họ cho rằng không có y văn nào trong bệnh viện chỉ rõ điều này và điều dưỡng cần thực hành chăm sóc theo quy định của bệnh viện(15) Nghiên cứu này áp dụng học thuyết hành vi hoạch định (Sơ đồ 1) để xác định các yếu tố tác động đến hành vi lau mát của điều dưỡng để hiểu rõ nhu cầu và động cơ của họ từ đó xây dựng chiến lược chương trình can thiệp phù hợp Theo Ajzen, ý định thực hiện hành vi chịu tác động bởi thái độ tích cực hoặc tiêu cực, tác nhân ủng hộ hoặc phản đối và khả năng tự kiểm soát hành vi bản thân(1) Ngoài
ba yếu tố tác động này, một số nghiên cứu xác định rằng hành vi của một người đều có lý do
và hành vi trong quá khứ cũng góp phần quan trọng tác động ý định thực hiện hành vi hiện tại(3,4)
Trang 3Sơ đồ 1: Mô hình xác định yếu tố tác động đến ý định lau mát nước ấm hạ sốt của điều dưỡng
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang, phương pháp lấy
mẫu thuận tiện tại các khoa nội của hai bệnh
viện nhi đồng, thành phố Hồ Chí Minh, có 240
điều dưỡng thỏa tiêu chí chọn mẫu đã tham
gia nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn đối
tượng nghiên cứu là điều dưỡng đã từng hoặc
đang chăm sóc trẻ sốt trong độ tuổi từ 6 tháng
đến 5 tuổi
Công cụ nghiên cứu
Để đo lường các yếu tố trong học thuyết
hành vi hoạch định, các câu hỏi được xây dựng
dựa trên hướng dẫn của Ajzen Điều dưỡng trả
lời mỗi câu hỏi trên thang đo Likert 7 điểm
Thái độ được đo lường bởi 4 cặp tính từ đối
nghịch:“tốt – xấu”, “mong muốn – không mong
muốn”, “có lợi – có hại” và “quan trọng – không
quan trọng”
Tác nhân ảnh hưởng được xác định qua 2
câu hỏi:“Những người quan trọng với tôi/ Những
người tôi tôn trọng ý kiến đều tán thành việc tôi
lau mát bệnh nhi khi nhiệt độ trẻ ≥ 38.5°C”
Khả năng tự kiểm soát bản thân được đo
lường bởi 2 câu hỏi: “Trong tuần tới, tôi tự tin
rằng tôi có thể/ tôi hoàn toàn kiểm soát được việc lau
mát cho bệnh nhi khi nhiệt độ trẻ ≥ 38.5°C”
Hành vi quá khứ được xác định qua câu hỏi:
“Trong 4 tuần qua, tôi thường lau mát cho bệnh nhi khi nhiệt độ trẻ ≥ 38,5°C”
Ý định được đo lường bởi 3 câu hỏi: “Trong tuần tới, tôi có ý định/ dự kiến/ mong là sẽ lau mát
cho bệnh nhi khi nhiệt độ trẻ ≥ 38,5°C”
Ngoài ra, bộ công cụ có những câu hỏi về kiến thức của điều dưỡng về sinh lý trẻ sốt và cách xử trí sốt Thông tin dịch tễ như là tuổi, trình độ chuyên môn và kinh nghiệm chăm sóc trẻ cũng được xác định Bộ câu hỏi được đánh giá tính giá trị nội dung bởi 5 chuyên gia trong lĩnh vực điều dưỡng nhi và thiết kế công cụ theo học thuyết hành vi Sau đó được thử nghiệm trên 5 điều dưỡng theo tiêu chuẩn chọn mẫu Các điều dưỡng này sẽ trả lời thử bộ câu hỏi và đưa ra ý kiến của họ về thời gian hoàn thành câu hỏi, từ ngữ sử dụng trong phần hướng dẫn, mức
độ dễ hiểu và cấu trúc của từng câu hỏi Sau khi được đánh giá và thử nghiệm, bộ công cụ được điều chỉnh và hoàn thiện để khảo sát chính thức trên 240 điều dưỡng
Đạo đức nghiên cứu
Hội đồng đạo đức của Đại học Công nghệ Queensland và Hội đồng khoa học Bệnh viện địa phương phê duyệt và chấp thuận nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu Các điều dưỡng
Khả năng tự kiểm soát
hành vi
Thái độ đối với hành vi
hạ sốt
Hành vi quá khứ
Trang 4tham gia nghiên cứu được giải thích thông tin về
mục đích nghiên cứu và quy trình thu thập số
liệu Sự tham gia của họ là hoàn toàn tự nguyện
và danh tính không xác định Nội dung trả lời
của họ được giữ bảo mật, chỉ được xem qua và
phân tích bởi các nghiên cứu viên
Phân tích kết quả
Mô hình hồi quy tuyến tính bội thứ bậc
(hierarchical regression) được xây dựng với biến
số phụ thuộc là ý định thực hiện hành vi Trong
mô hình bậc 1, các biến số độc lập đưa vào kiểm
định là tuổi, trình độ chuyên môn, kinh nghiệm
chăm sóc trẻ và kiến thức xử trí trẻ sốt của điều
dưỡng Mô hình bậc 2 gồm các biến số độc lập
như mô hình 1 và giá trị trung bình của các yếu
tố gồm thái độ, tác nhân ảnh hưởng và khả năng
tự kiểm soát bản thân trong học thuyết hành vi
hoạch định Mô hình bậc 3 có thêm biến số độc
lập là hành vi quá khứ Độ phù hợp của mô hình
được đánh giá qua giá trị R2 điều chỉnh (adjusted
R2) và sự đóng góp của từng biến độc lập đối với biến phụ thuộc được đánh giá qua hệ số hồi quy riêng phần β
KẾT QUẢ
Điều dưỡng tham gia nghiên cứu này trong
độ tuổi từ 21 đến 55 (Mean= 31,45, SD= 8,18) Đa
số là điều dưỡng trung học (92%), kinh nghiệm chăm sóc trẻ từ 1 tháng đến 34 năm (Mean= 8,46, SD= 7,77) Kiến thức của điều dưỡng được đánh giá qua 28 câu hỏi tổng hợp kiến thức về sốt, sốt cao co giật và xử trí sốt Kiến thức của điều dưỡng còn rất hạn chế, điểm kiến thức đúng trong khoảng 4 đến 17 (Mean= 10,46, SD= 2,70) Chi tiết kiến thức không trình bày trong bài viết này Bảng 1 trình bày giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số Cronbach’s alpha (nếu có), hệ số tương quan của các biến số phụ thuộc và từng biến độc lập, cũng như tương quan giữa các biến độc lập với nhau
Bảng 1: Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số tương quan giữa các biến độc lập với biến phụ thuộc (N=240)
*p<0,05, **p<0,01, *** p<0,001, 2 đuôi a Các biến không có giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và hệ số Cronbach’s alpha b Điểm trung bình được tính theo tổng điểm 28 c Giá trị trung bình được tính theo thang Likert 7 điểm (1-7; điểm cao mức độ đồng ý cao, quan trọng hơn)
Ma trận hệ số tương quan thuận của các yếu
tố trong học thuyết hành vi hoạch định cho thấy
điều dưỡng có thái độ tích cực, được nhiều
người ủng hộ, khả năng tự kiểm soát hành vi cao
và từng lau mát thì ý định thực hiện lau mát hạ
sốt cho bệnh nhi cao Tuổi, trình độ chuyên môn
và kinh nghiệm tương quan nghịch với ý định
thực hiện hành vi nói lên rằng điều dưỡng trẻ, trình độ chuyên môn thấp và ít kinh nghiệm thì
ý định lau mát hạ sốt cao Hệ số tương quan của
2 biến độc lập, tuổi và kinh nghiệm, rất cao (0,89) thể hiện mối tương quan chặt chẽ có thể dẫn đến trạng thái đa cộng tuyến của 2 biến này Do vậy, tuổi được xem xét loại ra khỏi mô hình hồi quy
Trang 5Trong mô hình 1, trình độ học vấn và kiến
thức có ý nghĩa thống kê giải thích 8% phương
sai của ý định lau mát hạ sốt Mô hình 2 có thêm
các biến số trong học thuyết hành vi hoạch định
giải thích thêm 68% phương sai ý định lau mát
của điều dưỡng Trong mô hình 2 này, khả năng
tự kiểm soát có ý nghĩa thông kê với hệ số β cao
(0,82) Mô hình 3 có thêm biến hành vi quá khứ
giải thích 80% phương sai của ý định (R2 điều chỉnh= 0,79) Điều này có nghĩa là mô hình 3 đã xây dựng phù hợp với tập dữ liệu ở mức 80% Trong mô hình cuối cùng này, khả năng tự kiểm soát (β= 0,74) và hành vi quá khứ (β= 0,24) có ý nghĩa thống kê giải thích ý định lau mát hạ sốt của điều dưỡng (Bảng 2)
Bảng 2: Hồi quy tuyến tính bội thứ bậc xác định yếu tố tác động đến ý định thực hiện lau mát nước ấm hạ sốt
của điểu dưỡng (N=240)
Lau mát nước ấm
*p<0,05, **p<0,01, *** p<0,001 CI= Confidence Interval (Khoảng tin cậy)
BÀN LUẬN
Học thuyết hành vi hoạch định đã được sử
dụng để tìm sự tác động của các yếu tố lên ý
định hành vi trong nhiều nghiên cứu Đây là
nghiên cứu đầu tiên áp dụng học thuyết này để
xác định yếu tố ảnh hưởng đến ý định hành vi
lau mát hạ sốt cho trẻ của điều dưỡng nhi Điều
dưỡng nào có khả năng kiểm soát cao hành vi
lau mát và từng lau mát hạ sốt cho trẻ thì ý định
lau mát hạ sốt của họ sẽ cao Các nghiên cứu
khác cũng đã tìm ra kết qua tương tự như là xét
mối ảnh hưởng của khả năng kiểm soát hành vi
lên ý định sử dụng bảng hướng dẫn kỹ thuật
lâm sàng(14) tổng hợp thực hành chứng cứ(7) và
nhiều hành vi sức khỏe khác(8) Hành vi lau mát
trong quá khứ của điều dưỡng tuy chỉ góp phần
giải thích thêm 3% ý định nhưng lại có ý nghĩa
thống kê nên việc bổ sung cấu trúc này vào mô hình cần được xem xét như một số tác giả đã từng đề nghị(7,2,11)
Thái độ và tác nhân ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê giải thích ý định vì điều dưỡng tin rằng họ đang theo đúng kỹ thuật và những người quan trọng đối với họ đều ủng hộ thực hành này Kết quả của nghiên cứu thể hiện phạm vi thực hành hạ sốt của điều dưỡng nhi tại Việt Nam Lau mát bằng nước ấm được xem là một kỹ thuật đúng để xử trí hạ sốt cho trẻ và có quy trình hướng dẫn thực hiện kỹ thuật trong các trường đào tạo điều dưỡng và bệnh viện nhi Tuy nhiên việc lau mát không được khuyến khích thực hiện trong các tài liệu chứng cứ khoa học gần đây(13,17,6) Lau mát chỉ có tác dụng hạ nhiệt ngoại biên, thân nhiệt trung tâm giảm
Trang 6không đáng kể mà còn gây khó chịu cho trẻ như
quấy khóc, kích động làm tăng thân nhiệt(18) Mặt
khác, lau mát bằng nước ấm là một kỹ thuật khá
tốn thời gian trong khi điều dưỡng nhi rất tất bật
với các kỹ thuật chăm sóc quan trọng khác Điều
dưỡng thường hướng dẫn cha mẹ lau mát hạ sốt,
tuy nhiên việc theo dõi giám sát cha mẹ thực
hiện đúng kỹ thuật thì còn hạn chế khi có trường
hợp cha mẹ nghe chỉ dẫn “lau mát” nghĩ đến
dùng nước mát để lau khắp người trẻ Nếu điều
này xảy ra sẽ làm cho trẻ dễ bị nhiễm lạnh, co
mạch và thân nhiệt tăng Vì những lý do trên,
các hướng dẫn xử trí hạ sốt cho trẻ nên được
xem xét điều chỉnh theo chứng cứ khoa học để
đảm bảo chất lượng chăm sóc bệnh nhi
KIẾN NGHỊ
Học thuyết hoặc khung lý thuyết trong
nghiên cứu điều dưỡng là cơ sở giải thích mối
tương quan và sự tác động của các yếu tố với
nhau Học thuyết hành vi hoạch định có thể áp
dụng cho các nghiên cứu hành vi khác của điều
dưỡng Ý định lau mát nước ấm hạ sốt của điều
dưỡng tham gia nghiên cứu này rất cao và bị tác
động mạnh bởi khả năng kiểm soát hành vi có
nghĩa là điều dưỡng tự tin hành vi đang thực
hiện là đúng và không gây hại Tuy nhiên hành
vi lau mát này không được khuyến khích trong
các y văn khoa học thế giới Từ điều này cho
thấy việc cập nhật thông tin, truy cứu tài liệu và
bảng hướng dẫn lâm sàng đảm bảo công tác
chăm sóc bệnh nhân an toàn chất lượng là rất
cấp thiết Các trường đào tạo điều dưỡng và
bệnh viện cần phối hợp chặt chẽ với nhau để
xem xét điều chỉnh các bảng quy trình kỹ thuật
theo thực hành chứng cứ cho điều dưỡng Để
việc áp dụng thực hành chứng cứ tại các cơ sở y
tế và trong cộng đồng địa phương đạt hiệu quả,
cần thêm những nghiên cứu kiểm chứng thực
hành sao cho phù hợp với hệ thống y tế và điều
kiện văn hóa môi trường trong nước
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ajzen I, Attitudes, personality and behavior 2nd ed 2005, New
York: Open University Press
2 Ajzen I, Perceived behavioral control, self-efficacy, locus of control,
and the theory of planned behavior Journal of Applied Social
Psychology, 2002 32(4): p 665-683
3 Ajzen I, The theory of planned behavior Organizational behavior
and human decision processes, 1991 50(2): p 179-211
4 Bamberg S, Ajzen I, and Schmidt P, Choice of travel mode in the
theory of planned behavior: the roles of past behavior, habit, and reasoned action Basic and applied social psychology, 2003
25(3): p 175-187
5 Blatteis CM, Endotoxic fever: New concepts of its regulation
suggest new approaches to its management Pharmacology &
Therapeutics, 2006 111(1): p 194-223
6 Chiappini E et al, Update of the 2009 Italian pediatric society
guidelines about management of fever in children Clinical
Therapeutics, 2012 34(7): p 1648-1653.e3
7 Côté F et al, Using the Theory of Planned Behaviour to predict
nurses’ intention to integrate research evidence into clinical
decision-making Journal of Advanced Nursing, 2012 68(10): p
2289-2298
8 Godin, G and G Kok, The theory of planned behavior: a review of
its applications to health-related behaviors 1996
9 Hay AD et al., The prevalence of symptoms and consultations in
pre-school children in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC): a prospective cohort study Family Practice,
2005 22(4): p 367-374
10 Luong TV, Paediatric nurses' knowledge of fever management
2011, University of Medicine and Pharmacy: Ho Chi Minh
11 MacCallum RC and Austin JT, Applications of structural
equation modeling in psychological research Annual Review of
Psychology, 2000 51(1): p 201-226
12 Meremikwu M and Oyo-Ita A Physical methods versus drug
placebo or no treatment for managing fever in children Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2009
13 NICE, Feverish illness in children 2013, London, UK: Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists
14 Puffer S and Rashidian A, Practice nurses' intentions to use
clinical guidelines Journal of Advanced Nursing, 2004 47(5): p
500-509
15 Tran LTK, Walsh A, and Edwards H, An exploratory study of
Vietnamese nurses' practices caring for febrile children, in The 3rd Asian International Conference on Humanized Health Care 2011:
Hanoi Medical University, Hanoi, Vietnam
16 Walsh AM, Influences on paediatric nurses' management of fever in
children hospitalised for a febrile illness 2003, Queensland
University of Technology: Brisbane
17 Watts R, Robertson J, and Thomas G, Nursing management of
fever in children: a systematic review International Journal of
Nursing Practice, 2003 9(1): p S1-8
18 Watts R, Robertson J, and Thomas G, The nursing management
of fever in children: a systematic review The Joanna Briggs
Insitute, 2001 14
19 Williams LK et al, The relationship between early fever and allergic
sensitization at age 6 to 7 years Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 2004 113(2): p 291-296
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/7/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/08/2014